Anda di halaman 1dari 45

TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

TENTIR SK 2 IKGK 3

Sistem stomatognatik Gangguan sistem


Definisi stomatognatik
Fungsi Etiologi
Komponen Akibat
Penatalaksanaan

Oklusi
Konsep
Macam-macam
Pergerakan dan bidang
Border of movements
Dimensi vertikal
Lengkung rahang

SISTEM STOMATOGNATIK
A. DEFINISI SISTEM STOMATOGNATIK
Sistem stomatognatik merupakan suatu unit fungsional yang terdiri dari gigi,
struktur pendukung gigi (gingiva, alveolar bone, ligamen periodontal, dan sementum),
maksila dan mandibula, otot kepala, TMJ, lidah, saraf-saraf, sistem vaskuler, dan struktur
terkait lainnya. Sedangkan dalam Buku Contemporary Fixed Prosthodontics 4th Ed,
Sistem stomatognatik adalah struktur kombinasi yang meliputi fungsi berbicara,
mastikasi, dan penelanan.

B. FUNGSI SISTEM STOMATOGNATIK


Sistem stomatognatik berperan dalam:
1. Fungsi mastikasi (pengunyahan)
Aktivitas fisik yang melibatkan otot, gigi, jaringan periodontal, mukosa (bibir,
pipi, lidah, dan palatum) dan kelenjar saliva
Tujuan:
o Transformasi makanan secara fisiologis
o Memicu pertumbuhan dan perkembangan struktur dentoalveolar

1
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

o Menstimulasi aliran saliva memelihara OH


o Menambah nafsu makan
o Memproteksi dan menyaring makanan untuk makanan yang keras, tulang,
dll
o Membantu pertumbuhan tulang rahang
Peran dari jaringan lunak mulut
1. Bibir mengontrol asupan makanan agar tidak keluar dr mulut
2. Lidahmerasakan dan menggerakan makanan. Membersihkan sisa
makanan didalam mulut yang tertinggal
3. Pipi meletakkan makanan di arah bukal, menjaga agar makanan tidak
keluar ke arah bukal

2. Fungsi Deglutisi (menelan)


kontraksi otot-otot untuk memindahkan bolus makanan menuju organ
pencernaan lanjutan melalui esophagus

3. Fungsi bicara
Terjadi saat udara dari paru-paru ditekan oleh diafragma melalui laring dan
mulut menghasilkan suara
Mengontrol kontraksi dan relaksasi laring dapat menghasilkan suara yang
diinginkan.
Proses yang berkaitan dengan berbicara adalah :
1. Respirasi pernafasan simultan untuk memiliki aliran udara yang
dibutuhkan untuk menghasilkan getaran
2. Phonation produksi aktual dari kata
3. Resonansi proses suara terintensifikasi dan teramplifikasi
4. Artikulasi pemutusan dan pemodifikasian suara dari paru-paru yang
melalui perpindahan kondisi komplex dar bibir, pipi, palatum, lidah, dan
dinding posterior laring.
Artikulasi suara melalui hubungan bibir dan lidah sampai palatum dan gigi :

2
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

4. Fungsi Respirasi (pernapasan) Proses ventilasi atau pertukaran oksigen dengan


karbondioksida.

C. KOMPONEN SISTEM STOMATOGNATIK


1. Sendi Temporomandibular

- Merupakan tipe sendi GINGLYMOARTHROIDAL karena gerakanya


engsel (Hinging) dan meluncur (Gliding)

3
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

- Komponen utama TMJ: Basis kranii, mandibula, otot-otot mastikasi disertai


sistem inervasi dan maskularisasi
- Diskus artikularis memisahkan fossa mandibula dan artikular tubercle tulang
temporal dr proc. Kondilus mandibula
o Diskus artikularis (DA) melekat kuat pada kondil, sehingga DA
mengikuti pergerakan kondil selama gerakan artikulasi dapat
menyebabkan kehilangan perlekatran pada bag. posterior
Tersusun dr jaringan ikat padat (avaskular dan tanpa
persarafan)
Perlekatan bag. Posterior pd jaringan ikat longgar tervasular
dan ter inervasi disebut RETRODISCAL DISK
Perlekatan bag. Medial dan Lateral melekat pada pangkal
proc. Kondulis
Bag. Anterior menyatu dengan kapsul dan otot pterigoid
lateral superior
Bag superios dan inferior DA terdapat 2 ruang superior
& inferior synovial cavities
Lihat gambar diatas biar jelas
o Permukaan artikulasi proc. Kondilus dan mandibula fossa dilapisi
jaringan fibrous avaskular.
2. Ligamen
- Badan mandibula melekat kedasar tengkorak diperantarai oleh otot dan 3
pasang ligamen
1. Temporomandibular membatasi jumlah rotasi mandibula dan
melindungi struktur sendi dan membatasi jumlah border movement
2. Sphenomandibular membatasi pemisahan antara proc. Kondilus dan
diskus
3. Stylomandibular membatasi pemisahan antara proc. Kondilus dan
diskus dan membatasi pergerakan protrusif mandibula

4
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

Nama Ligamen Origo Insersio Fungsi


Temporomandibular Permukaan luar Aspek posterior Membatasi rotasi
superficial articulareminence dari leher prosesus mandibula saat
kondylus membuka mulut
Medial Crest dari Aspek lateral dari Membatasi gerak ke
articulareminence leher prosesus posterior
kondylus
Sphenomandibular Spine dari sphenoid Inferior dari lingula Aksesori pada
artikulasi
mandibula
Stylomandibular Prosesus styloideus Angle tulang Membatasi protrusi
mandibula dan ekstrim pada
fascia dari otot mandibula
medial pterygoid

3. Otot-otot

- Beberapa otot berperan pada pergerakan mandibula.


- Otot-otot dikelompokkan dalam 2 bagian otot-otot pengunyahan dan otot-
otot suprahyoid.
- Di bagian luar meliputi otot temporal, masseter dan dibagian medial serta
lateral terdapat otot pterygoid, di bagian dalam terdapat otot geniohyoid,
mylohyoid, dan digastric.

5
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

Nama otot Origo Insersio Inervasi Vaskularisasi Fungsi


Temporal Permukaan Prosesus Saraf temporal Middle dan Mengelevasi
lateral koronoideu deep temporal dan
tulang s dan batas arteri meretraksi
tengkorak anterior rahang, gerak
ramus rotasi, aktif
saat clenching
Masseter Zygomatic Angulus Saraf masseter Arteri masseter Mengelevasi
arch mandibula dan
memprotraksi
rahang, gerak
lateral, aktif
saat clenching
Medial Fossa Permukaan Saraf medial Cabang arteri Mengelevasik
pterygoid pterygoid medial pterygoid maksila an rahang,
dan angulus gerak lateral,
permukaan mandibula dan protrusi
medial
lateral
pterygoid

6
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

plate
Superior Permukaan Articularca Cabang saraf Cabang arteri Memposisika
lateral infratempo psule dan masseter/buka maksila n disc saat
pterygoid ral pada disc, leher l menutup
greater kondylus mulut
wing
tulang
sphenoid
Inferior Permukaan Leher Cabang saraf Cabang arteri Protrusi dan
lateral lateral dari kondylus masseter/buka maksila depresi
pterygoid lateral l rahang, gerak
pterygoid lateral
plate
Mylohyoid Bagian Hyoid dan Cabang saraf Arteri Mengelevasi
dalam mylohyoid mylohyoid submental dan
mandibula raphe menstabilkan
hyoid
Geniohyoid Genial Hyoid First cervical Cabang arteri Mengelevasi
tubercle melewati saraf lingual dan menarik
hypoglosus hyoid ke
depan
Anterior Tendon Fossa Cabang saraf Cabang arteri Mengelevasi
belly otot yang digastric myloyoid facial hyoid, depresi
digastric terhubung rahang
ke hyoid
melewati
fascia

4. Gigi Geligi
- Posisi relatif gigi pada mandibul dan maksila mempengaruhi gerak
mandibula

7
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

- Okusi ideal kontak antara gigi mandibula dan maksila secara bersamaan
saat proc. Kondylus sepenuhnya berada di fossa mandibula

- Kondisi normal terjadi ketika cusp mesiobukal M1 maksila sejajar dengan


groove bukal M1 mandibula (Angle Kelas I).

GANGGUAN SISTEM STOMATOGNATIK


A. ETIOLOGI GANGGUAN SISTEM STOMATOGNATIK
Etiologi gangguan pada sistem stomatognatik terbagi menjadi 5, yaitu berasal dari faktor
oklusal, trauma, stress emosional, deep pain input, dan parafungsional.
a. Faktor oklusi
Terbagi menjadi 2 yaitu kondisi oklusal mempengaruhi stabilitas tulang
mandibula karena beban melawan tulang kranium dan seberapa besar perubahan
yang terjadi pada oklusal dapat mempengaruhi fungsi mandibula yang akan
berujung pada TMD.
Efek oklusal terhadap stabilitas tulang
Kestabilan tulang dapat tercapai apabila gigi berada dalam posisi
interkuspal yang harmoni atau stabil dengan keadaan kondil pada fossa.
Ketika hal ini tercapai, gaya mastikasi dan gaya lainnya dapat disalurkan pada
gigi, jaringan penyangga, sendi dan lainnya tanpa terjadinya jejas jaringan.
Namun, apabila hal ini tidak tercapai, resiko jejas jaringan akan semakin
besar. Ketika ketidakstabilan kondisi dan letak tulang terjadi dan gigi tidak
dalam kondisi oklusi, maka kondil akan mempertahankan kondisi
muskuloskeletalnya melalui otot elevator, hal ini tidak akan menjadi masalah
karena gigi tidak beroklusi.

8
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

Namun, ketika ketidakstabilan tulang ini terjadi dan gigi beroklusi, maka
hanya akan ada 1 gigi yang akan berkontak seperti gambar di bawah ini.

Kondisi tersebut menampilkan kondisi oklusal yang tidak stabil walaupun


salah satu sisi TMJ berada pada posisi ideal atau stabil. Kita akan memiliki 2
pilihan, mencapai stabilitas sendi dengan konsekuensi hanya satu gigi yang
akan berkontak atau mencapai kondisi ideal dari oklusi dengan konsekuensi
kondisi tulang dan sendi yang tidak stabil. Secara harafiah, kita pasti akan
memilih untuk mencapai kondisi oklusi ideal (karena oklusi berhubungan
dengan fungsi dasar yaitu mastikasi, menelan, dan berbicara), kondisi
mandibula akan berubah untuk mencapai kondisi oklusal yang ideal. Kondisi
ini akan memaksa salah satu atau kedua kondil sehingga menjadi tidak stabil
yang berujung pada ketidakstabilan tulang. Gigi memang berada pada kondisi
ideal, namun kondil tidak, begitu pula sebaliknya.

9
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

Hal yang juga harus dipertimbangkan adalah derajat ketidakstabilan tulang


dan sendi, dan besarnya gaya yang diterima. Sebagai gambaran bahwa
ketidakstabilan atau pergeseran tulang atau hubungan sendi 1 2 mm saja
akan memberikan dampak signifikan. Gaya yang diterima juga sangat
berpengaruh, semakin besar gaya yang diterima pada TMJ yang tidak stabil
akan memberikan dampak yang lebih besar.
Efek perubahan akut yang terjadi pada oklusal dan TMD

Perubahan akut dari kondisi oklusal akan menimbulkan respon protektif


dari otot yang dikenal dengan protective co-contraction. Respon ini akan
menghasilkan gejala otot. Pada waktu yang bersamaan perubahan akut pada
kondisi oklusal memiliki penghambat aktivitas parafungsional.
Kondisi oklusal yang baik penting bagi kesehatan fungsi otot selama
mengunyah, menelan, berbicara, dan posisi mandibula. Kelainan pada oklusal
dapat berdampak pada peningkatan tonus otot (co-contraction) dan gejala
lainnya. Bruxism secara relatif tidak berhubungan dengan kontak gigi dan
lebih dihubungkan kepada faktor lain seperti aktivitas CNS.
Kesimpulannya adalah kondisi oklusal mempengaruhi TM melalui 2 mekanisme
berbeda. Mekanisme pertama berhubungan dengan perubahan akut yang terjadi
pada otot, yaitu menimbulkan respon co-contraction otot yang berujung pada rasa
nyeri yang dapat dirasakan pasien. Jika otot beradaptasi, maka resiko dapat
diminimalisir. Kedua adalah ketidakstabilan kondisi oklusal berujung pada
ketidakstabilan tulang dan sendi.

10
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

b. Trauma
Terbagi menjadi 2, yaitu:
o Makrotrauma: semua gaya sesaat dan dapat menyebabkan adanya
perubahan struktural, contohnya tabrakan yang langsung terkena di muka.
o Mikrotrauma: gaya kecil yang diaplikasikan pada bagian tertentu dan
dilakukan terus menerus dengan jangka waktu yang sama, contoh :
bruxism, clenching.
c. Stress emosional

Gangguan
Hiperaktifitas Kelelahan Kekejangan sendi
Stress
otot otot otot temporo
mandibular

d. Deep Pain Input


o Contoh: sakit gigi yang berlebihan (terkena pulpa) sehingga tubuh
melakukan respon untuk mengurangi rasa sakit tersebut dengan cara
mengurangi penggunaan gigi yang sakit. Sehingga berujung pada TMD.
o Contoh lainnya adalah sakit sinus, sakit telinga, sakit servikal.
o Kebiasaan etiologi ini dilupakan sehingga praktisi tidak mengobati TMD
seseorang dengan benar.
e. Parafungsional
Pergerakan parafungsional mandibula didefinisikan sebagai kegiatan terus
menerus yang terjadi melebihi fungsi normal mastikasi, penelanan, dan berbicara.
Beberapa contohnya adalah bruxism, clenching, mengigit kuku, dll. Akibatnya
terjadi tekanan oklusal berlebih dan waktu oklusi yang lebih lama dan bisa
mengakibatkan keausan gigi berlebihan, pelebaran ligamen periodontal,
kegoyangan, migrasi, atau fraktur gigi. Gangguan pada otot seperti myositis,
myospasme, atau myalgia juga bisa terjadi.
1. Bruxism
Definisi: Kebiasaan oral yang berupa menggeretakkan gigi secara ritmik
atau spasmodic/tidak teratur dan involunter, selain dari gerakan
mengunyah normal yang bisa menyebabkan trauma oklusi.

11
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

Bisa terjadi secara diurnal, nokturnal, atau keduanya.


Penyebab bruxism sering tidak jelas. Bisa terjadi karena maloklusi,
gangguan neuromuskuler, stress, atau kombinasi faktor-faktor tersebut..
2. Clenching
Definisi: Kebiasaan menekan gigi dan rahang. Tekanan yang dihasilkan
bisa berlangsung lama diselingi periode relaksasi yang singkat.
Penyebab: Dikaitkan dengan stres, kelelahan fisik, atau konsentrasi
berlebihan pada suatu tugas.

B. AKIBAT KELAINAN SISTEM STOMATOGNATIK


a. Oklusi Patogenik
Oklusi patogenik dapat didefinisikan sebagai suatu hubungan oklusal yang
mampu menghasilkan perubahan patologik pada sistem stomatognatik. Oklusi
patogenik ini terjadi karena adanya ketidakharmonisan antara gigi dan TMJ yang
menghasilkan gejala dan memerlukan intervensi yang sesuai untuk
mengembalikan oklusi normalnya. Penentuan diagnosis dari pasien yang
mengalami oklusi patogenik biasanya rumit karena merupakan kombinasi dari
beberapa gejala. Gejala-gejala tersebut dapat terjadi pada:
1. Gigi
Gigi dapat mengalami hipermobilitas, kontak terbuka ataupun keausan
gigi yang abnormal. Hipermobilitas pada satu gigi sering menjadi indikasi
adanya tekanan oklusal yang berlebih. Hal tersebut juga merupakan suatu
hasil dari adanya kontak premature saat oklusi sentris. Kontak proksimal
yang terbuka merupakan hasil dari pergeseran/ migrasi gigi karena oklusi
yang tidak stabil. Keausan gigi yang abnormal serta insisal edge dan cusp
yang fraktur dapat menjadi tanda adanya aktivitas parafungsional.
Kerusakan gigi yang parah dapat terjadi karena kombinasi erosi dan atrisi
gigi.

12
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

2. Jaringan periodonsium
Belum ada fakta yang kuat bahwa penyakit periodontal kronis
diakibatkan secara langsung dari adanya tekanan oklusal yang berlebih.
Namun, pelebaran ruang ligamen periodontal yang terdeteksi melalui
radiograf dapat mengindikasikan terjadinya kontak prematur dan
biasanya berhubungan dengan mobilitas gigi.

3. Otot
Nyeri otot akut maupun kronik pada saat palpasi dapat mengindikasikan
adanya kebiasaan yang berhubungan dengan bruxism ataupun clenching.
Kelelahan otot yang kronis dapat menyebkan spasme (kejang) otot dan
nyeri. Aktivitas otot yang asimetris dapat didiagnosis dengan
mengobservasi gerakan membuka atau menutup mulut pada pasien.
Deviasi beberapa millimeter merupakan hal yang umum terjadi, namun
deviasi dalam ukuran yang lebih besar merupakan indikasi penanganan
lebih lanjut.

13
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

4. Sendi temporomandibular
Rasa sakit dan clicking pada TMJ mengindikasikan terjadinya TMD
(temporomandibular disorder). Seorang pasien dengan unilateral clicking
ketika membuka dan menutup mulut dalam hubungannya dengan deviasi
midline mungkin memiliki discus sendi yang berpindah. Deviasi midline
biasanya terjadi ke arah affected joint karena discus sendi yang berpindah
dapat mencegah/memperlambat pergerakan translasi anterior normal dari
kondil.

b. Temporo Mandibular Disorder


1. Gejala TMD
Secara garis besar, terdapat dua gejala utama yang dapat diobservasi,
diantaranya:
1) Nyeri
Keluhan utama yang umum terjadi pada pasien dengan kekacauan otot
mastikatori adalah rasa nyeri mulai dari skala ringan hingga rasa tidak
nyaman yang ekstrem. Rasa nyeri pada jaringan otot disebut myalgia.
Myalgia dapat meningkat seiring dengan level peningkatan penggunaan
otot. Gejala tersebut sering berkaitan dengan kejang dan kaku otot.
2) Disfungsi

14
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

Disfungsi adalah gejala klinis umum yang dikaitkan dengan kekacauan


otot mastikatori. Biasanya, hal tersebut terlihat sebagai penurunan
jangkauan pergerakan mandibular pasien kesulitan untuk membuka
mulut dengan lebar. Maloklusi akut juga merupakan jenis lain dari
disfungsi yang menunjuk pada perubahan kontak oklusal gigi. Setidaknya,
terdapat lima jenis kekacauan pada otot mastikatori, diantaranya :
Protective co-contraction (muscle splinting)
Local muscle soreness
Myofascial (trigger point) pain
Myospasm
Chronic centrally mediated myalgia
Selain gejala-gejala di atas, beberapa gejala lain yang menyertai TMD,
yaitu
Suara TMJ (Clicking)
Gejala ini paling sering ditemukan pada TMD. Prevalensi pada anak-
anak dan remaja lebih tinggi dibandingkan orang tua. Lebih sering
terjadi pada wanita dibandingkan pria.. Suara TMJ merupakan hal biasa
yang terjadi tanpa adanya gejala TMD lainnya. Suara TMJ tanpa rasa
sakit atau keterbatasan fungsi tidak termasuk TMD, dan tidak
membutuhkan perawatan.
Gerakan mandibula yang terbatas
Kapasitas membuka mulut bergantung kepada panjang mandibula. Open
bite menghasilkan kapasitas membuka mulut yang lebih besar
dibandingkan dengan deep bite. Penurunan kapasitas membuka mulut
merupakan tanda dari TMD.
Menurut Helkimo dysfunction index:
- Kapasitas 30-39 mm: gangguan sedikit
- Kapasitas <30mm: gangguan parah
Orofacial pain saat istirahat ataupun pergerakan rahang
Orofacial pain adalah rasa nyeri yang berasal dari area wajah. Rasa
nyeri dapat berupa central/peripheral neuralgic pain atau idiopathic

15
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

pain atau referred pain yang berasal dari struktur anatomi pada area
bahu. Penyebabnya dapat berbeda-beda. Yang paling sering terjadi
adalah nociceptive pain dari gigi, sinus, otot rahang, TMJ, kelenjar
ludah, dan lidah. Orofacial pain yang disebabkan oleh TMJ biasanya
terjadi pada otot mastikasi atau TMJ. Rasa nyeri juga dapat melibatkan
gigi dan struktur lainnya pada wajah.
Sakit kepala
Terdapat korelasi yang erat antara derajat TMD dan frekuensi sakit
kepala. Ada hubungan antara TMD dan tension-type headache (TTH).
Perawatan TMD dapat memberikan efek positif dalam hal frekuensi
dan intensitas TTH pada pasien TMD. Namun hal ini tidak berefek
pada migrain.
Myofascial Pain Dysfunction (MPD)
Gejala MPD muncul sebagai rasa nyeri difus unilateral pada area
preauricular dengan rasa sakit pada otot, dan suara clicking pada TMJ,
dan fungsi rahang yang terbatas. MPD merupakan akibat dari bruxism
dan clenching yang disertai dengan kelelahan otot kronis. Hal tersebut
menyebabkan terjadinya spasme otot dan berlanjut sehingga terjadi
perubahan pergerakan mandibula.

16
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

2. Gangguan Fungsional Otot TM


a. Protective Co-Contraction (Muscle Splinting)
Respon pertama dari otot mastikasi adalah protective co-
contraction, yang berupa respon normal SSP terhadap injury atau
terancam injury. Adanya injury atau terancam injury, aktivitas normal
otot berubah untuk melindungi bagian yang terancam untuk terkena
injury lanjut. Pada keadaan sensori input yang berubah atau sakit, otot
antagonis bekerja ketika terjadi gerakan dengan tujuan melindungi
bagian yang luka. Contoh, seorang pasien mengalami co-contraction
pada sistem mastikasi akan mengalami peningkatan aktivitas otot
elevator ketika mulut membuka. Pada saat mulut menutup, otot
depressor meningkat kinerjanya. Hal ini normal terjadi, bukan kondisi
patologis, namun bisa menjadi masalah apabila berlanjut.
Secara klinis gejalanya berupa perasaan otot yang melemah setelah
otot bekerja. Tidak ada rasa sakit ketika otot beristirahat, namun
penggunaan otot akan membuat rasa sakit meningkat. Kadang
pasien sulit untuk membuka mulut, namun jika pasien diminta
untuk membuka mulut pelan-pelan, membuka mulut dengan penuh
bisa terjadi. Ketika protective co-contraction berlanjut hingga
beberapa jam atau hari, jaringan otot dapat melemah dan masalah
otot lokal bisa terjadi.
b. Local Muscle Soreness (Noninflammatory Myalgia)
Adalah kelainan rasa sakit noninflammatory myogenous primer.
Biasanya adalah respon pertama dari jaringan otot karena co-
contraction yang berlanjut dan rasa sakit otot akut yang sering ditemui
pada praktik kedokteran gigi. Local muscle soreness
merepresentasikan kondisi yang dicirikan oleh perubahan dari
lingkungan lokal jaringan otot. Perubahan tersebut melibatkan suatu
substansi algogenic (contoh: bradikinin, substansi P, histamin) yang
memproduksi rasa sakit.

17
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

Secara klinis local muscle soreness terlihat dari otot yang lunak
ketika di palpasi dan rasa sakit yang meningkat ketika otot bekerja.
Disfungsi struktural biasa terjadi, ketika otot elevator terlibat,
membuka mulut tidak bisa penuh, lebih sulit daripada protective co-
contraction.
c. Myospasm (Tonic Contraction Myalgia)
Adalah kontraksi otot involunter yang berlangsung terus menerus
sehingga menyebabkan rasa sakit dan pemendekan otot yang terlibat.
Myospasme otot-otot mastikasi akan sangat membatasi pergerakan
mandibula dan bisa mengubah oklusi seketika karena onsetnya yang
cepat
d. Regional Myalgic Disorder
Adalah rasa sakit yang spesifik pada otot-otot individual. Bisa
diakibatkan karena iskemia (atau kelelahan otot karena oklusi
parafungsional, kunjungan dental yang terlalu lama,
ketidakseimbangan metabolik, dan pengaruh sistem saraf simpatis.

3. Gangguan Fungsional TMJ


a. Derangements of the condyle-disc complex
Gangguan fungsional TMJ disebabkan oleh hubungan antara
diskus artikularis dengan perubahan kondil.

18
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

19
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

20
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

b. Structural incompatibility of the articular surfaces


Beberapa ketidakstabilan diskus artikular terjadi karena masalah
tepi artikular dari sendi. Apabila tepi artikular berubah karena
mikrotrauma, pergerakan dapat terhambat. Kadang terjadi adheren
antara kondil dengan diskus artikularis sehingga terjadi clicking.

21
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

Subluksasi TMJ / hypermobility adalah pergerakan TMJ yang


terlalu halus sehingga dapat membuat posisi kondil dan diskus
artikularis lompat menuju posisi mulut terbuka maksimal. Faktor
predisposisinya adalah faktor anatomis. Subluksasi TMJ
memungkinkan kepala kondil untuk bertranslasi melebihi eminensia
artikularis, posisi diskus artikularis berada di posterior atau anterior.
open-lock bisa terjadi apabila terjadi spontaneous dislocation.

22
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

c. Inflammatory Joint Disorder


Merupakan gangguan akibat berbagai jaringan yang membangun
struktur sendi terinflamasi. Tidak seperti kelainan posisi diskus
artikularis, rasa sakit yang dirasakan tidak hanya dalam sekejap,
namun konstan dan tumpul yang akan naik apabila terjadi pergerakan
sendi.
Synovitis: Jaringan synovial yang terinflamasi. Rasa sakitnya
berada pada intracapsular dan konstan yang diperparah ketika
sendi bergerak. Bisa terjadi fungsi yang terhambat atau trauma.
Capsulitis: ketika ligamen kapsular terinflamasi. Sulit dibedakan
dengan synovitis akibat tanda klinis yang sama.
Retrodiscitis: Jaringan retrodiskal yang terinflamasi. Jaringan
retrodiskal sangat kaya akan pembuluh darah sehingga toleransi
tekanannya rendah. Rasa sakitnya yang dirasakan mirip dengan
yang lain namun diperparah ketika clenching. Apabila inflamasi
menjadi luas, dapat terjadi swelling dan memaksa kondil untuk
bergerak ke arah depan bawah dari articular eminence.
Osteoarthritis: Proses destruksi jaringan tulang tepi artikular dari
kondil dan fossa. Tekanan yang terus menerus membuat tepi

23
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

artikular menjadi lunak (chondromalacia) dan resorpsi tulang


mulai terjadi, degenari progresif lama kelamaan akan
menghasilkan hilangnya lapisan subchonondral cortical dan erosi
tulang. Osteo arthritis seringkali sakit, pergerkaan rahang
memperparah rasa sakit yang dirasakan. Krepitasi sering
ditemukaan bersamaan dengan gangguan ini.

C. PENATALAKSANAAN GANGGUAN SISTEM STOMATOGNATIK


Belum ada penentuan perawatan TMJ yg spesifik
Perawatan gangguan TMJ juga sangat bergantung pada spesialisasi dokter yang
pasien datangi. Ex: Jika datang pada dokter spesialis ortodonti, maka ditangani
dengan perawatan ortodonti, sedangkan jika pasien datang pada spesialis
prostodonti, maka akan dilakukan terapi oklusal.
a. Definitive Treatment
Contoh kasus: dislokasi anterior pada articular disc yang bila dilakukan terapi
definitif akan mengembalikan hubungan baik pada condyle disc.
Terapi ini dilakukan dengan mengeliminasi faktor etiologi maka diagnosis yang
akurat sangat dibutuhkan.

24
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

Tabel daftar definitive conservative theraphy

Faktor etiologi yang sering berperan: gangguan oklusi, emotional stress,


trauma dan aktivitas parafungsional (clenching, bruxing).
1. Terapi definitif pada faktor gangguan oklusi
Terapi oklusal diasumsikan sebagai terapi yang dilakukan untuk
mengubah posisi mandibula atau kontak oklusal yang salah pada gigi. Dapat
dibedakan menjadi 2 yaitu; reversible dan irreversible.
Reversible occlusal therapy merupakan perawatan yang mengubah kondisi
oklusal pasien dengan menggunakan occlusal appliance (bersifat sementara).
Misalnya dengan menggunakan acrylic device pada salah satu rahang sehingga
permukaan lawannya dapat menyesuaikan ke kontak atau posisi yang benar.

25
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

Gambar definitif conservative treatment untuk occlusal condition


menggunakan occlusal appliance
Irreversible occlusal therapy adalah terapi yang dilakukan dengan
mengubah kondisi oklusal atau posisi mandibula secara permanen. Misalnya:
Selective Grinding dan prosedur restoratif yang dapat memodifikasi kondisi
oklusal pasien. Contoh lain adalah perawatan ortodonti atau dapat pula prosedur
surgical. Untuk menilai keberhasilan terapi ini dapat diawali dengan melakukan
reversible occlusal therapy terlebih dahulu

Gambar definitif non-conservative treatment untuk occlusal condition


menggunakan full mouth reconstruction
2. Terapi definitive pada factor stress emosional
Ada hubungan TMD dengan tingkat emosional pasien. Karena itu, ketika
dibutuhkan terapi psikologi, dokter gigi harus merujuknya ke terapis yang sesuai.
Namun, jika ada pasien yang datang dengan tingkat emosional yang tinggi, ada
beberapa langkah sederhana yang dapat dilakukan:
o Bangun kesadaran pasien keluhan sakit saat mengunyah terkait dengan
tingkat emosional stress

26
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

o Pembatasan penggunaan gerakan yang menimbulkan sakit. Contoh


menginstruksikan pasien untuk memakan makanan yang lebih lembut,
makanan yang kecil dan mengunyah perlahan
o Voluntary avoidance yaitu menghindari kontak selain untuk mengunyah,
menelan dan bicara, agar rahang dapat mencari posisi istirahat sehingga
menurunkan aktivitas otot dan meminimalisasi sakit.

Stress emosi juga dapat dikontrol secara sadar dengan cara menjauhi stressor.
Walaupun tidak semua stressor dapat dihindari, karena terkadang stressor juga
dibutuhkan untuk memotivasi individu. Ketika stressor tidak dapat dihindari
secara penuh, frekuensi dan durasinya dapat kita kurangi
a) Terapi relaksasi
o Relaksasi substitutive
Modifikasi perilaku dan dapat berupa aktivitas yang disukai pasien
yang dapat menjauhkannya dari situasi yang membuatnya stress.
Terapi relaksasi aktif
Terapi mengurangi symptom dengan 2 cara. Pertama, sesi
training ini sebagai pengganti terapi relaksasi substituif. Yang
kedua, sesi ini membantu mengembalikan fungsi normal jaringan
otot.
Salah satu pelatihan relaksasi pasien ialah relaksasi progresif.
Dimana pasien diminta untuk duduk atau berbaring sembari
menutup mata dan diinstruksikan untuk berkonsentrasi
merileksasikan area peripheral dan memindahkannya ke perut,
dada dan wajah. Rileksasi juga dapat dibantu dengan
memperdengarkan audio ke pasien, lalu pasien diinstruksikan
untuk melakukan rileksasi ini di rumh setidaknya sehari sekali.
Selain metode tersebut masih banyak metode relaksasi lain, seperti
self-hypnosis, meditasi, yoga serta biofeedback relaksasi.

27
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

3. Pertimbangan perawatan definitive untuk trauma


Ketika macrotrauma telah terjadi, satu-satunya perawatan untuk
memperbaiki jaringan yang rusak ialah dengan perawatan suportif. Namun, salah
satu perawatan efektif dan sederhana untuk meminimalisasi terjadinya
injuri/macrotrauma ialah dengan menggunakan mouth guard. Terkadang injury
tidak hanya dihasilkan dari macrotrauma yang tiba-tiba namun karena adanya
microtrauma yang berulang dan dalam waktu yang lama, seperti bruksism atau
clenching. Pada kondisi ini perawatan definitive yang dibutuhkan adalah
mengurangi atau menghilangkan kebiasaan tersebut
4. Pertimbangan perawatan definitive untuk deep pain input
TMD terkadang bukan merupakan penyebab utama dari sakitnya pasien.
TMD bisa saja akibat sekunder dari sumber utama rasa sakit pasien. jika
perawatan TMD dilakukan tanpa melakukan perawatan pada sumber utama
penyebab rasa sakit, maka perawatan akan gagal. Sebagai contoh pasien yang
mengalami injury servikal dan mengalami sakit hingga bagian wajah dan otot
mastikatori, harus dilakukan perawatan pada kedua bagian tersebut 3
5. Pertimbangan perawatan definitive untuk aktivitas parafungsional

28
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

Diawali dengan edukasi kepada pasien bahwa gigi hanya boleh berkontak
pada saat mengunyah, berbicara dan menelan. Namun, nocturnal bruksism
biasanya lebih sulit dilakukan edukasi dan lebih efektif dengan menggunakan
terapi occlusal appliance

a. Supportive Treatment
Supportive treatment adalah perawatan yang ditunjukkan untuk mengurangi
gejala yang dialami pasien. Sifat dari perawatan ini simptomatik. Perawatan ini bekerja
untuk mereduksi rasa sakit dan disfungsi. Terdiri atas dua macam yaitu terapi
farmakologi dan terapi fisik.
1. Terapi Farmakologi
Obat-obatan yang digunakan pada terapi farmakalogi terdiri atas :
o Analgesic
o NSAIDs (nonsteroidal anti-inflammatory drugs)
o Corticosteroids
o Anxiolytics (anti-anxiety)
o Muscle relaxants
o Antidepressants
o Local anesthetic

2. Terapi Fisik
Terapi ini untuk menghilangkan gejala gangguan sistem stomatognatik.
Biasanya tidak dilakukan oleh dokter gigi, namun oleh ahli medis yang
profesional pada bidang fisiologis terapi. Terdiri atas dua macam yaitu physical
therapy modalities dan manual techniques.
a. Physical therapy modalities
1) Thermotherapy
Terapi dengan menggunakan panas. Dapat dilakukan dengan cara
menempelkan kain yang dibasahin dengan air panas selama 10-15 menit di
sekitar area yang nyeri. Panas menyebabkan vasodilatasi sehingga
mengurangi aliran darah ke jaringan yang mengalami nyeri.

29
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

2) Coolant therapy
Hampir sama bentuknya dengan thermotherapy, namun coolant
therapy menggunakan suasana dingin. Dingin dapat meningkatkan
relaksasi otot yang kejang sehingga mengurangi rasa sakit. Terapi ini
dapat menggunakan es batu dengan cara menempelkan pada area yang
sakit selama 5 menit sampai tidak terasa sakit lagi. Atau bisa juga
mengaplikasikan fluoromethane spray pada area yang sakit selama 5 detik.
Spray ini memproduksi dingin yang dapat meregangkan otot.
3) Ultrasound therapy
Terapi dengan menggunakan metode ini memproduksi panas pada
permukaan jaringan dan mampu meresap lebih dalam dibanding
thermotherapy.

4) Phonoporesis
Proses penyerapan obat melalui kulit ke dalam jaringan yang
terluka dengan menggunakan alat ultrasound transducer.
5) Iontophoresis
Sama seperti phonophoresis, namun yang membedakan adalah
alatnya. Obat diletakkan pada pad. Kemudian pad dilekatkan pada area
jaringan yang terasa nyeri. Arus listrik dihantarkan melalui pad untuk
mentransmisikan obat ke dalam jaringan.

30
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

6) Transcutan electrical nerve stimulation (TENS)


Arus listrik menstimulasi serabut saraf sensory cutaneous untuk
menghantarkan impuls penghilang rasa sakit.

7) Acupunture
Acupunture menggunakan sistem tubuh antinoseptif untuk
mengurangi rasa sakit. Daerah yang terakupuntur akan melepaskan
endorfin yang akan mengurangi rasa sakit dengan cara melepaskan
subthreshold stimuli di interneuron aferen.

31
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

8) Cold laser
b. Manual techniques
1) Tissue mobilization
Berguna untuk menghilangkan atau mengurangi nyeri otot. Caranya
adalah melakukan pijatan ringan pada jaringan lunak di area yang
mengalami nyeri. Selain berfungsi untuk stretching otot, teknik ini juga
menstimulasi saraf sensory cutaneous untuk menghambat rasa sakit.
Kekuatan massage juga dapat dikontrol sendiri oleh pasien.

2) Joint mobilitzation
Bertujuan untuk mengurangi tekanan interarticular, meningkatkan
jangkauan pergerakan sendi, bahkan menyebabkan mobilisasi disc
sehingga mampu mereposisi articular disc yang mengalami dislokasi.
Dilakukan dengan menempatkan ibu jari di atas gigi molar 2 RB

32
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

sedangkan tangan lain menstabilkan tulang cranium. Kemudian ibu jari


menekan molar ke arah bawah untuk distraksi sendi, bersamaan dengan
jari-jari lain menarik bagian anterior mandibular.

3) Muscle conditioning
- Passive muscle stretching

- Assisted muscle stretching

33
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

- Resistance exercise

Postural training

OKLUSI
A. KONSEP OKLUSI
3 konsep yang menggambarkan cara dimana gigi boleh berkontak atau tidak
dalam berbagai fungsi dan posisi yang menyimpang pada mandibula. Konsep tersebut
yaitu:
1. Bilateral balanced occlusion
- dicetuskan oleh von spee dan monson

34
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

- jumlah maksimum gigi harus berkontak dalam seluruh posisi yang


berpenyimpangan dari mandibula kontak dari non working side penting
untuk mencegah tipping denture berguna pada konstruksi GTP
- konsep tidak digunakan lagi
- Kontak dari beberapa gigi saat mandibula bergerak menyebabkan frictional
wear yang meluas pada gigi
2. Unilateral balanced occlusion/ group function
- Berdasarkan teori Schuyker dkk
- metode penyusunan gigi dalam prosedur restorasi
- selama pergerakan lateral, gigi yang berkontak hanya sisi aktif saja (working
side) pada sisi yang non aktif (non working side) tidak ada kontak hal ini
mencegah gigi menjadi destruktif, dan menjaga cusp maksila dr aus
berlebihan dan memelihara oklusi

3. Mutually protected occlusion/ Canine protected


- pada saat posisi optimal kondyl, yang berkontak gigi kaninus saja
- mengatur overlap gigi anterior sehingga mencegah gigi posterior kontak pada
working dan non working side gigi anterior menanggung seluruh beban

35
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

dari gigi posterior dalam seluruh pergerakan mandibula menghilangkan


frictional wear
- konsep ini memerlukan gigi anterior dengan jaringan perio yang sehat
- konsep oklusi yang paling banyak diterima

B. MACAM MACAM OKLUSI


1. Oklusi ideal
- oklusi dimana hubungan semua gigi sempurna ditempatkan di lengkung
rahang dan memiliki anatomi yang normal.
- Hanya merupakan konsep hipotesis jarang ditemukan di kehidupan nyata
2. Oklusi normal
- cusp mesiobukal gigi rahang atas beroklusi pada bukal groove gigi molar
rahang bawah, dan gigi tersusun dengan benar pada garis lengukung oklusi
- terbagi menjadi oklusi statik dan dinamik
o oklusi statik hubungan gigi geligi maksila dan mandibula dalam
keadaan terututp dan tidak berfungsi
o oklusi dinamis hubungan gigi geligi maksila dan mandibula saar
gerakan mandibula ke lateral, depan, dan belakang sering disebut
ARTIKULASI
3. Oklusi sentris dan relasi sentris
- oklusi sentris oklusi yang terjadi ketika ketika gigi geligi berada dalam
posisi intercuspation maksimal (kontak maksimal dengan gigi antagonisnya).

36
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

- Oklusi sentris dikatakan normal jika hubungan molar merupakan kelas I


Angle.
- Relasi sentris posisi optimal mandibular ketika kondil berada pada posisi
anterior-superior eminence pada fossa glenoid secara bilateral seutuhnya
4. oklusi fungsional
- oklusi yang terjadi ketika terjadi gerakan fungsional dari mandibular sehingga
menyebabkan kontak antar gigi-geligi

C. PERGERAKAN DAN BIDANG OKLUSI


Pergerakan mandibula dibagi menjadi 2 komponen, yaitu translasi dan rotasi.
1. Translasi gerakan yang bersifat simultan memiliki arah yang sama dan
memiliki kecepatan. Pada system mastikasi, hal ini terjadi ketika mandibular
bergerak kedepan (protrusi).
2. Rotasi Pada sistem mastikasi, rotasi terjadi ketika membuka dan menutup
mulut pada titik tertentu atau sumbu pada kondil

Segala pergerakan mandibular merupakan proyeksi komponen tersebut terhadap 3


bidang, yaitu sagittal, horizontal, dan frontal.

37
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

1. Bidang Sagital
Pada bidang sagittal, mandibular bergerak secara rotasi dan translasi. Rotasi
terjadi disekitar terminal hinge axis yang merupakan garis horizontal bayangan
yang melintasi pusat rotasi prosesus kondilus kiri dan kanan. Gerak rotasi ini
hanya terbatas hingga 12mm dari perpisahan incisor. Jika lebih dari itu, terjadi
gerak translasi yang terjadi pada TMJ dan struktur anterior dari prosesus mastoid.
Awal dari gerak rotasi terjadi antara kondilus dan articular disk. Saat terjadi
translasi, otot pterygoid lateral berkontraksi dan menggerakkan condyle-disk ke
depan sepanjang inklinasi posterior tuberkel.

2. Bidang Horizontal
Pada bidang horizontal, mandibular bergerak secara rotasi disekitar beberapa
sumbu vertikal, serta sedikit translasi lateral. Pergerakan lateral mandibular terjadi
akibat rotasi yang terjadi di sumbu yang terletak pada working side prosesus

38
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

kondilus (laterotrusive). Selain itu, sering terjadi pula sedikit pergerakan translasi
lateral pada working side kondilus di bidang horizontal yang disebut laterotrusion
atau Bennet movement atau mandibular side shift. Pergerakan ini dapat berupa
sedikit maju (lateroprotrusi) atau sedikit mundur (lateroretrusi). Kondilus non-
working bergerak maju dan ke medial, terbatas pada aspek medial dari fossa
mandibular dan TMJ, sehingga mandibular dapat bergerak ke anterior (prostrusif)
yang lurus.

3. Bidang Frontal
Pada pergerakan lateral di bidang frontal, mediotrusif (non-working) kondilus
bergerak ke bawah dan ke medial, dimana laterotrusive (working) kondilus
berotasi di sekitar sumbu sagital yang tegak lurus dengan bidang frontal. Dapat
terjadi juga pergerakan transtrusi, dimana mandibular bergerak ke lateral-atas
(laterosurtrusion) atau ke lateral-bawah (laterodetrusion). Terdapat pula
pergerakan protrusive lurus, yang terjadi ketika kedua prosesus kondilus bergerak
ke bawah saat meluncur disepanjang eminence tuberkel.

39
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

D. BORDER OF MOVEMENT
Gerakan mandibula dibatasi oleh TMJ, ligamen, system neuromuskular, dan gigi. Posselt
merupakan orang pertama yang mendeskripsikan pergerakkan mandibula pada batasnya
yang paling ekstrim. Ia menyebutnya sebagai border movements. Representasi tiga
dimensi ini membentuk envelope of motion

Mandibular border movements pada bidang frontal4

40
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

Mandibular border movements pada bidang horizontal yang semakin kecil seiring
terbukanya mulut

Mandibular border movement pada bidang sagital, dengan gerakan mengunyah

41
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

Mandibular border movement 3 dimensi yang membentuk envelope of motion

E. DIMENSI VERTIKAL
- Dimensi Vertikal adalah jarak antara 2 tanda anatomis (biasanya 1 titik pada
ujung hidung dan titik lainnya pada dagu), dimana 1 titik pada daerah yang
tidak bergerak dan titik lainnya pada daerah anatomis yang dapat bergerak.
- Penetapan dimensi vertikal sangat penting dalam pembuatan gigi tiruan
lepasan yang digunakan untuk mendapatkan keadaan oklusi yang harmonis
dan untuk kenyamanan serta estetika pasien.

Pengaruh jika dimensi vertikal yang ditetapkan terlalu besar, antara lain :

Ketidaknyamanan pasien
Trauma pada daerah bantalan gigi tiruan dan mukosa dibawahnya
Pemanjangan wajah (penambahan tinggi wajah bagian bawah)
Otot-otot mulut akan terasa tegang sehingga mudah lelah
Sakit dan clicking pada TMJ
Clicking pada gigi yang dapat menyebabkan permukaan gigi akrilik cepat aus
Mukosa mulut akan teriritasi karena adanya resorpsi tulang yang sangat cepat
Terganggunya pengunyahan dan berbicara

Keadaan sebaliknya, jika dimensi vertikal yang ditetapkan terlalu kecil akan berpengaruh
pada :

42
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

Penurunan tinggi wajah bagian bawah


Cheek biting
Angular Cheilitis (inflamasi pada sudut mulut) akibat terjadinya pelipatan
terus-menerus
Kehilangan ketebalan bibir
Pendalaman kerutan menyebabkan penampilan terlihat lebih tua
Penurunan efisiensi kunyah
Perubahan penampilan
Gejala-gejala pada sendi temporomandibular (TMJ) seperti clicking.

Macam Dimensi Vertikal

1. Dimensi vertical fisiologis ( DVF)


- jarak vertikal antara 2 titik pada maksila dan mandibular yang telah ditentukan
saat kepala dalam posisi tegak, otot-otot rahang dalam keadaan istirahat atau
tidak berkontraksi dan kondil berada pada posisi netral
- kegunaan jarak vertikal antara permukaan gigi geligi yang beroklusi pada
galangan gigit oklusal atau puncak sisa prosesus alveolaris (residual ridge)
2. Dimensi vertical oklusal ( DVO)
- jarak vertikal antara 2 titik pada maksila dan mandibular yang telah ditentukan
saat otot-otot rahang dalam keadaan kontraksi dan gigi geligi beroklusi.
- Selisih antara dimensi vertikal saat gigi geligi beroklusi dan dimensi vertikal
saat mandibular dalam keadaan istirahat disebut freeway space.
- Range dari freeway space berkisar antara 2-4 mm.

43
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

Penghitungan Freeway Space.

F. LENGKUNG RAHANG
Tiga dimensi kurva lengkung gigi manusia, yaitu:
1. Curve of Spee
Kurva ini mengacu pada kelengkungan anteroposterior dari permukaan oklusal,
mulai dari cusp tip gigi caninus hingga cusp tip gigi molar hingga kondilus. Jika
kurva diperpanjang, maka akan terbentuk lingkaran dengan diameter sekitar 4
inchi.

2. Curve of Wilson
Kurva ini berkontak dengan cusp bukal dan cusp lingual dari gigi posterior
mandibular. Kurva Wilson ini mediolateral pada masing-masing sisi lengkungan.
Hal tersebut merupakan hasil dari inward inclination dari lower posterior teeth.

44
TENTIR SK 2 IKGK 3 ILA & GINAD

3. Curve of Monson
Kurva ini diperoleh dengan perpanjangan dari curve of spee dan curve of Wilson
pada semua cusp dan incisal edges.

@swingeventjkt

45