SURVEI PENYAKIT TB

Survei masalah kesehatan di Desa Mundu Sewu, Kecamatan Bareng, Kabupaten Jombang
Selamat Pagi. Kami adalah dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Surabaya yang bermaksud untuk melakukan survei mengenai masalah kesehatan TB di
Desa Mundu Sewu, Kecamatan Bareng, Kabupaten Jombang.
Pada penelitian ini, kami akan menanyakan beberapa pertanyaan kepada Anda untuk
mengetahui kondisi masyarakat saat ini di bidang kesehatan. Dengan berpartisipasi
dalam penelitian ini, maka Anda telah membantu pemecahan masalah kesehatan TB.
Tidak ada paksaan kepada Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Kerahasiaan
jawaban Anda akan kami jaga dengan baik.
Apakah Bapak/Ibu bersedia apabila kita mulai wawancara dan pemeriksaan pada saat ini?
Terima kasih.

Jombang, 22 Agustus 2015

()

Identitas Responden
Nama :
Usia :
Pendidikan terakhir :
a. Tidak sekolah d. SMA
b. SD e. D3/Sarjana
c. SMP
Pekerjaan :
a. Tidak bekerja d. Wiraswasta
b. Petani e. Lain lain, sebutkan............
c. Pegawai
BB:.... TB:....
Jumlah keluarga tinggal serumah :
Luas rumah: ......x......
Ventilasi: (tiap kamar ada jendela? Terbuka terus atau tidak? Ukuran?)

Penghasilan per bulan :

1. Menurut Anda apakah penyakit TB itu?
2. Apakah Anda mengetahui gejala TB? Coba sebutkan minimal tiga.

3. Menurut Anda penyakit TB itu menular atau tidak? Kalau ya, bagaimana
penularannya? Bagaimana cara mencegahnya?

4. Selama ini bagaimana Anda batuk dan membuang dahak ? Apakah Anda tahu cara
batuk dan membuang dahak yang benar? Apa Anda sering meludah di sembarang
tempat?

5. Apakah Anda mengetahui berapa lama pengobatan TB?

6. Apakah Anda mengetahui tentang pengawas menelan obat untuk penderita TB?

7. Apakah ada yang merokok dalam rumah? Apakah anda sendiri merokok?

8. Apakah di rumah atau di sekitar anda ada yang batuk lama? Berobat apa tidak?

9. Berapa kali makan sehari? Biasanya makan apa?

10. Dulu imunisasi BCG apa tidak? Imunisasi dasar apakah lengkap atau tidak?

11. Apakah Anda sakit diabetes (kencing manis) atau penyakit paru?
12. Apakah Anda tahu mengenai penyakit HIV? Apakah menurut Anda ada orang-orang
di sekitar Anda yang menderita HIV?