LOGO RS

LAPORAN INSIDEN KLINIS

TEMPEL LABEL PASIEN DISINI

Nomor Laporan : ____________________________

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN : LOKASI KEJADIAN: LOKASI TEPAT

(NAMA & SPESIALISASI) (NAMA UNIT PERAWATAN/LOKASI LAIN) (MERUJUK KEPADA LOKASI KHUSUS)

Dr. Daniel UGD Ruang Tunggu UGD

STATUS PASIEN: Personal

Dokter Konsulen lain: Tidak ada

1. _______________________________________________________ Spesialisasi: _____________________________________________

2. _______________________________________________________ Spesialisasi: _____________________________________________
3. _______________________________________________________ Spesialisasi: _____________________________________________
4. _______________________________________________________ Spesialisasi: _____________________________________________

Admitting Doctor: _______________________________________________________ Spesialisasi: __________________________________

Tinggi Badan Pasien (cm): tidak diukur Berat Badan Pasien (Dewasa: Kg; Bayi: gr): Tidak diukur

Alasan Pasien Dirawat: tidak diketahui

Tanggal Masuk RS: 19 Juni 2017 Tanggal Insiden: 20 Juni 2017 Waktu Kejadian: 23:00 Tanggal Pelaporan: 21 Juni 2017

Kronologi Kejadian (jika tidak cukup, dapat dilampirkan dalam form terpisah)

Tanggal Detail Kejadian Tindakan yang Dilakukan

& Waktu

19 Juni Pasien datang ke UGD Tidak dilakukan tindakan oleh petugas UGD, pasien
2017 duduk di ruang tunggu UGD

22:00

20 Juni
2017

23:00

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KLINIS

Usulan Tindakan Pencegahan dan Perbaikan yang bersifat segera (usulan dari unit tempat kejadian terjadi):

1. Revolusi Mental kepada seluruh petugas RSJ

2. SOP penanganan pasien di UGD harus dikaji ulang dengan standar tertentu
3. Briefing setiap minggu oleh Kepala Instalasi Gawat Darurat
4. Morning report setiap pagi
5. Monitoring standar pelayanan di UGD

Rujukan: Tidak Diperlukan Pasien Meninggal: Ya Pemeriksaan Forensik: Ya

NAMA STAF YANG TERLIBAT

Nama Lengkap & Gelar Jabatan Spesialisasi

tn A Security Keamanan
dr.B Dokter Dokter
Br. C Perawat Perawat

DIISI BILA KEJADIAN PASIEN JATUH/TERPELESET

Dilakukan screening risiko jatuh
MENYEBABKAN JATUH: YA
sebelumnya : Tidak Mobilitas sebelum jatuh: tidak diketahui

Pengkajian Risiko mobilisasi & transfer: Jenis Bantuan: Alas kaki: Sandal
Tidak dilakukan Tidak diketahui
Saksi yang
Lokasi jatuh: Ruang tunggu UGD melihat: Jatuh saat: Duduk
Ada

Status sebelum insiden jatuh

Gangguan Pendengaran:
Gangguan pengelihatan: Tidak diketahui Pusing berputar: Tidak diketahui
Tidak diketahui
Gangguan aktivitas:
Disorientasi/kebingungan: Tidak diketahui Nyeri: Tidak diketahui
Tidak diketahui
Pengkajian Risiko Jatuh / Falls Risk Assessment Tool (FRAT)
Riwayat Jatuh Sebelumnya:
Tidak diketahui
Riwayat Penggunaan Obat (Sedatif, Antidepresan, Anti Parkinson, Diuretik, Anti Hipertensi, Hipnotik):
Tidak diketahui
Status Psikologis (kecemasan, depresi, penurunan kerja sama, gangguan persepsi, gangguan dalam pengambilan keputusan untuk
mobilisasi):
Tidak diketahui
Status Kognitif: Tidak diketahui

Diisi untuk jenis insiden Obstetri/Neonatal

Berat Badan Maternal: .kg Berat Badan Neonatus: .gr

Gravida: . Paritas: . Usia Kehamilan: . minggu

Apgar score (AS) @ 1 min: AS @ 5 min: . AS @ 10 min: .

Nama Pelapor: .. Tanda Tangan: . Tanggal://....

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KLINIS

********************************* DIISI OLEH KKPRS *******************************************

Jenis Insiden: Sentinel

Nomor Laporan Insiden:

KLASIFIKASI KELOMPOK INSIDEN

proses perawatan/prosedur

OUTCOME KLINIS PASCA INSIDEN

kematian

FAKTOR PENYERTA

Faktor Staf RS

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KLINIS

Hasil Temuan Investigasi :
1. SOP PELAYANAN UGD
2. SOP TRIAGE
3. SOP PENANGANAN PASIEN BERDASARKAN TRIAGE
4. SOP INTERVENSI PASIEN JATUH
5. SOP PENGANAN PASIEN PASKA JATUH
6. SOP BASIC LIFE SUPORT
7. SOP ADVANCE LIVE SUPORT
8.
Implementasi Kontrol:
1. Regulasi (Kebijakan, Pedoman/Panduan, Prosedur) :
MEMBUAT SOP
SOSIALISASI SOP YANG TELAH DISUSUN
IMPLEMENTASI KEGIATAN
MONITORING
EVALUASI
2. Kontrol Mekanik :
MEMASANG HAND RAIL DI KURSI, SELASAH DIDNDING, KAMAR MANDI
MEMASANG ALARM
3. Kontrol Lingkungan :
PENCAHAYAAN
GETARAN
DEBU
SUHU
KELEMBABAN
KEBISINGNAN
4. Edukasi Staf/Pasien/Keluarga :
STAF DILATIH PASIEN SAFTY, K3, BHD
KELUARGA DIEDUKASI UNTUK SELALU MENDAMPINGI PASIEN
Berhubungan dengan Komplain Pasien/Keluarga: Berhubungan dengan Insiden Lain:
Tidak Tidak

Catatan Khusus :

.
Insiden terkait pelayanan staf medis: Ya
Staf Medis yang terlibat :
: Dokter jaga UGD
Nama Staf Medis yang Terlibat : dr. Daniel
Staf Medis memilliki penugasan klinis: Ya
Sanksi atas penugasan klinis: Terminasi

Kepala Unit : dr, Yogie Paraf : . Tanggal: 23 Juni 2017

KKPRS : dr. Fitran Paraf : . Tanggal: 23 Juni 2017

Direksi : drg. Mamun Paraf : . Tanggal: 23 Juni 2017

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KLINIS