Anda di halaman 1dari 13

Ulkus Diabetikum et Regio Pedis Sinistra

Disusun Oleh :
dr. Theresia Yoshiana

RSU Kota Tangerang Selatan


Banten
2015

1
Ilustrasi Kasus

Status Pasien
Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 61 Tahun
Alamat : Ciputat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS : 19 Juli 2015
No. RM : 83484

Keluhan Utama
Luka di kaki kiri berbau busuk sejak 2 minggu SMRS

Keluhan Tambahan
Demam, badan lemas, mual, pusing

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan luka di kaki kiri berbau busuk sejak 2 minggu SMRS.
Luka timbul sejak 8 bulan yang lalu dan tidak kunjung sembuh. Awalnya hanya berupa
bisul di kaki yang semakin lama semakin membesar. Luka terasa sakit, panas, keluar
nanah dan mengeluarkan bau busuk 2 minggu terakhir.
Pasien merasakan badannya semakin menjadi lemas 1 minggu terakhir disertai dengan
demam yang naik turun. Pasien mengaku merasa pusing, mual dan tidak nafsu makan.
BAB dan BAK normal. Pasien sudah 1 tahun mengkonsumi obat-obatan untuk penyakit
kencing manis.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat DM (+), HT (-), alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Hipertensi, DM, asma pada keluarga disangkal

2
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 19 Juli 2015
A. KEADAAN UMUM
Kesan Sakit : sakit sedang
Status gizi : cukup
Kesadaran : compos mentis
Cara bernafas : pasien bernapas normal
Oedem : tidak tampak oedem pada wajah dan ekstremitas
Warna kulit : tidak tampak sianotik, tidak tampak ikterik
Sikap pasien : kooperatif
B. TANDA VITAL
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit volume sedang, irama teratur
Pernafasan : 20x/menit, irama teratur
Suhu : 36,2 0C
C. KEPALA
Bentuk kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, lembab
Wajah : Simetris, tidak ditemukan benjolan, tidak ditemukan hiperemis
Mata : Tidak ada oedem palpebra
Conjungtiva anemis -/-
Sclera ikterik -/-
D. THORAX
Inspeksi : Bentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis
Tidak terdapat retraksi sela iga
Pernafasan thorako abdominal dan tidak ada pernapasan yang tertinggal
Palpasi : Secara umum tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba benjolan
Gerak nafas simetris
Perkusi : Perkusi sonor
Tidak terdapat nyeri ketuk
Auskultasi: cor : BJ I, BJ II regular, tidak terdengar murmur, tidak terdengar gallop
pulmo :suara nafas bronkovesikuler, ronchi -/-, wheezing +/+
E. ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk perut rata tidak buncit

3
Umbilicus normal bulat tidak menonjol
Auskultasi: BU + normal
Perkusi : Terdengar timpani di keempat kuadran abdomen
Shifting dullnes ()
Palpasi : Dinding perut supel, turgor baik, defans muskular (-)
Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium
Hepar dan lien tidak teraba membesar
Nyeri ketok CVA -/-
F. EKSTREMITAS
Simetris, akral hangat

STATUS LOKALIS
Regio Pedis Sinistra
Look : tampak luka dengan ukuran 3x4x1 cm, ibu jari tampak kehitaman, Pus +.
Feel : hangat, nyeri tekan +
Move : nyeri bila digerakkan baik secara aktif maupun pasif, ROM terbatas

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (19/7/2015)
Hb : 8,0 g/dL
Leukosit : 8.700/mm3
Ht : 24%
Trombosit : 271.000/mm3
GDS : 204 mg/dL
Ur/Cr : 20 / 0,43 mg/dL
SGOT/SGPT : 25 / 14 U/L

Resume
Ny. S, 61 tahun datang dengan keluhan luka di kaki kiri berbau busuk sejak 2 minggu
SMRS. Luka timbul sejak 8 bulan yang lalu dan tidak kunjung sembuh. Awalnya hanya
berupa bisul di kaki yang semakin lama semakin membesar. Luka terasa sakit, panas, keluar
nanah dan mengeluarkan bau busuk 2 minggu terakhir. Dari pemeriksaan fisik didapatkan
TD 150/80 mmHg, nyeri tekan epigastrium (+), dan pada kaki kiri ditemukan luka ukuran

4
3x4x1 cm dengan pus, nyeri tekan, dan ROM yang terbatas. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan GDS 204 mg/dL.

Diagnosis Kerja
Ulkus Diabetikum et regio Pedis Sinistra
Dasar Diagnosis:
Luka pada kaki kiri yang tidak sembuh selama 8 bulan dan berbau busuk
Disertai demam naik turun, riwayat DM (+)
Pemeriksaan status lokalis: ditemukan ulkus dengan ukuran 3x4x1 cm, ibu jari
tampak kehitaman, pus (+), teraba hagat dan nyeri tekan (+), ROM terbatas
Pemeriksaan laboratorium: GDS 204 mg/dL

Penatalaksanaan
Non medikamentosa :
- Istirahat
- Diet DM 2000 kalori
Medikamentosa :
- IVFD RL/8 jam
- Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr (IV)
- Drip Metronidazole 3 x 500 mg (IV)
- Sliding Scale / 8 jam dengan humalog
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (IV)
- Inj. Ketorolac 2 x 1 amp (IV)
- Paracetamol 3 x 300 mg p.o
- Asam folat 1 x 1 tab p.o
- Rencana transfusi PRC s/d Hb >10 g/dL
- Rencana debridement setelah KU dan GDS stabil

Prognosis
Dengan terapi yang cepat dan tepat,
Ad Vitam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad bonam

5
Pencegahan/Anjuran
- Memeriksa kaki secara teratur setiap hari.
Pasien dengan diabetes melitus sering mengalami neuropati yang menyebabkan
baal/mati rasa sehingga tidak sadar saat kakinya terluka.
- Cuci kaki secara teratur untuk menjaga kebersihan kaki dan menggunakan pelembab
untuk mencegah retak pada kulit kaki.
- Selalu menggunakan alas kaki.
- Melakukan senam kaki diabetes untuk mencegah terjadinya luka dan membantu
melancarakan peredaran darah di kaki.
- Mengkonsumsi obat-obatan DM dan kontrol ke dokter secara teratur untuk mengontrol
kadar gula darah.

6
Tinjauan Pustaka

Salah satu komplikasi penyakit diabetes mellitus yang sering dijumpai adalah kaki
diabetik, yang dapat bermanifestasikan sebagai ulkus, infeksi, dan gangren dan artropati
Charcot. Di antara penderita kaki diabetic tersebut memerlukan tindakan amputasi. Resiko
amputasi terjadi bila ada faktor; neuropati perifer, deformitas tulang, insufisiensi vaskular,
riwayat ulkus/amputasi dan gangguan patologi kuku berat. Neuropati perifer mempunyai
peranan yang sangat besar dalam terjadinya kaki diabetika akibat hilangnya proteksi sensasi
nyeri terutama di kaki. Lebih dari 80% kaki DM dilatarbelakangi oleh neuropati.
Manajemen kaki diabetika terutama difokuskan untuk mencegah dan menghindari
amputasi ekstremitas bawah. Upaya tersebut dilakukan dengan cara: (1) melakukan
identifikasi pasien yang memiliki resiko tinggi amputasi, (2) memberikan pengobatan segera
dan efekti pada keadaan dimana terjadi gangguan luka akut. Sebelum dilakukan dilakukan
terapi seorang dokter yang akan menangani pasien dengan ulkus diabetik sebaiknya dapat
melakukan penilaian kaki diabetik secara menyeluruh, menilai ada tidaknya infeksi,
melakukan identifikasi penyebab terjadinya ulkus dan faktor penyulit penyembuhan luka.
Manajemen ulkus diabetik perlu dilakukan secara multidisipliner dan komprehensif
melalui upaya; mengatasi penyakit komorbid, menghilangkan/mengurangi tekanan beban,
perawatan luka dan menjaga luka agar selalu lembab, penangan, debridemen, revaskularisasi
dan tindakan bedah elektif, profilaktik, kuratif, atau emergensi.

Patogenesis Ulkus Diabetik


Penyebab terjadinya ulkus kaki diabetik bersifat multiaktorial. Faktor penyebab
tersebut dapat diktegorikan menjadi 3 kelompok, yaitu akibat perubahan patofisiologi,
deformitas anatomi, dan faktor lingkungan. Perubahan patofisiologi pada tingkat
biomolekuler menyebabkan neuropati perifer, penyakit vaskuler perifer dan penurunan sistem
imunitas yang berakibat terganggunya proses penyembuhan luka. Deformitas kaki
sebagaimana terjadi pada neuroartropati Charcot terjadi sebagai akibat adanya neuropati
motoris. Faktor lingkungan, terutama adalah trauma akut maupun kronis merupakan faktor
yang memulai terjadinya ulkus.
Neuropati perifer pada penyakit DM dapat menimbulkan kerusakan pada serabut
motorik, sensoris, dan autonom. Kerusakan serabut motoris dapat menimbulkan kelemahan
otot, atrofi otot, deformitas dan bersama dengan adanya neuropati memudahkan terbentuknya
kalus. Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut myelin mengakibatkan

7
penurunan sensasi nyeri sehingga memudahakan terjadinya ulkus kaki. Kerusakan serabut
motorik, sensorik, dan autonom memudahkan terjadinya artropati Charcot.

Penilaian Ulkus Kaki Diabetik


Penilaian ulkus dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang. Anamnesis aktivitas harian, sepatu yang digunakan, pembentukan kalus,
deformitas kaki, keluhan neuropati, nyeri tungkai saat beraktivitas, durasi menderita DM,
penyakit komorbid, kebiasaan merokok/minum alkohol, obat-obat yang sedang dikonsumsi,
riwayat menderita ulkus sebelumnya. Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mendapatkan
deskripsi karakter ulkus, menentukan adanya infeksi menentukan hal yang melatarbelakangi
terjadinya ulkus, klasifikasi ulkus dan melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk
menentukan ada tidaknya deformitas.

Deskripsi Ulkus
Deskripsi ulkus paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan
lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan pengobatan. Pada ulkus yang
dilatarbelakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fissura, kulit hangat, kalus, warna
kulit normal, dan lokasi biasanya di plantar, lesi sering berupa punch out. Sedangkan lesi
akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin, dan lokasi tersering adalah di jari.
Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti tepi, dasar, ada tidaknya pus, eksudat, edema, kalus
dan kedalaman ulkus.

Ulkus Akibat Neuropati


Pada ulkus neuropati karakter ulkus berupa lesi puched out didaerah hiperkeratotik,
lokasi kebanyakan diplantar pedis, kulit kering, hangat dan warna kulit normal, adanya kalus.
Sedangkan untuk menetukan penyebab terjadinya ulkus dapat digunakan pemeriksaan refleks
sendi kaki, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala, dan dengan uji
monofilamen.

Klasifikasi Ulkus DM
Ada beberapa sistem klasifikasi untuk menilai gradasi lesi, salah satunya yang banyak
dianut adalah klasifikasi ulkus DM berdasarkan University of Texas Classification System.
Sistem ini menilai lesi bukan hanya faktor dalamnya lesi tetapi juga menilai ada tidaknya
faktor infeksi dan iskemia.

8
Klasifikasi ulkus DM berdasarkan University of Texas Classification System

Status Infeksi
Infeksi merupakan ancaman utama amputasi pada penderita kaki diabetik. Infeksi superfisial
dikulit apabila tidak segera diatasi dapat berkembang menembus jaringan dibawah kulit,
seprti tendon, otot, sendi, dan tulang atau bahkan menjadi infeksi sistemik. Adanya infeksi
perlu dicurigai apabila dijumpai peradangan lokal, cairan purulen, sinus atau krepitasi.

Klasifikasi klinis infeksi ulkus diabetika

Elemen kunci dalam klasifikasi klinis infeksi ulkus DM disingkat menjadi PEDIS
(perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection, and sensation). Infeksi dikategorikan

9
sebagai derajat 1 (tanpa infeksi), derajat 2 (infeksi ringan: melibatkan jaringan kulit dan
subkutis), derajat 3 (infeksi sedang: terjadi selulitis luas atau infeksi lebih dalam), dan derajat
4 (infeksi berat: dijumpai adanya sepsis). Secara praktis infeksi dibagi menjadi 2 yaitu infeksi
yang tidak mengancam kaki (non-limb threatening infections); derajat 1 dan 2, dan infeksi
yang mengancam kaki (limb threatening infections); derajat 3 dan 4.

Manajemen Ulkus Kaki Diabetik


Sebaiknya dilakukan secara komprehensif melalui upaya; mengatasi penyakit
komorbid, menghilangkan/mengurangi tekanan beban, menjaga agar luka selalu lembab,
penanganan infeksi, debridement, revaskularisasi, dan tindakan bedah elektif, profilaktik,
kuratif dan emergensi.
Debridemen
Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi terpenting pada kasus ulkus
diabetika. Beberapa pilihan dalam tindakan debridement, yaitu debridemen mekanik,
enzimatik, autolitik, biologik, dan debridemen bedah. Debridemen mekanik dilakukan
dengan menggunakan irigasi luka dengan cairan fisologis. Debridemen enzimatik dilakukan
dengan cara pemberian enzim eksogen secara topikal pada permukaan lesi. Debridemen
autolitik terjadi secara alamiah apabila seseorang terkena luka. Proses ini melibatkan
makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan
nekrotik. Debridemen biologik menggunakan belatung (Luccia serricata) yang disterilkan.
Belatung menghasilkan enzim yang dapat menghancurkan jaringan nekrotik.
Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien.
Tujuan debridemen bedah adalah untuk (1) mengevakuasi bakteri kontaminasi, (2)
mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan, (3)
menghilangkan jaringan kalus, (4) mengurangi resiko infeksi lokal.

Mengurangi beban tekanan (off loading)


Metode off loading yang sering digunakan adalah mengurangi kecepatan saat berjalan
kaki, istirahat, kursi roda, alas kaki, removable cast walker, total contact cast walker, sepatu
boot ambulatory.

Perawatan luka
Perawatan luka modern menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar
luka selalu dalam keadaan lembab. Luka akan cepat menjadi sembuh apabila eksudat dapat

10
dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, tidak lengket, terhindar dari infeksi dan
permeabel terhadap gas. Ovington memberikan pedoman dalam memilih dressing yang tepat
dalam menjaga keseimbangan kelembaban luka:
Kompres harus mampu memberika lingkungan luka yang lembab
Gunakan penilaian klinis dalam memilih kompres untuk luka-luka tertentu yang akan
diobati
Kompres yang digunakan mampu menjaga tepi luka tetap kering selama sambil tetap
mempertahankan luka bersifat lembab.
Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan yang bersifat tidak sering diganti
Dalam menggunakan dressing, kompres dapat menjangkau rongga luka sehingga
dapat meminimalisasi invasi bakteri
Semua kompres yang digunakan harus dipantau secara tepat.

Pengendalian infeksi
Pemberian antibiotika didasarkan pada hasil kultur kuman. Namun sebelum hasil
kultur dan sensitivitas kuman tersedia antibiotika harus segera diberikan secara empiris pada
kaki diabetik yang terinfeksi. Antibiotika yang diberikan harus bersifat broad spectrum,
diberikan secara injeksi selama 2 minggu.

Revaskularisasi
Ulkus atau gangren kaki tidak akan sembuh atau bahkan kemudian hari dapat menyerang
tempat lain apabila tidak dilakukan revaskularisasi. Tindakan debridemen, mengurangi
beban, perawatan luka, tidak akan memberikan hasil optimal apabila sumbatan dipembuluh
darah tidak dihilangkan. Tindakan endo vaskular (Angioplasti transluminal perkutaneus/
ATP) atau tindakan bedah vaskular dipilih berdasarkan jumlah dan panjang arteri femoralis
yang tersumbat. Bila oklusi terjadi di arteri femoralis satu sisi dengan panjang atherosklerosis
<15cm tanpa melibatkan arteri poplitea, maka tindakan yang dipilh adalah ATP. Namun lesi
oklusi bersifat multipel dan mengenai arteri politea/arteri tibialis maka tindakan yang
direkomendasikan adalah bedah vaskular (by pass).

Tindakan bedah
Jenis tindakan bedah pada kaki diabetika tergantung dari berat ringannya ulkus DM.
Tindakan bedah dapat berupa insisi dan drainage, debridemen, amputasi, bedah

11
revaskularisasi, bedah plastik atau bedah profilaktik. Intervensi bedah pada kaki diabetik
dapat digolongkan menjadi empat kelas; kelas I (elektif), kelas II (profilatik), kelas III
(kuratif), dan kelas IV (emergensi). Tindakan elektif ditujukan untuk menhilangkan nyeri
akibat deformitas. Tindakan bedah profilaktif diindikasikan untuk mencegah terjadinya ulkus
atau ulkus berulang pada pasien yang mengalami neuropati. Tindakan bedah kuratif
diindikasikan bila ulkus tidak sembuh dengan perawatan konservatif. Prosedur bedah
ditujukan untuk menghilangkan penekanan kronis yang mengganggu proses penyambuhan.
Tindakan bedah emergensi paling sering dilakukan, yang diindikasikan untuk menghambat
atau menghentikan proses infeksi. Tindakan bedah emergensi dapat berupa amputasi atau
debridemen jaringan nekrotik.
Komplikasi berat dari infeksi kaki pada pasien DM adalah fasciitis nekrotika dan gas
gangren. Pada keadaan demikian diperlukan tindakan bedah emergensi berupa amputasi.
Amputasi bertujuan untuk menghilangkan kondisi patologis yang mengganggu fungsi,
penyebab kecacatan atau menghilangkan penyebab yang dapat mengancam jiwa sehingga
rehabilitasi kemudian dapat dilakukan.
Indikasi amputasi pada kaki diabetika:
1. gangren terjadi akibat iskemia atau nekrosis yang meluas
2. infeksi yang tidak bisa dikendalikan
3. ulkus resisten
4. osteomielitis
5. amputasi jari kaki yang tidak berhasil
6. bedah revaskularisasi yang tidak berhasil
7. trauma pada kaki
8. luka terbuka yang terinfeksi pada ulkus diabetika akibat neuropati.

12
Daftar Pustaka

1. Cahyono, JB Suharyo. Manajemen Ulkus Kaki Diabetik dalam Jurnal Kedokteran dan
Farmasi Dexa Medica No. 3 Vol. 20 September 2007. Jakarta: 2007. hal 110-115
2. Frykberg, Robert G. Diabetic Foot Ulcers: Pathogenesis and Management In
American Family Physician website. November 1, 2002.
http://www.aafp.org/afp/20021101/1655.html
3. Armstrong, David G. and Lavery, Lawrence A. Diabetic Foot Ulcers: Prevention,
Diagnosis, and Classification In American Family Physician website. March 15, 1998.
http://www.aafp.org/afp/980315ap/armstron.html
4. Pinzur, Michael S. Diabetic Foot In emedicine website. September 12, 2007.
http://www.emedicine.com/orthoped/topic387.htm
5. http://en.wikipedia.org/wiki/Diabetic_foot
6. http://www.footphysicians.com/footankleinfo/diabetic-guidelines.htm

13

Anda mungkin juga menyukai