TELAAHAN DAFTAR USULAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL .........................

MASA PENILAIAN :.. S/D.

I. TELAAHAN

No Nama

NIP

Tempat tanggal lahir

Jenis Kelamin

Pangkat dan Golongan ruang / TMT

Jabatan fungsional / TMT

Pendidikan terakhir

Nilai Pak Lama

II. USULAN NILAI

NO SEMESTER TAHUN NILAI USULAN

III. KELENGKAPAN PERSYARATAN

A.JENIS KELENGKAPAN ADA
1 Foto copy Ijasah
2 Foto copy Karpeg
3 Foto Copy Anggota Profesi
4 Foto Copy DP3 ( 2 Tahun Terakhir )
5 Foto Copy SK PAK terakhir
6 Foto Copy SK BKD/ BAKN
7 Foto Copy SK CPNS
8 Foto Copy SK PNS
9 Foto Copy SPMT
10 Foto Copy Tugas Belajar
11 Foto Copy Pengangkatan Pertama Ke dalam Jabfung
12 Foto Copy Pembebasan sementara
13 Foto Copy pengangkatan kembali
14 Foto copy sk perpindahan
15 Surat Pengantar dari Direktur

B. MAKALAH / JUDUL TAHUN TERBIT NILAI

 1
2
3

C. SERTIFIKAT/ SEMINAR/PELATIHAN TANGGAL PELAKSANAAN NILAI

1
2
3
KETERANGAN : ...........................

NAMA KAB/KOTA / tanggal/tahun

Pengelola akreditasi jabfung kesehat

NAMA
NIP
ONAL ......................................

NILAI DISETUJUI

TIDAK KETERANGAN

NILAI
 NILAI

AB/KOTA / tanggal/tahun
a akreditasi jabfung kesehatan
 LEMBAR TELAAHAN DUPAK JABATAN FUNGSIONAL

A. TELAAHAN PEMEGANG WILAYAH

Data Pegawai Pemilik DUPAK Paraf/Tangga
Nama
NIP
Unit Kerja

Usulan Nilai
Nilai yang diberikan
Nama Penilai
Kesimpulan Pemegang Wilayah Proses/Tidak Proses
B. TELAAHAN KHUSUS
Pejabat Isi Telaahan Paraf/Tangga
1. Koordinator Profesi

Kesimpulan Proses/ Tidak Proses Paraf/Tangga

2. Kepala Seksi

Kesimpulan Dapat/Tdk dapat diusulkan untuk KP Paraf/Tangga

3. Kepala Bidang

Kesimpulan Dapat/Tdk dapat diusulkan untuk KP

Pengelola Jabfung Kesehatan

..............................
..............................
Paraf/Tanggal

Paraf/Tanggal

Paraf/Tanggal

Paraf/Tanggal