O corao um rgo que possui duas caractersticas essenciais que o diferencia dos
demais rgos: excitabilidade e condutibilidade. As clulas cardacas de conduo (1%) no
necessitam de um estmulo, ou seja, no h inervao para gerar o estmulo da contrao, pois
h um sistema especializado que mantm esta ritmicidade. Estas clulas condutoras so
denominadas clulas pacemarker. O sistema eltrico composto pelo n sinoatrial, n
atrioventrciular, vias internodais, feixe A-V e fibras his-purkinje. atravs destes componentes
que ocorre a conduo eltrica, e cada um deles se diferencia pela freqncia da corrente
eltrica.
Existem canais inicos nas membranas das clulas musculares cardacas, e a variao
entre o meio interno e externo de ons que vai gerar um potencial de ao, uma onda de
descarga eltrica que cursa a membrana da clula e o potencial de repouso, quando o potencial
de membrana no alterado.O potencial de ao normal de uma clula negativo -90mv.
necessrio um potencial de ao para haja a eletricidade cardaca, por isso que existem etapas
para a gerao eltrica: a abertura dos canais de sdio (Na+) fazem com que o potencial da
clula aumente, pois no incio estava com -90mv. Logo aps, h uma diminuio na
permeabilidade dos canais de potssio, reduzindo a sua sada da clula. Quando o potencial
chega entorno de -60 mv, os canais lentos de clcio comeam a se abrir, interrompendo a queda
do potencial causada pelo potssio, acelerando o processo de despolarizao (alterao da
polaridade da clula), assim h a despolarizao por completa.
Para que a clula volte ao seu potencial de membrana de repouso, os canais de potssio abrem e
liberam estes ons, fazendo com que o potencial de membrana volte a ser negativo como no
incio.
A freqncia de despolarizao no n sinoatrial maior que em outros tecidos
especializados, por isso ele o marcapasso do corao, o seu impulso gerado e conduzido para
o n atrioventricular que atinge o seu limiar e envia a impulso para os ventrculos. Depois a
fibras de purkinje assumem o controle da conduo eltrica e que possuem uma freqncia
menor de contrao.
Ciclo cardaco
O corao bate cerca de uma vez a cada segundo. O ciclo caracterizado pela seqncia
de fases que ocorrem a cada batimento do corao. So elas: sstole atrial, distole atrial, sstole
ventricular e distole ventricular. Ciclicamente h uma contrao e um relaxamento. Durante a
distole (relaxamento), a presso torna-se menor na cavidade para que o sangue possa entrar, ao
contrrio do que ocorre na sstole, processo no qual o miocrdio se contrai.
O incio da distole ocorre com a abertura das vlvulas tricspide e mitral e o
enchimento dos ventrculos. Com o fechamento das vlvulas de entrada, encerra-se a distole.
Em seguida a contrao do ventrculo, faz com que as vlvulas artica e pulmonar abram,
permitindo acontea a sstole ventricular. Ao final deste ltimo processo, h o fechamento das
vlvulas artica e pulmonar. Em seguida h o reincio da distole atrial e depois a sstole atrial,
quando se inicia o batimento cardaco.
Resumo
So eletricamente conectadas;
Para exercer sua principal funo, bombear sangue, o corao precisa realizar contrao e sua
atividade mecnica depende da sua atividade eltrica. Para que o corao bombeie sangue de
maneira eficiente e contnua a sua ativao eltrica deve ocorrer repetidamente na sequncia
apropriada. O batimento cardaco ocorre com a formao e propagao de potenciais de ao de
forma sequencial ao longo das estruturas anatmicas cardacas. O batimento cardaco tem incio
no nodo sinoatrial (SA) com a gerao espontnea de um potencial de ao, esse potencial de
ao se propaga para o miocrdio atrial direito e atravs do feixe Bachmann para o miocrdio
atrial esquerdo. Do miocrdio atrial converge para o nodo atrioventricular (AV), conexo
eltrica entre os trios e os ventrculos. Aps isto o potencial eltrico atinge o feixe de His e o
os ramos dos feixes esquerdo e direito que so constitudos por clulas de Purkinje. Esse
sistema His-Purkinje distribui de maneira rpida e uniforme a ativao eltrica para o miocrdio
ventricular. Em um batimento normal, ambos os trios contraem-se quase simultaneamente. Em
seguida, h uma breve pausa (causada pela conduo lenta do potencial de ao atravs do nodo
AV). Ento os dois ventrculos contraem-se quase simultaneamente. E por fim, o corao relaxa
e novamente se enche de sangue.
PRINCPIOS ELETROFISIOLGICOS
-Conexo entre as duas clulas: gap junctions, na regio dos discos intercalares das clulas
cardacas, formadas por conexinas que agem como canais de baixa resistncia, estando abertos
constantemente aos ons.
Para que ocorra a propagao de potenciais de ao cardacos preciso que haja tanto
despolarizao da membrana de uma nica clula cardaca, como das membranas das clulas
vizinhas a essa clula excitada, visando atingir limiar de excitabilidade para gerar um potencial
de ao. Essa despolarizao ocorre pelo transporte de ctions atravs da membrana (Na +, K +,
e Ca 2+), atravs de canais inicos, alguns abertos de forma contnua e outros dependentes de
alterao do potencial transmembrana ou alteraes no estado de fosforilao do canal.
POTENCIAIS DE AO CARDACOS
A gerao de um potencial de ao por uma clula cardaca envolve uma srie de eventos
especficos:
Despolarizao;
Repolarizao;
- importante no nodo AV, onde necessrio um atraso na propagao do impulso cardaco dos
trios para os ventrculos, para permitir o fluxo de sangue dos trios para os ventrculos antes
que estes sejam ativados e se contraiam, comprometendo o enchimento ventricular e reduzindo
o dbito cardaco.
-Classificao de risco no PA
-Dor intensa
-Intoxicaes agudas
Vermelho: O atendimento deve ser imediato. Doentes com situaes clnicas de maior risco,
como por exemplo:
Politraumatizado grave - Leso grave de um ou mais rgos e sistemas; Escala de Coma de
Glasgow (ECG) < 12.
Queimaduras com mais de 25% de rea de superfcie corporal queimada ou com problemas
respiratrios.
Trauma Cranioenceflico grave ECG <12.
Estado mental alterado ou em coma - ECG <12; histria de uso de drogas.
Comprometimentos da coluna vertebral.
Desconforto respiratrio grave.
Dor no peito associada falta de ar e cianose.
Perfuraes no peito, abdome e cabea.
Crises convulsivas (inclusive ps-crise).
Intoxicaes exgenas ou tentativas de suicdio com ECG <12.
Anafilaxia ou reaes alrgicas associadas insuficincia respiratria.
Tentativas de suicdio.
Complicaes de diabetes (hipo ou hiperglicemia).
Parada cardiorrespiratria.
Hemorragias no controlveis.
Infeces graves febre, exantema petequial ou prpura, alterao do nvel de conscincia.
Alteraes de sinais vitais em paciente sintomtico:
Pulso > 140 ou < 45
PA diastlica < 130 mmHg
PA sistlica < 80 mmHg
FR >34 ou <10
Verde: Tempo de espera recomendado at uma hora (60 minutos). Casos de menor gravidade,
por exemplo:
Idade superior a 60 anos.
Gestantes com complicaes da gravidez.
Deficientes fsicos.
Retornos com perodo inferior a 24 horas devido a no melhora do quadro.
Impossibilidade de deambulao.
Asma fora de crise.
Enxaqueca pacientes com diagnstico anterior de enxaqueca.
Azul: Tempo de espera recomendado at duas horas (120 minutos). Casos de menor gravidade,
como:
Queixas crnicas sem alteraes agudas.
Procedimentos como: curativos, trocas ou requisies de receitas mdicas, avaliao de
resultados de exames, solicitaes de atestados mdicos.
-Sncope
Sncope cardaca: tanto por arritmias (bradicardias ou taquicardias) como por doena cardaca
estrutural (isquemia miocrdica, doenas valvares, cardiomiopatia hipertrfica, tumores
intracardacos, tamponamento pericrdico, embolia pulmonar, disseco aguda de aorta e,
outros).
No caso de sncope por hipotenso ortosttica h uma incapacidade da via simptica eferente
na manuteno do tnus vasoconstritor. Dentre os sintomas esto: tontura, sensao de
desamaio; fraqueza, fadiga; palpitao, sudorese; sintomas visuais (borramento, escurecimento
visual). Na hipersensibilidade e sndrome do seio carotdeo outros sintomas associados so:
assistolia ventricular > 3 segundos, por parada sinusal ou bloqueio atrioventricular (forma
cardioinibitria); diminuio da PAS de 50 mmHg ou mais (forma vasodepressora); formas
mistas (vasodepressora associada a cardioinibitria). Os achados sugestivos da sncope reflexa
so: ausncia de doena cardaca; histria de sncopes recorrentes; nusea e vmitos associadas
a sncope; ambientes quentes e ortostase; aps o exerccio; pode ter desencadeantes ou gatilhos;
durante uma refeio ou ps-prandial.
A vertigem, por sua vez, pode corresponder sensao ilusria do prprio corpo estar girando
em relao ao ambiente (subjetiva) ou de rotao do ambiente em relao ao corpo (objetiva),
sendo esta ltima mais frequente.
http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=337
http://www.vertigemetontura.com.br/Vertigem%20na%20emerg%C3%AAncia%20site.p
df
A bradicardia sinusal (BS) pode ocorrer em situaes fisiolgicas (sem que a pessoa
esteja doente) em atletas (ou pelo menos praticantes regulares de exerccios
fsicos), ou em pessoas vagotnicas (pessoas que tm a ao do sistema nervoso
parassimptico intensificada, sendo que a ao do sistema nervoso parassimptico
diminui a frequncia cardaca). Nas situaes descritas acima a Bradicardia Sinusal no
indicativo de doena propriamente dita;
Hipotireoidismo (deficincia da glndula tireoide);
Uso de certos medicamentos (antiarrtmicos - amiodarona, propafenona, sotalol, entre
outros) ou anti-hipertensivos (betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de clcio,
como o verapamil e o diltiazem) ou intoxicao digitlica ( estes bloqueiam a conduo
por efeito vagotnico e inibem a bomba Na/K ATPase;
Sncopes neuromediadas (vaso-vagal, neurocardiognica e situacional), podem ocorrer
com crises intensas de bradicardia sinusal, acompanhadas de sncope (desmaios e
tonturas).
Sndrome do seio carotdeo (o seio carotdeo uma estrutura no pescoo que participa
ajuda a controlar a presso arterial e os batimentos cardacos, e parte integrante do
sistema nervoso autnomo). Esta uma doena rara, em que certos movimentos bruscos
do pescoo (ou se houver compresso deste, no caso de uma gravata muito apertada, por
exemplo), podem provocar a queda da presso arterial e uma diminuio da frequncia
dos batimentos do corao.
Desnutrio (Marasmo).
Anemia
Trauma
Hipotermia
Distrbios eletrolticos (hipercalemia)
Processos infecciosos sistmicos
hipoxemia
Causas cardacas
Idade (fibrose do n sinoatrial que ocorrem naturalmente com o envelhecimento);
Fibrilao atrial com resposta ventricular lenta;
Miocardiopatias / miocardites / pericardite;
Distrofias musculares;
Sndrome do seio enfermo (ou disfuno do ndulo sinusal) - o "marca passo"
cardaco no est funcionando corretamente;
Bloqueio cardaco (o pulso eltrico que viaja das cmaras superiores s inferiores do
corao irregular ou est bloqueado) - pode ser causado, dentre vrias outras causas,
por Doena de Chagas;
Doenas das artrias coronrias (a artria coronria direita irriga o n sinoatrial, se
houver comprometimento da irrigao por obstruo geralmente superior a 70% ou
total, pode haver BS);
Leso do sistema eltrico do corao por cirurgias;
Cardiopatias congnitas (erros de formao no corao do beb durante a gravidez);
Infarto do miocrdio (ataque cardaco) que afeta a regio inferior do corao costuma
cursar com BS em sua fase aguda.
Somente seu mdico poder dizer se voc tem bradicardia e o quanto o problema progrediu.
Para excluir ou confirmar o diagnstico de bradicardia, um ou vrios destes testes diagnsticos
deve ser pedido, dependendo do problema de ritmo cardaco suspeitado:
Eletrocardiograma (ECG)
ECG em exerccio ou teste de estresse
Monitor Holter (ECG de 24 a 72 horas)
Teste de inclinao ortosttica (tilt test)
Estudo de Eletrofisiologia (EP)
O seu mdico tambm pode usar um dispositivo de monitoramento para melhor entender a
causa de episdios de desmaio inexplicados. Esses dispositivos de monitoramento incluem:
Registrador de eventos externo (External loop recorder)
Registrador de eventos implantvel
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES:
PRIMEIRO GRAU
Bloqueio trio ventricular do primeiro grau, ou prolongamento do intervalo PR, uma doena
do sistema de conduo eltrica do corao na qual o intervalo PR fica prolongado alm de 0.20
segundos.[1] QRS aumentado
No bloqueio AV (trio ventricular) do primeiro grau, a conduo do impulso dos trios aos
ventrculos pelo n AV atrasada e viaja mais lentamente do que o normal. Na populao
normal (adultos jovens), a prevalncia de 0.65-1.1% e a incidncia de 0.13 para 1000
pessoas.
SEGUNDO GRAU:
O bloqueio atrioventricular de segundo grau uma doena do sistema de conduo
eltrica do corao. Trata-se de um bloqueio de conduo entre os trios e os ventrculos.
O bloqueio AV do segundo grau diagnosticado quando h falha na conduo de um ou mais
(porm no de todos) impulsos dos trios aos ventrculos devido ao problema de conduo.
H dois distintos tipos de bloqueio AV, chamados de "tipo 1" e "tipo 2". Em ambos os tipos,
a onda P impedida de iniciar o complexo QRS; mas, no tipo 1, h atrasos crescentes em cada
ciclo antes da omisso enquanto, no tipo 2, no h tal padro.[1]
Tipo 1
O bloqueio AV de segundo grau do tipo 1 quase sempre uma doena do nodo atrioventricular.
Este bloqueio caracterizado por um prolongamento progressivo do intervalo PR
no eletrocardiograma (ECG) em batidas consecutivas, seguido por uma onda P bloqueada. Aps
esta queda no complexo QRS, o intervalo PR reiniciado e o ciclo se repete. Uma das
presuposies primrias ao se determinar se um indivduo tem bloqueio cardaco AV de
primeiro grau a de que o ritmo atrial deve estar regular. Se o ritmo atrial estiver irregular, pode
haver explicaes alternativas para a m conduo de ondas P aos ventrculos. Esta quase
sempre uma condio benigna para a qual no h tratamento especfico necessrio. Em casos
sintomticos, atropina ou isoproterenol intravenoso pode transientemente melhorar a
conduo.[2]
Tipo 2
O bloqueio AV de segundo grau do tipo 2 caracterizado no ECG superficial por ondas P,
intermitentemente no conduzidas, no precedidas por prolongamento PR e no seguidas por
encurtamento PR. A significncia mdica deste tipo de bloqueio AV a de que este pode
progredir rapidamente para completo bloqueio cardaco, do qual nenhum ritmo de escape
ventricular pode emergir. Neste caso, a pessoa pode ter sndrome de Adams-Stokes, parada
cardaca ou morte sbita cardaca. O tratamento definitivo para este tipo de bloqueio AV
um marcapasso implantado. O bloqueio usualmente abaixo do n AV.[4]
TERCEIRO GRAU:
Bloqueio trio-ventricular de terceiro grau ou bloqueio cardaco completo uma
emergncia mdica na qual o impulso eltrico natural entre as cmaras superior (trios) e
inferior (Ventrculos) do corao est bloqueado.[1] O impulso normalmente gerado no nodo
sinoatrial(SA) do trio direito cardaco e se propaga para o trio esquerdo e para o Nodo
atrioventricular(AV) e depois para ambos ventrculos atravs das fibras de Purkinje. No mundo,
afeta em mdia 2 a 4 em cada 10.000 pessoas por ano, sendo mais comum em idosos. No h
correlao entre as ondas P e os QRS. Dissociao completa entre a despolarizao atrial e
ventricular.
Arritmias cardacas so alteraes eltricas que provocam modificaes no ritmo das batidas do
corao. Elas so de vrios tipos: taquicardia, quando o corao bate rpido demais; bradicardia,
quando as batidas so muito lentas, e casos em que o corao pulsa com irregularidade
(descompasso), sendo sua pior consequncia a morte sbita cardaca (MSC).
Medicaes:
- atropina 0,5mg 3-5 minutos, no mximo 3mg
- MP transcutneo. Dopamina e adrenalina 2 a 10micrograma por min (BIC)
- MP transvenoso
-Bradiarritmia
So alteraes do ritmo cardaco com frequncia cardaca baixa. A bradiarrtitmia pode ser
absoluta (FC<60bpm) ou relativa (FC>=60bpm), mas inadequada situao clnica do paciente.
Pacientes com bom preparo fsico possuem frequncia cardaca baixa, por esse motivo, nem
toda FC baixa patolgica.
FISIOPATOLOGIA: Todas as clulas do corao possuem automotismo, ou seja, possuem a
capacidade de despolarizar espontaneamente e de assumir o comando de toda a despolarizao
cardaca. As clulas de maior automotismo so a do N Sinoatrial, seguida das clulas do N
Atrioventricular, seguida das clulas do sistema His-Purkinje, ou seja, quanto mais alta as
clulas, maior seu automotismo. Os bloqueios do NAV podem estar no nvel do NAV, os
chamados bloqueios altos, supra-His, de baixo grau ou no avanados, ou podem estar no feixe
de His, os chamados bloqueios baixos, infra-His, de alto grau ou avanados. Em geral de BAVs
de 1 e 2 grau- Mobitz 1 so no avanadas, com melhor prognstico, leso mais alta no
NAV e com possibilidade de causa extrnseca. Os BAVs de 2 grau- Mobitz 2 e de 3grau so,
em geral, bloqueios avanados, leso mais baixa com acometimento intrnseco do sistema de
conduo e prognstico ruim.
ETIOLOGIAS:
=Reflexo Vagal: So arritmias benignas, em geral, que revertem espontaneamente, com boa
resposta atropina.
ACHADOS CLNICOS
=A prpria arritmia determina os sintomas: assim , por exemplo, uma BAV de 3 grau pode se
manifestar com tonturas, sncope, confuso, atividades motoras espontneas, dor torcica,
dispneia ou parada cardiorrespiratria (PCR);
EXAMES COMPLEMENTARES
Assim que for detectada uma bradiarritmia instvel deve-se tomar a seguinte conduta:
**OBS: Deve-se pedir um ECG com 12 derivaes. E alm desse exame, outros exames podem
ser pedidos de acordo com o quadro clnico do paciente, como eletrlitos, funo renal,
troponina, gasometria, dosagem srica de antiarrtmicos e digoxina, marcadores de necrose do
miocrdio, perfil hormonal de tireoide (hipotireoidismo) e, outros.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
2-Intervalo P-R;
*Bradicardia Sinusal: Ritmo normal do corao, apenas FC baixa; ondas P presentes, com
orientao normal, originadas no n sinusal/sinoatrial (NSA); a cada onda P, existe
correspondncia com um complexo QRS- geralmente no patolgica e secundria a causas
extrnsecas do sistema de conduo (hipertenso craniana, reflexo vagal, medicamentos e
txicos).
TRATAMENTO NA EMERGNCIA
1-Atropina: 0,5 mg, IV, em bolus, a cada 3-5 minutos; dose mxima de 3 mg;
3-Marca-passo transvenoso.
Adrenalina: Possui efeitos estimulantes alfa e beta adrenrgicos. Assim como a dopamina, ela
aumenta o consumo de oxignio pelo miocrdio, podendo piorar a isquemia no IAM.
6) tratamento bradicardia emergncia
Medicaes:
- atropina 0,5mg 3-5 minutos, no mximo 3mg
- MP transcutneo. Dopamina e adrenalina 2 a 10micrograma por min (BIC)
- MP transvenoso
Tipos de marcapassos:
- Temporrios utilizados no tratamento de bradicardias reversveis ou definitivos quando a
bradiacardia irreversvel ou no tratamento de leses potencialmente deletrias do sistema de
conduo;
- Unipolares quando somente um plo - geralmente o negativo - entra em contato com o
miocrdio ou bipolares quando os dois plos esto em contato com o miocrdio. Geralmente
somente os marcapassos definitivos aceitam a configurao unipolar, pois nesses o circuito de
corrente pode fechar entre a ponta do eletrodo e a carcaa do gerador;
- Unicamerais quando apenas o trio ou o ventrculo estimulado/monitorado ou bicamerais
quando trio e ventrculo so estimulados/monitorados pelo aparelho. Atualmente j so
bastante comuns os marcapassos multisstio cuja configurao mais usual realiza estimulao/
monitorao do trio direito e de ambos os ventrculos;
- Os marcapassos so chamados de demanda ou no competitivos quando respeitam o ritmo
prprio do paciente. De maneira oposta, quando o sistema de estimulao no reconhece a
presena de atividade eltrica cardaca intrnseca do paciente, ele denominado de competitivo
ou assincrnico;
- Quando se observa a maneira como os eletrodos foram implantados os sistemas podem ser
classificados de endocrdicos (implante via transvenosa) ou epicrdicos (implante via
toracotomia- transcutneo). Essa ltima situao hoje uma raridade e s se justifica em poucas
situaes, por exemplo, portadores de cardiopatias congnitas complexas que impossibilitam o
implante transvenoso em stios aproprmiados;
- Finalmente, com relao capacidade do sistema de ter alterado seus parmetros, temos
marcapassos no programveis, programveis (quando at 2 parmetros so programveis) e
multiprogramveis (quando mais de 2 parmetros so programveis). Atualmente todos os
marcapassos definitivos comercializados so multiprogramveis.
INTRODUO
A era da estimulao cardaca atual foi iniciada em 1952 com Paul Zoll, que ressuscitou 2
pacientes com estimulao cardaca externa temporria8.
Existem basicamente trs tipos de marcapasso cardaco externo, tambm conhecido como marca
passo cardaco provisrio ou marca passo cardaco temporrio:
a) marcapasso provisrio externo: sistema de alta energia aplicado diretamente sobre o trax;
b) marcapasso provisrio endocrdico: sistema de baixa energia, geralmente posicionado por via
endovenosa e eventualmente posicionado por via transtorcica; e
Marca-passo:
Indicaes Gerais:
Definitivos: BAV total (BAVT) ou BAV avanado do 2 grau[1], independente da presena dos
sintomas, com:
-QRS alargado OU
BAVT ou BAV avanado do 2 grau associado a bloqueio bifascicular (ex: BRD alternando
com BRE ou BRD e bloqueio da diviso anterossuperior do ramo esquerdo);
-VDD