CASO 1.

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Edad: 69 aos. Sexo: Masculino Motivo de consulta: control de HTA por cefalea y
sensacin de inestabilidad.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 69 aos de edad con antecedentes de HTA de carcter leve -moderada desde
hace 8 aos aproximadamente adems de Hipercolesterolemia desde hace 10 aos segn
refiere, para lo cual ingiere como medicacin: Enalapril 20 mg e hidroclorotiazida 12.5 mg
una vez por da, complementando dicho tratamiento con dieta hiposdica e
hipocolesterolemica.
Manifiesta que no cumple estrictamente con la dieta descrita pero que siempre ingiri la
medicacin antihipertensiva.
Consulta el da de hoy por cefalea a predominio frontal, la cual se manifiesta desde hace
varios das acompaado de sensacin de inestabilidad que no sabe referir exactamente,
pero si manifiesta sentirse muy extrao, situacin que no es habitual en l, pero, que lo
inquieta y preocupa por lo cual decidi concurrir a la consulta mdica, por propios medios.
Manifiesta que ltimamente no control su presin arterial como se le haba indicado y que
tampoco respet la dieta habitual. Como antecedente importante refiere
hipercolesterolemia leve, nunca padeci diabetes ni presenta hasta el momento problemas
de memoria. Adems, expresa que siempre llev una vida activa, que sola concurrir desde
el pueblo hasta su domicilio rural en bicicleta hasta hace unos 10 aos aproximadamente.

VALORACIN BIOMDICA

Antecedentes Heredofamiliares: Padre y madre fallecidos, por probables causas

cardiovasculares segn refiere, en la longevidad ambos.

Variables fisiolgicas:

Apetito: conservado. Manifiesta que ingiri siempre una dieta rica en carnes, ya que vivi
siempre en una zona rural. Desde el diagnstico de su HTA disminuy la sal de mesa, pero
no en forma constante.
Sed: normal.
Diuresis: nicturia en nmero de dos o tres micciones por noche, no abundantes. Chorro
miccional aparentemente normal, segn refiere. No presenta incontinencia urinaria.
Defecacin: manifiesta que siempre fue normal, heces formadas, no constipado.
Lbido: disminuida segn la edad.
Tareas: siempre efectu tareas rurales, de mucho esfuerzo fsico hasta el momento en el
campo de su propiedad. Al momento actual contina con las mismas, pero con menor
esfuerzo fsico.

ESTADO ACTUAL

EXAMEN FSICO GENERAL:

Paciente longilneo. Altura: 1,88 metros. Peso: 94 Kg. de aspecto atltico para la edad.
Mucosas hmedas, rosadas. Estado nutricional: muy bueno. Fascie compuesta, ubicado en
tiempo y espacio. Deambula sin dificultad, para la edad. Presenta edemas leves en
miembros inferiores: Godet (+). Pulsos perifricos presentes, regular, rtmico sin E.S. Venas
ingurgitadas en miembros inferiores, pero no varicosas. No se palpan ganglios linfticos en
regiones inguinales, ni axilares. No se palpan otras adenopatas. IMC: normal.
TA: 170- 85. TA Sistlica.
Pulso: regular, rtmico, no presenta extrasstoles, 74 por minutos.
No se ve, ni se palpa pex, pero si se ausculta, ubicado en 6 espacio intercostal, Lnea
axilar. Percusin: matidez cardiaca levemente agrandada.
Ruidos cardiacos normofonticos, silencios libres. No se auscultan ruidos cardiacos
patolgicos en los focos de auscultacin cardiaca.

VALORACIN FUNCIONAL
Lavado: lo hace sin ayuda. Vestido: lo hace sin ayuda.
Uso de sanitarios: lo hace sin ayuda.
Movilizacin: entra y sale de la cama sin ayuda. Continencia urinaria y fecal: existen.
Alimentacin: lo hace sin ayuda.
Conclusin: independiente en todas las funciones.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Hematocrito. 44 %. Normal No presenta anemia.

Hemoglobina: 13.5, normal.
Sodio- potasio plasmtico. Normales.

Creatinina y/o aclaracin de creatinina: normal. Glucemia: 93 mgl ml.

El examen de glicemia se hace generalmente en ayunas, un nivel entre 70 y 100 mg/dl se
considera normal. Por lo tanto podemos decir que el paciente est bien de los riones y con
valores normales de glucemia por lo tanto no muestra signos de diabetes.

Colesterol total: 248 mg I ml.

LDL: V.N: menor de 150 mg por dl. El paciente posee: 147 mg por dl. (correccin: ptimo
es menor de 100 mg/dL, el paciente se encuentra sobre el limtrofe alto 130-189 mg/dL)
Triglicridos: 172 mgl ml.

cido rico plasmtico: 58 mgIml.

El valor normal de cido rico en hombres es entre 3-7 mg/dL. Por ello, el hallazgo de
valores elevados en este paciente en los niveles plasmticos se considera como un
indicador de la posible presencia de gota.
Orina completa: aparentemente normal.
Electrocardiograma: dentro de lmites normales.
Radiografa de trax: no presenta hipertrofia cardiaca.
Fondo de ojo: de color rojo (normal) a nivel de los cruces arteriovenosos, se nota una
prdida de transparencia arterial, por lo cual no se ve la vena a travs de la arteria, pero no
existe deformidad en uso de los extremos venosos. No presenta edemas, exudados ni
hemorragias en el fondo de ojo por lo cual se considera que no presenta retinopata
hipertensiva.
PSA (antgeno prosttico especfico): 3 mg. Normal.

DIAGNSTICO
1) Hipertensin Arterial Sistlica.
2) Hipercolesterolemia (por antecedentes).

PREGUNTAS

1. Qu pudo haber desencadenado el descontrol de las cifras de PA?

A partir de la quinta o sexta dcadas de la vida, la hipertensin arterial adopta formas y no

se comporta de la misma manera que en el nio o a las del adulto joven. En estos pacientes,
generalmente la presin arterial sistlica aumenta (> 140 mmHg) y la diastlica se mantiene
o disminuye (< 90 mmHg). Este tipo de hipertensin es conocida como hipertensin sistlica
aislada y el motivo por el cual la presin sistlica se incrementa est determinado por dos
causas principales:

1. La rigidez de las arterias de conduccin, principalmente la aorta.

2. Por la aterosclerosis (enfermedad en la que se deposita placa dentro de las arterias, la
cual est compuesta por grasas, colesterol, calcio y otras sustancias que se encuentran en
la sangre. Con el tiempo, la placa se endurece y estrecha las arterias, con lo cual se limita
el flujo de sangre oxigenada a los rganos y a otras partes del cuerpo).

Estas alteraciones estructurales de las paredes vasculares por la prdida de la elastina y

aumento de fibras de colgeno rgidas, la calcificacin y el desarreglo de las fibras produce
rigidez de las paredes, produciendo un incremento de la velocidad de la onda de pulso,
determinando que el retorno de la onda alcance el corazn durante la sstole incrementado
la presin sistlica y reduciendo la presin diastlica.

Por otro lado, el paciente manifiesta en la anamnesis que ltimamente no control su

presin arterial como se le haba indicado y que tampoco respet la dieta habitual factores
que al igual a los expuestos en el prrafo anterior son muy importantes y que ayudaron a
elevar la presin arterial del paciente, teniendo en cuenta que La HTA es una enfermedad
crnica en la cual es muy importante el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico para
reducir los factores de riesgo modificables.

2. El tratamiento recibido por el paciente es correcto? Explique.

No consideramos el tratamiento farmacolgico como el ms adecuado por las siguientes

razones:
El paciente toma hidroclorotiazida para el manejo de la hipertensin, pero el paciente tiene
niveles muy altos de cido rico, aumento en su colesterol total y LDL los cuales son
reacciones adversas caractersticas de las tiazidas, esto sumado al consumo de carne que
aparte de que incrementa los niveles de cido rico y los niveles de colesterol, el mdico
debera considerar cambiar el medicamento por una Furosemida que no presente estas
RAM, y adems ayude con las enfermedades concomitantes que presenta el paciente ya
que el paciente presenta edemas leves en miembros inferiores y evidenci godet (+) (en
esta maniobra el mdico ejerce una presin con su dedo sobre el tejido, si el signo es
positivo, al retirar el dedo, el mdico observa una impronta que tarda unos segundos en
desaparecer). Lo cual podra presentar serias complicaciones como una gota.

Otro cambio beneficioso para el paciente es que por los niveles altos de cido rico
podramos cambiar el enalapril (iECA), por otro antihipertensivo como el Losartn (ARA II)
el cual no solo ayudara a mejorar su hipertensin, y al mismo tiempo ayudar a disminuir
los niveles de cido rico y evitar que al paciente le d una gota ya que es una ventaja de
este medicamento en particular. (La gota es una condicin dolorosa que ocurre cuando el
cido rico, que es producto de desecho del cuerpo, se deposita en forma de cristales con
forma de aguja en las articulaciones de los pies, rodillas, mueca, codos, etc. En las
articulaciones, estos cristales de cido rico causan inflamacin de la articulacin lo que se
denomina artritis, que a su vez conduce a la inflamacin, enrojecimiento, calor, dolor y
rigidez en las articulaciones).

Por se podra hablar con el mdico, en implementar en la terapia farmacolgica un

antilipmico para profilaxis como es una atorvastatina para prevenir la acumulacin de
grasas en el tejido vascular, para disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares y
cerebrovasculares. Teniendo en cuenta que desde hace 10 aos presenta
Hipercolesterolemia, y que no es un paciente juicioso con la alimentacin tanto como para
grasas como para sal.

3. A qu grupo pertenece cada uno de los medicamentos que utiliz el mdico?

Explique el mecanismo de accin para la disminucin de la presin arterial.

Mecanismo de accin: La ECA es una enzima que convierte la angiotensina I en

angiotensina II, lo cual incrementa las concentraciones de angiotensina II (produce
vasoconstriccin, retencin de agua y sal) y disminuye las concentraciones de bradicinina
(que estimula produccin de prostaglandinas vasodilatadoras).

El enalapril y todos los iECA, inhiben la conversin de la angiotensina I en angiotensina II,

debido a la inhibicin de la ECA, una hidrolasa carboxi peptidildipptido, en el sistema de
renina-angiotensina-aldosterona, Adems Se aumenta indirectamente las concentraciones
de bradicinina o prostaglandina E2, lo que se traduce en la disminucin de la resistencia
vascular perifrica, sin estimulacin cardiaca refleja, reduccin de la precarga y la poscarga
y vasodilatacin coronaria, eficacia en la reduccin y regresin de la hipertrofia cardiaca.

Nota: - Puede causar hipotensin con la primera dosis porque dilata las arterias; dar dosis
bajas al inicio. - Diferente a los vasodilatadores de accin directa puede dilatar vasos
sanguneos, pero sin producir taquicardia refleja.

Tiazdico: Hidroclorotiazida.

Mecanismo de accin: Bloquean el co-transportador Na+ Cl- en el tbulo contorneado

distal, por lo tanto, acta cuando ya se ha reabsorbido cerca del 90% de sodio en las
porciones proximales de la nefrona por lo cual su accin diurtica es moderada.

La administracin de tiazidas tambin ayuda a disminuir la presin arterial. Inicialmente la

accin es diurtica con disminucin del volumen plasmtico y el gasto cardiaco, pero luego
de unas semanas de tratamiento, este medicamento ayuda a disminuir la resistencia
vascular sistmica, se cree que por la disminucin de sodio y de calcio en las clulas del
msculo liso vascular o por desensibilizacin de dichas clulas a la accin de hormonas
vasoconstrictoras.

El uso de Tiazidas como la hidroclorotiazida tiene la ventaja de que disminuyen la excrecin

renal de calcio y adems sobre el hueso al inhibir la actividad del co-transportador Sodio-
Cloro en los osteoblastos mejorando as la regulacin intracelular de calcio. Esta ventaja es
muy importante y mucho ms en pacientes de edad avanzada ya que brinda un aumento
en la densidad sea previniendo la osteoporosis y reduciendo la incidencia de fracturas en
esta poblacin.

4. Respecto a la pregunta anterior, qu otro medicamento podra haberse

prescrito?

Otro medicamento que podra haberse prescrito es una estatina de profilaxis como la
atorvastatina, que permita reducir riesgos de arteriosclerosis ya que el paciente tena una
dieta rica en grasas y, adems, el paciente tiene antecedentes familiares que se asocia
probablemente a enfermedades cardiovasculares y se debe considerar como un paciente
en riesgo cardiovascular.

Mecanismo de accin: las estatinas, inhiben de manera competitiva y reversible la enzima

Hidroximetil glutaril coenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa), lo que reduce la sntesis
endgena de colesterol, ocasionando la activacin del factor de transduccin de la protena
de unin al elemento regulador del esterol (Sterol Regulatory Element-Binding Protein -
SREBP), que entra al ncleo celular y activa el gen del receptor de LDL incrementando su
captacin por parte del hepatocito, lo que se traduce finalmente en una disminucin en
sangre del colesterol total, de las LDL (30-60%) y los triglicridos (10-40%) y un aumento
discreto de HDL (5-15%).

5. Qu factores de riesgo cardiovascular presenta el paciente? Qu medidas

higinico-dietticas son importantes para este paciente?

Factores de riesgo:

Edad: Es un factor de riesgo no modificable que aumenta la probabilidad de presentar un

accidente cardiovascular.

Colesterol: Segn los parmetros establecidos, el paciente tiene un colesterol total de 248
mg/dL lo cual es muy alto. Adems, el LDL el cual suele conocerse como el colesterol malo
se encuentra alto (147 mg/dl) lo que indica una alta probabilidad de que el paciente presente
arteriosclerosis (taponamiento de las arterias) y por ende un gran riesgo de sufrir accidentes
cardiovasculares.
Al igual los Triglicridos no estn en los niveles ptimos (178 mg /dL = Limtrofe alto), el
cual si no se trata contribuir al taponamiento de las venas y favorecer el aumento de peso
lo cual no es beneficioso para el paciente.

HTA: Al momento de la consulta al mdico el paciente se encuentra con una presin arterial
totalmente descompensada lo cual genera un riesgo cardiovascular como por ejemplo
presentar un ataque al corazn o un accidente cerebrovascular.

Dieta: El paciente indica que no sigue las indicaciones de hbitos alimenticios sugeridos
por el mdico consumiendo sal y grasas como lo ha hecho de costumbre, es decir sin
disminuir lo cual representa un riesgo para su estado de salud.

Herencia: Los antecedentes familiares indican que el padre y la madre murieron por
probables causas cardiovasculares lo cual representa tambin un gran riesgo para el
paciente pues muchas enfermedades del corazn como enfermedad arterial coronaria e
infarto de miocardio pueden aparecer con alta probabilidad en este paciente.

NOTA: Aunque el paciente no presenta DM, cabe resaltar que esta enfermedad tambin es
causa de enfermedades cardiovasculares y que un paciente con HTA puede estar ms
propenso a desarrollar diabetes.

Medidas higinico dietticas:

El tratamiento de la hipertensin tiene dos pilares esenciales que se complementan; uno lo

forman las medidas no farmacolgicas y otro, el tratamiento con medicamentos: la
conjuncin de ambos conducir al control de la hipertensin. El tratamiento no
farmacolgico de la hipertensin arterial se basa en unas recomendaciones sobre el estilo
de vida del paciente que inciden directamente en su dieta y hbitos, por lo que reciben el
nombre de medidas higinico-dietticas.

- Dieta: la dieta del hipertenso debe procurar que no sea hipercalrica, disminuyendo el
consumo de grasas al objeto de que no gane peso, se estima que un individuo con una
actividad ligera necesita unas 2.000 kilocaloras diarias, si es una mujer, y unas 2.500
kilocaloras si es hombre. Si existe sobrepeso debe procurar eliminarlo, bajando la ingestin
de caloras y al mismo tiempo aumentado el gasto energtico, es decir complementando
con un programa de ejercicio adecuado a su edad.

Adems, La dieta del paciente tambin debe estar acompaada de una disminucin del
consumo de sal ya que estos incrementan la presin arterial. La Asociacin Americana del
Corazn advierte que mucha sal en la dieta hace que el cuerpo retenga lquidos, lo que
aade una carga extra al corazn y a los vasos sanguneos. Esto puede desencadenar un
aumento de la presin arterial. Las personas que tienen la presin arterial alta son ms
propensas a tener enfermedades del corazn y ataques cerebrales.

Aunque no menciona que el paciente sea fumador o alcohlico es necesario tener en cuenta
que en estos pacientes es muy importante tambin tener en cuenta instruir al paciente sobre
otros cuidados para el control de su enfermedad como lo son:

- Ejercicio: Los pacientes hipertensos deben recibir consejos a travs de intervenciones

estructuradas sobre la prctica de ejercicio fsico de tipo aerbico adaptado a sus
caractersticas
-Tabaco: Los pacientes con hipertensin deben abandonar el consumo de cigarrillo, es la
medida ms eficaz en la prevencin de las enfermedades tanto cardiovasculares como no
cardiovasculares en los pacientes hipertensos, ya que se pueden formar placa al interior de
las arterias y adems endurecerlas lo que provoca un riesgo para accidentes
cardiovasculares.

- Alcohol: el consumo de alcohol es un factor productor de hipertensin arterial muy

frecuente y que pone en riesgo la salud en este tipo de pacientes.

6. Explique los objetivos teraputicos a alcanzar en un paciente anciano, teniendo

en cuenta, la prevencin de enfermedades concomitantes.

- Los objetivos teraputicos alcanzar con el paciente son reducir la presin arterial a los
valores normales para estas personas los cuales son 140/90 mmHg.

- Reducir el colesterol total para prevenir la aparicin de ateromas que puedan obstruir
lentamente los vasos coronarios y aumentar el riesgo de ataques cardacos o
cerebrovasculares.

- Educar al paciente en estilos de vida saludable, ejercicio, una adecuada alimentacin y

adems una buena adherencia a la terapia farmacolgica.

- Reducir los niveles de cido rico en sangre que le puedan generar gota.

- Reducir los factores de riesgo modificable como el no consumo de alcohol, el no consumo

de cigarrillo, no al sedentarismo, no al consumo de sal y no al consumo de grasas.