Nama yang dinilai:

Questioner indikator perilaku petugas pelayanan klinis

Peer Evaluation (mohon diisi dengan jujur)
Puskesmas Gunung Sari Ulu

1. Apakah teman anda sudah melakukan identifikasi pasien dengan menggunakan minimal
2 identitas supaya identitas pasien tidak tertukar?
12345
2. Apakah pasien tahu teman anda sedang tersenyum sekalipun teman anda memakai
masker?
12345
3. Apakah teman anda sudah berinisiatif untuk bertanya saat melihat ada pasien yang
kebingungan di puskesmas?
12345
4. Apakah teman anda tetap ramah kepada pasien sekalipun sedang banyak masalah
pribadi?
12345
5. Apakah teman anda sudah bicara denga volume jelas dan mampu menunjukkan empati
dalam berkomunikasi?
12345
6. Apakah teman anda selalu mengingatkan pasien untuk menjaga kesehatan atau nasehat
kesehatan lain saat selesai berkomunikasi dengan pasien?
12345
7. Apakah teman anda memastikan alat steril sebelum melakukan tindakan medis aseptic?
(Hanya diisi oleh petugas medis/paramedis)
12345
8. Apakah teman anda anda menyapa dan menawarkan bantuan saat melihat ibu hamil
besar, nenek-nenek renta, atau orang dengan cedera kaki di puskesmas?
12345
9. Apakah teman anda ingat mencuci tangan dengan metode "7 langkah cuci tangan"
sebelum&sesudah memeriksa pasien?
12345
10. Apakah teman anda APD pada saat melakukan tindakan medis? (Hanya diisi oleh
petugas medis dan paramedis)
12345
11. Apakah teman anda sudah tidak membedakan pasien berdasarkan hubungan keluarga,
teman, atau hal-hal yang berbau SARA?
12345
12. Apakah teman anda datang ke tempat kerja tepat waktu?
12345
13. Apakah teman anda melayani pasien di pos anda tepat waktu?
12345

Ket:
1 = tahu tapi tidak melakukan, 2 = jarang melakukan, 3 = kadang-kadang melakukan
4 = sering melakukan, 5 = selalu melakukan
Nilai =
Nama :

Questioner indikator perilaku petugas pelayanan klinis

Self evaluation (mohon diisi dengan jujur)
Puskesmas Gunung Sari Ulu

1. Apakah saya sudah melakukan identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2

identitas supaya identitas pasien tidak tertukar?
12345
2. Apakah saya tersenyum kepada pasien sekalipun memakai masker?
12345
3. Apakah saya sudah berinisiatif untuk bertanya saat melihat ada pasien yang
kebingungan di puskesmas?
12345
4. Apakah saya ramah kepada pasien sekalipun sedang banyak masalah pribadi?
12345
5. Apakah saya sudah bicara dengan volume jelas dan mampu menunjukkan empati dalam
berkomunikasi?
12345
6. Apakah saya selalu mengingatkan pasien untuk menjaga kesehatan atau nasehat
kesehatan lain saat selesai berkomunikasi dengan pasien?
12345
7. Apakah saya memastikan alat steril sebelum melakukan tindakan medis aseptic?
(Hanya diisi oleh petugas medis/paramedis)
12345
8. Apakah saya menyapa dan menawarkan bantuan saat melihat ibu hamil besar, nenek-
nenek renta, atau orang dengan cedera kaki di puskesmas?
12345
9. Apakah saya ingat mencuci tangan dengan metode "7 langkah cuci tangan" ?
12345
10. Apakah saya memakai APD saat melakukan tindakan medis ((Hanya diisi oleh petugas
medis/paramedis)
12345
11. Apakah saya sudah tidak membedakan pasien berdasarkan hubungan keluarga, teman,
atau hal-hal yang berbau SARA?
12345
12. Apakah saya datang ke tempat kerja tepat waktu?
12345
13. Apakah saya melayani pasien di pos anda tepat waktu?
12345

Ket:
1 = tahu tapi tidak melakukan, 2 = jarang melakukan, 3 = kadang-kadang melakukan
4 = sering melakukan, 5 = selalu melakukan
Nilai =