Belanja Cetak 1,2,3 THN 2017

Pematangsiantar, 9 Januari 2017
Nomor : 800/09 /PKM-R/ I /2017 Kepada Yth :

Sifat : Biasa Direktur CV. BERSINAR
Lamp. :- Bp.JIMMI HERDIWAN PURBA
Perihal : Pesanan Barang Cetakan Di-
PEMATANGSIANTAR.
Bersama ini kami minta agar saudara menyediakan Pesanan Barang cetakan untuk Kegiatan Program Pelayanan
Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) bulan Januari s/d Maret 2017 di Puskesmas Raya Kota Pematangsiantar dengan
rincian sebagai berikut :
No. Nama Barang Banyaknya

1 Amplop Dinas Berlogo 2 bungkus
2 Cetak resep dokter 70 blok
3 Blanko Kartu Rawat Jalan 7 rim
Demikian Surat Pesanan ini kami sampaikan, atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Plt.KEPALA PUSKESMAS RAYA

KOTA PEMATANGSIANTAR
SURUNGAN NAINGGOLAN, SKM

NIP. 19660606 198903 1 025.
Kepada Yth :
FKTP Puskesmas Raya
Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
Di-
PEMATANGSIANTAR.
BON / FAKTUR NO. :
Banyaknya Nama Barang Cetakan Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga ( Rp.)
2 bungkus Amplop Dinas Berlogo 120.000,- 240.000,-
70 blok Cetak resep dokter 7.000,- 490.000,-
7 rim Cetak Blanko Kartu Rawat Jalan 112.200,- 785.450,-
1.515.450,-
Pengusaha
CV Hutarih Jaya Telah diterima dengan Baik /Cukup
Oleh penerima barang Puskesmas Raya
JIMMI HERDIWAN PURBA Megawaty Hasibuan

NIP. 19730617 200903 2 001
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 800 /010 /PKM-R/BA/I/2017
Pada hari ini, Selasa tanggal Sepuluh bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh belas, berdasarkan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Nomor : 800/1862/IV/2016, tanggal 3 April 2017 yang bertanda
tangan dibawah ini
NAMA :JULIANA R. DAMANIK, Amk.
NIP : 19850728 200804 2 001,
Sebagai Pejabat Pemeriksa Barang pada Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya telah menerima dan memeriksa hasil Pekerjaan terhadap Barang-barang cetakan dari CV HUTARIH
JAYA untuk kebutuhan Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) di Puskesmas Raya Untuk bulan
Januari s/d Maret 2017 sebagai berikut :
Banyaknya Nama Barang Cetakan
2 bungkus Amplop Dinas Berlogo

70 blok Cetak resep dokter
7 rim Blanko Kartu Rawat Jalan
Sebagai realisasi surat Pesanan Nomor, 800/09 /PKM-R/I/2017 Tanggal 9 Januari 2017
dengan jumlah dan spesifikasi sesuai dengan surat pesanan. Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK, CUKUP, DAN
BARU
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa kepada penyimpan barang/ pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan rangkap 5 (lima ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyerahkan PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

CV Hutarih Jaya DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR
JIMMI HERDIWAN PURBA JULIANA R. DAMANIK, Amk

Pengusaha NIP. 19850728 200804 2 001
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 800/ 011 /PKM-R/BA/I/2017
Pada hari ini,rabu tanggal sebelas tahun Dua Ribu Tujuh belas,kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Megawaty Hasibuan
NIP. : 19730617 200903 2 001
Jabatan : Pengurus / Penyimpan Barang Puskesmas Raya
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar No. 900/1850/III/2017
,tanggal 3 April 2017 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah menerima barang yang
disediakan oleh penyedia barang CV. HUTARIH JAYA sesuai dengan surat pesanan Nomor:
800/09/PKM-R/I/2017 Tanggal,9 Januari 2017 dan Berita Acara Penerimaam Hasil Pekerjaan Nomor:
800/010 /PKM-R/BA/I/2017 tanggal,24 Oktober 2016 sebagaimana daftar berikut :

1. Amplop Dinas Berlogo 2 Bungkus
2. Cetak Resep Dokter 70 Blok
3. Blanko Kartu Rawat Jalan 7 Rim
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyimpan barang/ pengurus barang ke Pengelola Program
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN )
Pematangsiantar,
Yang menyerahkan Yang menerima :
CV.Hutarih Jaya Penyimpan / Pengurus barang

Pengusaha NIP. 19730617 200903 2 001
Diketahui / disetujui :
Plt.KEPALA PUSKESMAS RAYA

NIP. 19660606 198903 1 025.
Pematangsiantar, 2 November 2015
Nomor : 145 /PKM-R/ XI/2015 Kepada Yth :

Sifat : Biasa Direktur CV. Hutarih Jaya
Perihal : Pesanan Spanduk Di-
PEMATANGSIANTAR.
Bersama ini kami minta agar saudara menyediakan Pesanan Spanduk untuk Kegiatan Program
Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) bulan November 2015 di Puskesmas
Raya Kota Pematangsiantar dengan rincian sebagai berikut :

1 Spanduk 1 buah (4 mx 1m)
Logo bakti husada logo pemko p.siantar

Generasi Cinta Sehat
Siap Membangun Negeri
Hari Kesehatan Nasional ke- 51
12 November 2015
Puskesmas Raya
KEPALA PUSKESMAS RAYA


NIP. 19660606 198903 1 025.
Pematangsiantar, 7 oktober 2015
Kepada Yth :
FKTP Puskesmas Raya
Di-
PEMATANGSIANTAR.
BON / FAKTUR NO. :
1 buah Spanduk ukuran 4mx 1m 264.000,- 264.000,-
264.000,-
Pengusaha

NIP. 19730617 200903 2 001
Nomor : 134 /PKM-R/BA/X/2015
Pada hari ini, Rabu tanggal tujuh bulan Oktober tahun Dua Ribu Lima Belas, berdasarkan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Nomor : 900/020/I/2015, tanggal 02 Januari 2015 yang
bertanda tangan dibawah ini
NIP : 19850728 200804 2 001,
Sebagai Pejabat Pemeriksa Barang pada Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya telah menerima dan memeriksa hasil Pekerjaan terhadap Barang-barang cetakan dari
CV HUTARIH JAYA untuk kebutuhan Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )
di Puskesmas Raya Untuk bulan Oktober 2015 sebagai berikut :
1 buah Spanduk ukuran (4mx1m)
Sebagai realisasi surat Pesanan Nomor, 130 /PKM-R/X/2015 Tanggal, 02 Oktober 2015,
dengan jumlah dan spesifikasi sesuai dengan surat pesanan. Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK, CUKUP, DAN BARU
Pematangsiantar, 07 Oktober 2015


Pengusaha NIP. 19850728 200804 2 001
Nomor : 135 /PKM-R/BA/X/2015
Pada hari ini,rabu tanggal tujuh bulan Oktober tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
NIP. : 19730617 200903 2 001
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar No.

900/2595/I/2015,tanggal 27 Februari 2015 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
menerima barang yang disediakan oleh penyedia barang CV. HUTARIH JAYA sesuai dengan surat
pesanan Nomor: 130 /PKM-R/X/2015 Tanggal, 02 Oktober 2015 dan Berita Acara Penerimaam Hasil
Pekerjaan Nomor: 134 /PKM-R/BA/X/2015 tanggal, 07 Oktober 2015 sebagaimana daftar berikut :

1 Spanduk ukuran (4mx1m) 1 Buah


Pengusaha NIP. 19730617 200903 2 001

NIP. 19660606 198903 1 025.
Nomor : 130 /PKM-R/ X/2015 Kepada Yth :

Sifat : Biasa Direktur CV. Hutarih Jaya
Perihal : Pesanan Spanduk Di-
PEMATANGSIANTAR.
Bersama ini kami minta agar saudara menyediakan Pesanan Barang cetakan untuk Kegiatan
Program Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) bulan Oktober 2015 di
Puskesmas Raya Kota Pematangsiantar dengan rincian sebagai berikut :

1 Spanduk ukuran (4mx1m) 1 buah
AYO KERJA
Indonesia merdeka logo pemko siantar
70 th KITA TINGKATKAN PELAYANAN KESEHATAN

Ayo merdeka UNTUKMENCAPAI MASYARAKAT YANG SEHAT
MANDIRI DAN BERKEADILAN
Puskesmas raya
Kota pematangsiantar


NIP. 19660606 198903 1 025.

Kepada Yth :
FKTP Puskesmas Raya
Di-
PEMATANGSIANTAR.
BON / FAKTUR NO. :
1 buah Spanduk Ukuran 4mx 1m 264.000,- 264.000,-
264.000,-
Pengusaha

NIP. 19730617 200903 2 001
Nomor : 149 /PKM-R/BA/XI/2015
Pada hari ini, Rabu tanggal delapan bulan November tahun Dua Ribu Lima Belas, berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kota Pematangsiantar Nomor : 900/020/I/2015, tanggal 02 Januari 2015 yang bertanda tangan dibawah ini
NIP : 19850728 200804 2 001,
Sebagai Pejabat Pemeriksa Barang pada Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
telah menerima dan memeriksa hasil Pekerjaan terhadap Barang-barang cetakan dari CV HUTARIH JAYA untuk kebutuhan
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) di Puskesmas Raya Untuk bulan November 2015 sebagai berikut :
1 buah Spanduk ukuran 4mx1m
Sebagai realisasi surat Pesanan Nomor, 145 /PKM-R/XI/2015 Tanggal, 02 November 2015,
dengan jumlah dan spesifikasi sesuai dengan surat pesanan. Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK, CUKUP, DAN BARU


Pengusaha NIP. 19850728 200804 2 001
Nomor : 150 /PKM-R/BA/XI/2015
Pada hari ini,rabu tanggal delapan bulan November tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
NIP. : 19730617 200903 2 001
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar No.

900/2595/I/2015,tanggal 27 Februari 2015 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
menerima barang yang disediakan oleh penyedia barang CV. HUTARIH JAYA sesuai dengan surat
pesanan Nomor: 145 /PKM-R/XI/2015 Tanggal, 2 November 2015 dan Berita Acara Penerimaam Hasil
Pekerjaan Nomor: 150 /PKM-R/BA/XI/2015 tanggal, 08 November 2015 sebagaimana daftar berikut :

1. Spanduk Ukuran 4mx1m 1 Buah


Pengusaha NIP. 19730617 200903 2 001

NIP. 19660606 198903 1 025.

Belanja Cetak 1,2,3 THN 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Belanja Cetak 1,2,3 THN 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pematangsiantar, 9 Januari 2017

Nomor : 800/09 /PKM-R/ I /2017 Kepada Yth :

No. Nama Barang Banyaknya

Plt.KEPALA PUSKESMAS RAYA

SURUNGAN NAINGGOLAN, SKM

BON / FAKTUR NO. :

JIMMI HERDIWAN PURBA Megawaty Hasibuan

Banyaknya Nama Barang Cetakan

2 bungkus Amplop Dinas Berlogo

Pematangsiantar, 10 Januari 2017

Yang menyerahkan PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

JIMMI HERDIWAN PURBA JULIANA R. DAMANIK, Amk

No. Nama Barang Banyaknya

JIMMI HERDIWAN PURBA Megawaty Hasibuan

SURUNGAN NAINGGOLAN, SKM

Nomor : 145 /PKM-R/ XI/2015 Kepada Yth :

No. Nama Barang Banyaknya

Logo bakti husada logo pemko p.siantar

KEPALA PUSKESMAS RAYA

SURUNGAN NAINGGOLAN, SKM

BON / FAKTUR NO. :

JIMMI HERDIWAN PURBA Megawaty Hasibuan

Banyaknya Nama Barang Cetakan

1 buah Spanduk ukuran (4mx1m)

Pematangsiantar, 07 Oktober 2015

Yang menyerahkan PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

JIMMI HERDIWAN PURBA JULIANA R. DAMANIK, Amk

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar No.

No. Nama Barang Banyaknya

Pematangsiantar, 07 Oktober 2015

JIMMI HERDIWAN PURBA Megawaty Hasibuan

SURUNGAN NAINGGOLAN, SKM

Nomor : 130 /PKM-R/ X/2015 Kepada Yth :

No. Nama Barang Banyaknya

70 th KITA TINGKATKAN PELAYANAN KESEHATAN

KEPALA PUSKESMAS RAYA

SURUNGAN NAINGGOLAN, SKM

Pematangsiantar, 8 November 2015

BON / FAKTUR NO. :

JIMMI HERDIWAN PURBA Megawaty Hasibuan

Banyaknya Nama Barang Cetakan

1 buah Spanduk ukuran 4mx1m

Pematangsiantar, 08 November 2015

Yang menyerahkan PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

JIMMI HERDIWAN PURBA JULIANA R. DAMANIK, Amk

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar No.

No. Nama Barang Banyaknya

Pematangsiantar, 08 November 2015

JIMMI HERDIWAN PURBA Megawaty Hasibuan

SURUNGAN NAINGGOLAN, SKM

Anda mungkin juga menyukai