Anda di halaman 1dari 36

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR RAWAT JALAN dan IGD

Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan untuk
mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi pasien. Kemudian lanjutkan
dengan mengisi tanggal/jam pengkajian.
No RM Formulir Petunjuk teknis

RM. RJ. 01 Formulir pendaftaran No. MR : di isi sesuai nomor MR pasien


pasien Baru IGD/RJ Nama : di isi sesuai Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Di isi data sosial pasien, Jenis kelamin : ceklis pada salah satu kolom LL (laki-laki) atau PR
untuk pasien yang baru (perempuan)
pertama kali berkunjung Tanggal lahir : di isi sesuai tanggal lahir di KTP
ke rumah sakit Agama : ceklist sesuai agama yang di anut pasien
Status perkawinan : ceklist sesuai status perkawinan
Pekerjaan : di ceklist sesuai jenis pekerjaan
Pendidikan terakhir : diceklist sesuai pendidikan pasien
Alamat : di isi sesuai alamat KTP
Alamat yang bisa di hubungi : di isi sesui alamat keluarga yang
bisa di hubungi atau alamat yang di tempati
Nama istri atau suami : di isi sesuai nama istri atau suami pasien
Nama ayah pasien : di isi sesuai nama ayah kandung pasien
Nama ibu pasien : di isi sesuai nama ibu kandung pasien
Poliklinik yang di tuju : di isi sesuai jenis poliklinik yang di tuju
pasien
Bahasa sehari- hari : diceklist dan di isi sesuai bahasa sehari-
hari
Kehusususan : diceklist dan di isi sesuai kebutuhan alat bantu
pasien ketika datang ke rumh sakit islam ibnu sina bukittinggi

Pada pojok kanan bawah diisi oleh pasein atau keluarga pasien
tanggal, nama dan tanda tangan.

RM.RJ.03
Assesmen Medis IGD Kotak label identitas : Nama, tanggal lahir
dan nomor rekam
Diisi oleh dokter umum
medis diisi sesuai
yang bertugas di IGD
dengan yang ada di
untuk setiap pasien baru
sampul rekam medis
atau pasien lama yang
Hari,Tanggal dan jam : diisi dengan
berobat di IGD
hari,tanggal , bulan,
tahun dan jam dimulai
pemeriksaan dokter di
IGD
Jenis Kasus : Diisi dengan tanda
ceklist sesuai pilihan
Keluhan utama : Keluhan yang
membawa pasien
datang berobat, juga
mencakup lama
keluhan mulai
dirasakan
Riwayat penyakit sekarang : Keluhan lainnya yang
mengiringi keluhan
utama, termasuk
kronologis timbulnya
gejala hingga
munculnya keluhan
utama
Riwayat penyakit dahulu : diisi dengan riwayat
penyakit sebelum sakit
yang sekarang, dan
mungkin berhubungan
dengan keluhan
sekarang
Pemeriksaan fisik : Vital sign : tanda vital,
diisi sesuai dengan
format yang diminta
Pemeriksaan fisik
umum kemudian
dilengkapi sesuai
dengan yang
ditemukan dan
mendukung penegakan
diagnosis mulai kepala
hingga ekstremitas
pasien
Pemeriksaan penunjang : diisi dengan hasi
pemeriksaan
laboratorium, radiologi,
ekg, dll yang telah
dilakukan dan
mendukung diagnosa
Diagnosis kerja : diagnosis sementara
yang ditemukan sesuai
ICD X
Diagnosis banding : kemungkinan
diagnosis lainnya selain
diagnosis sementara
Terapi / Rencana Tindakan : Obat obatan yang
diberikan terhadap
pasien, termasuk
rencana pemeriksaan
penunjang, rencana
tindakan diagnostic
maupun terapeutik yang
akan dilakukan kepada
pasien
Kondisi saat pulang : Keadaan pada saat 10
menit sebelum pasien
pulang atau pindah dari
igd, diisi sesuai dengan
pilihan pemeriksaan
yang terdapat pada
rekam medis
Nama dan tanda tangan : diisi dengan nama
lengkap disertai gelar
dokter penanggung
jawap pelayanan dan
dibubuhi tanda tangan
RM.RJ.04 Asesmen Awal
1. Tulis/tempelkan stiker identitas pasien, yang berisikan: nama,
Keperawatan IGD
tanggal lahir, rekam medis di pojok kanan atas.
Diisi oleh perawat IGD
2. Tulis hari/tanggal/jam masuk IGD
dari pasien awal masuk
3. Lingkari jenis pelayanan yang digunakan oleh pasien
IGD
4. Jenis kasus dengan cara : pilih salah satu dengan memberi
a. Dilengkapi sebelum
tanda ()
pasien masuk rawat
5. Transportasi ke IGD dengan cara : pilih salah satu dengan
inap
memberi tanda (), tulis rujukan pasien kiriman dari
b. Dilengkapi dalam
6. Sumber data dengan cara : pilih salah satu dengan memberi
waktu 1 jam pertama
tanda ()
pasien masuk IGD
7. Agama dengan cara : pilih salah satu dengan memberi tanda
(pasien rawat jalan)
()
8. Status pasien dengan cara : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
9. Hambatan populasi dengan cara : pilih salah satu dengan
memberi tanda ()
10. Tulis riwayata kesehatan sesuai dengan kondisi pasien masuk
IGD
11. Survey primer
a. Airway dengan cara : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
b. Breathing dengan cara : tulis dan pilih salah satu dengan
memberi tanda ()
c. Cirkulasi dengan cara : tulis dan pilih salah satu dengan
memberi tanda ()
d. Dissability dengan cara : tulis dan pilih salah satu dengan
memberi tanda ()
e. Expouse dengan cara : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
f. DOA dengan cara : pilih salah satu dengan memberi
tanda () dan tulis jam penentuan kematian
g. Asesmen nyeri
Pilih salah satu dengan memberi tanda () apakah
pasien nyeri atau tidak
Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri
atau ekspresi wajah pasien
Jenis nyeri pilih salah satu dengan memberi tanda ()
Kualitas nyeri : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
Menjalar : pilih salah satu dengan memberi
tanda (), jika Ya, tulis lokasi
penjalaran nyeri
Skor nyeri : tulis skor nyeri sesuai dengan
intensitas nyeri
Frekuensi nyeri: pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
Lamanya nyeri : tulis dalam bentuk menit
Lokasi nyeri : tulis dimana lokasi nyeri yang
dirasakan
Nyeri mempengaruhi : pilih salah satu dengan
memberi tanda ()
Asesmen nyeri pada anak dengan cara : melingkari skor
sesuai dengan nyeri yang dirasakan pasien
12. Survey sekunder
a. Riwayat alergi dengan cara : pilih salah dengan memberi
tanda (), jika Ya, tulis jenis dan reaksi alerginya
b. Skrining gizi dengan cara : tulis BB, TB, IMT dan pilih
salah dengan memberi tanda ()
13. Penilaian risiko jatuh dengan cara : pilih salah dengan
memberi tanda ()dan hasil skor dengan memberi tanda ()
sesuai dengan hasil penilaian
14. Asesmen fungsional : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
15. Status psikologis : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
16. Status sosial & ekonomi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
17. Asesmen fungsional dengan cara : pilih salah satu dengan
memberi tanda ()
18. Masalah Keperawatan
Pilih salah satu masalah keperawatan yang ada di pasien
setelah melakukan pengkajian dengan cara : dengan
memberi tanda ()
19. Implmentasi keperawatan dengan cara : pilih salah satu
dengan memberi tanda ()
20. Tindakan kolaborasi dengan cara : pilih salah satu dengan
memberi tanda ()
21. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen
Nama dan tanda tangan perawat yang melakukan asesmen
RM.RJ.04.A Observasi Pasien a. Tanggal diisi (bentuk angka) pada saat pasien di observasi
Diisi untuk pasien yang b. Jam diisi sesuai waktu / interval pengontrolan pasien
butuh observasi di c. TTV diisi dengan angka dan satuannya
ruangan IGD. Contoh : d. Tindakan/obat diisi dalam bentuk narasi sesuai dengan
(MCI, tindakan/obat yang diberikan oleh dokter jaga
Hipertensi,Penurunan e. Nama dan tanda tangan perawat yang melakukan tindakan
kesadaran, dll) atau perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien yang
diobservasi
f. Alasan menunggu diisi waktu lamanya pasien menungggu di
IGD dalam hal pemeriksaan penunjang atau menunggu
tempat tidur kosong, dan keputusan keluarga mengambil
tindakan
g. Nama jelas dan tanda tangan perawat yang bertanggung
jawab
RM.RJ.04.B Kontrol Ulang IGD(CPPT
1. Dokter dan Perawat mengisi kolom tanggal / jam pasien
IGD) berkunjung
pencatatan 2. Dokter dan Perawat mengisi kolom Profesional Pemberi
perkembangan pasien Asuhan sesuai dengan profesi
yang di rencanakan oleh 3. Dokter dan Perawat mengisi CPPT pada kolom Hasil
dokter dan perawat yang pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan dengan
digunakan untuk pasien menggunakan format SOAP
berulang berobat ke IGD 4. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian :
a. Subjective ( data subjektif ) berisikan bagaimana
perasaan pasien terhadap keluhan yang dirasakan
sekarang ( pada saat kunjungan ).
b. Objective ( data objektif ) berisikan hasil pemeriksaan
jasmani dan pemeriksaan penunjang.
Tanda tanda vital : TD, Nadi, Pernafasan,Suhu.
Skala nyeri kalau pasien merasakan nyeri
Status nutrisi : BB, TB, LK (anak/bayi), IMT (Indek
Masa tubuh)
Status fungsional : Alat bantu, cacat tubuh, ADL
(mandiri/dibantu)
Riwayat jatuh dalam 3 bulan : Ya/tidak
c. Assessment ( pengkajian ) berisikan bagaimana
pendapat
pemeriksa mengenai data tersebut di atas dan
hubungannya dengan kasus (Diagnosa medis/diagnose
keperawatan)
d. Plan ( rencana ) berisikan rencana selanjutnya , baik
diagnostic, pengobatan penyuluhan maupun terapi, bagi
keperawatan berisikan tujuan yang akan di capai dari
masalah keperawatan yang timbul.
Setelah membuat SOAP Dokter dan Perawat memberi
stempel nama dan tanda tangan
RM.RJ.05.B Asessmen Awal medis
1. Tulis identitas Pasien yang berisi nama, nomor rekam medis
poliklinik P.Dalam
formulir asesmen awal dan tanggal lahir serta jenis kelamin di pojok kanan atas.
rawat jalan penyakit 2. Anamnesis
dalam sesuai dengan hasil a. Tulis riwayat penyakit sekarang sesuai hasil asesmen.
asesmen. b. Tulis riwayat penyakit dahulu sesuai hasil asesmen.
c. Pilih riwayat alergi pada salah satu kolom dengan
memberi tanda (), jika ya tuliskan alergi apa dan tulis
reaksinya sesuai kondisi pasien.
d. Tulis riwayat obat yang diminum yaitu obat yang sedang
diminum pada periode sekarang. Bila tidak ada tulis
tanda (-) atau tidak ada.
3. Pemeriksaan fisik
a. Tulis tanda vital dengan angka setelah melakukan
pemeriksaan.
b. Tulis Status Generalis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4. Pemeriksaan penunjang
Isi pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila perlu
tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting
untuk mendukung diagnosis. Bila tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang tulis tanda (-) atau tidak ada.
5. Diagnosis Kerja
Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
6. Terapi
Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis
yang ditegakkan.
7. Rencana tindak lanjut
a. Pilih salah satu rencana tindak lanjut dengan memberi
tanda ().
b. Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom
Kembali kontrol dengan memberi tanda () dan isi
hari/tanggal kontrol ulang.
c. Jika rencana tindak lanjut rujuk atau rujuk balik, pilih
salah satu kolom RS/Puskesmas/Dokter dengan
memberi tanda (), isikan kemana rujuk atau rujuk balik
tersebut ditujukan.
8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (),
jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien
atau keluarga, tulis alasannya.
9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen.
10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan
stempel nama dan tanda tangan

RM.RJ.05.C Asessmen Awal medis


1. Tulis identitas Pasien yang berisi nama, nomor rekam
poliklinik anak
formulir asesmen awal medis dan tanggal lahir serta jenis kelamin di pojok
rawat jalan anak sesuai kanan atas.
dengan hasil asesmen. 2. Anamnesis
Tulis riwayat penyakit sekarang sesuai hasil asesmen.
Tulis riwayat penyakit dahulu sesuai hasil asesmen.
Pilih riwayat alergi pada salah satu kolom dengan
memberi tanda (), jika ya tuliskan alergi apa dan tulis
reaksinya sesuai kondisi pasien.
Tulis Riwayat obat yang diminum yaitu obat yang sedang
diminum pada periode sekarang. Bila tidak ada tulis
tanda (-) atau tidak ada.
3. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda vital dengan angka setelah melakukan
pemeriksaan.
Tuliskan berat badan pasien dengan angka sesuai hasil
pemeriksaan.
Tulis Status Generalis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4. Pemeriksaan penunjang
Tulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila perlu
tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting
untuk mendukung diagnosis. Bila tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang tulis tanda (-) atau tidak ada.
5. Diagnosis Kerja
Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
6. Terapi
Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis
yang ditegakkan.
7. Rencana tindak lanjut
Pilih salah satu rencana tindak lanjut dengan
memberi tanda ().
Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom
Kembali kontrol dengan memberi tanda () dan isi
hari/tanggal kontrol ulang.
Jika rencana tindak lanjut rujuk atau rujuk balik, pilih
salah satu kolom RS/Puskesmas/Dokter dengan
memberi tanda (), isikan kemana rujuk atau rujuk
balik tersebut ditujukan.
8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (),
jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien
atau keluarga, tulis alasannya.
9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen.
10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan
stempel nama dan tanda tangan.

RM.RJ.05.D Asessmen Awal medis


1. Tulis identitas Pasien yang berisi nama, nomor rekam
poliklinik THT
medis dan tanggal lahir serta jenis kelamin di pojok
kanan atas.
2. Anamnesis
Tulis riwayat penyakit sekarang sesuai hasil asesmen.
Tulis riwayat penyakit dahulu sesuai hasil asesmen.
Pilih riwayat alergi pada salah satu kolom dengan
memberi tanda (), jika ya tuliskan alergi apa dan tulis
reaksinya sesuai kondisi pasien.
Tulis riwayat obat yang diminum yaitu obat yang sedang
diminum pada periode sekarang. Bila tidak ada tulis
tanda (-) atau tidak ada.
3. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda vital dengan angka setelah melakukan
pemeriksaan.
Tulis Status Lokalis mencakup Telinga, Hidung dan
Tenggorokan sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4. Pemeriksaan penunjang
Tulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila
perlu
tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting
untuk mendukung diagnosis. Bila tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang tulis tanda (-) atau tidak ada.
5. Diagnosis Kerja
Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
6. Terapi
Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis
yang ditegakkan.
7. Rencana tindak lanjut
d. Pilih salah satu rencana tindak lanjut dengan memberi
tanda ().
e. Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom
Kembali kontrol dengan memberi tanda () dan isi
hari/tanggal kontrol ulang.
f. Jika rencana tindak lanjut rujuk atau rujuk balik, pilih
salah satu kolom RS/Puskesmas/Dokter dengan
memberi tanda (), isikan kemana rujuk atau rujuk balik
tersebut ditujukan.
8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (),
jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien
atau keluarga, tulis alasannya
9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen
10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan
stempel nama dan tanda tangan
RM.RJ.05.E Asessmen Awal medis
1. Tulis identitas Pasien yang berisi nama, nomor rekam
poliklinik Neurologi
medis dan tanggal lahir serta jenis kelamin di pojok
kanan atas.
2. Anamnesis
Tulis riwayat penyakit sekarang sesuai hasil asesmen.
Tulis riwayat penyakit dahulu sesuai hasil asesmen.
Pilih riwayat alergi pada salah satu kolom dengan
memberi tanda (), jika ya tuliskan alergi apa dan tulis
reaksinya sesuai kondisi pasien.
Tulis Riwayat obat yang diminum yaitu obat yang sedang
diminum pada periode sekarang. Bila tidak ada tulis
tanda (-) atau tidak ada.
3. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda vital dengan angka setelah melakukan
pemeriksaan.
Tulis Status Generalis sesuai dengan hasil pemeriksaan
Tulis Status Neurologis sesuai dengan hasil pemeriksaan
4. Pemeriksaan penunjang
Tulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila perlu
tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting
untuk mendukung diagnosis. Bila tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang tulis tanda (-) atau tidak ada.
5. Diagnosis Kerja
Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
6. Terapi
Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis
yang ditegakkan.
7. Rencana tindak lanjut
Pilih salah satu rencana tindak lanjut dengan memberi
tanda ().
Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom
Kembali kontrol dengan memberi tanda () dan isi
hari/tanggal kontrol ulang
Jika rencana tindak lanjut rujuk atau rujuk balik, pilih
salah satu kolom RS/Puskesmas/Dokter dengan
memberi tanda (), isikan kemana rujuk atau rujuk balik
tersebut ditujukan.
8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (),
jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien
atau keluarga, tulis alasannya.
9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen.
10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan
stempel nama dan tanda tangan.
RM.RJ.05.F Asessmen Awal medis
1. Tulis identitas Pasien yang berisi nama, nomor rekam
poliklinik Mata
medis dan tanggal lahir serta jenis kelamin di pojok
kanan atas.
2. Anamnesis
Tulis riwayat penyakit sekarang sesuai hasil asesmen.
Tulis riwayat penyakit dahulu sesuai hasil asesmen.
Pilih riwayat alergi pada salah satu kolom dengan
memberi tanda (), jika ya tuliskan alergi apa dan tulis
reaksinya sesuai kondisi pasien.
Tulis riwayat obat yang diminum yaitu obat yang sedang
diminum pada periode sekarang. Bila tidak ada tulis
tanda (-) atau tidak ada.
3. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda vital dengan angka setelah melakukan
pemeriksaan
Tulis Status Oftalmologis mencakup Visus OD, OS, Kaca
Mata OD, OS sesuai dengan hasil pemeriksaan.
Berilah keterangan yang patologis pada gambar mata
OD, OS sesuai dengan hasil pemeriksaan.
Tulis kolom OD dan kolom OS mencakup TIO, Gerak
mata, Posisi Mata, Funduskopi sesuai dengan hasil
pemeriksaan. Bila funduskopi tidak dilakukan tulis tanda
(-).
4. Pemeriksaan penunjang
Tulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila perlu
tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting
untuk mendukung diagnosis. Bila tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang tulis tanda (-) atau tidak ada.
5. Diagnosis Kerja
Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
6. Terapi
Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis
yang ditegakkan.
7. Rencana tindak lanjut
Pilih salah satu rencana tindak lanjut dengan
memberi tanda ().
Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom
kembali kontrol dengan memberi tanda () dan isi
hari/tanggal kontrol ulang.
Jika rencana tindak lanjut rujuk atau rujuk balik, pilih
salah satu kolom RS/Puskesmas/Dokter dengan
memberi tanda (), isikan kemana rujuk atau rujuk
balik tersebut ditujukan.
8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (),
jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien
atau keluarga, tulis alasannya
9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen
10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan
stempel nama dan tanda tangan
RM.RJ.05.G Asessmen awal medis
1. Tulis identitas Pasien yang berisi nama, nomor rekam
poliklinik Bedah
medis dan tanggal lahir serta jenis kelamin di pojok
kanan atas.
2. Anamnesis
Tulis riwayat penyakit sekarang sesuai hasil asesmen.
Tulis riwayat penyakit dahulu sesuai hasil asesmen.
Pilih riwayat alergi pada salah satu kolom dengan
memberi tanda (), jika Ya, tuliskan alergi apa dan tulis
reaksinya sesuai kondisi pasien.
Tulis riwayat obat yang diminum yaitu obat yang sedang
diminum pada periode sekarang. Bila tidak ada tulis
tanda (-) atau tidak ada.
3. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda vital dengan angka setelah melakukan
pemeriksaan
Tulis Status Generalis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
Tulis status lokalis sesuai dengan hasil pemeriksaan
4. Pemeriksaan penunjang
Tulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila perlu
tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting
untuk mendukung diagnosis. Bila tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang tulis tanda (-) atau tidak ada.
5. Diagnosis Kerja
Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
6. Terapi
Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis
yang ditegakkan.
7. Rencana tindak lanjut
g. Pilih salah satu rencana tindak lanjut dengan memberi
tanda ().
h. Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom
kembali kontrol dengan memberi tanda () dan isi
hari/tanggal kontrol ulang.
i. Jika rencana tindak lanjut rujuk atau rujuk balik, pilih
salah satu kolom RS/Puskesmas/Dokter dengan memberi
tanda (), isikan kemana rujuk atau rujuk balik tersebut
ditujukan.
8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (),
jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien
atau keluarga, tulis alasannya.
9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen.
10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan
stempel nama dan tanda tangan.

RM.RJ.05.H Asessmen Awal medis


1. Tulis identitas Pasien yang berisi nama, nomor rekam
poliklinik Jantung
medis dan tanggal lahir serta jenis kelamin di pojok
kanan atas.
2. Anamnesis
Tulis riwayat penyakit sekarang sesuai hasil asesmen.
Tulis riwayat penyakit dahulu sesuai hasil asesmen.
Pilih riwayat alergi pada salah satu kolom dengan
memberi tanda (), jika ya tuliskan alergi apa dan tulis
reaksinya sesuai kondisi pasien.
Tulis riwayat obat yang diminum yaitu obat yang sedang
diminum pada periode sekarang. Bila tidak ada tulis
tanda (-) atau tidak ada.
3. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda vital dengan angka setelah melakukan
pemeriksaan.
Tulis Status Generalis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4. Pemeriksaan penunjang
Tulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila
perlu tuliskan hasil
pemeriksaan penunjang yang dianggap penting untuk
mendukung diagnosis. Bila tidak dilakukan pemeriksaan
penunjang tulis tanda (-) atau tidak ada.
5. Diagnosis Kerja
Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
6. Terapi
Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis
yang ditegakkan.
7. Rencana tindak lanjut
j. Pilih salah satu rencana tindak lanjut dengan memberi
tanda ().
k. Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom
Kembali kontrol dengan memberi tanda () dan isi
hari/tanggal kontrol ulang.
l. Jika rencana tindak lanjut rujuk atau rujuk balik, pilih
salah satu kolom RS/Puskesmas/Dokter dengan
memberi tanda (), isikan kemana rujuk atau rujuk balik
tersebut ditujukan.
8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (),
jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien
atau keluarga, tulis alasannya.
9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen.
10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan
stempel nama dan tanda tangan.
RM.RJ.05.I Asessmen awal medis
1. Tulis identitas Pasien yang berisi nama, nomor rekam
poliklinik Paru
medis dan tanggal lahir serta jenis kelamin di pojok
kanan atas.
2. Anamnesis
Tulis riwayat penyakit sekarang sesuai hasil asesmen.
Tulis riwayat penyakit dahulu sesuai hasil asesmen.
Pilih riwayat alergi pada salah satu kolom dengan
memberi tanda (), jika ya tuliskan alergi apa dan tulis
reaksinya sesuai kondisi pasien.
Tulis riwayat obat yang diminum yaitu obat yang sedang
diminum pada periode sekarang. Bila tidak ada tulis
tanda (-) atau tidak ada.
3. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda vital dengan angka setelah melakukan
pemeriksaan.
Tulis Status Generalis sesuai dengan hasil pemeriksaan
4. Pemeriksaan penunjang
Tulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila
perlu
tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting
untuk mendukung diagnosis. Bila tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang tulis tanda (-) atau tidak ada.
5. Diagnosis Kerja
Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
6. Terapi
Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis
yang ditegakkan.
7. Rencana tindak lanjut
m. Pilih salah satu rencana tindak lanjut dengan memberi
tanda ().
n. Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom
Kembali kontrol dengan memberi tanda () dan isi
hari/tanggal kontrol ulang.
o. Jika rencana tindak lanjut rujuk atau rujuk balik, pilih
salah satu kolom RS/Puskesmas/Dokter dengan
memberi tanda (), isikan kemana rujuk atau rujuk balik
tersebut ditujukan.
8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (),
jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien
atau keluarga, tulis alasannya.
9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen
10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan
stempel nama dan tanda tangan.
RM.RJ.05.J Asessmen awal medis
1. Tulis identitas Pasien yang berisi nama, nomor rekam
poliklinik Obgyn
medis dan tanggal lahir serta jenis kelamin di pojok
kanan atas.
2. Anamnesis
Tulis riwayat penyakit sekarang sesuai hasil asesmen.
Tulis riwayat kehamilan/Abortus/Persalinan sesuai hasil
asesmen.
Tulis riwayat penyakit dahulu sesuai hasil asesmen.
Pilih riwayat alergi pada salah satu kolom dengan
memberi tanda (), jika ya tuliskan alergi apa dan tulis
reaksinya sesuai kondisi pasien.
Tulis riwayat obat yang diminum yaitu obat yang sedang
diminum pada periode sekarang. Bila tidak ada tulis
tanda (-) atau tidak ada.
3. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda vital dengan angka setelah melakukan
pemeriksaan.
Tulis Status Generalis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
Tulis status Obgyn sesuai dengan hasil pemeriksaan.
4. Pemeriksaan penunjang
Tulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila perlu
tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting
untuk mendukung diagnosis. Bila tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang tulis tanda (-) atau tidak ada.
5. Diagnosis Kerja
Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
6. Terapi
Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis
yang ditegakkan.
7. Rencana tindak lanjut
Pilih salah satu rencana tindak lanjut dengan memberi
tanda ().
Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom
kembali kontrol dengan memberi tanda () dan isi
hari/tanggal kontrol ulang
Jika rencana tindak lanjut rujuk atau rujuk balik, pilih
salah satu kolom
RS/Puskesmas/Dokter dengan memberi tanda (), isikan
kemana rujuk atau rujuk balik tersebut ditujukan.
8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (),
jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien
atau keluarga, tulis alasannya.
9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen.
Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan
stempel nama dan tanda tangan.
RM.RJ.05.K Asessmen awal medis
1. Tulis identitas Pasien yang berisi nama, nomor rekam
poliklinik Gigi
medis dan tanggal lahir serta jenis kelamin di pojok
kanan atas.
2. Anamnesis
Tulis riwayat penyakit sekarang sesuai hasil asesmen.
Tulisriwayat penyakit dahulu sesuai hasil asesmen.
Pilih riwayat alergi pada salah satu kolom dengan
memberi tanda (), jika ya tuliskan alergi apa dan tulis
reaksinya sesuai kondisi pasien.
Tulis Riwayat obat yang diminum yaitu obat yang sedang
diminum pada periode sekarang. Bila tidak ada tulis
tanda (-) atau tidak ada.
3. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda vital dengan angka setelah melakukan
pemeriksaan.
Tulis ekstra oral sesuai dengan hasil pemeriksaan.
Tulis Intra oral sesuai dengan hasil pemeriksaan.
Pilih Odontogram dengan melingkari angka sesuai
dengan hasil pemeriksaan.
4. Pemeriksaan penunjang
Tulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila perlu
tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang dianggap penting
untuk mendukung diagnosis. Bila tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang tulis tanda (-) atau tidak ada.
5. Diagnosis Kerja
Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
6. Terapi
Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis
yang ditegakkan.
7. Rencana tindak lanjut
Pilih salah satu rencana tindak lanjut dengan
memberi tanda ().
Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom
Kembali kontrol dengan memberi tanda () dan isi
hari/tanggal kontrol ulang.
Jika rencana tindak lanjut rujuk atau rujuk balik, pilih
salah satu kolom RS/Puskesmas/Dokter dengan
memberi tanda (), isikan kemana rujuk atau rujuk
balik tersebut ditujukan.
8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (),
jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien
atau keluarga, tulis alasannya.
9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen.
10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan
stempel nama dan tanda tangan.
RM.RJ.05.M Asessmen awal medis
1. Tulis identitas Pasien yang berisi nama, nomor rekam
poliklinik Kulit dan
kelamin medis dan tanggal lahir serta jenis kelamin di pojok
kanan atas.
2. Anamnesis
Tulis riwayat penyakit sekarang sesuai hasil asesmen.
Tulis riwayat penyakit dahulu sesuai hasil asesmen.
Pilih riwayat alergi pada salah satu kolom dengan
memberi tanda (), jika ya tuliskan alergi apa dan tulis
reaksinya sesuai kondisi pasien.
Tulis Riwayat obat yang diminum yaitu obat yang sedang
diminum pada periode sekarang. Bila tidak ada tulis
tanda (-) atau tidak ada.
3. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda vital dengan angka setelah melakukan
pemeriksaan.
Tulis Status Generalis sesuai dengan hasil pemeriksaan.
Tulis Status Dermatologikus sesuai dengan hasil
pemeriksaan.
4. Pemeriksaan penunjang
Tulis pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan bila perlu
tuliskan hasil
pemeriksaan penunjang yang dianggap penting untuk
mendukung diagnosis. Bila tidak dilakukan pemeriksaan
penunjang tulis tanda (-) atau tidak ada.
5. Diagnosis Kerja
Tulis pemeriksaan Diagnosis kerja sesuai dengan kesimpulan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
6. Terapi
Tulis terapi yang akan diberikan sesuai dengan diagnosis
yang ditegakkan.
7. Rencana tindak lanjut
Pilih salah satu rencana tindak lanjut dengan
memberi tanda ().
Jika rencana tindak lanjut kontrol ulang, isi kolom
Kembali kontrol dengan memberi tanda () dan isi
hari/tanggal kontrol ulang.
Jika rencana tindak lanjut rujuk atau rujuk balik, pilih
salah satu kolom RS/Puskesmas/Dokter dengan
memberi tanda (), isikan kemana rujuk atau rujuk
balik tersebut ditujukan.
8. Edukasi Pasien : pilih salah satu dengan memberi tanda (),
jika pilihan tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien
atau keluarga, tulis alasannya.
9. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen
10. Tanda tangan Dokter yang melakukan pengkajian dengan
stempel nama dan tanda tangan.
RM.RJ.06.A Asesmen Awal
1. Tulis identitas pasien yang berisi nama, nomor rekam medis
Keperawatan Rawat
dan tgl lahir di pojok kanan atas.
Jalan
2. Tulis hari / tanggal /jam pasien masuk poliklinik
3. Sumber data, agama,dan status pasien dengan cara : pilih
salah satu pada kolom dengan memberi tanda ()
4. Riwayat Kesehatan
Tulis keluhan utama kunjungan pasien ke poliklinik
5. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda tanda vital dengan angka setelah melakukan
tindakan dan tulis pemeriksaan yang ditemukan
6. Riwayat alergi
Tulis riwayat alergi dan pilih salah satu dengan memberi
tanda () sesuai dengan kondisi pasien
Apabila ada alergi, sebutkan jenis dan reaksinya
7. Asesmen nyeri
Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau
ekspresi wajah pasien
Jenis nyeri dengan memberi tanda ()
Kualitas nyeri : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Menjalar : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Skor nyeri : tulis skor nyeri sesuai dengan intensitas
nyeri
Frekuensi nyeri: pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Lamanya nyeri : tulis dalam bentuk menit
Lokasi nyeri : tulis dimana lokasi nyeri yang dirasakan
Nyeri mempengaruhi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
8. Skrining nutrisi
Tulis dalam bentuk angka BB, TB, IMT
9. Status psikologis : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
10. Status sosial & ekonomi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
11. Penilaian risiko jatuh
Pilih hasil penilaian risiko jatuh dengan memberi tanda ()
Hasil dari penilaian dengan memberi tanda (), kalau hasil
kategori risiko tinggi lapor ke dokter pemeriksa
12. Asesmen fungsional : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
13. Masalah Keperawatan
Tulis masalah keperawatan yang ada di pasien setelah
melakukan pengkajian
14. Tujuan dan kriteria hasil
Tulis tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan masalah
keperawatan sesuai dengan kondisi pasien
15. Rencana keperawatan
Tulis rencana keperawatan sesuai dengan masalah
keperawatan pasien
16. Kebutuhan edukasi : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
17. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen
Tanda tangan perawat yang melakukan pengkajian dengan nama
jelas dan tanda tangan
RM.RJ.06.B Asesmen Awal 1. Data Umum
Keperawatan Rawat a. Hari/Tanggal/Jam ditulis bentuk huruf dan angka
Jalan Interne (satuan) diisi pada awal melakukan asesmen
Asessmen awal rawat b. Jenis pelayanan diisi dengan cara melingkari salah satu
jalan diisi 2 jam setelah sesuai pelayanan yang digunakan pasien Umum, BPJS,
pasien melapor ke Asuransi
poliklinik sampai pasien c. Sumber data pilihan pengisian dengan tanda ()
diperiksa oleh dokter pilihan pasien langsung atau keluarga atau kerabat dekat
d. Agama pilihan pengisian dengan tanda ()
Pilihan sesuai dengan agama yang dianut oleh pasien
e. Status pasien pilihan pengisian dengan tanda ()
Sesuai dengan kunjungan pasien ke RS (Baru pertama
kali berobat ke RS dan Lama pernah berobat ke RS)
f. Berat badan diisi dalam bentuk angka dan satuannya
2. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang diisi dalam bentuk narasi,
Data/keluhan di dapat dari pasien atau keluarga baik data
subjektif maupun data objektif pada saat melakukan
asesmen awal keperawatan diruangan
3. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : CM,Somnolen, apatis,suporous koma,
koma
b. Keadaan Umum : Baik, lemah, sedang
c. TTV : Diisi dengan angka dan satuannya
d. Pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan head to too atau
pemeriksaan fisik yang ditemukan focus pada keluhan
yang dirasakan pasien
4. Riwayat alergi pilihan pengisian dengan tanda ()
Pilihan Tidak dan Ya, kalau Ya diberi penjelasan dengan narasi
dengan menyebutkan alergi apa dan bagaimana rekasi
alerginya
5. Asesmen nyeri pilihan pengisian dengan tanda ()
Pilihan Tidak (tidak dilakukan asesmen nyeri)
Pilhan Ya, bersifat apa nyerinya Akut/Kronik
Diisi sesuai dengan metode yang digunakan untuk menilai
nyeri
Metode WONG BAKER FACES PAINT RATING SCALE DAN
NUMERIC PAINT RATING SCALE
a. Kualitas Nyeri : diisi bagaimana rasa nyeri yang
dirasakan (contoh : nyeri tajam, nyeri tumpul,
panas/terbakar)
b. Menjalar : pilihan pengisian dengan tanda ()
Diisi kemana penjalaran nyeri dirasakan (contoh : menjalar
ke pinggang, punggung, seluruh tubuh, dll).
c. Skor Nyeri : diisi berdasarkan
Wong baker face paint scale dan numeric paint scale
dan lingkari pada gambar sesuai dengan skor nyeri yang
dirasakan pasien dan dipindahkan dalam bentuk angka
pada skor nyeri
d. Frekuensi Nyeri : pilihan pengisian dengan tanda (),
nyeri jarang / hilang timbul / terus menerus
e. Lama nyeri : dirulis dalam angka dengan satuan
menit, berapa lama nyeri yang dirasakan pasien (contoh :
2 menit)
f. Lokasi nyeri : ditulis sesuai daerah yang sakit
g. Faktor yang mengurangi : pilihan pengisian dengan
tanda ()
Diisi tindakan yang dapat mengurangi nyeri ( contoh:
bagian yang nyeri diistirahatkan,mendengarkan musik,
merubah posisi/tidur ).
6. Skrining gizi
1. Skrining Gizi : Diisi berdasarkan Metode
Malnutrition Screening Tool (MST) dewasa
2. Parameter : Berisi dua kelompok
pertanyaan
3. Skor : Dilingkari masing masing nilai
dari parameter
4. Diagnosa Khusus : Kolom ketiga/pertanyaaan
ketiga diisi jika ada penyakit khusus (contoh : DM,
stroke, hipertensi) dilingkari dan Cek list pilihan Ya dan
Tidak
5. Total Skor : Diisi jumlah dari skor
Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis khusus
dilaporkan ke dokter pemeriksa
7. Asesmen psikologis pilihan pengisian dengan tanda ()
Pilihan tenang, cemas, takut marah, sedih, dan
kecendrungan bunuh diri dilaporkan ke dokter jaga dan jika
ada yang lainnya di cek list dan sebutkan tulis
8. Asesmen sosial ekonomi pilihan pengisian dengan tanda
()
a. Status Pernikahan : pilihan single / menikah / janda /
duda)
b. Pekerjaan : pilihan PNS, Swasta, Tidak Bekerja dll)
9. Asesmen risiko jatuh (Skala Morse) pilihan pengisian
dengan tanda ()
Jika pasien tidak ada resiko jatuh cukup Cek list pilihan Tidak
Jika pasien ada risiko jatuh lanjutkan pengisian kolom yang
disediakan
a. Pada kolom faktor risiko terdiri dari 6 pertanyaan (sesuai
dengan kondisi pasien)
Untuk mengisi skor dimulai dengan memberikan
pertanyaan ke pasien/keluarga pada kolom risiko jatuh
dan sesuai dengan jawaban pasien/keluarga pada kolom
Skala kemudian sesuai dengan Poin dan tulis dengan
angka pada kolom Skor.
b. Setelah di Skor kemudian di Totalkan Skor tersebut
c. Hasil Total di Cek List di kolom Kategori
Risiko tinggi = >45
Risiko sedang = 25-44 (pasang gelang risiko jatuh)
Risiko rendah = 0-25
Kemudian lapor ke dokter pemeriksa
10. Asesmen fungsional pilihan pengisian dengan tanda ()
Terdiri dari 3 pertanyaan yang harus diisi sesuai dengan
kondisi pasien
a. Pengkajian fungsi sensorik terdiri dari penglihatan,
penciuman dan pendengaran diisi dengan Cek List sesuai
kondisi pasien
b. Pengkajian fungsi kognitif dengan pilihan orientasi
penuh, bingung, pelupa dan tidak dapat dimengerti
c. Pengkajian fungsi motorik dengan pilihan aktifitas sehari
(mandiri, bantuan sebagian, bantuan minimal dan
ketergantungan total) dan berjalan ( tidak ada kesulitan,
perlu bantuan, sering jatuh dan kelumpuhan)
11. Masalah keperawatan Diisi dalam bentuk narasi
Setelah perawat melakukan pengkajian dan rumuskan
masalah keperawatan pasien dengan mengisi tujuan yang
diharapkan dengan menetapkan jangka waktu untuk
pencapaian hasil intervensi yang telah dilakukan

12. Kebutuhan edukasi pilihan pengisian dengan tanda ()


Pilihan pengetahuan tentang penyakitnya, perawatan
dirumah tentang penyakitnya, cara minum obat, diet,
kontrol ulang
13. Bukittinggi, Tanggal, Jam dan Nama Jelas, Tanda Tangan
perawat yang melakukan pengkajian/asesmen

RM.RJ.06.C Asesmen Awal


1. Tulis identitas pasien yang berisi nama, nomor rekam medis
Keperawatan Anak
dan tgl lahir di pojok kanan atas.
Rawat Jalan
Asessmen awal rawat 2. Tulis hari / tanggal /jam pasien masuk poliklinik
jalan diisi 2 jam setelah 3. Sumber data, agama,dan status pasien dengan cara : pilih
pasien melapor ke salah satu pada kolom dengan memberi tanda ()
poliklinik sampai pasien
4. Riwayat Kesehatan
diperiksa oleh dokter
Tulis keluhan utama kunjungan pasien ke poliklinik
5. Riwayat imunisasi dengan cara : pilih salah satu pada kolom
dengan memberi tanda ()
6. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda tanda vital dengan angka setelah melakukan
tindakan dan tulis pemeriksaan yang ditemukan
7. Riwayat alergi
Tulis riwayat alergi dan pilih salah satu dengan memberi
tanda
() sesuai dengan kondisi pasien
Apabila ada alergi, sebutkan jenis dan reaksinya (ditulis)
8. Asesmen nyeri
Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau
ekspresi wajah pasien
Jenis nyeri dengan memberi tanda ()
Kualitas nyeri : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Menjalar : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Skor nyeri : tulis skor nyeri sesuai dengan intensitas
nyeri
Frekuensi nyeri: pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Lamanya nyeri : tulis dalam bentuk menit
Lokasi nyeri : tulis dimana lokasi nyeri yang dirasakan
Nyeri mempengaruhi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
Usia 3 bulan 6 tahun

Lingkari skor sesuai dengan tingkah laku nyeri yang


dirasakan pasien
9. Skrining gizi
Tulis dalam bentuk angka BB, TB, IMT
Penilaian skrining gizi dengan cara : pilih salah satu dengan
memberi tanda ()
10. Status psikologis : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
11. Status sosial & ekonomi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
12. Penilaian risiko jatuh
Pilih hasil penilaian risiko jatuh dengan memberi tanda
()
Hasil dari penilaian dengan memberi tanda (), kalau
hasil kategori risiko tinggi lapor ke dokter pemeriksa
13. Masalah Keperawatan
Tulis masalah keperawatan yang ada di pasien setelah
melakukan pengkajian
14. Tujuan dan kriteria hasil
Tulis tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan masalah
keperawatan sesuai dengan kondisi pasien
15. Rencana keperawatan
Tulis rencana keperawatan sesuai dengan masalah
16. Kebutuhan edukasi : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
17. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen
Tanda tangan perawat yang melakukan pengkajian dengan
nama jelas dan tanda tangan

RM.RJ.06.D Asesmen Awal


1. Tulis identitas pasien yang berisi nama, nomor rekam medis
Keperawatan Rawat
dan tgl lahir di pojok kanan atas.
Jalan THT
Asessmen awal rawat 2. Tulis hari / tanggal /jam pasien masuk poliklinik
jalan diisi 2 jam setelah 3. Sumber data, agama,dan status pasien dengan cara : pilih
pasien melapor ke salah satu pada kolom dengan memberi tanda ()
poliklinik sampai pasien
4. Riwayat Kesehatan
diperiksa oleh dokter
Tulis keluhan utama kunjungan pasien ke poliklinik
5. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda tanda vital dengan angka setelah melakukan
tindakan dan tulis pemeriksaan yang ditemukan
6. Tulis status lokalis yang terdiri dari : Telinga, hidung, mulut,
faring, laring
7. Riwayat alergi
Tulis riwayat alergi dan pilih salah satu dengan memberi
tanda () sesuai dengan kondisi pasien Apabila ada alergi,
sebutkan jenis dan reaksinya
8. Asesmen nyeri
Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau
ekspresi wajah pasien
Jenis nyeri dengan memberi tanda ()
Kualitas nyeri : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Menjalar : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Skor nyeri : tulis skor nyeri sesuai dengan intensitas
nyeri
Frekuensi nyeri: pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Lamanya nyeri : tulis dalam bentuk menit
Lokasi nyeri : tulis dimana lokasi nyeri yang dirasakan
Nyeri mempengaruhi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
9. Skrining nutrisi
Tulis dalam bentuk angka BB, TB, IMT
10. Status psikologis : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
11. Status sosial & ekonomi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
12. Penilaian risiko jatuh
Pilih hasil penilaian risiko jatuh dengan memberi tanda
()
Hasil dari penilaian dengan memberi tanda (), kalau
hasil kategori risiko tinggi lapor ke dokter pemeriksa
13. Asesmen fungsional : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
14. Masalah Keperawatan
Tulis masalah keperawatan yang ada di pasien setelah
melakukan pengkajian
15. Tujuan dan kriteria hasil
Tulis tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan masalah
keperawatan sesuai dengan kondisi pasien
16. Rencana keperawatan
Tulis rencana keperawatan sesuai dengan masalah
keperawatan pasien

17. Kebutuhan edukasi : pilih salah satu dengan memberi tanda


()
18. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen tanda
tangan perawat yang melakukan pengkajian dengan nama
jelas dan tanda tangan
RM.RJ.06.E Asesmen Awal
1. Tulis identitas pasien yang berisi nama, nomor rekam medis
Keperawatan Mata
dan tgl lahir di pojok kanan atas.
Rawat Jalan
Asessmen awal rawat 2. Tulis hari / tanggal /jam pasien masuk poliklinik
jalan diisi 2 jam setelah 3. Sumber data, agama,dan status pasien dengan cara : pilih
pasien melapor ke salah satu pada kolom dengan memberi tanda ()
poliklinik sampai pasien
4. Riwayat Kesehatan
diperiksa oleh dokter
Tulis keluhan utama kunjungan pasien ke poliklinik
5. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda tanda vital dengan angka setelah melakukan
tindakan dan tulis pemeriksaan yang ditemukan
6. Tulis status lokalis yang terdiri dari : Visus (OD dan OS), Kaca
mata (OD dan OS) dalam bentuk angka
7. Riwayat alergi
a. Tulis riwayat alergi dan pilih salah satu dengan memberi
tanda () sesuai dengan kondisi pasien
Apabila ada alergi, sebutkan jenis dan reaksinya
8. Asesmen nyeri
Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau
ekspresi wajah pasien
Jenis nyeri dengan memberi tanda ()
Kualitas nyeri : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Menjalar : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Skor nyeri : tulis skor nyeri sesuai dengan intensitas
nyeri
Frekuensi nyeri: pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Lamanya nyeri : tulis dalam bentuk menit
Lokasi nyeri : tulis dimana lokasi nyeri yang dirasakan
Nyeri mempengaruhi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
9. Skrining nutrisi
Tulis dalam bentuk angka BB, TB, IMT
10. Status psikologis : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
11. Status sosial & ekonomi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
12. Penilaian risiko jatuh
Pilih hasil penilaian risiko jatuh dengan memberi tanda
()
Hasil dari penilaian dengan memberi tanda (), kalau
hasil kategori risiko tinggi lapor ke dokter pemeriksa
13. Asesmen fungsional : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
14. Masalah Keperawatan
Tulis masalah keperawatan yang ada di pasien setelah
melakukan pengkajian
15. Tujuan dan kriteria hasil
Tulis tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan masalah
keperawatan sesuai dengan kondisi pasien
16. Rencana keperawatan
Tulis rencana keperawatan sesuai dengan masalah
keperawatan pasien
17. Kebutuhan edukasi : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
18. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen
19. Tanda tangan perawat yang melakukan pengkajian dengan
nama jelas dan tanda tangan

RM.RJ.06.F Asesmen Awal


1. Tulis identitas pasien yang berisi nama, nomor rekam medis
Keperawatan Bedah
dan tgl lahir di pojok kanan atas.
Rawat Jalan
Asessmen awal rawat 2. Tulis hari / tanggal /jam pasien masuk poliklinik
jalan diisi 2 jam setelah 3. Sumber data, agama,dan status pasien dengan cara : pilih
pasien melapor ke salah satu pada kolom dengan memberi tanda ()
poliklinik sampai pasien
4. Riwayat Kesehatan
diperiksa oleh dokter
Tulis keluhan utama kunjungan pasien ke poliklinik dan
spesifik pasien luka
Terdapat luka dengan cara : pilih salah satu pada kolom
dengan memberi tanda () , jika Ya sebutkan dimana
terdapat luka
Fraktur dengan cara : pilih salah satu pada kolom dengan
memberi tanda () , jika Ya sebutkan dimana frakturnya
a. Kesulitan bergerak pilih salah satu pada kolom dengan
memberi tanda ()
Penggunaaan alat bantu pilih salah satu pada kolom
dengan memberi tanda () , jika Ya sebutkan alat yang
digunakan
Arsir pada gambar daerah luka/fraktur
5. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda tanda vital dengan angka setelah melakukan
tindakan dan tulis pemeriksaan yang ditemukan
6. Riwayat alergi
Tulis riwayat alergi dan pilih salah satu dengan memberi
tanda () sesuai dengan kondisi pasien
Apabila ada alergi, sebutkan jenis dan reaksinya (ditulis)
7. Asesmen nyeri
Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau
ekspresi wajah pasien
Jenis nyeri dengan memberi tanda ()
Kualitas nyeri : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Menjalar : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Skor nyeri : tulis skor nyeri sesuai dengan intensitas
nyeri
8. Frekuensi nyeri: pilih salah satu dengan memberi tanda ()
Lamanya nyeri : tulis dalam bentuk menit
Lokasi nyeri : tulis dimana lokasi nyeri yang dirasakan
Nyeri mempengaruhi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
9. Skrining nutrisi
Tulis dalam bentuk angka BB, TB, IMT
10. Status psikologis : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
11. Status sosial & ekonomi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
12. Penilaian risiko jatuh
Pilih hasil penilaian risiko jatuh dengan memberi tanda
()
Hasil dari penilaian dengan memberi tanda (), kalau
hasil kategori risiko tinggi lapor ke dokter pemeriksa
Asesmen fungsional : pilih salah satu dengan memberi
tanda () Penggunaaan alat bantu pilih salah satu pada
kolom dengan memberi tanda () , jika Ya sebutkan alat
yang digunakan
Arsir pada gambar daerah luka/fraktur
13. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda tanda vital dengan angka setelah melakukan
tindakan dan tulis pemeriksaan yang ditemukan
14. Riwayat alergi
Tulis riwayat alergi dan pilih salah satu dengan memberi
tanda () sesuai dengan kondisi pasien
Apabila ada alergi, sebutkan jenis dan reaksinya (ditulis)
15. Asesmen nyeri
Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau
ekspresi wajah pasien
Jenis nyeri dengan memberi tanda ()
Kualitas nyeri : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Menjalar : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Skor nyeri : tulis skor nyeri sesuai dengan intensitas
nyeri
Frekuensi nyeri: pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Lamanya nyeri : tulis dalam bentuk menit
Lokasi nyeri : tulis dimana lokasi nyeri yang dirasakan
Nyeri mempengaruhi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
16. Skrining nutrisi
Tulis dalam bentuk angka BB, TB, IMT
17. Status psikologis : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
18. Status sosial & ekonomi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
19. Penilaian risiko jatuh
Pilih hasil penilaian risiko jatuh dengan memberi tanda
()
Hasil dari penilaian dengan memberi tanda (), kalau
hasil kategori risiko tinggi lapor ke dokter pemeriksa
20.Asesmen fungsional : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
RM.RJ.06.G Asesmen Awal
1. Tulis identitas pasien yang berisi nama, nomor rekam medis
Keperawatan Gigi Rawat dan tgl lahir di pojok kanan atas.
Jalan
2. Tulis hari / tanggal /jam pasien masuk poliklinik
Asessmen awal rawat
jalan diisi 2 jam setelah 3. Sumber data, agama,dan status pasien dengan cara : pilih
pasien melapor ke salah satu pada kolom dengan memberi tanda ()
poliklinik sampai pasien 4. Riwayat Kesehatan
diperiksa oleh dokter
Tulis keluhan utama kunjungan pasien ke poliklinik
5. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda tanda vital dengan angka setelah melakukan
tindakan dan tulis pemeriksaan yang ditemukan
6. Tulis status lokalis yang terdiri dari : Extra Oral dan Intra Oral
7. Riwayat alergi
Tulis riwayat alergi dan pilih salah satu dengan memberi
tanda () sesuai dengan kondisi pasien Apabila ada alergi,
sebutkan jenis dan reaksinya
8. Asesmen nyeri
Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau
ekspresi wajah pasien
Jenis nyeri dengan memberi tanda ()
Kualitas nyeri : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Menjalar : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Skor nyeri : tulis skor nyeri sesuai dengan intensitas
nyeri
Frekuensi nyeri: pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Lamanya nyeri : tulis dalam bentuk menit
Lokasi nyeri : tulis dimana lokasi nyeri yang dirasakan
Nyeri mempengaruhi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
9. Skrining nutrisi
Tulis dalam bentuk angka BB, TB, IMT
10.Status psikologis : pilih salah satu dengan memberi tanda ()
11. Status sosial & ekonomi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
12. Penilaian risiko jatuh
Pilih hasil penilaian risiko jatuh dengan memberi tanda
()
Hasil dari penilaian dengan memberi tanda (), kalau
hasil kategori risiko tinggi lapor ke dokter pemeriksa
13. Asesmen fungsional : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
14. Masalah Keperawatan
Tulis masalah keperawatan yang ada di pasien setelah
melakukan pengkajian
15. Tujuan dan kriteria hasil
Tulis tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan masalah
keperawatan sesuai dengan kondisi pasien
16. Rencana keperawatan
Tulis rencana keperawatan sesuai dengan masalah
keperawatan pasien
17.Kebutuhan edukasi : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
18. Tulis tanggal dan jam setelah melakukan asesmen
Tanda tangan perawat yang melakukan pengkajian dengan
nama jelas dan tanda tangan

RM.RJ.06.H.a Asesmen Awal


1. Tulis identitas pasien yang berisi nama, nomor rekam medis
Keperawatan Rawat
dan tgl lahir di pojok kanan atas.
Jalan Obstetri dan
Ginekologi 2. Tulis hari / tanggal /jam pasien masuk poliklinik
Asessmen awal rawat 3. Sumber data, agama,dan status pasien dengan cara : pilih
jalan diisi 2 jam setelah salah satu pada kolom dengan memberi tanda ()
pasien melapor ke
4. Riwayat Kesehatan
poliklinik sampai pasien
diperiksa oleh dokter Tulis keluhan utama kunjungan pasien ke poliklinik
5. Pemeriksaan fisik
Tulis tanda tanda vital dengan angka setelah melakukan
tindakan dan tulis pemeriksaan yang ditemukan
6. Riwayat alergi
Tulis riwayat alergi dan pilih salah satu dengan memberi
tanda () sesuai dengan kondisi pasien
Apabila ada alergi, sebutkan jenis dan reaksinya
7. Asesmen nyeri
Lingkari angka pada gambar sesuai dengan skala nyeri atau
ekspresi wajah pasien
Jenis nyeri dengan memberi tanda ()
Kualitas nyeri : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Menjalar : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Skor nyeri : tulis skor nyeri sesuai dengan intensitas
nyeri
Frekuensi nyeri: pilih salah satu dengan memberi tanda
()
Lamanya nyeri : tulis dalam bentuk menit
Lokasi nyeri : tulis dimana lokasi nyeri yang dirasakan
Nyeri mempengaruhi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
8. Skrining nutrisi
Tulis dalam bentuk angka BB, TB, IMT
9. Status psikologis : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
10. Status sosial & ekonomi : pilih salah satu dengan memberi
tanda ()
11. Penilaian risiko jatuh
Pilih hasil penilaian risiko jatuh dengan memberi tanda ()
Hasil dari penilaian dengan memberi tanda (), kalau hasil
termasuk risiko tinggi lapor ke dokter pemeriksa
12. Asesmen fungsional : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
13. Riwayat obstetri & ginekologi
Riwayat penyakit yang lalu/operasi/pengobatan : pilih
salah satu dengan memberi tanda ()
Riwayat penyakit keluarga : pilih salah satu dengan
memberi tanda ()
Ketergantungan pada zat tertentu : pilih salah satu dengan
memberi tanda ()
Riwayat pekerjaan : Ketergantungan pada zat tertentu :
pilih salah satu dengan memberi tanda ()
Riwayat pemakaian alat kontrasepsi : Ketergantungan pada
zat tertentu : pilih salah satu dengan memberi tanda ()
Riwayat pernikahan : Ketergantungan pada zat tertentu :
pilih salah satu dengan memberi tanda ()
Riwayat menstruasi : Ketergantungan pada zat tertentu :
pilih salah satu dengan memberi tanda ()
Riwayat penyakit ginekologi : Ketergantungan pada zat
tertentu : pilih salah satu dengan memberi tanda ()
14. Riwayat kehamilan, persalinan & nifas yang lalu : tulis sesuai
kolom yang disediakan
15. Masalah Keperawatan
Tulis masalah keperawatan yang ada di pasien setelah
melakukan pengkajian
16. Tujuan dan kriteria hasil
Tulis tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan masalah
keperawatan sesuai dengan kondisi pasien
17. Rencana keperawatan
Tulis rencana keperawatan sesuai dengan masalah
keperawatan pasien
18. Kebutuhan edukasi : pilih salah satu dengan memberi tanda
()
19. Tulis tanggal dan jam saat melakukan asesmen
20. Tanda tangan perawat yang melakukan pengkajian dengan
nama jelas dan tanda tangan

RM.RJ.06.H.b Asesmen antenatal 1. Hari/Tanggal : diisi sesuai jam kunjungan pasien ke poli
Diisi untuk pasien Gravid 2. Tiap tiap kolom diisi dengan narasi sesuai dengan keluhan
dengan beberapa kali pasien dan usia kehamilan pasien dengan pilihan tanggal
kunjunganb pemeriksaan, keluhan, TTV, BB, tinggi fundus uteri, letak
janin, BJA, Edema,Hb,Protein Urine, usia kehamilan
pemeriksa dan masalah
3. Catatan khusus diisi bentuk narasi sesuai dengan kondisi
pasien yang ditemukan saat berobat
4. Nama jelas dan tanda tangan perawat yang melakukan
pemeriksaan Antenatal
RM.RJ.06.I Asesmen Awal Psikiatri 1. Hari/Tanggal/Jam diisi pada awal melakukan asesmen
2. Pengkajian keperawatan (ditulis oleh perawat)
a. TTV, BB, diisi dalam bentuk angka berserta satuannya
b. Skor nyeri diisi sesuai dengan nyeri yang dirasakan
pasien dengan menggunakan metode Wong Baker Face
Paint Scale dan Numeric Paint Scale dengan melingkari
angka yang ada pada gambar
3. Pengkajian fungsinal diisi dengan narasi yang terdiri dari ;
a. Alat bantu yang digunakan
b. Cacat tubuh
c. ADL dibantu atau mandiri (pilihan dengan cek list)
d. Riwayat alergi dengan pilihan Tidan dan Ya, jelaskan
e. Risiko jatuh dengan menetukan skor dengan pilihan
ringan, sedang, berat
4. Pengkajian Dokter

RM.RJ.07 Asesmen Ulang (CPPT) 1. Poliklinik diisi ke poliklinik pasien berobat


Rawat Jalan 2. Alergi diisi apakah pasien ada alergi atau tidak dan jenis
Diisi untuk pasien yang alergi
berulang ke poliklinik dan 3. Rawat inap diisi kalau pasien post dirawat di RS
dengan diagnosa yang 4. Operasi diisi apabila pasien pernah operasi dan kalau Ya
sama dalam waktu 30 hari kapan dilakukan operasi
5. Pada kolom tanggal/Jam diisi pada saat pasien diperiksa oleh
dokter dan perawat yang melakukan asesmen ulang
6. Kolom Anamnesa, Pemeriksaan fisik dan Diagnosis diisi
dengan bentuk SOAP
a. Perawat mengisi dalam bentuk SOAP pada saat pasoen
dating ke poliklinik
b. Dokter mengisi setelah melakukan pemeriksaan ke
pasien dalam bentuk SOAP
7. Kolom Rencana pelayanan/therapy diisi apabila pasien
selesai diperiksa dan dokter menulis therapy atau rencana
tindakan selanjutnya
8. Kolom Dokter PJ diisi oleh dokter yang melakukan
pemeriksaan terhadap pasien
RM.RJ.08 Resume Medis Rawat 1. Poliklinik diisi poliklinik pasien berobat
Jalan 2. Alergi diisi apakah pasien ada alergi atau tidak dan jenis
Diisi oleh perawat alergi
poliklinik setelah pasien 3. Rawat inap diisi kalau pasien post dirawat di RS
selesai diperiksa oleh 4. Operasi yang lalu (jenis operasi) diisi apabila pasien pernah
dokter operasi dan kalau Ya kapan dilakukan operasi
5. Pada kolom Tanggal kunjungan diisi saat pasien berobat ke
poliklinik
6. Kolom nama dokter pemeriksa
7. Kolom Diagnosis diisi oleh perawat dengan memindahkan
diganosa medis yang dibuat oleh dokter
8. Kolom kode ICD-X diisi sesuai dengan diagnose medis
9. Kolom Therapi/tindakan diisi obat yang diberikan oleh
dokter
10. Kolom keterangan hal-hal yang dianggap perlu atau tidak
jelas
RM.RJ.09 Formulir Konsultasi 1. Diisi dengan narasi dan sesuai dengan keluhan pasien
Psikologis Klinis 2. Tempat dan tanggal lahir diisi sesuai dengan Akte kelahiran
3. Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan jenjang pendidikan
saat ini atau pendidikan terakhir
4. Agama diisi sesuai dengan kepercayaan yang dianut pasien
5. Status perkawinan diisi status saat kawin saat ini
6. Anak ke diisi sesuai jumlah saudara pasien
7. Riwayat kehidupan
a. Masa prenatal diisi peristiwa pada waktu partus
b. Masa anak anak diisi pengalaman atau peristiwa
waktu/masa anak anak
c. Masa remaja diisi peristiwa yang terjadi atau yang
dialami pasien saat remaja
d. Kehidupan perkawinan diisi peristiwa masa perkawinan
e. Riwayat perkerjaan diisi pekerjaan yang pernah dijalani
oleh pasien
8. Kepribadian diisi sesuai dengan sifat dan watak pasien
9. Baik dari segi intelektual, prestasi dan afeksi
10. Test yang diberikan diisi jenis test yang diberikan dan
hasilnya
11. Evaluasi pribadi diisi dinilai setelah hasil test yang dilakukan
12. Diagnose diisi kesimpulan dari pengkajian yang dilakukan
dari awal pasien masuk
13. Konseling diisi saran atau hasil penilaian yang dilakukan
RM.RJ.10 Pemberian Informasi/
1. Kotak label identitas : Nama, tanggal lahir dan nomor
Edukasi Terintegrasi
rekam medis diisi sesuai dengan yang ada di sampul
Diisi oleh PPA (Profesional
rekam medis Kolom
Pemberi Asuhan) yang
2. Tgl : Diisi tanggal melakukan edukasi
ikut menangani pasien
3. Kolom Jam : Diisi jam berapa melakukan edukasi
tersebut mulai dari
4. Kolom Profesi : Profesional yang memberikan edukasi
Dokter, Apoteker,
dituliskan pada kolom
Perawat, Ahli Gizi
5. Kolom Informasi/ Edukasi yang diberikan : Materi
,Fisioterapis, petugas
Edukasi, diisi sesuai dengan profesi masing- masing, bisa
radiologi, admission dan
dibantu menggunakan leaflet yang tersedia dengan
petugas laboratorium
mencatumkan nomor leaflet.
yang sudah berkompoten.
6. Kolom Tanda tangan dan Nama Jelas : Ditanda
Untuk pasien yang masuk
tangani oleh pasien yang menerima edukasi atau
dari Poliklinik (Rawat
keluarga pada kolom pasien/ keluarga, dan
Jalan) formulir ini
ditandatangan oleh profesi yang memberikan edukasi
dilanjutkan dirawat Inap.
pada kolom pemberi inforrmasi/ edukasi.
Dan untuk pasien yang
7. Kolom Evaluasi * : Evaluasi yaitu dilakukan verifikasi
masuk dari IGD, formulir
setelah edukasi diberikan untuk panduan pengisiannya
ini dilanjutkan oleh Dr
lihat pada kiri pojok bawah diisi dengan pilihan angka.
jaga dan perawat yang
8. Kolom Tindak Lanjut** : Untuk panduan pengisiannya
memberikan edukasi di
lihat pada kanan pojok bawah diisi dengan pilihan
IGD,
angka.

Anda mungkin juga menyukai