POOLING MOOD METER RUANG FARMASI

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER RUANG KIA

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER RUANG KIA

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER RUANG KIA

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER RUANG KIA

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda
 POOLING MOOD METER R.PELAYANAN GIGI
Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER R.PELAYANAN GIGI

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER R.PELAYANAN GIGI

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER R.PELAYANAN GIGI

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER R.PELAYANAN GIGI

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda
PUSKESMAS : Gunung Sari Ulu
PELAPORAN BULAN : Juni 2017
A B C D
BARTHEL MMSE/MINI
ROMBERG FAKTOR RISIKO
PENDIDIKAN INDEKS COG & CDT
NO. NAMA LANSIA UMUR TEST (KODE)
TERAKHIR (SKOR) (SKORE)

N T (-) (+) N T R S

1 Malik 61 Thn Lulus SD 20 (-) 23

2 Edy Suharto 66 Thn Tidak lulus SD 20 (-) 1 6
3 Mariant 62 Thn Lulus SD 20 (-) 26
4 Mursalim 61 Thn Tidak lulus SD 20 (-) 3 4
5 Malikin 60 Thn Lulus SD 20 (-) 25
6 Ferdian 67 Thn Lulus SD 20 (+) 22 1, 6
7 Suyat 78 Thn Lulus SD 20 (+) 20
8 Saleha 69 Thn Lulus SD 20 (+) 19
9 Rukmin 67 Thn Tidak lulus SD 20 (+) 1 6
10 Endang Wahyuni 63 Thn Lulus SD 20 (-) 28 1,5
11 Hamdi Kurniawan 72 Thn Lulus SD 20 (-) 26
JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gunung Sari Ulu

drg. Farida
NIP. 197102022005012011

KETERANGAN : Kode untuk faktor resiko/pe

A : Normal : = 20 ; Abnormal : < 20 1 Hipertensi
B : (+) bila hilang keseimbangan; (-) bila seimbang 2 Stroke
C : MMSE Normal : 24 ; Abnormal : < 24 ; MINI COG Normal : = 3 ; Abnormal < 3 3 Gangguan Jantung
D : FR 1 = Ringan ; FR 2 = Sedang ; FR 3 = Berat 4 Dislipidemia
E : Normal : 0 - 4 ; Ringan : 5 - 8 ; Sedang : 9 - 11 ; Berat : 12 - 15 5 Diabetes Mellitus
 D E

FAKTOR RISIKO RENCANA INTERVENSI KETERANGAN

GDRS (SKORE)
(KODE) BB TD

BRAIN BRAIN BRAIN

B N R S B LEARNING N T
EXERCISE RESTORATION
0 BE T
0 BE T
0 BL N
0 BL N
0 BL N
0 BE T
1,5,6 0 BE T
1,4,6 0 BE T
0 BE T
BE T
1,5,6 0 BE T
3 8

Balikpapan, 22 Juni 2017

Penanggung Jawab Laporan

dr. Petty Ariani

NIP. 198003232006042013

Kode untuk faktor resiko/penyakit :

Hipertensi 6 UsiaTua (usia > 65 tahun)
Stroke 7 Hiperuricemia
Gangguan Jantung 8 Hiperkoagulasi
Dislipidemia 9 Lain-lain
Diabetes Mellitus
 HASIL PEM. LAB (mg/dl)

GDS UA CHOL

Balikpapan, 22 Juni 2017

Penanggung Jawab Laporan

dr. Petty Ariani

NIP. 198003232006042013
 POOLING MOOD METER R.PELAYANAN UMUM
Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER R.PELAYANAN UMUM

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER R.PELAYANAN UMUM

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER R.PELAYANAN UMUM

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER R.PELAYANAN UMUM

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda
Pooling Moodmeter

Pooling Moodmeter

Pooling Moodmeter

Pooling Moodmeter

Pooling Moodmeter
 POOLING MOOD METER LOKET
Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER LOKET

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER LOKET

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER LOKET

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER R.PELAYANAN GIGI

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda
 POOLING MOOD METER RUANG FARMASI
Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER RUANG FARMASI

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER RUANG FARMASI

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER RUANG FARMASI

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda

POOLING MOOD METER RUANG FARMASI

Mohon berilah tanda conteng () pada salah satu gambar dibawah ini untuk penilaian pelayanan
yang anda dapatkan, kemudian mohon berilah alasannya di kertas lembar belakang
SAYA MERASA PUAS SAYA MERASA TIDAK PUAS

Terima kasih karena telah memilih kami sebagai fasilitas pelayanan kesehatan anda