Anda di halaman 1dari 2

Tanggal Subject Object Assessment Planning

11/11/15 Batuk(+)berkurang dahak (+), Keadaan umum sakit sedang, compos Mentis -TB paru BTA (?) Kasus Baru Infus Ringer Laktat 20 tpm
Sesak(+)berkurang Vital Sign -Pneumonia komunitas Inj.iv. Pantoprazole 1 x 1g
Mual (+) T:110/70 mmHg CURB-65 (1) PSI (52) Inj. Iv. Ceftriaxone 2 x 1g
nyeri ulu hati (+) N:110x/menit - Diare kronis Fluconazol 1 x 150mg
BAB mencret 2 x. R:25x/menit - Malnutrisi, Hipoalbumin Cotrimoxazol 2 x 960mg
Suhu: 36,4oC Sohobion 1 x 1 tablet
SpO2:97 % VIP albumin 2 x 1 capsul
Status generalis OAT FDC 3-0-0
Mata: CA -/-, SI -/-
THT: DBN
Thoraks
Cor: BJ I-II murni reguler
Paru (anterior)
Inspeksi statis: kanan = kiri
Inspeksi dinamis: kanan = kiri
Palpasi: Vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi:Sonor kanan = kiri
Auskultasi:VBS kanan = kiri
Suara tambahan: RBK (+/+)
Abdomen: Soepel, BU (+) N, NT (+) epigastrium
Ekstremitas: CRT < 2

Pemeriksaan laboratorium
B-20 test 3 : non reaktif

12/11/15 Batuk(+) dahak (-), Keadaan umum sakit sedang, compos Mentis -TB paru BTA (?) Kasus Baru Infus Ringer Laktat 20 tpm
Sesak(+)berkurang Vital Sign -Pneumonia komunitas Inj.iv. Pantoprazole 1 x 1g
Mual (+) T:100/60 mmHg CURB-65 (1) PSI (52) Inj. Iv. Ceftriaxone 2 x 1g
nyeri ulu hati (-) N:102x/menit - Malnutrisi, Hipoalbumin Fluconazol 1 x 150mg
BAB dbn. R:28x/menit Cotrimoxazol 2 x 960mg
Suhu: 36,1oC Sohobion 1 x 1 tablet
SpO2:96 % VIP albumin 2 x 1 capsul
Status generalis OAT FDC 3-0-0
Mata: CA -/-, SI -/-
THT: DBN
Thoraks
Cor: BJ I-II murni reguler
Paru (anterior)
Inspeksi statis: kanan = kiri
Inspeksi dinamis: kanan = kiri
Palpasi: Vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi:Sonor kanan = kiri
Auskultasi:VBS kanan = kiri
Suara tambahan: RBK (+/+)
Abdomen: Soepel, BU (+) N, NT (-)
Ekstremitas: CRT < 2
13/11/15 Batuk(+) dahak (-), Keadaan umum sakit sedang, compos Mentis -TB paru BTA (?) Kasus Baru Boleh Pulang
Sesak(+)berkurang Vital Sign -Pneumonia komunitas Fluconazol 1 x 150mg
Mual (+) berkurang T:110/70 mmHg CURB-65 (1) PSI (52) Sohobion 1 x 1 tablet
nyeri ulu hati (-) N:110x/menit - Malnutrisi, Hipoalbumin As. Mefenamat 3 x 1 tablet
BAB dbn. R:25x/menit VIP albumin 2 x 1 capsul
Suhu: 36,4oC OAT FDC 3-0-0
SpO2:97 %
Status generalis
Mata: CA -/-, SI -/-
THT: DBN
Thoraks
Cor: BJ I-II murni reguler
Paru (anterior)
Inspeksi statis: kanan = kiri
Inspeksi dinamis: kanan = kiri
Palpasi: Vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi:Sonor kanan = kiri
Auskultasi:VBS kanan = kiri
Suara tambahan: RBK (+/+)
Abdomen: Soepel, BU (+) N, NT (-)
Ekstremitas: CRT < 2