Anda di halaman 1dari 70

YAYASAN RS. ST.

ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

PERATURAN YAYASAN RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH


SEMARANG
NOMOR 001.a /YRSE/SK-TK/I/2013

TENTANG
TATA KELOLA
RUMAH SAKIT ST. ELISABETH SEMARANG

DENGAN RAHMAT TUHANYANG MAHA ESA


KETUA PENGURUS,

Menimbang :
a. bahwa rumah sakit wajib menyelenggarakan tata kelola yang baik;
b. bahwa rumah sakit perlu memiliki Peraturan Tata Kelola dalam
rangka penerapan fungsi-fungsi manajemen rumah sakit yang
berdasarkan prinsip-prinsip transparansi, akuntabilitas,
independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran;
c. bahwa Peraturan Tata Kelola diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan kinerja pelayanan
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Pengurus
Yayasan tentang Tata Kelola Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang

Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 1


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431);
4. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 39,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4729);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 39 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3637);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER /I/2010
tentang Perizinan Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER /III /2010
tentang Klasifikasi Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per /IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/ VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By
Laws);
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK /II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 823/Menkes/SK/VII/2010
tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum St. Elisabeth
Semarang Milik Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang,
Provinsi Jawa Tengah
12. Pesan KWI kepada Karya-Karya Kesehatan Katolik tahun 1978
Bab VI Nomor 20, Bab VII Nomor 36 dan Pedoman Gereja
Katolik Indonesia KWI-1995 H. 98 halaman 66

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 2


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

13. Arah Dasar Keuskupan Agung Semarang 2011-2015


14. Statuta Provinsi pasal II No. 29.2
15. Anggaran Dasar Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang
16. Anggaran Rumah Tangga Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth
Semarang

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN YAYASAN RUMAH SAKIT SANTA
ELISABETH SEMARANG TENTANG TATA KELOLA
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH SEMARANG

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Yayasan ini yang dimaksud dengan:
1. KONGREGASI adalah lembaga tertinggi bagi anggota Suster-Suster OSF
Semarang di Indonesia, yang berpusat di Semarang, dalam hal ini sebagai
pendiri Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang.
2. Dewan Pimpinan Provinsi (DPP) adalah pimpinan tertinggi dalam
Kongregasi Suster-suster OSF
3. YAYASAN adalah Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang yang
dibentuk dan didirikan oleh Kongregasi Suster-Suster OSF Semarang untuk
mendirikan dan mengelola/ menyelenggarakan Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang dan berperan sebagai governing body.
4. PENGURUS adalah Pengurus Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth yang
terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Bendahara sebagai penanggung jawab
penyelenggaraan kegiatan rumah sakit dan sekaligus Dewan Pengawas Rumah
Sakit St. Elisabeth Semarang
5. ANGGARAN DASAR DAN ANGGARAN RUMAH TANGGA adalah
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Yayasan Rumah Sakit Santa
Elisabeth Semarang

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 3


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

6. RUMAH SAKIT adalah Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang berkedudukan


di Jalan Kawi nomor 1, Kecamatan Candi Sari, Wilayah Semarang Selatan.
7. DIREKSI adalah Pelaksana Kegiatan Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth
Semarang, dalam hal ini sebagai pengelola rumah sakit, yang diangkat dan
diberhentikan oleh Pengurus. Direksi terdiri atas Direktur Utama, Direktur
Eksekutif, Direktur Medik, Direktur Penunjang Medik, Direktur Keperawatan,
Direktur Keuangan, Direktur Personalia, Direktur Umum dan Sekretaris
Rumah Sakit, yang bertanggung jawab atas seluruh kegiatan pelayanan dan
pengelolaan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang sesuai dengan visi dan misi
Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang.
8. DIREKTUR UTAMA adalah pejabat yang bertanggung jawab atas seluruh
kegiatan pelayanan di rumah sakit agar sesuai dengan standar rumah sakit,
standar profesi dan etika yang berlaku serta kebijakan yang ditentukan oleh
Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang dan mengacu pada visi dan
misi Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang.
9. DIREKTUR EKSEKUTIF adalah anggota Kongregasi Suster-Suster OSF
Semarang yang bekerja bersamasama dengan Direktur Utama, yang
bertanggung jawab atas seluruh kegiatan pelayanan di rumah sakit dan
pengelolaannya.
10. KOMITE MEDIK adalah wadah non struktural profesional medis, untuk
menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di rumah
sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan
mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis, dan
bertanggung jawab terhadap Direktur Utama dan Direktur Eksekutif yang
kedudukannya berada di bawah Direktur Utama dan Direktur Eksekutif.
11. SATUAN PEMERIKSA INTERNAL (SPI) adalah Satuan Kerja Fungsional
yang bertugas melaksanakan pemeriksaan, memberikan pendapat, saran-saran,
dan kritik yang membangun sehubungan dengan penerapan standar mutu
pelayanan di Rumah Sakit St. Elisabeth, (berdasar masukan yang berasal dari
masyarakat eksternal maupun internal rumah sakit). Satuan Pemeriksa Internal
dipilih dan diangkat oleh Direktur Utama Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 4


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

12. STAF MEDIS adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi
spesialis di rumah sakit.
13. KARYAWAN adalah Karyawan Tetap, Karyawan Magang dan Karyawan
lain-lain (Honorer, Paruh waktu, Kontrak, Harian lepas dan Ikatan Dinas).
14. INSTALASI adalah unit kerja penyelenggara pelayanan fungsional dan atau
pendukung pelayanan di rumah sakit dengan mengelola sumber daya di bawah
tanggung jawabnya untuk mencapai tujuan dan target kinerja yang ditetapkan
direktur
15. TATA KELOLA RUMAH SAKIT ST. ELISABETH SEMARANG
(Hospital Bylaws) adalah peraturan organisasi rumah sakit (Corporate Bylaws)
dan peraturan internal staf medis (Medical Staff Bylaws) yang disusun dalam
rangka menyelenggarakan tata kelola organisasi yang baik (good corporate
governance) dan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance).
16. RENCANA BISNIS ANGGARAN yang selanjutnya disingkat RBA adalah
dokumen Perencanaan Bisnis dan Penganggaran yang berisi program,
kegiatan, target kinerja dan Anggaran di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

Maksud ditetapkannya Peraturan Yayasan ini adalah untuk :


1. Meningkatkan profesionalisme pelayanan kesehatan secara lebih efektif dan
efisien, kualitas pelayanan, fleksibilitas dan akuntabilitas pengelolaan dana
serta optimalisasi pemanfaatan teknologi;
2. Meningkatkan harmonisasi tata kerja, prosedur kerja, tugas dan fungsi serta
Sumber Daya Manusia pada Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang

Pasal 3
Tujuan ditetapkannya Peraturan Yayasan ini adalah meningkatkan mutu
pelayanan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang melalui pelayanan medis, asuhan/
pelayanan keperawatan/kebidanan, pelayanan penunjang medis dan non medis,
pelayanan rujukan medis dan non medis, pelayanan pendidikan, pelatihan, serta
pelayanan administrasi dan keuangan.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 5


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

BAB III
KEDUDUKAN, TUGAS DAN
FUNGSI RUMAH SAKIT
Pasal 4

1. Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang adalah rumah sakit yang berkedudukan
di Jalan Kawi nomor 1, Kecamatan Candi Sari, Wilayah Semarang Selatan
yang dipimpin oleh Direktur Utama dan Direktur Eksekutif yang berada di
bawah tanggung jawab Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang.
2. Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang mempunyai tugas pelaksanaan pelayanan
kesehatan paripurna dan rujukan.
3. Untuk menyelenggarakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Rumah
Sakit St. Elisabeth Semarang mempunyai fungsi:
a. penyelenggaraan pelayanan medis;
b. penyelenggaraan pelayanan penunjang;
c. penyelenggaraan pelayanan pendidikan dan pelatihan;
d. penyelenggaraan pelayanan dan asuhan keperawatan;
e. penyelenggaraan pelayanan rujukan;
f. penyelenggaraan manajemen Sumber Daya Manusia;
g. penyelenggaraan ketatausahaan dan kerumahtanggaan Rumah Sakit
St. Elisabeth Semarang
h. pelaksanaan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Ketua Pengurus
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
i. penyelenggaraan manajemen keuangan Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang
j. penyelenggaraan manajemen sistem informasi rumah sakit
k. penyelengaraan pemasaran rumah sakit
l. penyelenggaraan hubungan masyarakat
m. penyelenggaraan promosi kesehatan rumah sakit

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 6


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

BAB IV
YAYASAN RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH SEMARANG
(GOVERNING BODY)

KEDUDUKAN
Pasal 5

1. Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang didirikan berdasarkan Akta


No. 02 tanggal 26 September 2011 yang dibuat di hadapan Notaris Nyonya
Angelique Tedjajuwana, SH-Notaris di Semarang
2. Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang telah mendapatkan
pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI dengan surat
Keputusan N. AHU-7092.AH.01.04. tanggal 28 Oktober tahun 2011.
3. Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang, berkedudukan dan berkantor
pusat di Jalan Kawi nomor 1 Semarang, serta bernaung dan bertanggung
jawab kepada Dewan Pimpinan Provinsi Kongregasi Suster-Suster OSF
Semarang.
Keanggotaan
Pasal 6
Keanggotaan Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang diangkat dan
diberhentikan oleh Pembina melalui Rapat Pembina.

Organisasi dan Kepengurusan


Pasal 7
1. Pengurus berkewarganegaraan Indonesia dan diangkat oleh Pembina.
2. Pengurus terdiri atas :
a. Seorang Ketua
b. Seorang Sekretaris, dan
c. Seorang Bendahara.
3. Dalam hal diangkat lebih dari 1 (satu) orang Ketua, maka 1 (satu) orang
diantaranya diangkat sebagai Ketua Umum
4. Dalam hal diangkat lebih dari 1 (satu) orang Sekretaris, maka 1 (satu) orang
diantaranya diangkat sebagai Sekretaris Umum.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 7


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

5. Dalam hal diangkat lebih dari 1 (satu) orang Bendahara, maka 1 (satu) orang
diantaranya diangkat sebagai Bendahara Umum

Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang Pengurus


Pasal 8
1. Pengurus mengesahkan atau menolak usulan: Rencana Strategis (Renstra),
struktur organisasi, visi dan misi; pendidikan para profesional kesehatan,
program kerja atau laporan pertanggungjawaban Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang
2. Pengurus memberikan petunjuk sesuai dengan visi dan misi Yayasan Rumah
Sakit Santa Elisabeth Semarang, dengan memperhatikan kebijakan yang telah
ditetapkan.
3. Pengurus memberikan persetujuan dan mengesahkan visi dan misi rumah sakit
sebagai acuan pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat
4. Pengurus menetapkan Direktur/Direksi Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang
5. Pengurus mendelegasikan kewenangan pengelolaan Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang kepada Direktur Utama dan Direktur Eksekutif
6. Pengurus melakukan penilaian terhadap kinerja Direksi setiap 1 (satu) tahun
sekali.
7. Pengurus mengeluarkan kebijakan-kebijakan dan kebijakan tahunan sebagai
pedoman dalam penyusunan program kerja Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang.

Pasal 9

1. Pengurus membantu mengusahakan tersedianya jumlah tenaga ahli maupun


tenaga lain yang mencukupi guna menunjang perkembangan Rumah Sakit
St..Elisabeth Semarang
2. Pengurus mengadakan pertemuan secara berkala dengan Direksi Rumah Sakit
St. Elisabeth Semarang
3. Pengurus mengadakan evaluasi program kerja tahunan Rumah Sakit
St..Elisabeth Semarang
4. Pengurus mencegah/mengendalikan kemungkinan terjadinya penyimpangan-
penyimpangan dari tujuan pelayanan kesehatan yang telah ditentukan.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 8


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

5. Pengurus bersama Staf Direksi menyusun program jangka pendek, menengah


dan panjang untuk perkembangan pelayanan Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang.
6. Pengurus menetapkan Rencana Bisnis Anggaran (RBA) Rumah Sakit
St.Elisabeth Semarang
7. Pengurus mengadakan evaluasi sistem penggajian secara berkala.

Pasal 10

1. Pengurus bertanggung jawab atas pelaksanaan peraturan-peraturan dan


perundang-undangan di bidang kesehatan
2. Pengurus bertanggung jawab dan ikut membantu menyelesaikan masalah-
masalah yang dihadapi Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang
3. Pengurus bertanggung jawab merealisasikan visi dan misi Suster-Suster OSF
Semarang yang diaktualisasikan dalam visi dan misi Rumah Sakit St.Elisabeth
Semarang.

Pasal 11

1. Pengurus mengangkat dan memberhentikan anggota Direksi dan dokter penuh


waktu di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang.
2. Pengurus menandatangani surat-surat resmi sesuai dengan kewenangannya
yang ditujukan pada instusi lain yang terkait.
3. Pengurus membuat dan menandatangani perjanjian kerja sama dengan dokter
penuh waktu di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang
4. Pengurus mengambil sikap dan tindakan secara cepat dan tegas apabila Rumah
Sakit St. Elisabeth Semarang dalam keadaan darurat
5. Pengurus memberi peringatan/teguran yang bersifat konstruktif terhadap
Direksi yang melanggar ketentuan-ketentuan yang telah disepakati atau
ditetapkan.
6. Pengurus mengeluarkan surat keputusan yang berkaitan dengan perubahan gaji
atau surat keputusan lain yang berkaitan dengan kewenangannya.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 9


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

Rapat-rapat dan Pengambilan Keputusan


Pasal 12

1. Rapat pengurus dapat diadakan setiap waktu bila dipandang perlu atas
permintaan tertulis satu orang atau lebih Pengurus, Pengawas atau Pembina.
2. Panggilan rapat pengurus disampaikan kepada setiap anggota Pengurus secara
langsung atau melalui surat dengan mendapat tanda terima, paling lambat 7
(tujuh) hari sebelum rapat diadakan, dengan tidak memperhitungkan tanggal
panggilan dan tanggal rapat.
3. Rapat Pengurus dipimpin oleh Ketua. Dalam hal Ketua tidak dapat hadir atau
berhalangan, maka rapat Pengurus akan dipimpin oleh seorang anggota
pengurus yang dipilih oleh dan dari Pengurus yang hadir.
4. Rapat Pengurus adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang mengikat
apabila dihadiri paling sedikit 2/3 (dua per tiga) jumlah Pengurus.
5. Dalam hal keputusan rapat secara musyawarah untuk mufakat tidak tercapai,
maka keputusan diambil dengan pemungutan suara berdasarkan suara setuju
lebih dari (satu per dua) jumlah suara yang sah.
6. Setiap rapat Pengurus dibuat berita acara rapat yang ditandatangani oleh Ketua
rapat dan 1 (satu) orang Anggota Pengurus lainnya yang ditunjuk oleh rapat
sebagai Sekretaris rapat
7. Pengurus dapat juga mengambil keputusan yang sah dan mengikat tanpa
mengadakan rapat Pengurus, dengan ketentuan semua Anggota Pengurus telah
diberitahu secara tertulis dan semua Anggota Pengurus memberikan
persetujuan mengenai usul yang diajukan secara tertulis serta menandatangani
persetujuan tersebut.

Masa Bakti
Pasal 13
1. Masa jabatan pengurus adalah 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang atau
diberhentikan sebelum jabatan berakhir berdasarkan keputusan rapat Pembina.
2. Penambahan dan atau kekosongan personil/pengurus diisi dan atau dipilih oleh
Pembina dalam waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak terjadinya
kekosongan.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 10


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

BAB V
TATA KELOLA
Bagian Kesatu
Prinsip Tata Kelola

Pasal 14

Pelaksanaan Tata Kelola Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang didasarkan pada
Struktur Organisasi, Prosedur Kerja, Pengelompokan Fungsi dan Pengelolaan Sumber
Daya Manusia dengan prinsip transparansi, akuntabilitas, responsibilitas dan
independensi.

Bagian Kedua
Pasal 15
Struktur organisasi Direksi Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang :

YAYASAN

DIREKTUR UTAMA
DIREKTUR EKSEKUTIF

KOMITE KOMITE SEKRETARIS

SPI HUMAS

DIKLAT MARKETING

DIREKTUR DIREKTUR DIREKTUR DIREKTUR DIREKTUR DIREKTUR


MEDIK PENUNJANG KEPERAWATAN KEUANGAN PERSONALIA UMUM
MEDIK

Keterangan :

1. Organisasi disusun menurut sistim direktorat, berbentuk lini dan staf


2. Setiap Direktur bertanggung jawab atas kelancaran, hasil dan daya guna
direktorat masing-masing kepada Direktur Utama dan Direktur Eksekutif.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 11


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

Pasal 16
Susunan organisasi Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang, terdiri dari :

1. Direksi :

(1) Direktur Utama


(2) Direktur Eksekutif
(3) Direktur Medik
(4) Direktur Keperawatan
(5) Direktur Penunjang Medik
(6) Direktur Keuangan
(7) Direktur Personalia
(8) Direktur Umum
(9) Sekretaris Rumah Sakit
2. Badan Staf/ Pembantu/ Penasehat :
(1) Komite-Komite: Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Rekam
Medik, Komite Farmasi dan Terapi, Komite Hukum dan Etika, Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP); dan Komite Akreditasi
(2) Satuan Pemeriksa Internal (SPI)
(3) Pendidikan dan Pelatihan (DIKLAT)
(4) Hubungan Masyarakat (HUMAS)
(5) Marketing
3. Pembentukan Panitia / Pokja /Tim: Dibentuk Direksi Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang sesuai dengan kebutuhan pelayanan rumah sakit dan dilaporkan ke
Pengurus Yayasan.

Pasal 17

1. Direktur Utama dan Direktur Eksekutif bertanggung jawab kepada Pengurus


Yayasan
Membawahi :
a. Direktur Medik
b. Direktur Penunjang Medik

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 12


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

c. Direktur Keperawatan
d. Direktur Keuangan
e. Direktur Personalia
f. Direktur Umum
g. Sekretaris
h. Komite-Komite di Rumah Sakit
i. Satuan Pemeriksa Internal (SPI)
j. Pendidikan dan Pelatihan (DIKLAT)
k. Hubungan Masyarakat (HUMAS)
l. Marketing
2. Direktur Medik bertanggung jawab kepada Direktur Utama dan Direktur
Eksekutif. Lingkungan kerja di bawah tanggung jawab Direktur Medik adalah:
a. Kepala Bidang Pelayanan Medik
b. Kepala Instalasi Gawat Darurat
c. Kepala dan Penanggung Jawab ICU ( Intensive Care Unit )
d. Kepala dan Penanggung Jawab PICU, NICU, PERISTI, HND Theresia
e. Kepala Instalasi Rawat Jalan
f. Kepala Instalasi Rekam Medik
g. Kepala Instalasi Bedah Sentral
h. Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
i. Kepala dan Penanggung Jawab Unit Hemodialisa (HD)
j. Kepala dan Penanggung Jawab HND Sentral St. Fransiskus
k. Kepala Unit Stroke Lukas dan Penanggung Jawab HND Lukas
l. Penanggung Jawab PKM
3. Direktur Penunjang Medik bertanggung jawab kepada Direktur Utama dan
Direktur Eksekutif. Lingkungan kerja di bawah tanggung jawab Direktur
Penunjang Medik adalah:
a. Kepala Instalasi Laboratorium Sentral
b. Kepala Instalasi Radiologi
c. Kepala Instalasi Farmasi
d. Kepala Instalasi Gizi
e. Penanggung Jawab Neurofisiologi
f. Penanggung Jawab Kardiovaskuler
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 13
YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

4. Direktur Keperawatan bertanggung jawab kepada Direktur Utama dan Direktur


Eksekutif. Lingkungan kerja di bawah tanggung jawab Direktur Keperawatan
adalah:
a. Penunjang Keperawatan:
Pastoral care
b. Bidang Profesi Keperawatan
1) Bidang Asuhan Keperawatan
2) Bidang Supervisi dan Pengendalian Mutu
3) Bidang Pendidikan, Pengembangan dan Ketenagaan
c. Instalasi Rawat Inap :
1) Instalasi Rawat Inap A: Ruang Lukas dan Ruang Magdalena Daemen
2) Instalasi Rawat Inap B: Ruang Fransiskus dan Ruang Yoseph
3) Instalasi Rawat Inap C: Ruang Anna Lt.3, Ruang Anna Lt.4 dan
Ruang Angela
4) Instalasi Rawat Inap D: Ruang Xaverius dan Ruang Vincentius
5) Instalasi Rawat Inap E: Ruang Maria Lt.4 dan Ruang Maria Lt.5
6) Instalasi Rawat Inap F: Ruang Theresia Lt.1,2,3
7) Instalasi Rawat Inap G : Ruang Anna Lt.1 dan Ruang Anna Lt.2
5. Direktur Keuangan bertanggung jawab kepada Direktur Utama dan Direktur
Eksekutif. Lingkungan kerja di bawah tanggung jawab Direktur Keuangan
adalah:
a. Bagian Administrasi
b. Bagian Akuntansi
c. Sistem Informasi Manajemen (SIM)
d. Logistik
6. Direktur Personalia bertanggung jawab kepada Direktur Utama dan Direktur
Eksekutif. Lingkungan kerja di bawah tanggung jawab Direktur Personalia
adalah:
a. Bagian Kekaryawan
b. Bagian Kesejahteraan
7. Direktur Umum bertanggung jawab kepada Direktur Utama dan Direktur
Eksekutif. Lingkungan kerja di bawah tanggung jawab Direktur Umum adalah:
a. Bagian Urusan Umum
b. Bagian Pemeliharaan Sarana.
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 14
YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

Pasal 18

1. Pengangkatan dalam jabatan dan penempatan Direksi Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang ditetapkan berdasarkan kompetensi dan kebutuhan pelayanan.
2. Kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu memiliki kemampuan
dan keahlian yang dimiliki oleh Direksi berupa pengetahuan, ketrampilan dan
sikap perilaku yang diperlukan dalam pelaksanaan tugas jabatannya, yaitu:
technical skill, conceptual skill dan human skill.
3. Kebutuhan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
kepentingan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang untuk meningkatkan kwalitas
dan profesionalitas berdasarkan kaedah-kaedah manajemen yang baik.
4. Pengangkatan dan pemberhentian Direksi oleh Pengurus Yayasan atas
sepengetahuan dan persetujuan DPP OSF
5. Pengangkatan dan pemberhentian Direksi dan karyawan Rumah Sakit
St.Elisabeth diatur lebih lanjut dengan Keputusan Pengurus Yayasan.
6. Pengangkatan Karyawan tetap Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang disesuaikan
dengan ketentuan Peraturan Kekaryawanan.
7. Pengangkatan dan pemberhentian Direksi dan pegawai Rumah Sakit St.Elisabeth
Semarang dilakukan berdasarkan pada prinsip efisiensi, ekonomis dan produktif
dalam meningkatkan pelayanan.

Pasal 19
Persyaratan dan Kualifikasi Jabatan Direksi

1. Syarat dan Kualifikasi Direktur Utama adalah:


a. Tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang
perumahsakitan
b. Telah mengikuti pelatihan perumahsakitan dan yang terkait dalam pengeloaan
rumah sakit serta pelatihan kepemimpinan.
c. Mempunyai integritas kepribadian dan berkelakuan baik dan memiliki dedikasi
untuk mengembangkan pelayanan guna kemandirian rumah sakit.
d. Memiliki pengetahuan tentang standar pelayanan keselamatan pasien rumah
sakit dan indikator mutu pelayanan di rumah sakit, berwawasan luas, memiliki
jiwa kepemimpinan, kepribadian jujur, kreatifitas dan loyalitas tinggi.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 15


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

e. Pengalaman Kerja: Minimal 5 tahun bekerja di bidang perumahsakitan,


diutamakan yang berpengalaman di lingkungan Yayasan Rumah Sakit Santa
Elisabeth dan rumah sakit swasta lain.

2. Syarat dan Kualifikasi Direktur Eksekutif adalah:


a. Anggota Kongregasi suster-suster OSF dan sudah berprasetya seumur hidup
b. Pendidikan formal dalam Bidang Kesehatan dan Manajemen rumah sakit
c. Telah mengikuti pelatihan perumahsakitan dan yang terkait dalam pengeloaan
rumah sakit serta pelatihan kepemimpinan.
d. Mempunyai integritas kepribadian dan berkelakuan baik dan memiliki
dedikasi untuk mengembangkan pelayanan guna kemandirian rumah sakit
e. Pengetahuan/ kepribadian : Memiliki hidup rohani yang kuat dan bertanggung
jawab terhadap hidup religiusnya
f. Pengalaman kerja minimal 5 tahun di lingkungan Rumah Sakit St.Elisabeth
Semarang atau rumah sakit dari Kongregasi OSF .
g. Memiliki pengetahuan tentang standar pelayanan keselamatan pasien rumah
sakit dan indikator mutu pelayanan di rumah sakit, berwawasan luas, memiliki
jiwa kepemimpinan, kepribadian jujur, kreatifitas dan loyalitas tinggi.

3. Syarat dan Kualifikasi Direktur Medik adalah:


a. Tenaga medis (dokter spesialis) yang mempunyai kemampuan di bidang
perumahsakitan;
b. Telah mengikuti pelatihan perumahsakitan dan yang terkait dalam pengelolaan
rumah sakit serta pelatihan kepemimpinan.
c. Mempunyai pengalaman jabatan di bidang medis
d. Mempunyai integritas kepribadian dan berkelakuan baik dan memiliki
dedikasi untuk mengembangkan pelayanan guna kemandirian rumah sakit
e. Memiliki pengetahuan tentang standar pelayanan medik dan indikator mutu
pelayanan medik di rumah sakit, berwawasan luas, memiliki jiwa
kepemimpinan, jujur dan dapat bekerja dalam Tim, kreatifitas dan loyalitas
tinggi
f. Pengalaman Kerja: Minimal 5 tahun di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang
atau rumah sakit swasta lain.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 16


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

4. Syarat dan Kualifikasi Direktur Penunjang Medik adalah:


a. Pendidikan formal : Sarjana Kesehatan
b. Telah mengikuti pelatihan perumahsakitan dan yang terkait dalam pengeloaan
rumah sakit serta pelatihan kepemimpinan.
c. Mempunyai pengalaman jabatan sesuai dengan keahliannya
d. Mempunyai integritas kepribadian dan berkelakuan baik dan memiliki
dedikasi untuk mengembangkan pelayanan guna kemandirian rumah sakit
e. Memiliki pengetahuan tentang standar pelayanan medik dan indikator mutu
pelayanan penunjang medik di rumah sakit, berwawasan luas, memiliki jiwa
kepemimpinan, jujur dan dapat bekerja dalam Tim, kreatifitas dan loyalitas
tinggi
f. Pengalaman Kerja: Minimal 5 tahun bekerja di lingkungan Rumah Sakit
St.Elisabeth Semarang / rumah sakit swasta

5. Syarat dan Kualifikasi Direktur Keperawatan adalah:


a. Anggota Kongregasi suster-suster OSF
b. Pendidikan formal minimal Sarjana Keperawatan dan NERS
c. Telah mengikuti pelatihan keperawatan dan perumahsakitan serta pelatihan
kepemimpinan.
d. Mempunyai pengalaman jabatan di bidang keperawatan
e. Mempunyai integritas kepribadian dan berkelakuan baik dan memiliki
dedikasi untuk mengembangkan pelayanan guna kemandirian rumah sakit
f. Memiliki pengetahuan tentang standar pelayanan keperawatan dan indikator
mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit, berwawasan luas, memiliki jiwa
kepemimpinan, jujur dan dapat bekerja dalam Tim, kreatifitas dan loyalitas
tinggi
g. Pengalaman Kerja: Minimal 5 tahun bekerja di lingkungan Rumah Sakit
St..Elisabeth Semarang.

6. Syarat dan Kualifikasi Direktur Keuangan adalah:


a. Pendidikan Sarjana Ekonomi/Perpajakan/Akuntansi
b. Telah mengikuti pelatihan kepemimpinan, Manajemen Keuangan, Sistem
Informasi dan hal-hal lain terkait dengan bidang keuangan.
c. Mempunyai pengalaman jabatan sesuai keahliannya

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 17


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

d. Mempunyai integritas kepribadian dan berkelakuan baik dan memiliki


dedikasi untuk mengembangkan pelayanan guna kemandirian rumah sakit
e. Memiliki pengetahuan tentang indikator mutu pelayanan administrasi dan
keuangan di rumah sakit, berwawasan luas, memiliki jiwa kepemimpinan,
jujur dan dapat bekerja dalam Tim, kreatifitas dan loyalitas tinggi
f. Pengalaman Kerja: Minimal 5 tahun bekerja di lingkungan Rumah Sakit
St. Elisabeth Semarang / rumah sakit Kongregasi OSF

7. Syarat dan Kualifikasi Direktur Personalia adalah:


a. Pendidikan Sarjana SDM/Manajemen
b. Telah mengikuti pelatihan kepemimpinan, ketenagakerjaan, Manajemen
SDM dan hal-hal lain terkait dengan bidang Manajemen SDM .
c. Mempunyai pengalaman jabatan sesuai keahliannya
d. Mempunyai integritas kepribadian dan berkelakuan baik dan memiliki
dedikasi untuk mengembangkan pelayanan guna kemandirian rumah sakit
e. Memiliki pengetahuan tentang indikator mutu pelayanan rumah sakit,
berwawasan luas, memiliki jiwa kepemimpinan, jujur dan dapat bekerja
dalam Tim, kreatifitas dan loyalitas tinggi
f. Pengalaman Kerja: Minimal 5 tahun bekerja di lingkungan Rumah Sakit
St. Elisabeth Semarang / rumah sakit Kongregasi OSF

8. Syarat dan Kualifikasi Direktur Umum adalah:


a. Pendidikan Sarjana Manajemen
b. Telah mengikuti pelatihan kepemimpinan dan hal-hal lain terkait dengan
bidang Manajemen Pelayanan Umum
c. Mempunyai pengalaman jabatan sesuai bidangnya
d. Mempunyai integritas kepribadian dan berkelakuan baik dan memiliki
dedikasi untuk mengembangkan pelayanan guna kemandirian rumah sakit
e. Memiliki pengetahuan tentang indikator mutu pelayanan rumah sakit,
berwawasan luas, memiliki jiwa kepemimpinan, jujur dan dapat bekerja
dalam Tim, kreatifitas dan loyalitas tinggi
f. Pengalaman Kerja: Minimal 5 tahun bekerja di lingkungan Rumah Sakit
St..Elisabeth Semarang / rumah sakit Kongregasi OSF

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 18


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

.,
9. Syarat dan Kualifikasi Sekretaris Direksi adalah:
a. Pendidikan formal : Minimal D3
b. Pengalaman Kerja : Minimal 3 tahun bekerja di lingkungan
Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang
c. Pengetahuan/kepribadian : Memiliki pengetahuan tentang standar
administrasi dan perkantoran, kepribadian yang jujur, kreatifitas dan
loyalitas tinggi, mampu bekerja dalam Tim, mampu menjaga kerahasiaan

Pemberhentian Direksi dan Karyawan Tetap


Pasal 20

1. Direksi Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang diberhentikan karena:


1. Selesai masa jabatannya;
2. Meninggal dunia;
3. Berhalangan secara tetap selama 3 (tiga) bulan berturut-turut;
4. Tidak melaksanakan tugas dan kewajibannya dengan baik;
5. Melanggar Peraturan, kebijakan atau ketentuan-ketentuan lain yang telah
ditetapkan;
6. Mengundurkan diri karena alasan yang patut; atau
7. Terlibat dalam suatu perbuatan yang melanggar hukum.
2. Karyawan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang diberhentikan karena:
1. Mengundurkan diri;
2. Memasuki masa pensiun;
3. Meninggal Dunia;
4. Menderita sakit lebih dari 12 bulan berturut-turut;
5. Tidak memenuhi kewajiban dan atau melanggar ketentuan umum dan atau
melakukan tindak kriminal;
6. Ada alasan khusus demi kelangsungan rumah sakit seperti reorganisasi dan
rasionalisasi organisasi sehingga terjadi pengurangan karyawan dan atau
rumah sakit menghentikan kegiatan (bubar).

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 19


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

Kedudukan Direksi
Pasal 21

1. Direksi adalah pejabat struktural sebagai pelaksana kegiatan yang diangkat


dan diberhentikan oleh dan bertanggung jawab kepada Pengurus Yayasan
Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang.
2. Direksi bertanggung jawab atas seluruh kegiatan pelayanan dan pengelolaan
Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang, yang berkedudukan di Jalan Kawi
nomor 1 Semarang.
3. Direksi terdiri atas Direktur Utama, Direktur Eksekutif, Direktur Medik,
Direktur Penunjang Medik, Direktur Keperawatan, Direktur Keuangan,
Direktur Personalia, Direktur Umum dan Sekretaris rumah sakit
4. Setiap Direktur bertanggung jawab atas kelancaran, hasil dan daya guna di
lingkungan kerja Direktorat masing-masing

Hak, Kewajiban, Tanggung Jawab dan Wewenang Direksi


Bagian Kesatu
Hak Direksi
Pasal 22

1. Direktur Utama bersama dengan Direktur Eksekutif berhak mengatur


ketatausahaan (administration) dalam rumah sakit, membuat peraturan (rules,
regulation, standing order dan standing procedures)
2. Direktur Utama bersama dengan Direktur Eksekutif berhak menghadiri semua
pertemuan Komite Medik dan komite-komite lain di rumah sakit, serta berhak
mengikuti diskusi dalam masalah yang timbul
3. Seluruh anggota Direksi berhak mengelola masing-masing Direktorat yang
dipimpinnya sesuai dengan standar pelayanan, profesi dan etika yang berlaku
serta kebijakan yang digariskan oleh Pengurus Yayasan Rumah Sakit Santa
Elisabeth Semarang dan dengan mengacu kepada visi misi Rumah Sakit
St..Elisabeth Semarang.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 20


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

Bagian Kedua
Kewajiban Direksi
Pasal 23

1. Direktur Utama bersama Direktur Eksekutif berkewajiban menyusun program


kerja dan kebijakan-kebijakan tentang pelayanan rumah sakit, menyusun
master plan, Rencana Strategis (Renstra), program kerja jangka panjang,
jangka menengah dan jangka pendek, untuk dilaksanakan, setelah mendapat
persetujuan dari Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang,
2. Direktur Utama bersama Direktur Eksekutif berkewajiban mengelola sistem
manajemen rumah sakit secara profesional dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit.
3. Direktur Utama bersama Direktur Eksekutif berkewajiban memantau dan
mengendalikan agar semua kebijakan yang telah ditentukan dapat terlaksana
dan ditaati.
4. Seluruh anggota Direksi berkewajiban mempelajari program kerja dan
kebijakan rumah sakit, dan membantu pelaksanaannya sesuai dengan
Direktorat yang menjadi tanggung jawabnya
5. Semua kegiatan Direktorat wajib disusun guna mendukung kebijakan rumah
sakit yang telah disetujui oleh Pengurus Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth
Semarang dijabarkan dalam pengelolaan Direktorat yang menjadi tanggung
jawabnya, mulai dari perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, evaluasi
dan pelaporan.
6. Masing-masing Direktorat wajib menyusun laporan tahunan beserta rencana
kerja tahun berikutnya, yang meliputi pengembangan manajemen, sumber
daya manusia, sarana prasarana pendidikan dan ketrampilan serta hal-hal yang
dipandang perlu, untuk diserahkan kepada Direktur Utama.
7. Rencana kerja tahunan masing-masing Direktorat disahkan oleh Direktur
Utama
Bagian Ketiga
Tanggung Jawab Direksi
Pasal 24
1. Direktur Utama bersama Direktur Eksekutif bertanggung jawab atas
keakuratan, kebenaran, dan ketepatan tata cara kerja pengelolaan pelayanan
rumah sakit.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 21


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

2. Direktur Utama dibantu oleh anggota Direksi yang lain, bertanggung jawab
mengkoordinir dan mengawasi pelaksanaan tugas masing-masing Direktorat,
agar sesuai dengan standar profesi dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
3. Direktur Utama bersama Direktur Eksekutif menyusun laporan tahunan
kegiatan rumah sakit, untuk disampaikan kepada pengurus Yayasan Rumah
Sakit Santa Elisabeth Semarang.
4. Seluruh anggota Direksi bertanggung jawab terhadap kenyamanan dan
keharmonisan hubungan kerja

Bagian Keempat
Wewenang Direksi
Pasal 25

1. Direktur Utama dan Direktur Eksekutif berwenang menandatangani surat-surat


penting, Surat Keputusan, dll yang berhubungan dengan pelayanan dan
pengelolaan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang.
2. Direktur Utama dan Direktur Eksekutif memiliki kewenangan mewakili rumah
sakit dalam hubungan dengan instansi Pemerintah dan swasta
3. Direktur Eksekutif mewakili Direktur Utama, apabila yang bersangkutan
berhalangan melaksanakan tugas
4. Masing-masing anggota Direksi memiliki kewenangan mengusulkan
penerimaan, pengalihan/penempatan tugas, dan pemberhentian staf yang
bertugas di Direktorat yang menjadi tanggung jawabnya.
5. Masing-masing anggota Direksi memiliki kewenangan mengusulkan
pengembangan dan peningkatan kualitas SDM di Direktorat yang menjadi
tanggung jawabnya kepada Direktur Utama
6. Masing-masing anggota Direksi memiliki kewenangan mengusulkan
pengembangan sarana prasarana untuk meningkatkan kinerja Direktorat yang
menjadi tanggung jawabnya.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 22


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

Pengangkatan, Pemberhentian , Pengangkatan Kembali


dan Evaluasi Direksi
Pasal 26

1. Direksi diangkat dan diberhentikan oleh Pengurus Yayasan Rumah Sakit Santa
Elisabeth Semarang.
2. Masing-masing jabatan dalam Direksi berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat
diperpanjang sesuai Keputusan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Santa
Elisabeth Semarang
3. Penilaian kinerja Direksi dilakukan setiap satu tahun satu kali oleh Pengurus
Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang

Rapat dan Pengambilan Keputusan Direksi


Pasal 27

1. Pertemuan berkala Direksi diadakan setiap seminggu sekali, dan atau minimal
2 (dua) kali dalam sebulan
2. Pertemuan dianggap sah dan dapat mengambil keputusan apabila sekurang-
kurangnya dihadiri oleh Direktur Utama dan atau Direktur Eksekutif dengan 2
(dua) orang anggota Direksi yang lain.
3. Pada keadaan darurat yang membutuhkan tindakan segera, dilakukan
pertemuan antara Direktur Utama, Direktur Eksekutif, Sekretaris Rumah Sakit
dan Direktorat yang terkait.

Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang Jajaran Direksi


Bagian Kesatu
Direktur Utama
Pasal 28

Direktur Utama Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang mempunyai Tugas,


Tanggung Jawab dan wewenang sbb :
Uraian Tugas :
a. Bersama Direktur Eksekutif menyusun, mengkoordinasikan,
memantau dan mengendalikan serta mengevaluasi dan analisa
kebijakan- kebijakan tentang pelayanan rumah sakit sebagai pedoman
pelayanan rumah sakit.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 23


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

b. Bersama seluruh jajaran direksi menyusun Renstra, Master Plan,


Program Kerja Jangka Panjang/ Jangka Menengah/ Jangka Pendek
(Program tahunan) dalam rangka meningkatkan dan mengembangkan
pelayanan rumah sakit, meliputi: kebutuhan ruang, personil, materiil
dan anggaran serta kebutuhan dukungan lainnya.
c. Bersama Direktur Eksekutif menyusun tatacara kerja Rumah Sakit
St.Elisabeth Semarang berdasarkan ketentuan yang berlaku dengan
memberi arahan kepada bawahan untuk mencapai efektifitas dan
efisiensi kerja.
d. Bersama Direktur Eksekutif memberi petunjuk dan mengkoordinasi-
kan tugas kepada jajaran Direksi dalam kegiatan penyusunan formasi
dan pelaksanaan program masing-masing melalui rapat Direksi atau
perintah langsung agar terjalin kerjasama yang baik dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
e. Bersama Direktur Eksekutif memantau dan mengendalikan pelaksana-
an pelayanan rumah sakit dan memperbaiki atau mengarahkan apabila
ada penyimpangan dan kesalahan dalam pelaksanaan pelayanan rumah
sakit tersebut melalui Rapat Direksi, pertemuan dengan Komite
Komite yang ada di rumah sakit, pertemuan dengan SMF, dan
pertemuan dengan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth
Semarang
f. Meminta saran, pendapat dan usul-usul KomiteKomite Rumah Sakit,
agar tugas pelayanan rumah sakit senantiasa memenuhi keinginan
semua pihak yang bersangkutan
g. Mengusahakan perijinan-perijinan yang berhubungan dengan
pelayanan rumah sakit .
h. Menjalin kerjasama dengan berbagai pihak dalam upaya mencapai
tujuan pelayanan rumah sakit
i. Bersama Direktur Eksekutif mengevaluasi dan menganalisa laporan
kegiatan pelayanan rumah sakit dan mencari solusi untuk mengatasi
hambatan-hambatan yang timbul, menyempurnakan kekurangan-
kekurangan yang ada, meningkatkan dan mengembangkan metoda-
metoda yang telah berhasil guna, menyempurnakan program kerja
selanjutnya

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 24


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

j. Bersama Direktur Eksekutif menyusun laporan pertanggungjawaban


pelaksanaan program kerja dan anggaran tahunan rumah sakit untuk
disampaikan kepada Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang
k. Bersama Direktur Eksekutif selalu menciptakan kenyamanan,
keselarasan dan keharmonisan kerja yang baik, serasi dan sehat mulai
dari jajaran Direksi sampai dengan ke seluruh lingkungan kerja
Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang
Tanggung Jawab :
a. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan program kerja rumah sakit
b. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan tatacara kerja pengelolaan
pelayanan rumah sakit
c. Terwujudnya hubungan yang baik dengan semua pihak, baik dengan
Gereja, Pemerintah dan instansi swasta lainnya.
d. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan penyusunan laporan tahunan
kegiatan pelayanan rumah sakit
e. Kenyamanan, keselarasan dan keharmonisan hubungan kerja yang
baik, serasi dan sehat di lingkungan Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang
f. Terwujudnya pelayanan rumah sakit yang mengutamakan keselamatan
dan mutu pelayanan.
Wewenang :
a. Meminta data kegiatan pelayanan rumah sakit dalam upaya
pengendalian mutu pelayanan dan pengembangan fasilitas pelayanan
rumah sakit kepada DirekturDirektur terkait sebagai bahan
pertimbangan keputusan ataupun laporan pertanggung jawaban
kepada Pengurus Yayasan
b. Meminta pertanggung jawaban semua Direktur baik secara lisan
maupun tulisan terkait dengan pelayanan di direktoratnya.
c. Mewakili rumah sakit dalam hubungan dengan Instansi Pemerintah
dan swasta dan menanda tangani surat keluar, surat edaran, kebijakan,
surat keputusan, dan surat-surat penting lainnya
d. Bersama Direktur Eksekutif menegur dan membuat keputusan
mengenai tindakan korektif, baik dalam pelanggaran medik, kode etik
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 25
YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

profesional, peraturan rumah sakit, dll setelah mendapat saran-saran


dari Komite yang bersangkutan

Bagian Kedua
Direktur Eksekutif
Pasal 29

Direktur Eksekutif Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang mempunyai Tugas,


Tanggung Jawab dan wewenang sbb :
Uraian Tugas :
a. Bersama Direktur Utama menyusun, mengkoordinasikan, memantau
dan mengendalikan serta mengevaluasi dan analisa kebijakan-
kebijakan tentang pelayanan rumah sakit sebagai pedoman pelayanan
rumah sakit
b. Bersama Direktur Utama menyusun Renstra dan Master Plan,
Program Kerja Jangka Panjang/ Jangka Menengah/ Jangka Pendek
dalam rangka meningkatkan dan mengembangkan pelayanan rumah
sakit, meliputi: kebutuhan ruang, personil, materiil dan anggaran serta
kebutuhan dukungan lainnya.
c. Bersama Direktur Utama menyusun tata cara kerja Rumah Sakit
St..Elisabeth Semarang berdasarkan ketentuan yang berlaku dengan
memberi arahan kepada bawahan untuk mencapai efektifitas dan
efisiensi kerja.
d. Bersama Direktur Utama memberi petunjuk dan mengkoordinasikan
tugas kepada jajaran Direksi dalam kegiatan penyusunan formasi dan
pelaksanaan program masing-masing melalui rapat Direksi atau
perintah langsung agar terjalin kerjasama yang baik dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
e. Bersama Direktur Utama memantau dan mengendalikan pelaksanaan
pelayanan rumah sakit dan memperbaiki atau mengarahkan apabila
ada penyimpangan dan kesalahan dalam pelaksanaan pelayanan rumah
sakit tersebut melalui Rapat Direksi, pertemuan dengan Komite
Komite, pertemuan dengan SMF, dan pertemuan dengan Yayasan
Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang .
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 26
YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

f. Meminta saran, pendapat dan usul-usul KomiteKomite rumah sakit,


agar tugas pelayanan rumah sakit senantiasa memenuhi keinginan
semua pihak yang bersangkutan
g. Menjalin kerja sama dengan berbagai pihak dalam upaya mencapai
tujuan pelayanan rumah sakit
h. Bersama Direktur Utama mengevaluasi dan menganalisa laporan
kegiatan pelayanan rumah sakit dan mencari solusi untuk mengatasi
hambatan-hambatan yang timbul, menyempurnakan kekurangan-
kekurangan yang ada, meningkatkan dan mengembangkan metoda-
metoda yang telah berhasil guna, menyempurnakan program kerja
selanjutnya
i. Bersama Direktur Utama menyusun laporan pertanggung jawaban
pelaksanaan program kerja dan anggaran tahunan rumah sakit untuk
disampaikan kepada Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth
Semarang.
l. Bersama Direktur Utama selalu menciptakan kenyamanan,
keselarasan dan keharmonisan kerja yang baik, serasi dan sehat mulai
dari jajaran Direksi sampai dengan ke seluruh lingkungan kerja
Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang
Tanggung Jawab :
a. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan program kerja rumah sakit
b. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan tata cara kerja pengelolaan
pelayanan rumah sakit
c. Terwujudnya hubungan yang baik dengan semua pihak, baik dengan
Gereja, Pemerintah dan instansi swasta lainnya.
d. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan penyusunan laporan tahunan
kegiatan pelayanan rumah sakit.
e. Kenyamanan, keselarasan dan keharmonisan hubungan kerja yang
baik, serasi dan sehat di lingkungan Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang.
f. Terwujudnya pelayanan rumah sakit yang mengutamakan keselamatan
dan mutu pelayanan.
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 27
YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

Wewenang :
a. Meminta data kegiatan pelayanan rumah sakit dalam upaya
pengendalian mutu pelayanan dan pengembangan fasilitas pelayanan
rumah sakit kepada DirekturDirektur terkait sebagai bahan
pertimbangan keputusan ataupun laporan pertanggungjawaban kepada
Pengurus Yayasan
b. Meminta pertanggung jawaban semua Direktur baik secara lisan
maupun tulisan terkait dengan pelayanan di direktoratnya.
c. Mewakili Direktur Utama apabila Direktur Utama berhalangan dalam
hubungan dengan Instansi Pemerintah dan swasta dan menanda
tangani surat keluar, surat edaran, kebijakan, surat keputusan, dan
surat-surat penting lainnya
d. Bersama Direktur Utama menegur dan membuat keputusan mengenai
tindakan korektif, baik dalam pelanggaran medik, kode etik
profesional, peraturan rumah sakit, dll setelah mendapat saran-saran
dari Komite yang bersangkutan

Bagian Ketiga
Direktur Medik
Pasal 30
Direktur Medik Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang mempunyai Tugas,
Tanggung Jawab dan wewenang sbb :
Uraian Tugas :
a. Mempelajari Program Kerja Direktorat Medik dan Kebijakan-
Kebijakan tentang Pelayanan Medik serta Uraian Tugas, Tanggung
Jawab dan Wewenang sebagai pedoman dalam pelaksanaan tugas.
b. Menyusun rencana kerja Direktorat Medik dengan menganalisis
rencana dan hasil kegiatan tahun sebelumnya, proyeksi kegiatan yang
akan datang, serta arahan dari Direktur Utama agar pelaksanaan
kegiatan pelayanan Direktorat Medik mempunyai arahan yang jelas
dan dapat dilaksanakan dengan efektif dan efisien.
c. Menyusun tata cara kerja Direktorat Medik Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang berdasarkan ketentuan yang berlaku dengan memberi
arahan kepada bawahan untuk mencapai efektifitas dan efisiensi kerja.
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 28
YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

d. Memberi petunjuk dan mengkoordinasikan tugas kepada para


bawahan dalam kegiatan penyusunan formasi dan pelaksanaan tugas
masing-masing melalui rapat koordinasi atau perintah langsung agar
terjalin kerjasama yang baik dan untuk meningkatkan mutu pelayanan
Direktorat Medik.
e. Menyusun usulan upaya peningkatan mutu pelayanan Direktorat
Medik berdasarkan Standarisasi Pelayanan Medik dan usulan dari
Kepala Bidang Pelayanan Medik, Kepala Instalasi dan program kerja
rumah sakit sebagai pedoman kerja dan petunjuk atasan.
f. Mengadakan rekruitmen staf medik baru dengan mengadakan seleksi;
wawancara, tes akademik, dan tes kesehatan
g. Mengatur cuti tahunan, cuti melahirkan, cuti sakit karyawan di
lingkup kerjanya.
h. Memantau dan mengendalikan pelaksanaan pelayanan medik dan
memperbaiki atau mengarahkan apabila ada penyimpangan dan
kesalahan dalam pelaksanaan pelayanan tersebut melalui pertemuan
rutin Direktorat, case review, death conference, pertemuan dengan
Komite Medik dan pertemuan dengan SMF, pemeriksaan dan
pencatatan rekam medik pasien meninggal, dll.
i. Melakukan evaluasi dan pembinaan kepada bawahan apabila yang
bersangkutan tidak mematuhi peraturan yang berlaku/ melanggar
disiplin kerja.
j. Memotivasi tenaga di lingkungan Direktorat Medik dengan memberi
penghargaan baik secara formal maupun informal untuk meningkatkan
loyalitas dan semangat kerja yang optimal.
k. Mengevaluasi kegiatan dan mutu hasil pekerjaan bawahan di
lingkungan Direktorat Medik dengan menilai hasil pelaksanaan
kegiatan serta menilai prestasi kerja bawahan ke dalam Penilaian
Kinerja dalam rangka pengembangan karier pegawai.
l. Melakukan koordinasi tugas dengan Direktorat terkait, baik yang
berada di lingkungan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang maupun
dengan instansi terkait di luar rumah sakit dalam rangka kelancaran
pelaksanaan pelayanan medik.
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 29
YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

m. Menanda tangani surat-surat terkait dalam pelayanan Direktorat


Medik
n. Menciptakan kenyamanan dan keharmonisan hubungan kerja yang
baik, serasi dan sehat di lingkungan Direktorat Medik
Tanggung Jawab :
a. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan program kerja Direktorat Medik
b. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan tata cara kerja pengelolaan
pelayanan Direktorat Medik
c. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan penyusunan laporan tahunan
kegiatan Direktorat Medik
d. Terlaksananya evaluasi kinerja SDM di lingkungan Direktorat Medik
e. Terealisasinya pengembangan pelayanan, SDM, sarana dan prasarana
di lingkungan Direktorat Medik
f. Kenyamanan dan keharmonisan hubungan kerja yang baik, serasi dan
sehat di lingkungan Direktorat Medik.
Wewenang :
a. Meminta data tenaga medik dan data-data yang terkait dengan upaya
pengendalian mutu pelayanan medik, pengembangan fasilitas
pelayanan medik dan data-data kegiatan di Direktoratnya
b. Membuat usulan, saran dan masukan menyangkut kebijakan
pelayanan medik dan pengembangan SDM, alat medik, dll kepada
Direktur Utama dan Direktur Eksekutif Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang
c. Melakukan evaluasi dan pembinaan SDM di lingkungan kerjanya
d. Menerima pelimpahan wewenang tugas dan tanggung jawab apabila
Direktur Utama dan Direktur Eksekutif berhalangan

Bagian Keempat
Direktur Penunjang Medik
Pasal 31

Direktur Penunjang Medik Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang mempunyai


Tugas, Tanggung Jawab dan wewenang sbb :

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 30


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

Uraian Tugas :
a. Mempelajari Program Kerja Direktorat Penunjang Medik dan
Kebijakan-Kebijakan tentang Pelayanan Penunjang Medik serta
Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang sebagai pedoman
dalam pelaksanaan tugas.
b. Menyusun rencana kerja Direktorat Penunjang Medik dengan
menganalisis rencana dan hasil kegiatan tahun sebelumnya, proyeksi
kegiatan yang akan datang, serta arahan dari Direktur Utama agar
pelaksanaan kegiatan pelayanan Direktorat Penunjang Medik
mempunyai arahan yang jelas dan dapat dilaksanakan dengan efektif
dan efisien.
c. Menyusun tata cara kerja Direktorat Penunjang Medik Rumah Sakit
St. Elisabeth Semarang berdasarkan ketentuan yang berlaku dengan
memberi arahan kepada bawahan untuk mencapai efektifitas dan
efisiensi kerja.
d. Memberi petunjuk dan mengkoordinasikan tugas kepada para
bawahan dalam kegiatan penyusunan formasi dan pelaksanaan tugas
masing-masing melalui rapat koordinasi atau perintah langsung agar
terjalin kerjasama yang baik dan untuk meningkatkan mutu pelayanan
Direktorat Penunjang Medik.
e. Menyusun usulan upaya peningkatan mutu pelayanan Direktorat
Penunjang Medik berdasarkan Standarisasi Pelayanan Penunjang
Medik dan Kepala Instalasi dan program kerja rumah sakit sebagai
pedoman kerja dan petunjuk atasan.
f. Mengadakan rekruitmen staf penunjang medik baru dengan
mengadakan seleksi; wawancara, tes akademik, dan tes kesehatan
bekerja sama dengan Direktorat Personalia
g. Mengatur cuti tahunan, cuti melahirkan, cuti sakit karyawan di
lingkup kerjanya.
h. Memantau dan mengendalikan pelaksanaan pelayanan penunjang
medik dan memperbaiki atau mengarahkan apabila ada penyimpangan
dan kesalahan dalam pelaksanaan pelayanan tersebut melalui

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 31


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

pertemuan rutin direktorat, pertemuan dengan Komite Medik, Komite


Farmasi dan Terapi, dll
i. Melakukan evaluasi dan pembinaan kepada bawahan apabila yang
bersangkutan tidak mematuhi peraturan yang berlaku/ melanggar
disiplin kerja.
j. Memotivasi tenaga di lingkungan Direktorat Penunjang Medik dengan
memberi penghargaan baik secara formal maupun informal untuk
meningkatkan loyalitas dan semangat kerja yang optimal.
k. Mengevaluasi kegiatan dan mutu hasil pekerjaan bawahan di
lingkungan Direktorat Penunjang Medik dengan menilai hasil
pelaksanaan kegiatan serta menilai prestasi kerja bawahan ke dalam
Penilaian Kinerja dalam rangka pengembangan karier pegawai.
l. Melakukan koordinasi tugas dengan Direktorat terkait, baik yang
berada di lingkungan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang maupun
dengan instansi terkait di luar rumah sakit dalam rangka kelancaran
pelaksanaan pelayanan penunjang medik.
m. Menanda tangani surat-surat penunjang medik dan laporan kegiatan
pelayanan penunjang medik
Tanggung Jawab :
a. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan program kerja Direktorat
Penunjang Medik
b. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan tatacara kerja pengelolaan
pelayanan Direktorat Penunjang Medik
c. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan penyusunan laporan tahunan
kegiatan Direktorat Penunjang Medik
d. Kenyamanan dan keharmonisan hubungan kerja yang baik, serasi dan
sehat di lingkungan Direktorat Penunjang Medik.
Wewenang :
a. Meminta data tenaga medik di unit pelayanan penunjang medik dan
data-data yang terkait dengan upaya pengendalian mutu pelayanan
penunjang medik dan pengembangan fasilitas pelayanan medik
kepada Kepala Instalasi terkait

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 32


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

b. Membuat usulan, saran dan masukan menyangkut kebijakan


pelayanan penunjang medik, pengembangan SDM, alat medik, dll
kepada Direktur Utama dan Direktur Eksekutif Rumah Sakit
St.Elisabeth Semarang
c. Melakukan evaluasi dan pembinaan SDM di lingkungan kerjanya

Bagian Kelima
Direktur Keperawatan
Pasal 32

Direktur Keperawatan Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang mempunyai Tugas,


Tanggung Jawab dan wewenang sbb :
Uraian Tugas :
a. Mempelajari Program Kerja Direktorat Keperawatan dan Kebijakan-
Kebijakan tentang Asuhan Keperawatan serta Uraian Tugas,
Tanggung Jawab dan Wewenang sebagai pedoman dalam pelaksanaan
tugas.
b. Menyusun rencana kerja Direktorat Keperawatan dengan menganalisis
rencana dan hasil kegiatan tahun sebelumnya, proyeksi kegiatan yang
akan datang, serta arahan dari Direktur Utama agar pelaksanaan
kegiatan pelayanan Direktorat Keperawatan mempunyai arahan yang
jelas dan dapat dilaksanakan dengan efektif dan efisien.
c. Menyusun tatacara kerja Direktorat Keperawatan Rumah Sakit
St..Elisabeth Semarang berdasarkan ketentuan yang berlaku dengan
memberi arahan kepada bawahan untuk mencapai efektifitas dan
efisiensi kerja.
d. Memberi petunjuk dan mengkoordinasikan tugas kepada para
bawahan dalam kegiatan penyusunan formasi dan pelaksanaan tugas
masing-masing melalui rapat koordinasi atau perintah langsung agar
terjalin kerjasama yang baik dan untuk meningkatkan mutu pelayanan
Direktorat Keperawatan.
e. Menyusun usulan upaya peningkatan mutu pelayanan Direktorat
Keperawatan berdasarkan Standarisasi Asuhan Keperawatan dan

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 33


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

Kepala Ruang Rawat Inap dan program kerja rumah sakit sebagai
pedoman kerja dan petunjuk atasan.
f. Mengadakan rekruitmen staf perawat baru dengan mengadakan
seleksi; wawancara, tes akademik, dan tes kesehatan bekerja sama
dengan Direktorat Personalia
g. Mengatur cuti tahunan, cuti melahirkan, cuti sakit karyawan di
lingkup kerjanya.
h. Memantau dan mengendalikan pelaksanaan asuhan keperawatan dan
memperbaiki atau mengarahkan apabila ada penyimpangan dan
kesalahan dalam pelaksanaan pelayanan tersebut melalui pertemuan
rutin Direktorat, pertemuan rutin ruangan, dll
i. Melakukan evaluasi dan pembinaan kepada bawahan apabila yang
bersangkutan tidak mematuhi peraturan yang berlaku/ melanggar
disiplin kerja.
j. Memotivasi tenaga di lingkungan Direktorat Keperawatan dengan
memberi penghargaan baik secara formal maupun informal untuk
meningkatkan loyalitas dan semangat kerja yang optimal.
k. Mengevaluasi kegiatan dan mutu hasil pekerjaan bawahan di
lingkungan Direktorat Keperawatan dengan menilai hasil pelaksanaan
kegiatan serta menilai prestasi kerja bawahan ke dalam Penilaian
Kinerja dalam rangka pengembangan karier pegawai.
l. Melakukan koordinasi tugas dengan Direktorat terkait, baik yang
berada di lingkungan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang maupun
dengan instansi terkait di luar rumah sakit dalam rangka kelancaran
pelaksanaan pelayanan keperawatan
m. Menanda tangani surat-surat Direktorat Keperawatan dan laporan
kegiatan pelayanan keperawatan
Tanggung Jawab :
a. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan program kerja Direktorat
Keperawatan
b. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan tata cara kerja pengelolaan
pelayanan Keperawatan

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 34


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

c. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan penyusunan laporan tahunan


kegiatan Direktorat Keperawatan
d. Kenyamanan dan keharmonisan hubungan kerja yang baik, serasi dan
sehat di lingkungan Direktorat Keperawatan.
Wewenang :
a. Meminta data staf perawat di ruang rawat inap dan data-data yang
terkait demi upaya pengendalian mutu pelayanan keperawatan dan
pengembangan fasilitas pelayanan keperawatan kepada Kepala ruang
rawat terkait
b. Mengusulkan penerimaan, pengalihan/ penempatan tugas dan
pemberhentian staf perawat.
c. Mengajukan usulan pengembangan dan peningkatan kualitas SDM
sesuai dengan profesi dan keahliannya kepada Direktur Utama dan
Direktur Eksekutif
d. Memberikan saran dan masukan dalam hal perbaikan, penyediaan dan
pembaharuan peralatan untuk menunjang pelaksanaan asuhan
keperawatan.

Bagian Keenam
Direktur Keuangan
Pasal 33

Direktur Keuangan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang mempunyai Tugas,


Tanggung Jawab dan wewenang sbb :
Uraian Tugas :
a. Mempelajari Program Kerja Direktorat Keuangan dan Kebijakan-
Kebijakan tentang Administrasi Keuangan dan Akuntansi serta Uraian
Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang sebagai pedoman dalam
pelaksanaan tugas.
b. Menyusun rencana kerja Direktorat Keuangan termasuk penyusun
anggaran pendapatan dan biaya tahunan dengan menganalisis rencana
dan hasil kegiatan tahun sebelumnya, proyeksi kegiatan yang akan
datang, serta arahan dari Direktur Utama agar pelaksanaan kegiatan

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 35


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

pelayanan Direktorat Keuangan mempunyai arahan yang jelas dan


dapat dilaksanakan dengan efektif dan efisien.
c. Menyusun tatacara kerja Direktorat Keuangan Rumah Sakit
St.Elisabeth Semarang berdasarkan ketentuan yang berlaku dengan
memberi arahan kepada bawahan untuk mencapai efektifitas dan
efisiensi kerja.
d. Memberi petunjuk dan mengkoordinasikan tugas kepada para
bawahan dalam kegiatan penyusunan formasi dan pelaksanaan tugas
masing-masing melalui rapat koordinasi atau perintah langsung agar
terjalin kerjasama yang baik dan untuk meningkatkan mutu pelayanan
Direktorat Keuangan
e. Menyusun usulan upaya peningkatan mutu pelayanan Direktorat
Keuangan berdasarkan Standarisasi Administrasi Keuangan dan
Akuntansi dan Kepala Bagian dan program kerja rumah sakit sebagai
pedoman kerja dan petunjuk atasan.
f. Bekerjasama dengan Direktorat Personalia dalam rekruitmen staf
administrasi keuangan dan akuntansi baru dengan mengadakan
seleksi; wawancara, tes akademik, dan tes kesehatan.
g. Mengatur cuti tahunan, cuti melahirkan, cuti sakit karyawan di
lingkup kerjanya.
h. Memantau dan mengendalikan pelaksanaan administrasi keuangan
dan akuntansi dan memperbaiki atau mengarahkan apabila ada
penyimpangan dan kesalahan dalam pelaksanaan pelayanan tersebut
melalui pertemuan rutin Direktorat, pertemuan rutin bagian, dll
i. Melakukan evaluasi dan pembinaan kepada bawahan apabila yang
bersangkutan tidak mematuhi peraturan yang berlaku/ melanggar
disiplin kerja.
j. Memotivasi tenaga di lingkungan Direktorat Keuangan dengan
memberi penghargaan baik secara formal maupun informal untuk
meningkatkan loyalitas dan semangat kerja yang optimal.
k. Mengevaluasi kegiatan dan mutu hasil pekerjaan bawahan di
lingkungan Direktorat Keuangan dengan menilai hasil pelaksanaan

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 36


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

kegiatan serta menilai prestasi kerja bawahan ke dalam Penilaian


Kinerja dalam rangka pengembangan karier pegawai.
l. Melakukan koordinasi tugas dengan Direktorat terkait, baik yang
berada di lingkungan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang maupun
dengan instansi terkait di luar rumah sakit dalam rangka kelancaran
pelaksanaan pelayanan administrasi keuangan dan akuntansi
m. Membuat keputusan untuk masalah yang menyangkut kebijakan
pelayanan administrasi keuangan dan akuntansi sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Direksi Rumah Sakit St.Elisabeth
Semarang
n. Menjadi anggota Tim Pembelian Peralatan Medik dan Non Medik,
Tim Tarif, Tim JKN
o. Menanda tangani surat-surat Direktorat Keuangan dan laporan
kegiatan administrasi keuangan dan akuntansi
Tanggung Jawab :
a. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan program kerja Direktorat
Keuangan
b. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan tatacara kerja pengelolaan
pelayanan Keuangan
c. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan laporan tahunan kegiatan
Direktorat Keuangan
d. Kenyamanan dan keharmonisan hubungan kerja yang baik, serasi dan
sehat di lingkungan Direktorat Keuangan
Wewenang :
a. Meminta laporan pelayanan administrasi keuangan dan akuntansi demi
upaya pengendalian mutu pelayanan kepada Kepala bagian terkait
b. Mengusulkan penerimaan, pengalihan/penempatan tugas dan pemberhenti-
an staf di lingkungan kerjanya
c. Mengajukan usulan pengembangan dan peningkatan kualitas SDM sesuai
dengan profesi dan keahliannya kepada Direktur Utama dan Direktur
Eksekutif
d. Memberikan saran dan masukan dalam hal perbaikan, penyediaan dan
pembaharuan peralatan untuk menunjang pelaksanaan di direktoratnya.
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 37
YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

Bagian Ketujuh
Direktur Personalia
Pasal 34

Direktur Personalia Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang mempunyai Tugas,


Tanggung Jawab dan wewenang sbb :
Uraian Tugas :
a. Mempelajari Program Kerja Direktorat Personalia dan Kebijakan-
Kebijakan tentang pengelolaan sumber daya manusia serta Uraian
Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang sebagai pedoman dalam
pelaksanaan tugas.
b. Menyusun rencana kerja Direktorat Personalia dengan menganalisis
rencana dan hasil kegiatan tahun sebelumnya, proyeksi kegiatan yang
akan datang, serta arahan dari Direktur Utama agar pelaksanaan
kegiatan pelayanan Direktorat Personalia mempunyai arahan yang jelas
dan dapat dilaksanakan dengan efektif dan efisien.
c. Menyusun tatacara kerja Direktorat Personalia Rumah Sakit
St.Elisabeth Semarang berdasarkan ketentuan yang berlaku dengan
memberi arahan kepada bawahan untuk mencapai efektifitas dan
efisiensi kerja.
d. Memberi petunjuk dan mengkoordinasikan tugas kepada para bawahan
dalam kegiatan penyusunan formasi dan pelaksanaan tugas masing-
masing melalui rapat koordinasi atau perintah langsung agar terjalin
kerjasama yang baik dan untuk meningkatkan mutu pelayanan
Direktorat Personalia
e. Menyusun usulan upaya peningkatan mutu pelayanan Direktorat
Personalia berdasarkan Standarisasi Pengelolaan Sumber Daya Manusia
dan Kepala Bagian dan program kerja rumah sakit sebagai pedoman
kerja dan petunjuk atasan.
f. Mengadakan rekruitmen karyawan baru dengan mengadakan seleksi;
wawancara, tes akademik, dan tes kesehatan bekerja sama dengan
Direktorat terkait
g. Mengatur cuti tahunan, cuti melahirkan, cuti sakit karyawan
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 38
YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

h. Memantau dan mengendalikan pelaksanaan kegiatan personalia dan


memperbaiki atau mengarahkan apabila ada penyimpangan dan
kesalahan dalam pelaksanaan pelayanan tersebut melalui pertemuan
rutin direktorat, pertemuan rutin bagian, dll
i. Melakukan evaluasi dan pembinaan kepada bawahan apabila yang
bersangkutan tidak mematuhi peraturan yang berlaku/ melanggar
disiplin kerja.
j. Memotivasi tenaga di lingkungan Direktorat Personalia dengan
memberi penghargaan baik secara formal maupun informal untuk
meningkatkan loyalitas dan semangat kerja yang optimal.
k. Mengevaluasi kegiatan dan mutu hasil pekerjaan bawahan di
lingkungan Direktorat Personalia dengan menilai hasil pelaksanaan
kegiatan serta menilai prestasi kerja bawahan ke dalam Penilaian
Kinerja dalam rangka pengembangan karier pegawai.
l. Melakukan koordinasi tugas dengan Direktorat terkait, baik yang
berada di lingkungan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang maupun
dengan instansi terkait di luar rumah sakit dalam rangka kelancaran
pelaksanaan kegiatan personalia
m. Menciptakan iklim kerja yang baik, serasi dan sehat
n. Memberikan saran dan masukan dalam hal perbaikan, penyediaan dan
pembaharuan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan
personalia
o. Mengelola sistim manajemen personalia secara profesional dalam
upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
Tanggung Jawab :
a. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan program kerja Direktorat
Personalia
b. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan tatacara kerja pengelolaan
kegiatan personalia
c. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan penyusunan laporan tahunan
kegiatan Direktorat Personalia
d. Kenyamanan dan keharmonisan hubungan kerja yang baik, serasi dan
sehat di lingkungan Direktorat Personalia
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 39
YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

e. Keobyektifan dan kebenaran nilai Penilaian Kinerja bawahan


f. Tersedianya semua jenis tenaga yang dibutuhkan, baik secara kuantitas
maupun kualitas.
Wewenang :
a. Meminta laporan kegiatan personalia demi upaya pengendalian mutu
pelayanan kepada Kepala bagian terkait
b. Menanda tangani surat-surat direktorat personalia dan laporan
kegiatan personalia
c. Melakukan evaluasi dan pembinaan SDM di lingkungan kerjanya
d. Mengusulkan penerimaan, pengalihan/ penempatan tugas dan
pemberhentian karyawan/ karyawati dan pengembangan ,peningkatan
kualitas SDM sesuai dengan profesi dan keahliannya kepada Direktur
Utama dan Direktur Eksekutif

Bagian Kedelapan
Direktur Umum
Pasal 35

Direktur Umum Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang mempunyai Tugas,


Tanggung Jawab dan wewenang sbb :
Uraian Tugas :
a. Mempelajari Program Kerja Direktorat Umum dan Kebijakan-
Kebijakan tentang pelayanan umum serta Uraian Tugas, Tanggung
Jawab dan Wewenang sebagai pedoman dalam pelaksanaan tugas.
b. Menyusun rencana kerja Direktorat Umum dengan menganalisis
rencana dan hasil kegiatan tahun sebelumnya, proyeksi kegiatan yang
akan datang, serta arahan dari Direktur Utama agar pelaksanaan
kegiatan pelayanan Direktorat Umum mempunyai arahan yang jelas
dan dapat dilaksanakan dengan efektif dan efisien.
c. Menyusun tatacara kerja Direktorat Umum Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang berdasarkan ketentuan yang berlaku dengan memberi
arahan kepada bawahan untuk mencapai efektifitas dan efisiensi kerja.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 40


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

d. Memberi petunjuk dan mengkoordinasikan tugas kepada para


bawahan dalam kegiatan penyusunan formasi dan pelaksanaan tugas
masing-masing melalui rapat koordinasi atau perintah langsung agar
terjalin kerjasama yang baik dan untuk meningkatkan mutu pelayanan
Direktorat Umum
e. Menyusun usulan upaya peningkatan mutu pelayanan Direktorat
Umum berdasarkan Standarisasi Pelayanan Umum dan Kepala Bagian
dan program kerja rumah sakit sebagai pedoman kerja dan petunjuk
atasan.
f. Mengatur cuti tahunan, cuti melahirkan, cuti sakit karyawan di
lingkup kerjanya.
g. Memantau dan mengendalikan pelaksanaan pelayanan dan
memperbaiki atau mengarahkan apabila ada penyimpangan dan
kesalahan dalam pelaksanaan pelayanan tersebut melalui pertemuan
rutin direktorat, pertemuan rutin bagian, dll
h. Melakukan evaluasi dan pembinaan kepada bawahan apabila yang
bersangkutan tidak mematuhi peraturan yang berlaku/ melanggar
disiplin kerja.
i. Mengevaluasi kegiatan dan mutu hasil pekerjaan bawahan di
lingkungan Direktorat Umum dengan menilai hasil pelaksanaan
kegiatan serta menilai prestasi kerja bawahan ke dalam Penilaian
Kinerja dalam rangka pengembangan karier pegawai.
j. Melakukan koordinasi tugas dengan Direktorat terkait, baik yang
berada di lingkungan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang maupun
dengan instansi terkait di luar rumah sakit dalam rangka kelancaran
pelaksanaan pelayanan umum
k. Menciptakan iklim kerja yang baik, serasi dan sehat
l. Memberikan saran dan masukan dalam hal perbaikan, penyediaan dan
pembaharuan peralatan untuk menunjang pelaksanaan pelayanan
umum
m. Menetapkan rekanan untuk perawatan dan perbaikan peralatan,
perlengkapan dan pemeliharaan sarana dan prasarana rumah sakit

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 41


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

n. Menetapkan rekanan penyalur bahan dan perlengkapan Instalasi


Pemeliharaan Linen, Bagian Listrik dan perlengkapan kebersihan
setelah mendengarkan masukan dari Kepala Bagian terkait
o. Mengelola sistim manajemen umum secara profesional dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
Tanggung Jawab :
a. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan program kerja Direktorat Umum
b. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan tatacara kerja pengelolaan
pelayanan umum
c. Keakuratan, kebenaran dan ketepatan penyusunan laporan tahunan
kegiatan Direktorat Umum
d. Kenyamanan dan keharmonisan hubungan kerja yang baik, serasi dan
sehat di lingkungan Direktorat Umum
e. Melakukan evaluasi dan pembinaan SDM di lingkungan kerjanya
Wewenang :
a. Meminta laporan pelayanan umum demi upaya pengendalian mutu
pelayanan kepada Kepala bagian terkait
b. Menanda tangani surat-surat direktorat umum dan laporan pelayanan
umum
c. Mengusulkan penerimaan, pengalihan/ penempatan tugas, pember-
hentian staf, pengembangan dan peningkatan kualitas SDM Direktorat
Umum kepada Direktur Utama dan Direktur Eksekutif

Bagian Kesembilan
Sekretaris Rumah Sakit
Pasal 36

Sekretaris Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang mempunyai Tugas, Tanggung


Jawab dan wewenang sbb :
Uraian Tugas :
a. Mempelajari Program Kerja Rumah Sakit dan Kebijakan-kebijakan
Direksi Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang serta Uraian Tugas,
Tanggung Jawab dan Wewenang sebagai pedoman dalam pelaksanaan
tugas.
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 42
YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

b. Menyusun rencana kerja Sekretariat dengan menganalisis rencana dan


hasil kegiatan tahun sebelumnya, proyeksi kegiatan yang akan datang,
serta arahan dari Direktur Utama dan Direktur Eksekutif agar
pelaksanaan kegiatan kesekretariatan mempunyai arahan yang jelas
dan dapat dilaksanakan dengan efektif dan efisien.
c. Menyusun tata cara kerja pelayanan administrasi kesekretariatan di
lingkungan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang berdasarkan
ketentuan yang berlaku dengan memberi arahan kepada bawahan
sesuai dengan tugas, kemampuan, dan permasalahan yang tepat untuk
mencapai efektivitas dan efisiensi kerja
d. Memberi petunjuk dan mengkoordinasikan tugas kepada para bawahan
untuk meningkatkan mutu pelayanan administrasi Sekretariat.
e. Menerima serta memeriksa dan memberi catatan dan atau paraf pada
surat masuk dan surat ke luar untuk diproses lebih lanjut sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
f. Membuat usulan pengadaan barang ATK dan kebutuhan barang
lainnya di lingkungan rumah sakit dengan mengoreksi daftar
kebutuhan barang yang disusun oleh Bagian Logistik (ATK dan Alkes)
dan ketentuan yang ditetapkan untuk diajukan kepada Direktur
Keuangan guna mendapatkan realisasi pengadaannya.
g. Menyusun usulan kegiatan pengelolaan administrasi di lingkungan
Sekretariat berdasarkan usulan dari seksi terkait dan program kerja
rumah sakit sebagai pedoman kerja dan petunjuk atasan.
h. Membuat notulen rapat Direksi dan meneruskan hasilnya kepada
Direktur terkait
i. Mengatur cuti tahunan, cuti melahirkan, cuti sakit karyawan di lingkup
kerjanya.
j. Memantau dan mengendalikan pelaksanaan pelayanan administrasi
kesekretariatan, perjanjian kerja sama dengan instansi lain, serta
memperbaiki atau mengarahkan apabila ada penyimpanan dan
kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 43


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

k. Memotivasi tenaga di lingkungan Sekretariat dengan memberi


penghargaan baik secara formal maupun informal untuk meningkatkan
loyalitas dan semangat kerja yang optimal.
l. Mengevaluasi kegiatan dan mutu hasil pekerjaan bawahan di
lingkungan Sekretariat dengan menilai hasil pelaksanaan kegiatan serta
menilai prestasi kerja bawahan ke dalam Penilaian Kinerja dalam
rangka pengembangan karier pegawai.
m. Melakukan koordinasi tugas dengan unit kerja terkait, baik yang
berada di lingkungan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang maupun
dengan instansi terkait di luar rumah sakit dalam rangka kelancaraan
pelaksanaan pelayanan kesekretariatan, meliputi :
i. Menjadi penghubung antara Direksi dengan Pengurus Yayasan
Elisabeth dan Instansi Pemerintah maupun swasta di luar
lingkungan rumah sakit.
ii. Mengatur penerimaan tamu bagi Direksi, pertemuan dan atau
rapat-rapat serta jadwal kegiatan kerja Direksi.
iii. Menyelenggarakan hubungan, baik dengan pihak internal
maupun eksternal melalui saluran telepon dan atau tatap muka.
iv. Mengurus persiapan perjalanan dinas Direksi
v. Menyampaikan informasi yang aktual dan akurat kepada
Direksi.
n. Menyiapkan laporan-laporan yang diminta oleh Departemen Kesehatan
sebagai laporan rutin kegiatan pelayanan rumah sakit.
o. Memberi saran dan bahan pertimbangan mengenai hal-hal yang
berhubungan dengan kegiatan pelayanan administrasi sekretariat dalam
menunjang pelayanan rumah sakit sebagai bahan masukan Direksi
dalam menentukan kebijakan rumah sakit.
p. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Direktur Utama dan
Direktur Eksekutif dan atau Direktur terkait dalam rangka memper-
lancar pelaksanaan kegiatan pelayanan administrasi kesekretariatan.
q. Mengawasi, memberikan petunjuk dan arahan terhadap pelaksanaan
tugas bawahan

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 44


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

r. Mengajukan usulan dan mengoreksi usulan bawahan di lingkungan


Sekretariat
s. Mengelola sistem manajemen perkantoran
Tanggung Jawab :
a. Keakuratan, kebenaran ketepatan rencana kerja, pengelolaan surat dan
penyelenggaraan seluruh administrasi rumah sakit
b. Keteraturan, ketepatan dan keakuratan penyusunan laporan per
Direktorat, profil tahunan dan semesteran rumah sakit dan kronik
tahunan Rumah Sakit St. Elisabeth
c. Terlaksananya tata kelola Sekretariat secara profesional, rapi dan
teratur
d. Terlaksananya tata kerja staf Seketretariat secara teliti
e. Terlaksananya kerahasiaan rumah sakit
f. Keakuratan dan ketepatan informasi dalam menunjang Sekretariat
sebagai Pusat Layanan Informasi Rumah Sakit
g. Memberikan informasi yang tepat kepada instansi di luar rumah sakit
atau yang terkait
h. Terciptanya koordinasi dan komunikasi yang baik
i. Terwujudnya kenyamanan dan keharmonisan hubungan kerja yang
baik, serasi dan sehat di lingkungan Sekretariat.
Wewenang :
a. Atas persetujuan Direktur Utama dan Direktur Eksekutif menolak
permintaan layanan administrasi sekretariat yang tidak sesuai dengan
ketentuan atau perencanaan kerja Sekretariat
b. Membuka surat-surat masuk dan dokumen penting rumah sakit
c. Menjawab surat-surat masuk dan atau membuat surat ke luar berdasar-
kan hasil rapat Direksi/ Keputusan Direksi
d. Meminta data dan atau laporan kegiatan pelayanan rumah sakit kepada
seluruh Direktorat dan atau Instalasi/ Bagian/ Bidang/unit kerja terkait.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 45


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

BAB VI
PROSEDUR KERJA
Pasal 37

1. Dalam melaksanakan tugas setiap pimpinan Instalasi/ Bagian/ Bidang/ unit/


ruangan wajib menerapkan prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik
dalam lingkungan masing-masing maupun antar Instalasi/ Bagian/ Bidang/
unit/ ruangan di lingkungan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang serta dengan
instansi lain di luar Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang sesuai dengan tugas
masing-masing.
2. Setiap pimpinan Instalasi/Bagian/Bidang/unit/ruangan wajib mengawasi
bawahannya masing-masing dan bila terjadi penyimpangan agar mengambil
langkah-langkah yang diperlukan sesuai dengan peraturan Rumah Sakit
St.Elisabeth Semarang dan perundang-undangan.
3. Setiap pimpinan Instalasi/Bagian/Bidang/unit/ruangan bertanggung jawab
memimpin dan mengkoordinasikan bawahan masing-masing dan memberikan
bimbingan serta petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahannya.
4. Setiap pimpinan Instalasi/Bagian/Bidang/unit/ruangan wajib mengikuti dan
mematuhi petunjuk dan bertanggung jawab kepada atasan masing-masing dan
menyiapkan laporan berkala tepat pada waktunya.
5. Setiap laporan yang diterima oleh pimpinan Instalasi/Bagian/ Bidang/ unit/
ruangan dari bawahannya wajib diolah dan dipergunakan sebagai bahan untuk
penyusunan laporan lebih lanjut dan untuk memberikan petunjuk kepada
bawahannya.
6. Dalam penyampaian laporan masing-masing kepada atasan, tembusan laporan
wajib disampaikan kepada satuan organisasi lain yang secara fungsional
mempunyai hubungan kerja.
7. Dalam melaksanakan tugas setiap pimpinan Instalasi/ Bagian/ Bidang/ unit/
ruangan di bawahnya dan dalam rangka pemberian bimbingan kepada
bawahan masing-masing, wajib mengadakan rapat berkala.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 46


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

BAB VII
PENGELOMPOKAN FUNGSI PELAYANAN DAN PENDUKUNG
Bagian Kesatu
Pengelompokan
Pasal 38
1. Organisasi pelaksana fungsi pelayanan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang
terdiri dari Fungsi Pelayanan Instalasi, Bagian dan Bidang dan Fungsi
Pelayanan Jabatan Fungsional.
2. Organisasi pelaksana fungsi pendukung Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang
terdiri dari Satuan Pemeriksa Internal (SPI), KomiteKomite, Diklat, Humas,
Marketing dan Tim kepanitiaan yang dibentuk untuk mendukung dan
memperlancar pelayanan.

Bagian Kedua
Fungsi Pelayanan Instalasi
Pasal 39

1. Dalam upaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan, pendidikan dan pelatihan


dalam bidang kesehatan dibentuk Instalasi yang merupakan unit pelayanan
fungsional.
2. Pembentukan Instalasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan
Keputusan Direktur.
3. Pembentukan Instalasi didasarkan atas analisis organisasi dan kebutuhan
Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang
4. Keputusan Direktur sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaporkan secara
tertulis kepada Pengurus Yayasan .

Pasal 40
1. Instalasi dipimpin oleh seorang Kepala Instalasi dari pejabat fungsional
tertentu yang diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama.
2. Kepala Instalasi mempunyai tugas dan kewajiban merencanakan,
melaksanakan, memantau atau mengevaluasi serta melaporkan kegiatan
pelayanan di Instalasi masing-masing.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 47


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

Jabatan Fungsional
Pasal 41

1. Kelompok Jabatan Fungsional terdiri dari sejumlah tenaga kerja fungsional


yang terbagi atas berbagai kelompok Jabatan Fungsional tertentu sesuai
bidang keahliannya.
2. Jumlah tenaga fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan
berdasarkan kebutuhan dan beban kerja yang ada.
3. Kelompok Jabatan Fungsional bertugas melakukan kegiatan sesuai jabatannya.
4. Kelompok Jabatan Fungsional diangkat dan diberhentikan oleh Direktur.

Bagian Ketiga
Fungsi Pendukung
Satuan Pemeriksa Internal (SPI)
Kedudukan
Pasal 42
Satuan Pemeriksa Internal (SPI) Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang bersifat non
struktural, diangkat oleh Direktur Utama dan bertanggung jawab kepada Direktur
Utama dan Direktur Eksekutif Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang

Keanggotaan
Pasal 43
1. Anggota SPI diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama Rumah Sakit
St.Elisabeth Semarang
2. SPI tidak terlibat dalam pelaksanaan pelayanan harian, namun wajib memantau
agar pelayanan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang berlangsung sesuai dengan
standar, dan memberikan kritik, saran dan pendapat.

Organisasi dan Kepengurusan


Pasal 44
1. SPI Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang terdiri dari sekurang-kurangnya 3
(tiga) orang anggota dan sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang anggota dengan
pembagian tugas sebagai berikut :
a. Seorang ketua merangkap anggota
b. Seorang sekretaris merangkap anggota
c. Satu sampai tiga orang anggota

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 48


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

2. Kriteria anggota SPI :


a. Pribadi yang mempunyai dedikasi/peduli terhadap kelangsungan Rumah
Sakit St. Elisabeth Semarang
b. Mempunyai kemauan dan kemampuan untuk ikut mengembangkan Rumah
Sakit St. Elisabeth Semarang.

Tugas Pokok SPI


Pasal 45
1. Membantu Direktur Utama dalam melaksanakan pemeriksaan intern keuangan
dan operasional
2. Memberikan penilaian dan rekomendasi kepada Direktur Utama agar kegiatan
rumah sakit mengarah kepada pencapaian tujuan dan sasarannya secara efektif,
efisien dan ekonomis
3. Membantu Direktur Utama dalam meningkatkan corporate governance rumah
sakit, terutama dengan efektifitas proses pengendalian menajemen resiko,
implentasi etika social dan pengukuran kinerja rumah sakit
4. Menciptakan nilai tambah dengan mengidentifikasi peluang-peluang untuk
meningkatkan kehematan, efisiensi dan efektifitas pelaksanaan kegiatan di rumah
sakit
Fungsi SPI
Pasal 46

1. Melakukan pemeriksaan semua unsur pelaksana di lingkungan rumah sakit yang


meliputi :
a. Pengelolaan administrasi keuangan
b. Administrasi pelayanan
c. Administrasi umum dan SDM
2. Melakukan pengujian serta penilaian atas hasil laporan berkala atau sewaktu dari
setiap unsur pelaksana kegiatan di lingkungan rumah sakit atas petunjuk Direktur
Utama.
3. Melakukan penelusuran mengenai kebenaran laporan atau informasi tentang
hambatan, penyimpangan dan penyalah gunaan wewenang
4. Memberikan saran dan alternatif pemecahan masalah kepada Direktur Utama
dalam hal terjadinya penyimpangan

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 49


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

5. Melakukan pemantauan tindak lanjut dari hasil temuan aparat pengawasan intern
dan ektern.

Rapat dan Pengambilan Keputusan


Pasal 47

1. Rapat SPI sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam setahun


2. Rapat dianggap sah dan dapat mengambil keputusan bila dihadiri oleh sekurang-
kurangnya Ketua dan (setengah) jumlah anggota
3. Rapat khusus diadakan sesuai kebutuhan
4. Rapat luar biasa yang dihadiri kurang dari (setengah) jumlah anggota dapat
mengambil keputusan, tetapi keputusan tersebut harus disahkan dalam rapat rutin
berikutnya.

Masa Bakti
Pasal 48

Masa bakti SPI adalah selama 2 (dua) tahun dan dapat diangkat kembali maksimal
untuk 2 (dua) periode berikutnya dengan penerbitan Surat Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang, kecuali ada pertimbangan lain.

KOMITE-KOMITE

Pasal 49

1. KOMITE MEDIK adalah wadah non struktural profesional medis, untuk


menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di rumah
sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan
mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis
2. KOMITE KEPERAWATAN adalah wadah non struktural tenaga
keperawatan dan bidan untuk menerapkan tata kelola keperawatan/kebidanan
agar staf perawat/bidan di rumah sakit terjaga profesionalismenya mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi perawat/bidan, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi perawat
3. KOMITE REKAM MEDIK adalah Komite yang bertanggung jawab
memeriksa rekam medis pasien untuk menjamin bahwa rekam medis yang

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 50


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

lengkap terjaga kerahasiaannya untuk semua pasien di Rumah Sakit


St.Elisabeth Semarang
4. KOMITE FARMASI DAN TERAPI adalah Komite yang bertanggung
jawab untuk mengembangkan kebijakan penggunaan dan distribusi internal
dari obat, menyusun formularium obat Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang.
5. KOMITE HUKUM DAN ETIKA adalah Komite yang bertanggung jawab
untuk mengembangkan pedoman dan standar yang memasukkan pertimbangan
Hukum dan Etika yang terkandung dalam pelayanan dan peraturan serta
kekaryawanan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang.
6. KOMITE PPI adalah Komite yang bertanggung jawab untuk menjamin
bahwa lingkungan internal Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang dapat
mengurangi kemungkinan pasien dan personil Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang terkena infeksi menular. Komite ini bertanggung jawab untuk
mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berhubungan dengan
pencegahan dan pengendalian infeksi, serta menjamin pelaporan yang akurat
yang terjadi di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang.
7. KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
adalah Komite yang bertanggung jawab untuk menyusun indikator mutu dan
keselamatan pasien, merekomendasikan perubahan sebagaimana diperlukan
dan memantau tindakan korektif.
8. KOMITE AKREDITASI adalah Komite yang bertanggung jawab
mempersiapkan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang menghadapi akreditasi
yang dilakukan oleh KARS Jakarta, dalam rangka kepatuhan terhadap
pemenuhan standar yang telah ditetapkan.

DIKLAT (PENDIDIKAN DAN PELATIHAN)


Pasal 50

Diklat adalah membantu Direksi untuk menyelenggarakan dan mengkoordinasikan


pelaksanaan Pengembangan, Pendidikan dan Pelatihan baik informal maupun formal
bagi seluruh SDM yang ada di lingkungan Rumah Sakit St. Elisabeth

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 51


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

Diklat Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang mempunyai tugas pokok sebagai
berikut :
1. Pengembangan SDM rumah sakit melalui kegiatan pendidikan dan latihan
formal dan non formal yang kompeten dengan landasan Visi dan Misi Rumah
Sakit St.Elisabeth.
2. Meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan sikap SDM Rumah Sakit
St.Elisabeth dan dilandasi Spiritualitas Kristiani, serta memenuhi persyaratan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) terkini
3. Menjalin kerjasama dengan pihak terkait baik dengan Pemerintah maupun swasta
baik dalam negeri / luar negeri , dalam penyelenggaraan pendidikan / pelatihan /
training/ seminar / simposium yang berhasil guna dan berdaya guna
4. Melakukan koordinasi dengan anggota Direksi untuk peningkatan Kualitas SDM

HUMAS (HUBUNGAN MASYARAKAT)


Pasal 51
Tugas, tanggung jawab seorang Humas rumah sakit yaitu :
1. Melaksanakan penyampaian informasi tentang Rumah Sakit kepada customer,
baik pelanggan tetap maupun calon pelanggan dengan lengkap dan data yang
akurat.
2. Melayani setiap pelanggan yang ingin mendapatkan informasi yang akurat
3. Melakukan koordinasi dengan semua unit pelayanan untuk mendapatkan
informasi yang pasti dan lengkap.
4. Memberikan saran tentang cara menyelesaikan setiap masalah keluhan
pelanggan
5. Menyampaikan informasi tentang Rumah Sakit kepada calon pelanggan, baik
yang bersifat perorangan maupun grup

MARKETING (PEMASARAN)
Pasal 52

Prinsip dan pedoman pokok Marketing (Pemasaran) Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang:
1. Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang dalam memperkenalkan pelayanannya
kepada masyarakat juga memerlukan promosi, sehingga masyarakat dapat

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 52


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

mengetahui informasi yang jelas dan benar terhadap produk pelayanan kesehatan
yang akan diberikan oleh rumah sakit.
2. Marketing (Pemasaran) Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang selalu berpedoman
pada etika promosi rumah sakit, etika bisnis, visi, misi dan tujuan Rumah Sakit
St.Elisabeth Semarang supaya outcomenya menjadi acuan customer untuk
menimbang kemudian memutuskan untuk mencoba layanan yang diberikan dan
akhirnya puas dan menjadi loyal kepada Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang.
3. Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang dalam melakukan promosinya selalu tetap
menjunjung tinggi jati diri rumah sakit sebagai institusi yang memiliki fungsi
sosial.
4. Marketing (Pemasaran) Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang berprinsip bahwa
Promosi merupakan sarana komunikasi dan pemasaran dan produsen kepada
konsumen yang dilaksanakan secara jujur, bertanggungjawab dan tidak
bertentangan dengan hukum dan etika yang berlaku.
5. Rumah Sakit St. Elisabeth tetap menjunjung tinggi unsur kejujuran dan
bertanggungjawab setiap berpromosi kepada calon konsumen mengenai integritas
produk yang dipromosikan.

BAB VIII
PENGELOLAAN SUMBER DAYA MANUSIA
Bagian Kesatu
Tujuan Pengelolaan
Pasal 53
Pengelolaan Sumber Daya Manusia merupakan pengaturan dan kebijakan yang jelas
mengenai Sumber Daya Manusia yang berorientasi pada pemenuhan secara kuantitatif
dan kualitatif untuk mendukung pencapaian tujuan organisasi secara efisien.

Bagian Kedua
Penghargaan dan Sanksi
Pasal 54
Untuk mendorong motivasi kerja dan produktifitas Karyawan maka Rumah Sakit
St..Elisabeth Semarang menerapkan kebijakan mengenai penghargaan bagi pegawai
yang mempunyai kinerja baik dan sanksi bagi pegawai yang tidak memenuhi
ketentuan atau melanggar peraturan rumah sakit dan perundang-undangan yang
berlaku sesuai Perjanjian Kerja Bersama (PKB) antara Direksi dan Serikat Pekerja.
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 53
YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

Bagian Ketiga
Disiplin Karyawan
Pasal 55

Disiplin Karyawan merupakan suatu kondisi yang tercipta dan terbentuk melalui
proses dari serangkaian perilaku yang menunjukan nilai prestasi, dedikasi, loyalitas
dan tidak tercela.
Pelanggaran terhadap disiplin Karyawan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dikenakan hukuman berdasarkan peraturan rumah sakit perundang-undangan yang
berlaku yang telah disepakati dalam Perjanjian Kerja Bersama (PKB) antara Direksi
dan Serikat Pekerja

BAB IX
PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN LIMBAH
Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang
Pasal 56

Direktur menunjuk pejabat fungsional yang mengelola lingkungan Rumah Sakit


St.Elisabeth Semarang antara lain lingkungan fisik, kimia, biologi, serta pembuatan
limbah yang berdampak pada kesehatan lingkungan internal, lingkungan eksternal dan
halaman, taman,dan lain-lain sesuai peraturan perundang-undangan.
Fungsi pengelolaan lingkungan dan limbah Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang
untuk:
a. Penyehatan ruang dan bangunan;
b. Penyehatan makanan dan minuman;
c. Penyehatan air bersih dan air minum;
d. Pemantauan pengelolaan linen;
e. Pencegahan pencemaran lingkungan;
f. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu;
g. Desinfeksi dan sterilisasi ruang; dan
h. Upaya penyuluhan kesehatan lingkungan.
Tugas pokok pengelolaan lingkungan dan limbah meliputi :
a. Mengelola limbah dan sampah;
b. Mengawasi dan mengendalikan vektor/serangga;
c. Mengelola sistem lingkungan fisik dan biologi; dan
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 54
YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

d. Menyediakan fasilitas yang dibutuhkan untuk kegiatan pendidikan, pelatihan,


dan pengembangan di bidang penyehatan lingkungan Rumah Sakit
St.Elisabeth Semarang

BAB X
TATA KELOLA STAF MEDIS
Bagian Kesatu

Persyaratan
Pasal 57

1. Untuk dapat bergabung dengan Rumah Sakit St. Elisabeth, maka para dokter (baik
dokter spesialis, dokter umum dan dokter gigi), yang berstatus dokter penuh
waktu, dokter paruh waktu (mitra), maupun dokter konsultan harus memiliki
kompetensi yang dibutuhkan, berlisensi sah menurut peraturan perundang-
undangan yang berlaku, sehat jasmani dan rohani serta memiliki perilaku, etika
profesi dan moral yang baik.
2. Penentuan jumlah dokter serta komposisinya merupakan kewenangan Direksi
dengan mempertimbangkan rekomendasi dari Komite Medik.
3. Dokter yang bekerja di Rumah Sakit St. Elisabeth berkewajiban mengikuti
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit St. Elisabeth.

Pasal 58

1. Semua pelayanan medis hanya boleh dilakukan oleh staf medik yang telah diberi
kewenangan klinis (clinical privilege) melalui proses kredensial.
2. Luasnya lingkup kewenangan klinis (clinical privilege) seorang dokter/dokter
gigi spesialis dapat berbeda dengan koleganya dalam spesialisasi yang sama,
berdasarkan hasil kredensial.
3. Dalam hal pelayanan medis seorang staf medik membahayakan pasien, maka
kewenangan klinis (clinical privilege) seorang staf medik dapat dicabut dan tidak
diperkenankan untuk melakukan pelayanan medis tertentu di lingkungan Rumah
Sakit St. Elisabeth.
4. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) tersebut dilakukan melalui
prosedur yang telah ditetapkan Direktur dengan melibatkan Komite Medik.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 55


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

Bagian Kedua
Kategori
Pasal 59

1. Organisasi Staf Medis Fungsional Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang terdiri dari :
a.Kelompok Staf Medis Fungsional;
b.Komite Medik
2. Kategori Staf Medis Fungsional berdasarkan jenis kompetensi meliputi :
a.Dokter umum;
b.Dokter gigi;
c.Dokter spesialis dan Dokter sub spesialis:
Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
a) Subspesialisasi Endokrinologi
b) Subspesialisasi Gastroenterologi
c) Subspesialisasi Hematologi
d) Subspesialisasi Nefrologi
e) Subspesialisasi Geriatri
f) Subspesialisasi Infeksi dan Tropik
Spesialis Ilmu Penyakit Paru
Spesialis Ilmu Penyakit Jantung
Spesialis Ilmu Penyakit Anak
a) Subspesialisasi Hematologi
b) Subspesialisasi Gastroenterologi
c) Subspesialisasi Kardiologi
d) Subspesialisasi Pulmonum
e) Subspesialisasi Syaraf
f) Subspesialisasi Nefrologi
Spesialis Ilmu Bedah
a) Subspesialisasi Gastroenterologi
b) Subspesialisasi Thoraks - Kardiovaskular
c) Subspesialisasi Onkologi
d) Subspesialisasi Orthopaedi
e) Subspesialisasi Bedah Syaraf
f) Subspesialisasi Urologi

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 56


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

g) Subspesialisasi Anak
h) Subspesialisasi Plastik
Spesialis Ilmu Penyakit Kebidanan dan Kandungan
Spesialis Ilmu Penyakit Syaraf
Spesialis Ilmu Penyakit Jiwa
Spesialis Ilmu Penyakit Mata
Spesialis Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok
Spesialis Penyakit Gigi/ Bedah Mulut dan Rahang
Spesialis Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin
3. Kategori Staf Medis Fungsional berdasarkan status kekaryawanan meliputi :
a. Dokter tetap / dokter penuh waktu ;
b. Dokter Mitra / dokter paruh waktu;
c. Dokter Tamu;
d. Dokter konsultan.
4. Dokter tetap atau dokter penuh waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3), huruf
a, yakni dokter yang direkrut oleh Pengurus Yayasan yang diwakili oleh Direksi
Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang sebagai pegawai tetap yang bekerja untuk dan
atas nama Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang serta bertanggung jawab pada
Direktur dengan kualifikasi sesuai dengan kompetensi dibidangnya serta
mempunyai hak dan kewajiban sesuai ketentuan/peraturan Rumah Sakit St.
Elisabeth Semarang dan perundang-undangan yang berlaku.
5. Dokter paruh waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b, yakni dokter
yang bekerja tidak penuh waktu dalam seminggu dengan kualifikasi sesuai dengan
kompetensi dan bidangnya serta mempunyai hak dan kewajiban sesuai ketentuan/
peraturan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang dan perundang-undangan yang
berlaku.
6. Dokter tamu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c, yakni dokter karena
reputasi atau keahliannya diundang secara khusus oleh Direktur untuk menangani
atau membantu menangani kasus yang tidak dapat ditangani oleh Staf Medis
Fungsional lain yang ada atau untuk mendemonstrasikan suatu teknologi baru
dengan kualifikasi sesuai dengan kompetensi dibidangnya serta mempunyai hak
dan kewajiban sesuai ketentuan/peraturan Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang dan
perundang-undangan yang berlaku.
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 57
YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

7. Dokter konsultan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf d, yakni dokter yang
karena keahliannya direkrut oleh Direktur untuk memberikan konsultasi yang tidak
secara langsung menangani pasien dengan kualifikai sesuai kompetensi dan
bidangnya serta mempunyai hak dan kewajiban sesuai ketentuan/peraturan Rumah
Sakit St. Elisabeth Semarang dan perundang-undangan yang berlaku.

Bagian Ketiga
Tujuan
Pasal 60

1. Tujuan umum pengorganisasian Staf Medis Fungsional (SMF) yakni untuk


meningkatkan mutu pelayanan medis Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang.
2. Tujuan khusus pengorganisasian Staf Medis Fungsional yakni untuk meningkat-
kan mutu pelayanan medis Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang, meliputi :
a. tercapainya kerjasama yang baik antara Staf Medis Fungsional, Pengurus
dan Direktur;
b. tercapainya sinergi antara manajemen dan Staf Medis Fungsional untuk
kepentingan pasien; dan
c. terciptanya tanggung jawab Staf Medis Fungsional terhadap mutu
pelayanan medis dan pendidikan di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang

Bagian Keempat
Pengorganisasian Staf Medis Fungsional
Pasal 61

1. Dokter spesialis, dokter gigi spesialis penuh waktu dan mitra, dokter umum,
dan dokter gigi yang bekerja di unit pelayanan Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang wajib menjadi anggota Staf Medis Fungsional;
2. Dalam melaksanakan tugas, Staf Medis Fungsional dikelompokkan sesuai
spesialisasi atau keahliannya atau dengan cara lain dengan pertimbangan
khusus;
3. Setiap Kelompok Staf Medis Fungsional paling sedikit terdiri dari 2 (dua)
orang dokter;

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 58


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

4. Pengelompokan Staf Medis Fungsional berdasarkan spesialisasi/keahlian bagi


tenaga dokter dengan spesialisasi/keahlian yang sama dikelompokkan ke
dalam 1 (satu) kelompok SMF.

Pasal 62
Pengelompokan Staf Medis Fungsional dapat dilakukan cara lain dengan
pertimbangan khusus melalui :
1. Penggabungan tenaga dokter spesialis dengan spesialisasi/keahlian yang
berbeda, yang dilakukan karena jumlah dokter spesialis tersebut kurang dari 2
(dua) orang sehingga tidak memungkinkan untuk membentuk staf medis
sendiri dengan memperhatikan kemiripan disiplin ilmu dan wajib diikuti
dengan pembagian dan tugas serta wewenang yang jelas yang dituangkan
didalam kebijakan dan prosedur pelayanan medis di Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang;.
2. Pembentukan staf medis fungsional untuk dokter umum dapat dilakukan
dengan membentuk kelompok staf medis fungsional dokter umum sendiri atau
bergabung dengan kelompok staf medis dimana dokter umum tersebut
memberikan pelayanan;
3. Penggabungan dokter spesialis dengan dokter umum dapat dilakukan apabila
jumlah dokter spesialis masih kurang sehingga tidak memungkinkan
membentuk kelompok staf medis fungsional sendiri yang diikuti dengan
pembagian tugas dan kewenangan yang jelas dan dituangkan dalam kebijakan
serta prosedur pelayanan medis di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang; dan
4. Dokter gigi dapat menjadi kelompok staf medis fungsional sendiri atau
bergabung dengan kelompok staf medis fungsional bedah atau kelompok staf
medis fungsional dokter umum atau dokter spesialis lainnya dengan
pembagian tugas dan wewenang yang dituangkan didalam kebijakan dan
prosedur pelayanan medis di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang.

Bagian Kelima
Pengorganisasian Staf Medis Fungsional
Pasal 63

1. Kelompok Staf Medis Fungsional dipimpin oleh seorang koordinator SMF


yang dipilih oleh anggotanya;
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 59
YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

2. Koordinator kelompok Staf Medis Fungsional dapat dijabat oleh dokter purna
waktu atau dokter paruh waktu;
3. Pemilihan koordinator kelompok Staf Medis Fungsional diatur dengan
mekanisme yang disusun oleh Komite Medik;
4. Proses pemilihan wajib melibatkan Komite Medik dan Direktur;
5. Hasil proses pemilihan koordinator kelompok Staf Medis Fungsional dan
penetapan sebagai koordinator kelompok Staf Medis Fungsional disahkan oleh
Direktur;
6. Masa bakti koordinator kelompok Staf Medis Fungsional adalah 3 (tiga) tahun
dan dapat dipilih kembali hanya untuk 1 (satu) kali periode masa bakti
berikutnya.

Pasal 64
Penempatan dokter ke dalam kelompok Staf Medis Fungsional ditetapkan oleh
Direktur atas usul Komite Medik yang dilengkapi perjanjian kerja masingmasing
dokter untuk mewujudkan kejelasan fungsi, tugas dan kewenangannya.

Bagian Keenam
Hubungan Kerja, Fungsi dan Tugas Staf Medis Fungsional
Pasal 65

Kelompok Staf Medis Fungsional secara administratif bertanggung jawab kepada


Direktur sedangkan secara fungsional sebagai profesi bertanggung jawab kepada
Komite Medik melalui koordinator kelompok staf medis.

Pasal 66

Staf medis fungsional mempunyai fungsi sebagai :


a. Pelaksana pelayanan medis;
b. Pendidikan dan pelatihan; dan
c. Penelitian dan pengembangan di bidang medis.

Pasal 67
Staf Medis Fungsional mempunyai tugas :
1. Menyusun, mengumpulkan, menganalisis, dan membuat laporan pemantauan
indikator mutu klinik;

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 60


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

2. melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi :


a. Prosedur diagnosis;
b. Pengobatan;
c. Pencegahan;
d. Pencegahan akibat penyakit; dan
e. Peningkatan dan pemulihan.
3. Meningkatkan kemampuan profesinya melalui program pendidikan/pendidikan
berkelanjutan;
4. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai standar profesi, standar pelayanan medis
dan etika kedokteran yang sudah di tetapkan;
5. Membuat laporan kepada Direktur melalui ketua komite medis secara teratur
paling sedikit 1 tahun sekali;
6. Melakukan perbaikan standar prosedur operasional dan dokumen terkait, yang
disempurnakan secara berkala sehingga sesuai situasi dan kondisi;
7. Membuat standar prosedur operasional pelayanan medis di bidang administrasi/
manajerial antara lain:
a. pengaturan tugas rawat jalan ;
b. pengaturan tugas rawat inap;
c. pengaturan tugas jaga;
d. pengaturan tugas rawat intensif;
e. pengaturan tugas di kamar operasi;
f. pengaturan tugas di kamar bersalin;
g. pengaturan visite/ronde;
h. pertemuan klinik;
i. presentasi kasus, seperti kasus kematian, kasus sulit, kasus langka, kasus
penyakit tertentu; dan prosedur konsultasi.
8. Membuat standar prosedur operasional pelayanan medis di bidang keilmuan/
keprofesian yakni standar pelayanan medis meliputi: tata cara pemeriksaan
penyakit sampai dengan penatalaksanaan; dan pemeriksaan penunjang yang
diperlukan.
9. Menyusun standar pelayanan medis paling sedikit untuk 10 jenis penyakit.

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 61


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

Pasal 68

Koordinator kelompok Staf Medis Fungsional mempunyai tugas menyusun uraian


tugas, wewenang dan tata kerja staf medis dan mengusulkan kepada Direktur.

Bagian Ketujuh
Kewenangan Staf Medis Fungsional
Pasal 69

Staf Medis Fungsional mempunya wewenang :


1. Memberikan rekomendasi kepada Direktur melalui ketua Komite Medik, sub
komite kredensial terhadap permohonan penempatan dokter baru dan/atau
penempatan ulang dokter di Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang
2. Melakukan evaluasi penampilan kinerja praktek dokter berdasarkan data yang
komprehensif melalui prosedur tetap, audit medis atau program uji mutu; dan
3. Memberikan masukan kepada Direktur melalui Komite Medik terkait dengan
praktik dokter.

Bagian Kedelapan
Penilaian Staf Medis Fungsional
Pasal 70

Penilaian kinerja kelompok Staf Medis Fungsional dilakukan oleh Direktur Medik
dan bersifat administratif yang meliputi :
1. Penilaian Kinerja dan motivasi kerja evaluasi Instalasi terkait.
2. Penilaian Kinerja sesuai dengan kewenangan klinis
Evaluasi oleh Komite Medis menyangkut keprofesian meliputi :
1. Kepatuhan terhadap Standar Pelayanan Medis;
2. Disiplin profesi; dan
3. Etika profesi
Hal-hal lain yang berhubungan dengan Staf Medik diatur dalam Peraturan Rumah
Sakit. St. Elisabeth Semarang tentang Staf Medik (Medical Staff bylaws).

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 62


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

Bagian Kesembilan
ORGANISASI KOMITE MEDIK
KOMITE MEDIK
Pasal 71

1. Komite Medik dibentuk oleh dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama
Rumah Sakit St. Elisabeth.
2. Organisasi Komite Medik sekurang-kurangnya terdiri dari: ketua, sekretaris, dan
sub komite
3. Ketua Komite Medik ditetapkan oleh Direktur Utama dengan memperhatikan
masukan dari staf medik yang bekerja di Rumah Sakit St. Elisabeth.
4. Sekretaris dan anggota diusulkan oleh ketua Komite Medik berdasar masukan
staf medik yang bekerja di Rumah Sakit St. Elisabeth; dan ditetapkan oleh
Direktur Utama.
5. Dalam hal Wakil Ketua Komite Medik diperlukan, maka Wakil Ketua diusulkan
oleh Ketua Komite Medik dan ditetapkan oleh Direktur Utama.
6. Dalam melaksanakan tugasnya Komite Medik dibantu oleh subkomite
kredensial, sub komite mutu profesi; dan sub komite etika dan disiplin profesi.
7. Ketua sub komite kredensial, sub komite mutu profesi; dan sub komite etika dan
disiplin profesi diangkat oleh Direktur Utama atas rekomendasi Ketua Komite
Medik dengan memperhatikan masukan dari staf medik yang bekerja di Rumah
Sakit St. Elisabeth.
8. Direktur Utama Rumah Sakit St. Elisabeth mengangkat beberapa staf medik
untuk menjadi anggota Komite Medik dan anggota sub komite-sub komite di
bawah Komite Medik
9. Komite Medik Harian terdiri atas Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan 2 (dua)
anggota tetap, dan dapat ditambahkan anggota tidak tetap sesuai kebutuhan.
10. Komite Medik Pleno terdiri atas Pengurus Harian dan anggota lainnya.
11. Prosedur dan sistem kerja akan ditentukan oleh Komite Medik dalam peraturan
tersendiri

RAPAT
Pasal 72

1. Segala keputusan Komite Medik diambil dalam rapat Komite Medik.


2. Komite Medik mengadakan rapat sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 2
(dua) bulan, tanpa mengurangi hak untuk mengadakan rapat setiap saat yang

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 63


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

dianggap perlu oleh seorang atau lebih pengurus Komite Medik atau sub
komite.
3. Rapat Komite Medik diadakan di tempat kedudukan rumah sakit.
4. Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medik, atau oleh peserta rapat lain yang
ditunjuk oleh ketua Komite Medik dalam hal ketua Komite Medik berhalangan
hadir dalam rapat tersebut.
5. Pertemuan Komite Medik dinyatakan sah dan dapat mengambil keputusan
apabila sekurang-kurangnya dihadiri Ketua/ Wakil Ketua dan 2 (dua) orang
anggota.

TUGAS KOMITE MEDIK


Pasal 73
Komite Medik melaksanakan tugasnya sebagai berikut:
1. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to the
profession), dilakukan melalui subkomite kredensial
2. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medik yang telah memperoleh izin
(maintaining professionalism), dilakukan oleh subkomite mutu profesi melalui
audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing professional
development)
3. Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin
melakukan pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan melalui
subkomite etika dan disiplin profesi
4. Membantu Direktur menyusun standar pelayanan medis dan memantau
pelaksanaannya; melaksanakan pembinaan etik profesi, disiplin profesi dan mutu
profesi;
5. Membantu Direktur menyusun peraturan internal staf medis (medical staff
bylaws) dan memantau pelaksanaanya;
6. Membantu Direktur menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan
mediko-legal dan etiko-legal;
7. Melakukan koordinasi dengan Kepala Bidang Pelayanan dan Kepala Bidang
Keperawatan dalam melaksanakan dan membina kelompok tugas staf medis;
8. Melakukan monitoring dan evalasi mutu pelayanan medis, meliputi :
a. Pelaksanaan audit medis;
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis rumah sakit tersebut; dan

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 64


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang


membutuhkan

Pasal 74

Persyaratan untuk menjadi Ketua Komite Medik adalah :


1. Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya;
2. Menguasai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran dan
dampak yang luas; peka terhadap perkembangan perumahsakitan;
3. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;
4. Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di lingkungan
profesinya; dan
5. Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi.

Bagian Keduabelas
Kewenangan Komite Medik
Pasal 75

Komite medis mempunyai wewenang :


1. Mengusulkan rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis;
2. Monitoring dan mutu pelayanan medis sesuai yang tercantum di dalam tugas
Komite Medik;
3. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur profesi kewenangan
antar kelompok staf medis;

Bagian Ketigabelas
Pertanggungjawaban Komite Medik
Pasal 76

Komite medis bertanggung jawab kepada Direktur terhadap mutu pelayanan medis,
pembinaan etik kedokteran dan pengembangan profesi medis.

Pasal 77

Komite medis mempunyai kewajiban :


1. Membuat format standarisasi untuk :
a. Standar pelayanan medis;

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 65


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

b. Standar prosedur operasional dibidang manajerial/ administrasi dan bidang


keilmuan/profesi;
c. Standar profesi; dan
d. Standar kompetensi.
2. Membuat format standarisasi pengumpulan,pemantauan, dan pelaporan indikator
mutu klinis; dan
3. Melakukan pemantauan mutu klinis, etika kedokteran dan pengembangan profesi
medis.

Bagian Keempat belas


Sub Komite
Pasal 78

Dalam melaksanakan tugasnya Komite Medik dibantu oleh subkomite, terdiri dari :
1. Subkomite Kredensial;
2. Subkomite Mutu Profesi;
3. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi

SUB KOMITE KREDENSIAL


Pasal 79
1. Sub komite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri atas 3 (tiga) orang staf medis
yang memperoleh kewenangan klinis (clinical appointment) dan berasal dari
disiplin yang berbeda yang terdiri atas ketua, sekretaris dan anggota yang
diangkat oleh dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama Rumah Sakit
St..Elisabeth melalui ketua Komite Medik.
2. Sub komite Kredensial bertanggungjawab untuk melaksanakan kegiatan
kredensial dan rekredensial dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif, sesuai
prosedur dan terdokumentasi.
3. Tugas sub komite Kredensial adalah :
a. Menyusun tim mitra bestari
b. Menyiapkan berbagai instrumen kredensial yang disahkan oleh direktur
rumah sakit, yang meliputi:
1) kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis
2) pedoman penilaian kompetensi klinis
3) formulir-formulir yang diperlukan
c. Melakukan penilaian kompetensi seorang staf medik yang meminta
kewenangan klinis tertentu

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 66


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

d. Melaporkan kepada Ketua Komite Medik untuk menerbitkan


rekomendasi kepada Direktur Utama Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis

SUB KOMITE MUTU PROFESI


Pasal 80
1. Sub komite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri atas 3 (tiga) orang staf
medis yang memperoleh kewenangan klinis (clinical appointment) dan
berasal dari disiplin yang berbeda yang terdiri atas ketua, sekretaris dan anggota
yang diangkat oleh dan bertanggungjawab kepada Direktur Utama Rumah
Sakit St. Elisabeth melalui ketua Komite Medik
2. Sub komite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi medis dengan
tujuan:
a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf
medik yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional;
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis
(clinical privilege);
c. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);
d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medik melalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-
going professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang
terfokus (focused professional practice evaluation).
e. Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan
pengendalian mutu profesi melalui :
1) memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan,
kasus kematian (death case), audit medis, journal reading;
2) tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short
course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan
tambahan.

SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI


Pasal 81

1. Sub komite Etika dan Disiplin Profesi sekurang-kurangnya terdiri atas 3 (tiga)
orang staf medis yang memperoleh kewenangan klinis (clinical appointment)
dan berasal dari disiplin yang berbeda yang terdiri atas ketua, sekretaris dan

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 67


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

anggota yang diangkat oleh dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama
Rumah Sakit St. Elisabeth melalui ketua Komite Medik
2. Sub komite Etika dan Disiplin Profesi pada Komite Medik di rumah sakit
dibentuk dengan tujuan:
a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan
klinis (clinical care).
b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis
3. Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh
ketua sub komite Etika dan Disiplin Profesi. Panel terdiri 3 (tiga) orang staf
medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut:
a. 1 (satu) orang dari sub komite Etika dan Disiplin Profesi yang memiliki
disiplin ilmu yang berbeda dari yang diperiksa;
b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan
yang diperiksa,
4. Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh
sub komite etika dan disiplin profesi dapat berupa:
a. Peringatan tertulis
b. Limitasi/reduksi kewenangan klinis (clinical privilege)
c. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau
selamanya.
5. Keputusan sub komite Etika dan Disiplin Profesi tentang pemberian tindakan
disiplin profesi dirserahkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang oleh Ketua Komite Medik.

Pasal 82
1. Subkomite ditetapkan oleh Direktur atas usul Ketua Komite Medik;
2. Dalam melaksanakan kegiatannya subkomite menyusun kebijakan, program dan
prosedur kerja;
3. Subkomite membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun kepada Komite
Medik. Laporan akhir tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berisi :
a. evaluasi kerja selama 1 tahun; dan
b. rekomendasi.
4. Biaya operasional subkomite dibebankan pada Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 68


YAYASAN RS. ST. ELISABETH
Jln. Kawi No. 1 (024) 8310076 ext.7405, Fax. (024) 8502737
SEMARANG 50231 INDONESIA

BAB XI
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 83
1. Pengurus Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang menentukan
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang dan berwenang
untuk menetapkan berbagai ketentuan dan peraturan untuk melaksanakan
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang ini.
2. Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang ini berlaku selama
5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal 2 Januari 2013 sampai dengan 31
Desember 2017.
3. Apabila masa berlaku Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang ini habis dan belum diadakan perubahan lagi, maka secara otomatis
Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang ini berlaku untuk
periode 5 (lima) tahun berikutnya.
4. Yang berhak mengubah Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St. Elisabeth
Semarang adalah Pengurus Yayasan Rumah Sakit Santa Elisabeth Semarang,
dengan mempertimbangkan masukan dari Direksi dan berbagai pihak.

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 84

1. Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Tata kelola Rumah Sakit St.Elisabeth
Semarang ini akan diputuskan oleh Pengurus Yayasan Rumah Sakit Santa
Elisabeth Semarang, setelah menerima masukan dari Direksi Rumah Sakit.
St..Elisabeth Semarang.
2. Peraturan Tata kelola Rumah Sakit St. Elisabeth Semarang ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan, untuk selanjutnya Direksi segera menindaklanjuti untuk
disosialisasikan agar setiap orang yang terlibat dalam pelayanan di Rumah Sakit
St. Elisabeth Semarang mengetahuinya,

Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal : 02 Januari 2013
Ketua Pengurus,

Sr. M. Antonilla Ni Ketut Mundra, OSF

Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 69


Peraturan Tata Kelola Rumah Sakit St.Elisabeth Semarang 70