RESUME KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 23 Juli 2012 pada pukul 11.00 WIB oleh
1. Identitas Pasien
islam, beralamat tanjung meru Rt 1/3 Kutowinangun, pendidikan tidak sekolah, pekerjaan
tidak bekerja, suku bangsa jawa Indonesia, masuk kerumah sakit pada tanggal 23 juli
2012 pukul 02.45 WIB, No.Rekam medis 844228 dengan diagnosa medis febris.
Penanggung jawab Tn. R. berumur 65 tahun, beragama islam , bekerja sebagai petani,
2. Riwayat keperawatan
Pasien datang dari IGD dengan keluhan panas sejak 4 hari, pasien sebelum
panas muncul kembali sehingga pasien dilarikan ke Rumah Sakit pada tanggal 23 juli
2011 pukul 02.45 WIB pada saat diIGD didapatkan hasil ttv TD:130/90mmhg,
dilakukan pengkajian pada tanggal 23 juli 2011 pukul 11.00 WIB didapatkan hasil dari
keluarga pasien, keluarga pasien mengatakan pasien panasnya naik turun, dan pasien
mengeluh pusing nyeri seperti yeng-yengan pasien menunjukan nyeri dengan menggigit
mulutnya dan mengarahkan tanganya kekepala di bangsal terdapat hasil ttv
sakit yang di alami saat ini, klien belum pernah di rawat di Rumah sakit sebelumnya.
ada yang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis, HIV). Penyakit menurun
3. Fokus Pengkajian
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 23 juli 2012 pukul 11.00 WIB keluarga
pasien mengatakan panasnya naik turun sejak 4hari yang lalu, panas muncul pada
malam hari dan siang hari. Keluarga pasien mengatakan klien mengeluh nyeri pusing saat
ditanya pusing dibagian kepala dan tidak menyebar kesistem organ lain pasien merasa
tenang setelah dikompres dan dipijit kepalanya , keluarga pasien mengatakan belum tahu
tentang penyakitnya yang diderita dan apa penyebabnya dan bagaimana perawatannya,
dan hasil pemeriksaan fisik pada mata konjungtiva tidak anemis, ekstremitas atas tangan
kiri terpasang infus RL 20tetes/menit pada hasil pengkajian pola fungsional menurut
virgina handerson rasa aman dan nyaman didapatkan data obyektif klien tampak gelisah
saat suhu tubuh tinggi dan nyeri pusing muncul dengan menggigit mulutnya dan tampak
memegangi kepala.
Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin yang pada tanggal 23 Juli 2012
di dapatkan hasil : UREA 29,4 mg/dl yang nilai normalnya 10-50mg/dl,CREA 1,37
mg/dl yang nilai normalnya 0,6-1,1 mg/dl, SGOT 15,1 u/l yang nilai normalnya 1-37u/l,
SGPT 10.8u/l yang nilai normalnya 1-42u/l. Hasil pemeriksaan uji widal pada tanggal 24
B. ANALISA DATA
Pada tanggal 23 juli 2012 pukul 11.00 ditemukan data subyektif. Keluaraga
pasien mengatakan panas naik turun sejak 4 hari yang lalu panas muncul pada malam
dan siang hari dan data obyektifnya : klien tampak lemah dan tiduran saja, akral hangat
o
TD:130/80mmhg N:80x/menit S:38 c RR:23x/M. pada tanggal 24 juli 2012 pukul 08.00
ditemukan data objektif tangan kanan terdapat plebitis. dan dari hasil analisa data
pada tanggal 23 juli 2012 penulis dapat mengambil kesimpulan bahwa masalah
proses penyakit.
Hasil pengkajian yang kedua didapatkan data subjektif: klien mengeluh pusing
nyeri dikepala , nyeri pusing tidak menyebar kesistem organ lain, nyeri timbul saat suhu
klien naik dan panas tinggi, nyeri datang 10 menit dan data objektifnya klien tampak
gelisah jika nyeri pusing timbul. Dari hasil analisa data penulis dapat mengambil
kesimpulan masalah keperawatan yang muncul adalah nyeri akut berhubungan dengan
mengatakan belum mengetahui penyakitnya dan data obyektif keluarga klien tampak
bertanya tentang penyakitnya. Dari hasil analisa data, penulis dapat mengambil
Berdasarkan keluhan yang paling dirasakan pasien maka dapat disusun diagnosa
penyakit.
Intervensinya: yang dibuat adalah kaji tanda- tanda vital, pantau tanda hidrasi,
ajarkan keluraga klien cara mengompres jika panas tinggi, kolaborasi pemberian obat
kompres hangat klien tampak dikompres dengan handuk kecil, anjurkan pasien untuk
mg, paracetamol3x500mg.
Implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 24 juli 2012 jam 07.00 WIB.
3x500mg, mengambil semple darah dan memasang infus pukul 10.00 respon saat diambil
pasien merasa ketakutan, menganjurkan pasien untuk banyak minum respon pasien
Evaluasi tindakan pada tanggal 25 Juli 2012 pukul 20.00 WIB. Didapatkan data
subyektif keluarga pasien mengatakan panasnya turun data obyektif hasil monitoring
o
RR:21x/menit, pasien tampak tiduran saja, mukosa bibir kering masalah belum teratasi
dilanjutkan dengan mengajukan pasien untuk banyak minum dan istirahat yang cukup,
Diagnosa yang kedua adalah: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis.
Tujuan: Setelahdilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
Nyeri berkurang dengan ktriteria hasil skala nyeri berkurang menjadi 2 dari skala 3,
Intervensi yang di buat adalah observasi tanda-tanda vital pasien, kaji tingkat nyeri
/pusing, ajarkan distraksi relaksasi , memberikan posisi yang nyaman, beri kompres
Implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 23 Juli 2012 jam 12.00 WIB
mengkaji tingkat skala nyeri, nyeri muncul saat suhu badan naik, nyeri pusing tidak
menyebar ke sistem yang lain nyeri hanya dirasakan dikepala, mengajarkan distraksi
relaksasi imajinasi, memberikan kompres hangat jika nyeri timbul, memberikan posisi
yang nyaman posisi semifowler dengan menggunakan bantal pasien terlihat nyaman,
menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas respon nya pasien mau duduk,
Implementasi yang telah dilakukan pada tanggal 24 Juli 2012 pukul 07.00 WIB,
memantau tanda-tanda vital pasien , mengidentifikasi skala nyeri/pusing respon klien saat
ditanya sudah tidak merasakan nyeri pusing lagi ,mempertahan posisi pasien senyaman
Implementasi yang telah dilakukan tanggal 25 juli 2012 pukul 07.00 WIB,
tetesan pasien lancar dan masih terpasang, memberikan injeksi sesuai program ceftriaxon
1x2000mg.
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 25 Juli 2012 jam 14.00 WIB didapatkan data
subyektif ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak nyeri pusing lagi, dan data
obyektifnya klien tampak posisi semifowler, pasien tampak tenang, masalah teratasi
dilanjutkan dengan memotivasi dan keluarga untuk melakukan distraksi relaksasi jika
nyeri timbul.
informasi.
dengan kriteria hasil keluarga dan pasien menunjukan perubahan tingkat pengetahuan,
keluarga mampu menyebutkan dan memahami tanda dan gejala demam/ febris dan
merawatnya.
Intervensi: yang dibuat adalah kaji tingkat pengetahuan klien tentang demam/febris,
kaji tingkat kemampuan klien dan keluarga dalam menerima informasi, berikan
Implemmentasi yang telah dilakukan pada tanggal 25 Juli 2012 pukul 10.40 WIB.
hasil keluarga pasien mampu menyebutkan kembali pengertian, penyebab, tanda dan
penjelasan perawat.
Evaluasi yang dilakukan tanggal 25 Juli 2012 pukul 14.00 WIB, didapatkan data
subyektif pasien mengatakan jadi lebih tahu tentang perawatannya setelah diskusi