LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN SEPSIS

DI INSENTIVE CARE UNIT (ICU)

RSD BAGAS WARAS KLATEN

Disusun oleh :

NUR AZIZAH
NIM : SN. 162123

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
TAHUN 2016/2017
1. KONSEP DASAR MEDIS

A. Definisi
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan

menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering

menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan

hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006)

Syok septic adalah suatu bentuk syok yang menyebar dan vasogenik yang

dicirikan oleh adanya penurunan daya tahan vaskuler sistemik serta adanya

penyebaran yang tidak normal dari volume vaskuler (Hudak & Gallo, 1996).
Syok septic adalah infasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai

potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum toksin ini. Hasilnya adalah keadaan

ketidakadekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan (Brunner & Suddarth

vol. 3 edisi 8, 2002).

Menurut M. A Henderson (1992) Syok septic adalah syok akibat infeksi berat,

dimana sejumlah besar toksin memasuki peredaran darah. E. colli merupakan kuman

yang sering menyebabkan syok ini.

Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas

yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma, syok septik

dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok septik

terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi

rongga peritonium dengan isi usus.

Jadi, dapat disimpulkan bahwa syok septic adalah infasi aliran darah oleh

beberapa organisme mempunyai potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum

toksin. Hasilnya adalah keadaan ketidak adekuatan perfusi jaringan yang mengancam

kehidupan.
B. Etiologi
Microorganisme dari syok septic adalah bakteri gram-negatif. Namun

demikian, agen infeksius lain seperti bakteri gram positif dan virus juga dapat

menyebab syok septic. (Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002).

1. Infeksi bakteri aerobik dan anaerobik
a. Gram negatif seperti : Echerichia coli, Kebsiella sp, Pseudomonas sp,

Bacteroides sp, dan Proteus sp.

b. Gram positif seperti : Stafilokokus, Streptokokus dan Pneumokokus.
2. Infeksi viral, fungal,dan riketsia
3. Kerusakan jaringan , yang dapat menyababkan kegagalan penggunaan oksigen

sehingga menyebabkan MOSF.

4. Pertolongan persalinan yang tidak heginis pada partus lama.
 Faktor dan Resiko Sepsis

a. Faktor faktor pejamu

- Umur yang ekstrim
- Malnutrisi
- Kondisi lemah secara umum
- Penyakit kronis
- Penyalagunaan obat dan alkohol
- Neutropenia
- Splenektomi
- Kegagalan banyak organ
b. Faktor faktor yang berhubungan
- Penggunaan kateter invasif
- Prosedur-prosedur operasi
- Luka karena cidera atau terbakar
- Prosedur diagnostik invasif
- Obat-obatan (antibodi, agen-agen sitotoksik, steroid).
C. Patofisiologi
Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang

menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini

menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena

perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas

vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif,

sedangkan peningkatan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan

cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem.

 Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan

perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen

karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar

dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin

< 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi).

Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal,

mempunyai gejala takikaridia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan

tekanan nadi yang melebar.

Pathway
Infasi Kuman

Pelepasan Indotoksin

Disfungsi dan kerusakan endotel dan disfungsi organ multipel

SEPSIS
Perubahan Perubahan ambilan Terhambatnya Terganggunya

fungsi miokarium dan penyerapan O2 fungsi sistem pencernaan

mitokondria

Kontraksi jantung Suplai 02 terganggu Kerja sel Reflek ingin

menurun menurun muntah

Curah jantung Sesak Penurunan Nafsu makan

turun sistem imun menurun

Reduksi darah Gangguan Resti infeksi Gangguan

terganggu pemenuhan O2 pemenuhan

kebutuhan nutrisi

Gangguan

perfusi jaringan

D. Manifestasi Klinis
Syok sepsis terjadi dalam dua fase yang berbeda :
1. Fase pertama disebut sebagai fase hangat (Hiperdinamik)
- Hipotensi
- Takikardi
- Takipnea
- Alkalosis respiratorik
- Curah jantung (CJ) tinggi dengan TVS (Tahanan Vaskuler Vistemik) rendah.
- Kulit dingin, pucat
- Hipertermia/hipotermia
- Perubahan status mental
- Poliuria
- SDP meningkat
- Hiperglikemia
2. Fase lanjut disebut fase dingin (hipodinamik)
- Hipotensi
- Takikardia
- Takipnea
- Asidosis metabolik
- CJ rendah dengan TVS tinggi
 - Kulit hangat, kemerahan
- Hipotermia
- Status mental memburuk
- Disfungsi organ dan selular (spt, ARDS, KIT, oliguria)
- SDP menurun, dan Hipoglisemia
E. Klasifikasi
1. Sepsis onset dini
- Merupakan sepsis yang berhubungan dengan komplikasi obstertik.
- Terjadi mulai dalam uterus dan muncul pada hari-hari pertama kehidupan (20

jam pertama kehidupan)

- Sering terjadi pada bayi prematur, lahir ketuban pecah dini, demam impratu

maternal dan coricomnionitis.

2. Sepsis onset lambat
- Terjadi setelah minggu pertama sampai minggu krtiga kelahiran
- Ditemukan pada bayi cukup bulan
- Infeksi bersifat lambat, ringan dan cenderung bersifat local

F. Komplikasi
1. Meningitis
2. Hipoglikemi
3. Aasidosis
4. Gagal ginjal
5. Disfungsi miokard
6. Perdarahan intra cranial
7. Icterus
8. Gagal hati
9. Disfungsi system saraf pusat
10. Kematian
11. Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS)

G. Pemeriksaan Penunjang

Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan

mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan- pemeriksaan yang

antara lain:

1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme

penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif.

2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi.

Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya, diikuti oleh pengulangan

 leukositosis (1500-30000) dengan peningkatan pita (berpindah kekiri) yang

mengindikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.

3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan

menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.

4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang

diasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.

6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok
7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis dan

glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/ perubahan seluler dalam

metabolisme
8. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,

ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan hati.

9. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. Dalam

tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik terjadi

karena kegagalan mekanisme kompensasi

10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia

menyerupai infark miokard.

Gambaran Hasil laboratorium :

1. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature

2. Hiperglikemia > 120 mg/dl

3. Peningkatan Plasma C-reaktif protein

4. Peningkatan plasma procalcitonin.

5. Serum laktat > 1 mMol/L

6. Creatinin > 0,5 mg/dl

7. INR > 1,5

8. APTT > 60

9. Trombosit < 100.000/mm3

10. Total bilirubin > 4 mg/dl

 11. Biakan darah, urine, sputum hasil positif.

H. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

1) Medis
Pengobatan terbaru syok septic mencakup mengidentifikasi dan

mengeliminasi penyebab infeksi. Pengumpulan specimen urin, darah, sputum dan

drainase luka dilakukan dengan teknik aseptic. Antibioktik spectrum luas

diberikan sebelum menerima laporan sensitifitas dan kultur untuk meningkatkan

ketahanan hidup pasien (Roach, 1990).

Preparat sefalosporin ditambah amino glikosida diresepkan pada awalnya.

Kombinasi ini akan memberikan cangkupan antibiotic sebagaian organism gram

negative dan beberapa gram positif. Saat laporan sensitifitas dan kultur tiba,

antibiotik diganti dengan antibiotic yang secra lebih spesifik ditargetkan pada

organisme penginfeksi dan kurang toksin untuk pasien.

Setiap rute infeksi yang potensial harus di singkirkan seperti : jalur

intravena dan kateter urin. Setiap abses harus dialirkan dan area nekrotik

dilakukan debridemen. Dukungan nutrisi sangat diperlukan dalam semua

klasifikasi syok. Oleh karena itu suplemen nutrisi menjadi penting dalam

penatalaksanaan syok septic. Suplemen tinggi protein harus diberikan 4 hari dari

awitan syok. Pemberian makan entral lebih dipilih daripada parenteral kecuali

terjadi penurunan perfusi kesaluran gastrointestinal.

2) Keperawatan
a. Perawat harus sangat mengingat resiko sepsis dan tingginya mortalitas yang

berkaitan dengan syok septic.

b. Semua prosedur invasive harus dilakukan dengan teknik aseptic yang tepat,
c. Selain itu jalur intravena, insisi bedah, luka trauma, kateter urin dan luka

dekubitus dipantau terhadap tanda-tanda infeksi.

d. Perawat berkolaborasi dengan anggota tim perawat lain.
e. Perawat memantau pasien dengan ketat terhadap reaksi menggigil yang lebih

lanjut.
 f. Perawat memberikan cairan intravena dan obat-obatan yang diresepkan

termasuk antibiotic untuk memulihkan volume vascular.

2. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1) Pengkajian Primer
Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.
Airway
- yakinkan kepatenan jalan napas
- berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
- jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa

segera mungkin ke ICU

Breathing
- kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang

signifikan
- kaji saturasi oksigen
- periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan

asidosis
- berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
- auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
- periksa foto thorak
Circulation
- kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
- monitoring tekanan darah, tekanan darah <>
- periksa waktu pengisian kapiler
- pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
- berikan cairan koloid gelofusin atau haemaccel
- pasang kateter
- lakukan pemeriksaan darah lengkap
- siapkan untuk pemeriksaan kultur
- catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari

36oC
- siapkan pemeriksaan urin dan sputum
- berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal

sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan

menggunakan AVPU.
Exposure
 Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat

suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

B. Pola Gordon:
1) Pola persepsi dan pemeliharan kesehatan
Menggambarkan persepsi klien atas kondisi kesehatan yang di alami dan
bagaiman klien memelihara dan menangananinya
2) Pola nutrisi dan metabolic
Perlu di kaji frekuensi makan dan minum, jenis, porsi dan status
antropometri seperti : makanan yang disukai yang dapat mencakup
makanan tinggi garam, lemak dan kolesterol
3) Pola eliminasi
Perlu dikaji baik BAK dan BAB terkait : frekuensi, konsistensi, bau warna
dan keluhan
4) Pola aktifitas dan latihan
Perlu dikaji kemapuan klien dalam melakukan perawatan diri
5) Pola istirahat dan tidur
Perlu dikaji tentang jumlah jam tidur siang, jumlah jam tidur malam,
gangguan tidur dan perasaan waktu bangun
6) Pola kognitif-perseptual
Nyeri atau sakit kepala dan tengkuk
7) Pola persepsi konsep diri
Perlu dikaji terkait citra tubuh, harga diri, ideal diri dan identitas diri
8) Pola hubungan dan peran
Perlu dikaji hubungan klien, perawat, dan lingkungan
9) Pola seksualitas reproduksi
Menggambarkan kepausan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan
seksualitas , dampak sakit terhadap seksualitas
10) Pola mekanisme koping
Kemampuan klien dalam mengatasi masalah terkait dengan penyakit yang
dialaminya
11) Pola nilai dan keyakinan
Perlu di kaji nilai-nilai spiritual klien
C. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : GCS (E:M:V)

TTV, BB/TB :

Pengukuran TD dilakukan 2 kali, dengan sela antara 1 5 menit ,

pengukuran tambahan dilakukan jika hasil ke-2 pengukuran sebelumnya
sangat berbeda
Pengukuran denyut jantung dengan menghitung nadi (30 detik)
dilakukan saat duduk segera sesudah pengukuran tekanan
darah
a. Kepala
Normal , distribusi rambut merata, beruban, kulit kepala dalam keadaan bersih,
tidak terdapat ketombe ataupun kutu rambut, wajah simetris, nyeri tekan negatif.

b. Mata
Pasien umumnya mengeluh pandangan kabur.

c. Telinga
Pasien umumnya tidak mengeluhkan gangguan pendengaran yang berkaitan
dengan hipertensi.

d. Hidung dan sinus

Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.

e. Mulut dan tenggorokan

Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.

f. Leher
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.

g. Payudara
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.

h. Pernafasan
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.

i. Kardiovaskular
 nadi teraba cukup kuat, Lansia biasanya mengeluh dadanya berdebar debar.
Terkadang terasa nyeri dada.

j. Gastrointestinal
Mual dan muntah.

k. Perkemihan
Pada umumnya pasien mengalami proteinuria.

l. Urinaria
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.

m. Muskuloskeletal
merasakan kesemutan dan keram pada lutut saat cuaca dingin sehingga sulit
berdiri. Tonus otot berkurang, tulang dada, pipi, klavikula tampak menonjol,
terjadi sarkopenia, ekstremitas atas bawah hangat.

n. Sistem endokrin
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan

D. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan O2, edema paru

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan

preload
3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output

yang tidak mencukupi

5. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen
6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

E. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan O2 edema paru

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

 ( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Airway Managemen :
- Buka jalan nafas
keperawatan selama ... x 24 jam . - Posisikan pasien untuk memaksimalkan

pasien akan : ventilasi ( fowler/semifowler)

- TTV dalam rentang normal
- Menunjukkan jalan napas yang
paten
- Mendemostrasikan suara napas
yang bersih, tidak ada sianosis
dan dypsneu.
- Auskultasi suara nafas , catat adanya suara
tambahan
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
- Monitor respirasi dan status O2
- Monitor TTV.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Cardiac care :
- catat adanya tanda dan gejala penurunan
keperawatan selama ... x 24 jam .
cardiac output
pasien akan : - monitor balance cairan
- Menunjukkan TTV dalam rentang - catat adanya distritmia jantung
- monitor TTV
normal - atur periode latihan dan istirahat untuk
- Tidak ada oedema paru dan tidak
menghindari kelelahan
ada asites - monitor status pernapasan yang
- Tidak ada penurunan kesadaran
- Dapat mentoleransi aktivitas dan menandakan gagal jantung.

tidak ada kelelahan.

5. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Fever Treatment :
- Observasi tanda-tanda vital tiap 3 jam.
keperawatan selama ... x 24 jam . - Beri kompres hangat pada bagian lipatan

pasien akan : tubuh ( Paha dan aksila ).

- Suhu tubuh dalam rentang normal
- Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing
- Nadi dan respirasi dalam rentang
- Monitor intake dan output
- Monitor warna dan suhu kulit
- Berikan obat anti piretik
Temperature Regulation
- Beri banyak minum ( 1-1,5 liter/hari)
 normal sedikit tapi sering
- Ganti pakaian klien dengan bahan tipis

menyerap keringat.

6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang

tidak mencukupi

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Management sensasi perifer:
- Monitor tekanan darah dan nadi apikal
keperawatan selama ... x 24 jam .
setiap 4 jam
pasien akan : - Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
- Tekanan sisitole dan diastole
kulit jika ada lesi
dalam rentang normal - Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
- Menunjukkan tingkat kesadaran
peka terhadap panas atau dingin
yang baik - Kolaborasi obat antihipertensi

7. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen

Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Activity Therapy
- Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien.
keperawatan selama ... x 24 jam . - Bantu klien memenuhi kebutuhan

pasien akan : aktivitasnya sesuai dengan tingkat

- Berpartisipasi dalam aktivitas
keterbatasan klien
fisik tanpa disertai peningkatan - Beri penjelasan tentang hal-hal yang dapat

tekanan darah nadi dan respirasi
- Mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri
- TTV dalam rentang normal
- Status sirkulasi baik
membantu dan meningkatkan kekuatan fisik
klien.
- Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL
klien
- Jelaskan pada keluarga dan klien tentang

pentingnya bedrest ditempat tidur.

8. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

 Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
( NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction
- Kaji tingkat kecemasan
keperawatan selama ... x 24 jam . - Jelaskan prosedur pengobatan perawatan
- Beri kesempatan pada keluarga untuk
pasien akan :
Setelah dilakukan tindakan bertanya tentang kondisi pasien
- Beri penjelasan tiap prosedur/ tindakan yang
keperawatan selama ... x 24 jam .
akan dilakukan terhadap pasien dan
pasien akan :
- Mampu mengidentifikasi dan manfaatnya bagi pasien.
- Beri dorongan spiritual.
mengungkapkan gejala cemas
- TTV normal
- Menunjukkan teknik untuk

mengontrol cemas
 DAFTAR PUSTAKA

Guyton, Arthur C. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedoteran. Jakarta: EGC.

Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda NIC

NOC, Jakarta, EGC

Nurarif, Amin Huda % Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan

NANDA NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing.

Hudak, Carolyn M. 1996. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:

EGC.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Setyohadi ,Bambang dkk.(2006), Buku ajar penyakit dalam .Jakarta . Fakultas

Kedokteran UI.

Prof Dr. H.Rab.tabirin .(1998), Agenda Gawat Draurat ,Bandung. PT Alumni.