TETRALOGY OF FALLOT (TOF)

1.5.1. Definisi

Tetralogy of Fallot (TOF) adalah penyakit jantung kongenital dengan kelainan

struktur jantung yang muncul pada saat lahir dan terjadi perubahan aliran darahdi
jantung 7
TOF melibatkan empat kelainan jantung, yaitu:
a. Stenosis Pulmonal
Hal ini diakibatkan oleh penyempitan dari katup pulmonal, di mana darah
mengalir dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis. Secara fisiologis, darah yang
sedikit oksigen dari ventrikel kanan akan mengalir melalui katup pulmonal,
masuk ke dalam arteri pulmonalis, dan keluar ke paru-paru untuk mengambil
oksigen. Pada stenosis pulmonal, jantung harus bekerja lebih keras dari
biasanya untuk memompa darah dan tidak cukup darah untuk mencapai paru-
paru.
b. Ventricular Septal Defect (VSD)
Jantung memiliki dinding yang memisahkan dua bilik pada sisi kiri dari dua bilik
di sisi kanan yang disebut septum. Septum berfungsi untuk mencegah
bercampurnya darah yang miskin oksigen dengan darah yang kaya oksigen
antara kedua sisi jantung. Pada VSD dijumpai lubang di bagian septum yang
memisahkan kedua ventrikel di ruang bawah jantung. Lubang ini memungkinkan
darah yang kaya oksigen dari ventrikel kiri untuk bercampur dengan darah yang
miskin oksigen dari ventrikel kanan.8
Jika VSD cukup besar, maka akan ada peningkatan dalam aliran darah ke paru
dan akan menyebabkan dilatasi ventrikel kiri dan arteri kiri dan akhirnya
mengakibatkan gagal jantung karena ketika ventrikel kiri menjadi melebar sesuai
dengan "frank-starling law" yaitu ketika otot jantung mengalami dilatasi maka
kontraktilitas jantung akan menurun dan jantung tidak bisa mengkompensasi lagi
sehingga curah jantung akan berkurang dan gagal jantung bisa terjadi.9

c. Dekstroposisi dari aorta

Ini merupakan kelainan pada aorta yang merupakan arteri utama yang
membawa darah yang kaya oksigen ke seluruh tubuh. Secara anatomi jantung
 yang normal, aorta melekat pada ventrikel kiri. Hal ini memungkinkan hanya
darah yang kaya oksigen mengalir ke seluruh tubuh. Pada TOF, aorta berada
diantara ventrikel kiri dan kanan, langsung di atas VSD. Hal ini mengakibatkan
darah yang miskin oksigen dari ventrikel kanan mengalir langsung ke aorta
bukan ke dalam arteri pulmonalis kemudian ke paru-paru.
d. Hipertrofi ventrikel kanan
Kelainan ini terjadi jika ventrikel kanan menebal karena jantung harus memompa
lebih keras dari seharusnya agar darah dapat melewati katup pulmonal yang
menyempit.

Obstruksi aliran darah arteri pulmonal biasanya pada kedua infundibulum

ventrikel kanan dan katup pulmonal. Obstruksi total dari aliran ventrikel kanan
(atresia pulmonal) dengan VSD diklasifikasikan dalam bentuk ekstrim dari TOF.10
Darah dari kedua ventrikel dipompa ke seluruh tubuh, termasuk darah yang
miskin oksigen. Hal ini mengakibatkan bayi dan anak-anak dengan TOF sering
memiliki warna kulit biru yang disebut sianosis karena miskinnya oksigen di dalam
darah. Saat lahir kemungkinan bayi tidak terlihat biru tetapi kemudian bisa terjadi
episode mendadak yang disebut spell ditandai dengan kulit kebiruan saat menangis
atau makan.8

1.5.2. Epidemiologi

TOF adalah penyakit jantung kongenital yang kompleks yang dengan angka
kejadian sekitar 5 dari setiap 10.000 kelahiran. Penyakit jantung kongenital ini dapat
dijumpai pada anak laki-laki maupun perempuan.7
CDC memperkirakan setiap tahunnya sekitar 1.575 bayi di Amerika Serikat
yang lahir dengan TOF. Dengan kata lain, sekitar 4 dari setiap 10.000 bayi yang lahir
di Amerika Serikat setiap tahunnya lahir dengan TOF.8
TOF mewakili 10% dari kasus penyakit jantung kongenital dan merupakan
penyebab paling umum dari penyakit jantung kongenital sianotik. Insiden terjadinya
TOF lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan.11
Prevalensi TOF terjadi pada 3-6 bayi untuk setiap 10.000 kelahiran dan
merupakan penyebab paling umum penyakit jantung kongenital sianotik.TOF
menyumbang sepertiga dari semua penyakit jantung kongenital pada pasien yang
berusia kurang dari 15 tahun. Dalam kebanyakan kasus, TOF adalah sporadis dan
nonfamilial. Kejadian pada saudara kandung dari orang tua pasien yang mengalami
TOF sekitar 1-5% dan lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan.
Kelainan ini berhubungan dengan anomali extrakardiak seperti labiaskizis dan
palatum, hipospadia, kelainan rangka dan kraniofasial. Sebuah mikrodelesi dalam
kromosom 22 (22q11) telah diidentifikasi pada pasien dengan TOF sebagai salah
satu manifestasi kardiovaskular.12,13

1.5.3. Etiologi

Penyebab penyakit jantung kongenital sebagian besar tidak diketahui,

meskipun penelitian genetik menunjukkan etiologi multifaktorial. Faktor prenatal
yang berhubungan dengan insiden yang lebih tinggi pada TOF termasuk rubella
virus atau penyakit virus lainnya selama kehamilan, gizi buruk prenatal, kebiasaan
ibu minum alkohol, usia ibu yang lebih dari 40 tahun, dan diabetes.8,14
Anak-anak dengan Sindrom Down memiliki insiden yang lebih tinggi untuk
terjadinya TOF. Diantara bayi dengan Sindrom Down (trisomi 21) didapatkan
kejadian jantung bawaan hampir 40% kasus banyak diantaranya kelainan umum
seperti kelainan atrium dan patent ductus arteriosus (PDA). Namun, ada juga kondisi
yang jarang terjadi seperti defek septum atrium dan ventrikel yang besar. 8,13,14
CDC bekerja dengan peneliti lainnya untuk mempelajari faktor resiko yang
dapat meningkatkan kemungkinan memiliki bayi dengan TOF dan ditemukan
beberapa hal berikut:
1. Tingkat TOF meningkat dari tahun ke tahun.
2. Lingkungan, khususnya karbon monoksida, mungkin menjadi faktor risiko untuk
melahirkan bayi dengan TOF meskipun penelitian lebih lanjut diperlukan.
3. Adanya risiko tinggi untuk mengalami TOF antara bayi berkulit putih daripada
bayi dari ras lain.
4. Tidak ada hubungan yang kuat antara penggunaan kafein dengan ibu dan risiko
TOF.8

1.5.4 Patologi

Biasanya sisi kiri jantung hanya memompa darah ke seluruh tubuh dan sisi
kanan jantung memompa darah hanya ke paru-paru. Pada anak dengan TOF, darah
dapat melakukan perjalanan melintasi lubang (VSD) dari ventrikel kanan ke ventrikel
kiri dan keluar ke dalam aorta. Obstruksi pada katup pulmonal dari ventrikel kanan
ke arteri pulmonalis mencegah jumlah normal darah dari yang dipompa ke paru-
paru. Kadang-kadang katup pulmonal benar-benar terhalang yang disebut pulmonal
atresia.15
Pada kenyataannya, hanya dua kelainan yang diperlukan pada TOF yaitu
VSD yang cukup besar untuk menyamakan tekanan di kedua ventrikel dan stenosis
pulmonal. Hipertrofi ventrikel kanan merupakan efek sekunder dari stenosis
pulmonal.dan VSD. VSD yang paling sering pada TOF adalah tipe perimembranous
di daerah subpulmonal. Aliran ventrikel kanan adalah obstruksi saluran paling sering
dalam bentuk stenosis infundibular sebanyak 45%.Obstruksi jarang pada tingkat
katup pulmonal sekitar 10%. Sebuah kombinasi dari dua juga dapat terjadi dengan
angka kejadian 30%. Katup pulmonal atretik adalah salah satu anomali yang berat
dengan angka kejadian sekitar 15%. Pada kebanyakan pasien terjadi hipoplasia
pada anulus pulmonal dan arteri pulmonal.. Cabang-cabang arteri pulmonal
biasanya kecil dengan stenosis perifer. Obstruksi pada arteri pulmonal kiri sangat
umum terjadi.Right aotic arc(RAC) juga terjadi dengan angka kejadian 25% kasus.
Pada sekitar 5% dari pasien TOF dapat ditemukan arteri koroner yang abnormal.
Kelainan yang paling umum adalah cabang anterior descending timbul dari arteri
koroner kanan dan melewati saluran keluar ventrikel kanan.16
Mekanisme patogenetik dari pembentukan TOF dimulai selama
morfogenesis jantung sebelum septum ventrikel ditutup dengan pembagian ejeksi
aliran ventrikel kanan ke aliran aorta transeptal dan aliran pulmonal infundibular.
Ejeksi aliran ventrikel kanan disebabkan oleh obstruksi aliran olehkatup stenosis
pulmonal yang dijumpai hampir di semua kasus. Aliran aorta transeptalmelewati
ventrikel yang tidak tertutup septum sehingga mempertahankan patensi hubungan
kedua ventrikel dan memperluas yang VSD.17

1.5.5. Gejala Klinis dan Patofisiologi

Bayi dengan obstruksi ventrikel kanan yang ringan, awalnya mungkin terlihat
dengan gagal jantung yang disebabkan oleh pirau ventrikel dari kiri ke kanan.
Seringkali sianosis tidak muncul pada saat lahir tetapi dengan adanya dijumpai
hipertrofi ventrikel kanan, gangguan pertumbuhan dan perkembangan pasien.
Sianosis terjadi di tahun pertama kehidupan yang dapat terlihat di selaput lendir
bibir, mulut, dan kuku.Pada bayi dengan obstruksi ventrikel kanan yang berat, aliran
darah paru tergantung pada aliran melalui duktus arteriosus. Pada saat duktus mulai
menutup dalam 1 jam atau beberapa hari kehidupan, sianosis berat dan kolaps
sirkulasi dapat terjadi. Anak dengan sianosis yang berlama-lama dan belum
menjalani operasi mungkin memiliki kulit berwarna biru kehitaman, sklera abu-abu
dengan pembuluh darah membesar, dan ditandai dengan jari tabuh.10
Salah satu manifestasi lain adalah dispnoe yang biasanya timbul saat
beraktivitas. Pada saat terjadi dispnoe, anak akanmengambil posisi jongkok untuk
mengurangi dispnoe dan anak biasanya dapat melanjutkan aktivitas fisik dalam
beberapa menit.10
Hipersianotik paroksismal merupakan masalah yang dapat dijumpai selama
tahun pertama dan kedua kehidupan. Bayi menjadi hipersianosis dan gelisah,
takipnoe, dan sinkop. Spell paling sering terjadi di pagi hari yang berkaitan dengan
pengurangan aliran darah paru yang sudah terganggu dan bila berkepanjangan
mengakibatkan hipoksia sistemik yang berat dan asidosis metabolik. Spell dapat
berlangsung dari beberapa menit sampai beberapa jam namun jarang berakibat fatal
yang ditandai dengan keadaan umum lemah dansetelah serangan pasien tertidur.
Spell yang berat dapat mengakibatkan ketidaksadaran dan kadang-kadang
ditemukan kejang danhemiparese. Bayi dengan sianosis yang ringan lebih rentan
untuk terjadinya spell karena tidak memperoleh mekanisme homeostatis untuk
mentolerir penurunan cepat saturasi oksigen arteri seperti polisitemia.10

1.5.6. Diagnosis

Ada beberapa langkah diagnostik, yaitu antara lain: 18.19

A. ANAMNESIS
1. Dapat terdengar bising jantung pada waktu lahir.
2. Biru sejak lahir atau kemudian sesudah lahir. sesaksaat beraktifitas, squatting,
hipoksik spell yang terjadi kemudian walaupun bayi hanya mengalami sianosis
ringan.
3. Bayi dengan TOF ringan (pink fallot) biasanya asimtomatik namun terkadang
dapat menunjukkan tanda gagal jantung, seperti pada VSD besar dengan pirau
dari kiri ke kanan.
4. Pasien dengan atresia pulmonal tampak sianosis pada saat lahir atau segera
setelah lahir.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sianosis dengan derajat yang bervariasi, nafas cepat, jari tabuh.
2. Tampak peningkatan aktifitas ventrikel kanan sepanjang tepi sternum dan thrill
sistolik dibagian atas dan tengah tepi sternum kiri.
3. Klik ejeksi yang berasal dari aorta dapat terdengar. Bunyi jantung II biasanya
tunggal, keras, bising ejeksi sistolik (grade 3-5/6) pada bagian atas dan tengah
tepi sternum kiri.
4. Pada tipe asianotik, dijumpai bising sistolik yang panjang.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Didapatkan kenaikan jumlah eritrosit dan hematokrit (hiperviskositas) yang
sesuai dengan derajat desaturasi dan stenosis. Pada pasien TOF dengan kadar
hemoglobin dan hematokrit normal atau rendah, kemungkinan menderita
defisiensi besi.
2. Elektrokardiografi
Right axis deviation (RAD) pada TOF sianotik. Pada bentuk yang asianotik aksis
bias normal dan terdapat pembesaran ventrikel kanan. Pada TOF asianotik
terdapat pembesaran kedua ventrikel, biasanya disertai pembesaran atrium
kanan.
3. Foto toraks
a. TF sianotik
Besar jantung bisa normal atau lebih kecil dari normal, dan corakan paru
menurun. Pada TOF dengan atresia pulmonal dapat ditemukan lapangan
paru hitam.
Segmen pulmonal cekung dan apeks terangkat, hingga jantung mirip
sepatu boot (boot-shaped heart).
Tampak pembesaran ventrikel kanan dan atrium kanan. Pada 30% kasus
arkus aorta berada di kanan.
 b. TF asianotik
Gambaran radiologinya tidak dapat dbedakan dengan gambaran VSD
kecil sampai sedang.
Ekokardiografi : 2D dan Doppler.
VSD perimembran infundibular besar dengan overriding aorta dapat
dilihat dengan pandangan parasternal long axis.
Anatomi jalan keluar ventrikel kanan, katup pulmonal, annulus pulmonal,
dan arteri pumonalis beserta cabang-cabangnya dapat dilihat dengan
pandangan short axis.
Dengan Doppler dapat dinilai pressure gradient melalui obstruksi jalan
keluar ventrikel kanan. Ekokardiografi dapat menilai kelainan arteri
koroner dan juga kelainan lain yang berhubungan misalnya, ASD,
persistant left superior vena cava.
4. Kateterisasi jantung dan angiokardiografi
Kateterisasi jantung tidak diperlukan pada TOF, bila dengan pemeriksaan
ekokardiografi sudah jelas. Kateterisasi biasanya diperlukan sebelum tindakan
bedah koreksi dengan maksud untuk mengetahui defek septum ventrikel yang
multipel, deteksi kelainan arteri koronaria, dan mendeteksi stenosis pulmonal
perifer.2

1.5.7 Komplikasi 20

a. Hipoksia organ-organ tubuh yang kronis.

b. Polisitemia.
c. Emboli sistemik.
d. Abses otak.
e. Cyanotic spell.

1.5.8 Prognosis

Prognosis dari penyakit jantung bawaan ini adalah tanpa pembedahan,

angka kematiannya adalah 95% pada usia 20 tahun. Prognosis cukup baik pada
yang dioperasi saat anak-anak. Biasanya operasi telah dilakukan sebelum usia
setahun, dengan penutupan VSD dan koreksi dari stenosis pulmonal. Kelangsungan
hidup 20 tahun adalah 90-95% setelah pembedahan.Prognosis jangka panjang
kurang baik bila:
a. Dioperasi pada usia dewasa yang sudah terjadi gangguan fungsi ventrikel kiri
akibat hipoksia yang lama.
b. Pasca bedah dengan residual pulmonal insufisiensi berat sehingga terjadi gagal
ventrikel kanan. 20,21