JURNAL

Dampak Penerapan Kriteria Diagnostik WHO Baru untuk Diabetes Mellitus

Gestasional terhadap Hasil Prevalensi dan Perinatal: Studi Berbasis Populasi
(Impact of the Implementation of New WHO Diagnostic Criteria for Gestational Diabetes
Mellitus on Prevalence and Perinatal Outcomes: A Population-Based Study)

Disusun Oleh:
Haryo Bayu Putranto 1215077
Januar Rizky 1215202
Stefany Sandradewi 1215081
Astri Fitran Wilantari 1215106
M.K.Sherilyn K.W 1215109

Pembimbing:
Dr. dr. Aloysius Suryawan, Sp.OG(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
SMF OBSTETRI-GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2017

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Gestational Diabetes Mellitus (GDM) berkontribusi secara signifikan untuk mortalitas

dan morbiditas perinatal. Prevalensinya di seluruh dunia meningkat seiring dengan beban
ekonomi yang signifikan dan berdampak jangka pendek dan jangka panjang yang berpengaruh
bagi ibu dan bayinya
Wanita dengan GDM memiliki 3 sampai 4 kali risiko sindrom metabolik yang lebih tinggi
di kemudian hari dan berisiko dua kali lebih tinggi terkena diabetes tipe 2. Anak-anak yang
lahir dari kehamilan dengan GDM juga memiliki peningkatan risiko obesitas, gangguan
metabolisme karbohidrat, dan peningkatan lemak intraabdominal selama masa kanak-kanak
dan remaja ,walaupun masih belum ada bukti yang nyata. GDM didefinisikan sebagai
intoleransi karbohidrat dengan tingkat keparahan bervariasi dengan onset pertama selama
kehamilan yang tidak memenuhi kriteria diagnostik diabetes.
National Guidelines Croatia untuk diagnosis dan pengelolaan GDM didasarkan pada
rekomendasi dari Association of the Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG) dan sudah
digunakan sejak 2011. Kriteria yang sama untuk diagnosis GDM telah digunakan di seluruh
dunia sejak publikasi studi HAPO pada tahun 2008, yang berpuncak pada publikasi pedoman
WHO baru untuk diagnosis GDM pada tahun 2013. Sebelum periode tersebut, National
Guidelines Croatia untuk diagnosis dan manajemen GDM menggunakan kriteria WHO tahun
1999. Kedua pedoman tersebut belum dibandingkan mengenai keefektifannya, namun sebuah
laporan yang baru diterbitkan memperkirakan bahwa kriteria baru akan meningkatkan dua
sampai tiga kali lipat jumlah wanita yang didiagnosis dengan GDM selama kehamilan, dengan
manfaat yang tidak jelas.

2
 BAB II
METODE

Penelitian cross-sectional ini dilakukan dengan menggunakan data dari akte kelahiran
medis (medical birth certificates /MBC) yang dikumpulkan pada tahun 2010 dan 2014 oleh
Lembaga Kesehatan Masyarakat Kroasia (Croatian Institute of Public Health /CIPH) sebagai
bagian dari pelaporan wajib data statistik perinatal nasional.
Tahun-tahun yang telah disebutkan dipilih karena kami percaya bahwa mereka
menyajikan dua populasi wanita hamil yang berbeda mengenai diagnosis dan pengelolaan
perawatan GDM (Gestational Diabetes Mellitus). Perawatan GDM di seluruh negeri
didefinisikan oleh pedoman nasional yang diterbitkan oleh masyarakat perinatal dan dianggap
sama mengenai diagnosis dan pengelolaan di semua pusat. Penyaringan GDM disarankan untuk
semua ibu hamil pada trimester kedua dengan tes toleransi glukosa dengan cara satu langkah.
Kelompok pertama yang dikirim pada tahun 2010 dipilih sebagai perwakilan wanita
hamil yang didiagnosis dan dikelola untuk GDM dengan menggunakan kriteria WHO tahun
1999 dimana nilai cut-off setelah asupan OGTT 75g adalah nilai glukosa puasa 6.1mmol / L
dan glukosa 2 jam nilai 7.8mmol / L. Kriteria ini digunakan di Kroasia sampai tahun 2011
ketika diubah dengan pedoman nasional saat ini. Untuk kelompok pembanding kami memilih
tahun 2014 ketika semua unit perinatal mengubah pedoman mereka menjadi yang ditentukan
oleh studi HAPO dan Asosiasi Studi Diabetes dan Kehamilan Internasional (International
Association of Diabetes and Pregnancy Study Group /IADPSG), merekomendasikan uji satu
langkah OGTT 75g satu jam pada 24-28 minggu untuk wanita sebelumnya tidak didiagnosis
dengan diabetes mellitus. GDM didiagnosis jika nilai glukosa plasma memenuhi atau melebihi
nilai puasa 5.1mmol / L, nilai 1 jam 10.0mmol / L, dan nilai 2 jam 8.5mmol / L.
Data dari MBC yang digunakan dalam penelitian ini terdiri dari data ibu (umur, tinggi
badan, dan berat sebelum dan pada akhir kehamilan), masalah antenatal dan perinatal (adanya
GDM, onset persalinan, dan cara persalinan), dan data neonatal (berat lahir dan skor Apgar lima
menit). Untuk membandingkan dua periode dan akibat dari dua kebijakan diagnostik GDM
kami juga menilai data terpilih mengenai insiden GDM.
Tujuan utama penelitian ini adalah untuk mengetahui kejadian GDM pada populasi
Kroasia sebelum dan sesudah penerapan pedoman baru. Tujuan sekunder menilai pengaruh

3
GDM terhadap hasil persalinan (berat lahir dan proporsi bayi baru lahir dalam tiga jenis berat
badan: <2500g, antara 2.500 dan 4.000 g, dan> 4000 g, insidensi skor Apgar 5 menit <7, induksi
persalinan, Dan tingkat seksio sesarea) dan faktor risiko ibu untuk GDM (usia, BMI sebelum
hamil, dan kenaikan berat badan selama kehamilan) lagi, sebelum dan sesudah penerapan
pedoman baru.
Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan STATISTIKA ver. 12.0.
Normalitas distribusi diuji dengan uji Shapiro-Wilks, sedangkan homogenitas varians diuji
dengan uji Levene. Perbedaan antar kelompok variabel kontinu independen dianalisis dengan
uji Kruskal-Wallis dan uji perbandingan beberapa perbandingan post hoc, Sementara perbedaan
dalam terjadinya kondisi individu dibandingkan dengan menggunakan chi2-test. Analisis
regresi logistik (LR) dilakukan untuk memprediksi probabilitas skor Apgar rendah, induksi
persalinan, dan tingkat operasi caesar. Prediktor yang termasuk dalam analisis gresi adalah
umur, indeks massa tubuh (IMT) sebelum kehamilan, dan diagnosis GD ambang kesalahan =
0,05 digunakan dalam interpretasi hasilnya.
Persetujuan etis untuk penelitian ini diperoleh dari CIPH Ethical Committee for Public
Health Researches nomor izin 80-437 / 1-16. Informed consent tidak diperlukan untuk
penelitian ini.

4
 BAB III
HASIL

Dari 81.748 kelahiran dan 83.198 bayi baru lahir dianalisis dalam penelitian ini. Jumlah
partus menurun sebesar 8,3% dari tahun 2010 hingga 2014. Kejadian GDM lebih dari dua kali
lipat dari 2,2% di tahun 2010 menjadi 4,7% pada tahun 2014.
Faktor terkait untuk GDM disajikan pada Tabel 1. Perbedaan usia, BMI, dan kenaikan
berat badan antara wanita dengan dan tanpa GDM pada tahun 2010 dan pada tahun 2014 secara
statistik signifikan (hasil tes <0.001, Kruskal-Wallis).

Tabel 3.1 Karakteristik wanita maternal dan neonates dengan dan tanpa GDM pada tahun
2010 dan 2014

5
 Namun, hasil beberapa perbandingan tidak menunjukkan perbedaan parameter antara
perempuan dengan GDM pada tahun 2010 dan 2014 (uji perbandingan ganda). Juga perbedaan
tingkat kelahiran bayi baru lahir dengan berat lahir <2500 g atau di atas 4000 g secara statistik
signifikan antara wanita dengan dan tanpa GDM pada tahun 2010 dan pada tahun 2014 (semua
<0,001), namun tidak ada perbedaan yang ditunjukkan pada parameter antara wanita dengan
GDM di 2010 dan 2014 ( = 0.230, chi2-test).
Untuk membandingkan pengaruh kriteria GDM dan kriteria diagnostik yang digunakan
pada model regresi logistik multivariat multivariate (MVLR) dengan skor Apgar rendah,
induksi persalinan dan operasi caesar yang telah dilakukan. Model MVLR menunjukkan bahwa
risiko skor Apgar rendah setelah 5 menit tidak berbeda secara signifikan antara tahun 2010 dan
2014. Bila tahun-tahun dianalisis secara terpisah, model MVLR menyarankan bahwa GDM
merupakan prediktor signifikan terhadap skor Apgar rendah di tahun 2010 ( = 0,047), namun
Tidak pada tahun 2014 ( = 0,330), yang berarti bahwa risiko skor Apgar rendah secara
signifikan lebih tinggi di antara bayi yang baru lahir dengan GDM dibandingkan dengan bayi
baru lahir tanpa GDM pada tahun 2010 namun tidak pada tahun 2014.
BMI sebelum kehamilan merupakan prediktor signifikan Apgar rendah Skor di kedua
tahun ( <0,001 pada tahun 2010 dan = 0,001 pada tahun 2014) sedangkan usia ibu tidak (
= 0,419 pada tahun 2010 dan = 0,337 pada tahun 2014). Anak-anak perempuan dengan BMI
yang lebih tinggi memiliki kesempatan lebih tinggi untuk mendapatkan skor Apgar rendah
dibandingkan anak-anak perempuan dengan BMI yang lebih rendah di kedua tahun. Dengan
kenaikan BMI 1 kg / m2, kesempatan untuk mendapatkan skor Apgar rendah meningkat 1,5-
6%. Kesempatan untuk Skor Apgar yang rendah tidak berbeda antara wanita dalam kelompok
usia yang berbeda dalam tahun keduanya. Tidak ada perbedaan mengenai jumlah bayi baru lahir
dengan skor Apgar rendah dan usia wanita pada populasi umum yang membandingkan tahun
2010 dan 2014.
Model MVLR juga menunjukkan bahwa GDM dan BMI sebelum kehamilan merupakan
prediktor signifikan untuk induksi persalinan pada kedua tahun (semua <0,001) sementara
usia ibu merupakan prediktor signifikan hanya pada tahun 2014 namun tidak pada tahun 2010
( = 0,057 pada tahun 2010 dan = 0,008 Pada tahun 2014), yang berarti bahwa persalinan
lebih sering terjadi pada wanita dengan GDM atau BMI yang lebih tinggi dibandingkan dengan
populasi ibu hamil Kroasia lainnya di tahun kedua, namun untuk wanita yang lebih tua hanya

6
pada tahun 2014, bukan pada tahun 2010. Tahun yang dinilai bukan merupakan prediktor yang
signifikan untuk Induksi persalinan ( = 0,1111) karena induksi kejadian persalinan serupa pada
tahun 2010 dan 2014.
Dengan model MVLR, ketiga parameter yang dinilai (usia, GDM, dan BMI sebelum
kehamilan) ditemukan merupakan pre-diktator kelahiran caesar pada tahun 2010 dan 2014
(semua <0.001), yang berarti bahwa perempuan dengan GDM, IMT lebih tinggi, dan usia
yang lebih tua memiliki risiko lebih tinggi untuk memiliki operasi caesar dibandingkan dengan
populasi hamil lainnya. Tahun yang dinanti lagi bukanlah prediktor sesar yang signifikan ( =
0,396), yang berarti bahwa meskipun prevalensi GDM secara signifikan lebih tinggi pada tahun
2014 dibandingkan dengan 2010, tidak ada peningkatan risiko seksio sesar pada kelompok
GDM. Hasil analisis regresi logistik multivariat untuk skor Apgar rendah, induksi persalinan,
dan operasi caesar sebagai hasil disajikan pada Tabel 2.

Tabel 3.2 Multivariasi model LR terhadap Apgar yang rendah, induksi persalinan
dan section caesarea

7
 BAB IV
PEMBAHASAN

Penelitian ini menggunakan data dari seluruh fasilitas persalinan di Kroasia, dengan
fasilitas persalinan yang sama pada tahun 2010 dan pada tahun 2014. Seluruh fasilitas
persalinan memiliki cara mendiagnosis dan penatalaksanaan yang sama pada seluruh fasilitas,
yaitu berdasarkan rekomendasi nasional.
Kelemahan-kelemahan pada penelitian ini adalah kemungkinan adanya fasilitas yang
menghindari skrining universal, kurangnya pelaporan, dan ketentuan-ketentuan khusus yang
bervariasi pada fasilitas-fasilitas persalinan. Kelemahan-kelemahan ini juga terdapat pada
kedua periode dan tidak terdapat perbedaan yang signifikan sehingga kelemahan-kelemahan ini
dianggap tidak bermakna pada penelitian ini.
Prevalensi DM pada kehamilan di Kroasia pada tahun 2014 meningkat lebih dari dua kali
dari tahun 2010. Peningkatan insidensi obesitas dan peningkatan usia ibu yang lebih tua saat
kehamilan dianggap sebagai faktor risiko utama yang berpengaruh dengan DM pada kehamilan.
Pada penelitian ini didapatkan bahwa usia wanita dengan DM pada kehamilan adalah wanita
dengan usia yang lebih tua dan memiliki angka BMI yang lebih tinggi namun tidak mengalami
penambahan berat badan yang banyak pada saat kehamilan dengan penggunaan kriteria
manapun untuk diagnosis dan penatalaksanaan DM pada kehamilan. Namun kriteria DM pada
kehamilan yang baru dan ambang nilai glukosa yang lebih rendah mempengaruhi prevalensi
DM pada kehamilan, yang mana terdapat cukup banyak jumlah wanita yang kini
diklasifikasikan memiliki DM pada kehamilan yang diklasifikasikan normal dengan kriteria
yang lama.
DM pada kehamilan dinyatakan memiliki pengaruh yang signifikan terhadap peningkatan
insidensi nilai Apgar setelah 5 menit yang rendah pada tahun 2010, namun tidak pada tahun
2014. Hal ini dapat berarti bahwa dengan menurunkan ambang nilai glukosa untuk diagnosis
dengan kriteria yang baru, lebih banyak wanita yang diklasifikasikan dengan DM pada
kehamilan yang dulu dianggap normal, sehingga kasus-kasus yang tidak parah memiliki
prognosis yang lebih baik pada tahun 2014. Peningkatan kewaspadaan terhadap DM pada
kehamilan menghasilkan diagnosis yang lebih baik, penatalaksanaan dan waktu yang tepat, dan

8
cara melahirkan wanita dengan DM pada kehamilan berpengaruh terhadap insidensi rendahnya
nilai Apgar pada tahun 2014.
DM pada kehamilan telah diketahui mempengaruhi angka induksi kelahiran dan seksio
caesarea pada kedua periode. Wanita dengan DM pada kehamilan memiliki 50% risiko lebih
tinggi untuk melahirkan dengan seksio caesarea dan risiko lebih dari dua kali lipat
membutuhkan induksi kelahiran dibandingkan dengan wanita tanpa DM pada kehamilan.
Penggunaan pedoman yang baru menghasilkan peningkatan prevalensi DM pada
kehamilan yang signifikan dan penurunan prevalensi DM pada kehamilan yang membutuhkan
induksi persalinan dan seksio caesarea, hal ini membuktikan bahwa terdapat perbaikan
penatalaksanaan DM pada kehamilan beberapa tahun terakhir. Dengan demikian, oleh
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG), pedoman baru
dinyatakan memiliki dampak positif terhadap menurunkan angka induksi persalinan dan seksio
caesarea.
Anak-anak dari wanita dengan DM pada kehamilan sebagian kecil memiliki berat badan
lahir normal (2500-4000g) dan sebagian besar memiliki berat badan lahir rendah (<2500g)
maupun tinggi (>4000g) dibandingkan anak-anak dari wanita tanpa DM pada khemilan pada
kedua periode tersebut. Angka bayi yang lahir dengan berat badan lahir tinggi (macrosomia)
dari wanita dengan DM pada kehamilan sama diantara kedua periode, maka dari itu peneliti
tidak menganggap macrosomia memiliki dampak yang signifikan dalam studi ini.
Pada populasi wanita dengan DM pada kehamilan pada tahun 2010 dan 2014 tidak terdapat
perbedaan usia, BMI, dan peningkatan berat badan. Faktor-faktor tersebut sangat berkaitan
dengan wanita dengan DM pada kehamilan sehingga penurunan ambang nilai glukosa pada
kriteria tidak merubah keterkaitan tersebut.
BMI sebelum kehamilan merupakan prediktor penting bagi ketiga hasil perinatal (nilai
Apgar yang rendah, induksi persalinan, dan seksio caesarea). Insidensi yang tinggi pada nilai
Apgar yang rendah dapat diakibatkan peningkatan kemungkinan komplikasi pada wanita
dengan berat badan berlebih dan obesitas, yaitu preeklamsia, hipertensi gestasional, diabetes
gestasional, dan makrosomia, sebagai penyebab tidak langsung dari morbiditas pada neonatus.
Neonatus yang lahir dari wanita dengan obesitas memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
defek kongenital dan hipoglikemia pada neonatus. Neonatus yang lahir dari wanita dengan DM
pada kehamilan memiliki nilai Apgar rendah yang signifikan pada tahun 2010 dibanding tahun

9
2014. Hal ini dapat dipengaruhi oleh perbaikan asuhan perinatal dan juga kriteria diagnostik
yang digunakan untuk mendiagnosis populasi wanita dengan DM pada kehamilan.
Pengawasan intensif, tindak lanjut yang lebih baik, dan waktu yang tepat untuk induksi
persalinan dapat mengurangi insidensi dari nilai Apgar yang rendah pada wanita dengan DM
pada kehamilan.
Wanita dengan BMI tinggi dan wanita dengan DM pada kehamilan memiliki risiko induksi
persalinan dan seksio caesarea yang tinggi secara signifikan. Namun, kedua hal ini tidak
dipengaruhi oleh pedoman DM pada kehamilan yang digunakan pada kedua periode. Terdapat
angka induksi persalinan yang lebih tinggi pada wanita usia lebih tua dengan DM pada
kehamilan pada tahun 2014 dibandingkan 2010, namun peneliti tidak dapat menghubungkan
hal tersebut dengan kriteria diagnosis yang digunakan.

10
 BAB V
KESIMPULAN

GDM masih menjadi masalah dengan peningkatan risiko induksi persalinan dan tingkat
operasi caesar serta timbulnya skor Apgar yang rendah ,meski kriteria diagnostik dan pedoman
manajemen baru sudah diterapkan. Namun, masih ditemukan bahwa GDM dikaitkan dengan
rendahnya angka Apgar skor rendah pada 5 menit di tahun 2014 dibandingkan dengan tahun
2010. Hal ini mungkin dipengaruhi oleh beberapa parameter, namun pedoman diagnostik yang
lebih tepat dan lebih ketat serta manajemen yang disesuaikan dengan pedoman ini dapat secara
tidak langsung bertanggung jawab. Idealnya, percobaan terkontrol acak yang dirancang dengan
baik, dibandingkan kriteria diagnostik GDM sekarang dan yang baru akan memberi sebuah
jawaban untuk memahami signifikansi dan dampak pedoman diagnostik baru pada hasil
kehamilan.

11