Definisi

Pneumothoraks adalah keadaan dimana terdapatnya udara bebas dalam cavum

pleura, maka akan menimbulkan penekanan terhadap paru-paru sehingga paru-
paru tidak mengembang dengan maksimal.

Pneumotoraks adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di dalam pleura
yang menyebabkan kolapsnya paru yang terkena.

Epidemiologi

Didapatkan dari literatur lain Pneumothorax lebih sering terjadi pada penderita
dewasa yang berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki leih sering daripada wanita.
Pneumothorax sering dijumpai pada musim penyakit batuk.

Di RSUD Dr. Soetomo, leih kurang 55% kasus pneumothorax disebabkan oleh
penyakit dasar seperti tuberculosis paru aktif, tuerkulosis paru disertai fibrosis
atau emfiesema local, bronkotis kronis dan emfiesema. Selain karena penyakit
tersebut di atas, pneumothorax pada

wanita dapat terjadi saat menstruasi dan sering berulang. Keadaan ini disebut
pneumothorax katamenial yang disebabkan oleh endometriosis di pleura.
Kematian akibat pneumothorax lebih kurang 12%.

Etilogi

Etiologi trauma thorax kebanyakan diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas yang
umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebakan oleh tikaman
dan tembakan. Trauma pada bagian ini juga sering disertai dengan cedera pada
tempat lain misalnya abdomen, kepala, dan ekstremitas sehingga merupakan
cedera majemuk. Tersering disebabkan oleh ruptur spontan pleura visceralis yang
menimbulkan kebocoran udara ke rongga thorax. Pneumothorax dapat terjadi
berulang kali. Udara dalam kavum pleura ini dapat ditimbulkan oleh:

a. Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari
alveolus akan memasuki kavum pleura. Pneumothorax jenis ini disebut sebagai
closed pneumothorax. Apabila kebocoran pleura visceralis berfungsi sebagai katup,
maka udara yang masuk saat inspirasi tak akan dapat keluar dari kavum pleura
pada saat ekspirasi. Akibatnya, udara semakin lama semakin banyak sehingga
mendorong mediastinum kearah kontralateral dan menyebabkan terjadinya
tension pneumothorax.

b. Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan

antara kavum pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih besar
dari 2/3 diameter trakea, maka udara cenderung lebih melewati lubang tersebut
disbanding traktus respiratorius yang seharusnya. Sehingga udara dari luar masuk
ke kavum pleura lewat lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsi lateral.
Saat ekspirasi, tekanan rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura
keluar melalui lubang tersebut, kondisi ini disebut sebagai open pneumothorax.

Klasifikasi

Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu :

1. Pneumotoraks spontan Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba.
Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba

tanpa diketahui sebabnya.

b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan

didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, misalnya
fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan
infeksi paru.

2. Pneumotoraks traumatik, Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu

trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya
pleura, dinding dada maupun paru. Pneumotoraks tipe ini juga dapat
diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi

karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotrauma.

b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat

komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis inipun masih dibedakan
menjadi dua, yaitu :

1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental Adalah suatu pneumotoraks

yang terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan atau komplikasi dari tindakan
tersebut, misalnya pada parasentesis dada, biopsi pleura.

2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate) Adalah suatu

pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara mengisikan udara ke dalam
rongga pleura. Biasanya tindakan ini dilakukan untuk tujuan pengobatan, misalnya
pada pengobatan tuberkulosis sebelum era antibiotik, maupun untuk menilai
permukaan paru.

Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan ke

dalam tiga jenis, yaitu :
 1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax) Pada tipe ini, pleura dalam
keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada), sehingga tidak ada
hubungan dengan dunia luar. Tekanan di dalam rongga pleura awalnya mungkin
positif, namun lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap oleh jaringan
paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami reekspansi,
sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah kembali
negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di rongga pleura
tetap negatif.

2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax), Yaitu pneumotoraks dimana

terdapat hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan bagian
dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada). Dalam keadaan ini tekanan
intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada pneumotoraks terbuka tekanan
intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan
yang disebabkan oleh gerakan pernapasan. Pada saat inspirasi tekanan menjadi
negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan menjadi positif. Selain itu, pada saat
inspirasi mediastinum dalam keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi
mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking wound).

3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax) Adalah pneumotoraks dengan

tekanan intrapleura yang positif dan makin lama makin bertambah besar karena
ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk
melalui trakea, bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju
pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura
tidak dapat keluar. Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin
tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura
ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas.

Sedangkan menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka pneumotoraks

dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :

1. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada sebagian kecil

paru (< 50% volume paru).

2. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian besar paru

(> 50% volume paru).
Pathogenesis

Secara garis besar kesemua jenis pneumothorax mempunyai dasar patofisiologi

yang hampir sama.

Pneumothorax spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus dan pleura

visceralis. Apabila dinding alveolus dan pleura visceralis yang lemah ini pecah,
maka aka nada fistel yang menyebabkan udara masuk ke cavum pleura.
Mekanismenya pada saat inpirasi rongga dada mengembang, disertai
pengembangan cavum pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut
mengembang seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan
tekanan intraaveolar menjadi negatif sehingga udara luar masuk. Pada
pneumothorax spontan, paru-paru kolaps, udara inspirasi bocor masuk ke cavum
pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif.

Pada saat ekspirasi mediastinal ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal
kembali lagi ke posisi semula. Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal
flutter.

Pneumothorax ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi
sebaliknya masih bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan
sempurna.

Terjadinya hipereksansi cavum pleura tanpa disertai gejala pre-shock atau shock
dikenal dengan simple pneumothorax. Berkumpulnya udara pada cavum pleura
dengan tidak adanya hubungan dengan lingkungan luar dikenal dengan closed
pneumothorax. Pada saat ekspirasi, udara juga tidak dipompakan balik secara
maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja sempurna. Akibatnya
bilamana proses ini semakin berlanjut, hipereksansi cavum pleura pada saat
inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak
pada paru dan cavum pleura karena luka yang bersifat katup tertutup terjadilah
penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan
napas. Akibatnya dapat timbullah gejala pre-shock atau shock oleh karena
penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension pneumothorax.

Pada open pneumothorax terdapat hubungan antara cavum pleura dengan

lingkungan luar. Open pneumothorax dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan
dapat inkomplit (sebatas pleura parietalis) atau komplit (pleura parietalis dan
visceralis). Bilamana terjadi open pneumothorax inkomplit pada saat inspirasi
udara luar akan masuk kedalam kavum pleura. Akibatnya paru tidak dapat
mengembang karena tekanan 10 intrapleural tidak negatif. Efeknya akan terjadi
hiperekspansi cavum pleura yang menekan mediastinal ke sisi paru yang sehat.
Saat ekspirasi mediastinal bergerser kemediastinal yang sehat. Terjadilah
mediastinal flutter. Bilamana open pneumothorax komplit maka saat inspirasi
dapat terjadi hiperekspansi cavum pleura mendesak mediastinal kearah yang sehat
dan saat ekspirasi udara terjebak pada cavum pleura dan paru karena luka yang
bersifat katup tertutup. Selanjutnya terjadilah penekanan vena cava, shunting
udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan nafas. Akibatnya dapat timbullah
gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava, yang dapat
menyebabkan tension pneumothorax.

Manifestasi Klinis

Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul adalah :

1. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali sesak

dirasakan mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas tersengal,
pendek-pendek, dengan mulut terbuka.

2. Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan tajam pada
sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerak
pernapasan.

3. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien.

4. Denyut jantung meningkat.

5. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang.

6. Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-10% pasien, biasanya
pada jenis pneumotoraks spontan primer.

Berat ringannya keadaan penderita tergantung pada tipe pneumotoraks tersebut,

(2):

1. Pneumotoraks tertutup atau terbuka, sering tidak berat

2. Pneumotoraks ventil dengan tekanan positif tinggi, sering dirasakan lebih berat

3. Berat ringannya pneumotoraks tergantung juga pada keadaan paru yang lain
serta ada tidaknya jalan napas.

4. Nadi cepat dan pengisian masih cukup baik bila sesak masih ringan, tetapi bila
penderita mengalami sesak napas berat, nadi menjadi cepat dan kecil disebabkan
pengisian yang kurang.

Diagnosis dan Diagnosis Banding

Dari anamnesis di dapatkan gejala yang sangat bervariasi, tergantung kepada

jumlah udara yang masuk ke cavum pleura, gejalanya bisa berupa :
a. Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita

b. menarik nafas dalam atau terbatuk c. Sesak nafas d. Dada terasa sempit e.
Mudah lelah f. Denyut jantung yang cepat g. Warna kulit menjadi keiruan akibat
kekurangan oksigen

2. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi : dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi pada
dada), pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal, trakea dan
jantung terdorong ke sisi yang sehat, deviasi trakea, ruang intercostals yang
melebal.

b. Palpasi : pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar, iktus
jantung terdorong ke sisi thorax yang sehat, fremitus suara melemah atau
menghilang pada sisi yang sakit.

c. Perkusi : suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak
menggetar, batas jantung terdorong kearah thorax yang sehat, apabila tekanan
intrapleural tinggi, pada tingkat yang berat terdapat gangguan respirasi sianosis,
gangguan vaskuler syok.

d. Aukustalsi : pada bagian yang sakit , suara nafas melemah sampai mengilang,
suara vocal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negative.

3. Pemeriksaan radiologi :

1. Foto rontgen gambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen kasus
pneumothorax antara lain :

a. Bagian pneumothorax akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan
tampak garis-garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps
tidak membentuk garis, akan tetapi berentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.

b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radiooaque yang
berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali.
Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak nafas yang
dikeluhkan.

c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostalis
melear, diafragma mendatar dan tertekan kebawah. Apabila ada pendorongan
jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi
pneumothorax ventil dengan tekanan intrapleura yang tinggi.
2. CT-scan thorax

Pada pemeriksaan CT-scan pneumotoraks tension didapatkan adanya kolaps paru,

udara di rongga pleura, dan deviasi dari struktur mediastinum. Pemeriksaan CT-
scan lebih sensitif daripada foto toraks pada pneumotoraks yang kecil walaupun
gejala klinisnya masih belum jelas. Penggunaan USG untuk mendiagnosis
pneumotoraks masih dalam pengembangan.

Tatalaksana

Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan udara

dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Primary
survey dengan memperhatikan :

a. Airway

b. Breathing

c. Circulation

Tindakan dekompresi

Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumothorax yang
luasnya >15%. Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan
intrapleura dengan membuat hubungan antara cavum pleura dengan udara luar
dengan cara :

a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura akan
berubah menjadi negative karena mengalir ke luar melalui jarum tersebut.

b. Mempuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :

1. Dapat memakai infuse set jarum ditusukkan ke dinding dada sampai kedalam
rongga pleura, kemudian infuse set yang telah dipotong pada pangkal saringan
tetesan dimasukkan ke botol yang berisi air.

2. Jarum abbocath merupakan alat yang terdiri dari gabungan jarum dan kanula.
Setelah jarum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding thorax sampai
menebus ke cavum pleura, jarum dicabut dan kanula tetap ditinggal. Kanula ini
kemudian dihubungkan dengan pipa plastic infuse set. Pipa infuse ini selanjutnya
dimasukkan ke botol yang berisi air .

3. Pipa water sealed drainage (WSD) pipa khusus (thorax kateter) steril,
dimasukkan ke rongga pleura dengan perantaraan troakar atau dengan bantuan
klem penjempit. Setelah troakar masuk, maka thorax kateter segera dimasukkan
ke rongga pleura dan kemudian troakar dicabut, sehingga hanya kateter thorax
yang masih tertinggal di rongga pleura. Selanjutnya ujung kateter thorax yang ada
di dada dan di pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa kaca WSD dihubungkan
melalui pipa plastic lainnya.

Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila tekanan intrapleural tetap positif,

Penghisapan ini dilakukan denganmemberi tekanan negative sebesar 10-20 cm
H2O.

Komplikasi

1. Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung, mulai
dari basis sampai ke apeks

2. Emfiesema subkutan, biasanya merupakan kelanjutan dari

pneumomediastinum. Udara yang tadinya terjebak di mediastinum lambat laun
akan bergerak menuju daerah yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher
terdapat banyak jaringan ikat yang mudah ditembus udara, sehingga bila jumlah
udara yang terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan ikat tersebut,
bahkan sampai ke daerah dada dan belakang.

3. Piopneumothorax : Berarti terdapatnya pneumothorax disertai emfiesema

secara bersamaan pada satu sisi paru.

4. Pneumothorax kronik : menetap selama lebih dari 3bulan. Terjadi bila fistula
bronkopleura tetap membuka.

5. Hidro-pneumothorax : ditemukan adanya cairan dalam pleuranya. Cairan ini

biasanya bersifat serosa, serosanguinea atau kemerahan (berdarah).

Prognosis

Hasil dari pneumothorax tergantung pada luasnya dan tipe dari pneumothorax.
Spontaneous pneumothorax akan umumnya hilang dengan sendirinya tanpa
perawatan. Secondary pneumothorax yang berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya, bahkan ketika kecil, adalah jauh lebih serius dan membawa angka
kematian sebesar 15%. Secondary pneumothorax memerlukan perawatan darurat
dan segera. Mempunyai satu pneumothorax meningkatkan risiko mengembangkan
kondisi ini kembali. Angka kekambuhan untuk keduanya primary dan secondary
pneumothorax adalah kira-kira 40%; kebanyakan kekambuhan terjadi dalam waktu
1,5 sampai 2 tahun.
TRAUMA TORAK

Tension Pneumotoraks

a. Definisi Tension Pneumotoraks merupakan medical emergency dimana

akumulasi udara dalam rongga pleuraakan bertambah setiap kali bernapas.
Peningkatan tekanan intratoraks mengakibatkan bergesernya organmediastinum
secara masif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami tekanan.(Tension
pneumothoraks adalah pengumpulan/ penimbunan udara di ikuti peningkatan
tekanan di dalamrongga pleura. Kondisi ini terjadi bila salah satu rongga paru
terluka, Sehingga udara masuk ke rongga pleura dan udara tidak bisa keluar secara
alami. Kondisi ini bisa dengan cepat menyebabkan terjadinyainsufisiensi
pernapasan, kolaps kardiovaskuler, dan, akhirnya, kematian jika tidak dikenali dan
ditangani.Hasil yang baik memerlukan diagnosa mendesak dan penanganan
dengan segera. Tension pneumothoraksadalah diagnosa klinis yang sekarang lebih
siap dikenali karena perbaikan dipelayanan-pelayanan daruratmedis dan
tersebarnya penggunaan sinar-x dada.

b. Etiologi Etiologi Tension Pneumotoraks yang paling sering terjadi adalah karena
iatrogenik atau berhubungan dengan trauma. Yaitu, sebagai berikut:Trauma benda
tumpul atau tajam meliputi gangguan salah satu pleura visceral atau parietal dan
seringdengan patah tulang rusuk (patah tulang rusuk tidak menjadi hal yang
penting bagi terjadinya Tension pneumotoraks). Pemasangan kateter vena sentral
(ke dalam pembuluh darah pusat), biasanya vena subclavia atau vena jugular
interna (salah arah kateter subklavia).Komplikasi ventilator, pneumothoraks
spontan, Pneumotoraks sederhana ke Tension Pneumotoraks ketidakberhasilan
mengatasi pneumothoraks terbuka ke pneumothoraks sederhana di mana fungsi
pembalut luka sebagai 1-way katupAkupunktur, baru-baru ini telah dilaporkan
mengakibatkan pneumothoraks.

c. Patofisiologi Tension pneumotoraks atau pneumotorask ventile terjadi karena

mekanisme check valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk ke dalam cavum
pleura tetapi pada saat ekspirasi udaranya tidak dapat keluar. Semakin lama
tekanan udara di dalam rongga pleura akan meningkatkan dan melibihitekanan
atmosfir. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru
sehingga seringmenimbulkan gagal nafas.Tekanan dalam rongga pleura meningkat
sehingga paru mengempis lebih hebat, mediastinum tergeser kesisi lain dan
mempengaruhi aliran darah vena ke atrium kanan. Pada foto sinar tembus dada
terlihatmediastinum terdorong kearah kontralateral dan diafragma tertekan
kebawah sehingga menimbulkan rasasakit. Keadaan ini dapat mengakibatkan
fungsi pernafasan sangat terganggu yang harus segera ditanganikalau tidak akan
berakibat fatal.
Manifestasi klinis

Manifestasi awal : nyeri dada, dispnea, ansietas, takipnea, takikardi, hipersonor

dinding dada dan tidak ada suara napas pada sisi yang sakit.

Manifestasi lanjut : tingkat kesadaran menurun, trachea bergeser menuju ke sisi

kontralateral, hipotensi, pembesaran pembuluh darah leher/ vena jugularis (tidak
ada jika pasien sangat hipotensi) dan sianosis.)

Berikut adalah keadaan atau kelainan akibat trauma toraks yang berbahaya dan
mematikan bila tidak dikenali dan ditatalaksana dengan segera : dispnea, hilangnya
bunyi napas, sianosis, asimetri toraks,mediastinal shift.