PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : EDI SUPRIYANTO,S.Pd.I

Tempat, tgl. lahir : Pemalang,15 Maret 1985
Nomor KTP : 3327041503850005
Jabatan : Kepala Madrasah
Madrasah : MI DARUSSALAM BONGAS
Alamat Madrasah : Dukuh Siranti Desa Bongas Kec.Watukumpul Kab.Pemalang
Nomor HP : 087830952658

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. jumlah pengajuan usulan calon penerima manfaat Program Indonesia Pintar Tahap II
Tahun 2017 sesuai dengan alokasi yang ditentukan sejumlah 20 siswa terdiri dari:
a. Siswa pemilik KIP = 5 anak
b. Siswa yang orang tuanya memiliki KKS = 14 anak
c. Siswa yang orang tuanga memiliki KPS = 0 anak
d. Siswa yang orang tuanya memiliki kartu PKH = 1 anak
e. Siswa yang orangtuanya termasuk tidak mampu = 0 anak
2. bersedia membuat laporan pelaksanaan Program Indonesia Pintar Tahap II Tahun 2017
ke Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pemalang selambat-lambatnya minggu kedua
bulan Desember 2017;
3. tidak melakukan pemotongan atau pungutan kepada siswa penerima dana Program
Indonesia Pintar;
4. Jika berdasarkan hasil audit, pemantauan dan evaluasi ternyata kami memberikan data
siswa tidak benar dan tidak melaksanakan pekerjaan sesuai dengan petunjuk
pelaksanaan Program Indonesia Pintar yang berakibat pada kerugian negara, maka kami
bersedia mengembalikan dana sebesar kerugian tersebut ke Kas Negara.
Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Pemalang, 10 Nopember 2017

Kepala Madrasah,

Meterai 6000

EDI SUPRIYANTO,S.Pd.I

Mengetahui,

a.n. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Pemalang
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Drs. H. Fajarin
NIP 196505251994031003