Rev Bras Clin Med.
So Paulo, 2013 jul-set;11(3):296-9
Infeco fulminante por Clostridium septicum. Relato de caso*
Fulminant Clostridium septicum infection. Case report
Henrique Pott Junior1, Fernando Sabia Tallo1, Renato Delascio Lopes1,2
*Recebido do Hospital So Paulo, Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), So Paulo, Brasil.
Resumo
As infeces de tecidos moles causadas por espcies de Clostri-
dium tm sido descritos na literatura por centenas de anos. A
gangrena gasosa por Clostridium continua sendo uma impor-
tante causa de morbidade e mortalidade no mundo. O objetivo
deste estudo foi relatar um caso de paciente com diagnstico
de sndrome mielodisplsica, submetida curetagem uterina e
evoluindo com gangrena gasosa espontnea, 10 horas aps a ci-
rurgia. Paciente do sexo feminino, 26 anos, com histria de dor
em tero distal de membros inferiores, irradiando para regio
de fossa popltea, com piora palpao e movimentao dos
membros, acompanhada de aumento da temperatura e volume
local. Negava febre, hiperemia ou trauma local, evoluindo para
choque sptico. Angiotomografia das extremidades e pelve reve-
lou a presena de gs permeando os feixes musculares da coxa e
da perna, bilateralmente. A combinao da histria e exame cl-
nico, ao estudo radiolgico confirmou o diagnstico sindrmi-
co de gangrena gasosa espontnea. Apesar de elevado ndice de
suspeio melhorar os resultados clnicos, tais infeces progri-
dem to rapidamente que o bito pode preceder o diagnstico,
no obstante, o reconhecimento precoce e tratamento agressivo,
incluindo drenagem aberta ou percutnea. Antibiticos paren-
terais contra Clostrdios devem ser prontamente iniciados, bem
como medidas de suporte clnico.
Descritores: Sndromes mielodisplsicas; Curetagem; Gangrena
gasosa; Clostridium; Sepse; Humano; Feminino; Adulto; Relatos
de casos.
1. Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina. So Paulo,
SP, Brasil.
2. Duke University, Durhan, EUA.
Apresentado em 11 de abril de 2012.
Aceito para publicao em 24 de setembro de 2012.
Conflito de interesses: Nenhum.
Endereo para correspondncia:
Dr. Henrique Pott Junior
Avenida Onze de Junho, 730/124 Vila Clementino
04041-002 So Paulo, SP, Brasil.
E-mail: henriquepott@gmail.com
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica
296
RELATO DE CASO
ABSTRACT
The soft tissue infections caused by Clostridium species have been
described in the literature for hundreds of years. The gas gangre-
ne due to Clostridium remains an important cause of morbidity
and mortality worldwide. The aim of this study was to report a
patient diagnosed with myelodysplastic syndrome who underwent
curettage, evolving with spontaneous gas gangrene, 10 hours af-
ter surgery. Female patient, 26 years, with pain in the distal third
of the lower limbs, radiating to the popliteal fossa region, which
worsened on palpation and movement of limbs, and accompanied
by an increase in temperature and local volume. She denied fever,
redness or local trauma, and progressed to septic shock. Angioto-
mography of the extremities and pelvis revealed the presence of gas
permeating the muscle bundles of the thigh and leg bilaterally. The
combination of history and clinical examination and radiological
examination confirmed the syndromic diagnosis of Spontaneous
Gas Gangrene. Although a high index of suspicion may improve
clinical outcomes, such infections progress so rapidly that death
usually precedes the diagnosis. However, early recognition and ag-
gressive treatment, including open or percutaneous drainage and
parenteral antibiotics against Clostridia should be promptly initia-
ted, along with clinical support.
Keywords: Myelodysplastic syndromes; Curettage; Gas gangre-
ne; Clostridium; Sepsis; Human; Female; Adult; Case reports
Introduo
As infeces de tecidos moles causadas por espcies de Clostri-
dium tm sido descritos na literatura por centenas de anos em
grande parte devido sua natureza fulminante, apresentaes cl-
nicas e dificuldade de manuseio.
As espcies Clostridium perfringens, septicum e histolyticum so as
principais causas de gangrena gasosa associada a trauma e sua in-
cidncia aumenta drasticamente em tempos de guerra, furaces,
terremotos e nas condies de acidente em massa. Recentemente,
houve tambm aumento da incidncia de gangrena gasosa espon-
tnea (GGE) causada por Clostridium septicum (C. septicum) em
associao com anormalidades gastrointestinais e neutropenia(1,2).
A patognese da gangrena gasosa envolve o desenvolvimento de
forma contgua de uma rea de trauma ou via hematognica de
outros focos, com semeadura muscular. O reconhecimento pre-
coce e tratamento agressivo so essenciais.
O objetivo deste estudo foi relatar um caso de paciente com
diagnstico de sndrome mielodisplsica submetida curetagem
uterina, evoluindo com GGE no segundo dia de internao em
membros inferiores, 10 horas aps o procedimento cirrgico.
 Infeco fulminante por Clostridium septicum. Relato de caso

Relato dO Caso

Paciente do sexo feminino, 26 anos, com antecedentes de sn-

drome mielodisplsica e mltiplas transfuses sanguneas para
correo de anemia sintomtica e trombocitopenia. Negava uso
regular de frmacos. Admitida no pronto-socorro do Hospital
So Paulo com quadro iniciado havia 5 dias caracterizado por
sangramento via vaginal em grande quantidade, sem cogulos, re-
fratrio ao uso de estrognio e antifibrinoltico cido tranexmi-
co durante cinco dias. Na admisso foi realizada ultrassonografia
transvaginal que permitiu topografar o endomtrio como foco de
sangramento, e internao para curetagem uterina teraputica.
Durante o procedimento cirrgico, no se constatou presena de
secreo ou sinais de infeco.
No segundo dia de internao, 10 horas aps o procedimento
cirrgico, evoluiu com dor em tero distal de membros inferio- Figura 1 Angiotomografia computadorizada de pelve e extremidades
res (MMII), em pontada, de forte intensidade, irradiando para inferiores.
regio de fossa popltea, com piora palpao e movimentao
dos membros, acompanhada de aumento da temperatura e volu-
me local. Negava febre, hiperemia ou trauma local e desconforto bioticoterapia de amplo espectro com meropenem (1 g) a cada 8h
respiratrio. Ao exame fsico estava em regular estado geral, hipo- e vancomicina (1 g) a cada 12h. Solicitaram-se exames sangune-
corada +2/+4, hidratada, aciantica, anictrica, lcida, orientada os e indicou-se estabelecimento de acesso venoso central.
no espao e tempo, sinais vitais com frequncia respiratria = 15 Ao longo de duas horas evoluiu com enfisema subcutneo ex-
ipm, frequncia cardaca = 120 bpm, presso arterial = 130 x 90 tenso ao longo dos MMII e reduo da perfuso perifrica em
mmHg, temperatura = 37,3 C, SpO2 = 95% em ar ambiente. tero distal de MMII caracterizadas como pulsos no palpveis,
ausculta cardaca, ritmo cardaco regular em 2 tempos, com sopro reduo da temperatura local e palidez intensa, acompanhado
protomesosistlico suave +2/+6 em todo mesocrdio sem irradia- de intensificao do quadro lgico refratrio ao tratamento com
o. Ausculta pulmonar e avaliao do abdmen sem alteraes opioides. Feito diagnstico de sndrome compartimental local e
ao exame clnico. solicitado equipe de cirurgia vascular a realizao de fascioto-
Extremidades com edema em tero distal de MMII 1+/4+, com mia. Durante o procedimento cirrgico, observou-se palidez da
cacifo presente, doloroso, acompanhado de hiperemia local pre- pele, com a musculatura apresentando rubor azulado recoberta
dominante em plat tibial bilateral e aumento da temperatura por um exsudato viscoso amarelo-esverdeado (Figura 2).
local difusa. Perfuso perifrica < 3 segundos. Pulsos perifricos Aps o procedimento cirrgico, houve rebaixamento progressivo
presentes bilateral, simtricos, rtmicos, com boa amplitude. Si- do nvel de conscincia acompanhado de hipotenso (PA = 72 x
nais presentes Bancroft positivo bilateral, Homans positivo bila- 46 mmHg) refratria prova volmica venosa, sendo indicado
teral, Lisker positivo esquerda, Pratt duvidoso com manuteno intubao orotraqueal para proteo de vias areas e suporte ven-
apenas de dor em plat tibial, Rose positivo bilateral. Aventou-se tilatrio e iniciado noradrenalina a 0,36 g/kg/min.
a hiptese diagnstica de trombose venosa profunda. Iniciou-se a Aps 10 horas do incio do quadro a paciente apresentou parada
administrao de enoxaparina (60 mg) a cada 12h e solicitou-se
ultrassonografia Doppler de MMII.
Em exame ultrassonogrfico as veias femoral comum, femoral e
femoral profunda e popltea se apresentam de forma, contornos,
topografia e compressibilidade preservadas. Veias fibulares e ti-
biais (anteriores e posteriores) de difcil caracterizao devido a
focos hiperecognicos de permeio que promovem sombra acsti-
ca posterior. Sugerindo natureza gasosa, mas descartando outras
doenas ao estudo Doppler, fluxo venoso habitual nos segmentos
visualizados. Procedeu-se, em seguida, investigao com an-
giotomografia computadorizada de pelve e extremidades, a qual
evidenciou a presena de gs permeando as fcies musculares de
coxa e perna bilateralmente (Figura 1).
Aps o estudo tomogrfico inicial, aventou-se a hiptese de in-
feco causada por bactria produtora de gs, e iniciaram-se as
medidas iniciais para sepse com hidratao por via venosa com
soluo fisiolgica a 0,9% (20 mL/kg) nos primeiros 30-60 mi-
nutos, gasometria arterial, dosagem lactatemia arterial, coleta de
duas amostras de hemocultura em locais distintos, iniciado anti- Figura 2 Pormenores do procedimento cirrgico de fasciotomia.

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 Pott Junior H, Tallo FS e Lopes RD
cardiorrespiratria em atividade eltrica sem pulso no respon-
dendo s manobras de reanimao cardiorrespiratria. Consta-
tou-se em hemocultura bacilo Gram-positivo C. septicum.
Discusso
A gangrena gasosa por Clostridium continua sendo uma impor-
tante causa de morbidade e mortalidade no mundo(1,2). Apesar da
gangrena gasosa associada ao trauma ser facilmente diagnosticada
a partir de achados clnicos e tecnologias amplamente dispon-
veis, a GGE mais insidiosa, sendo que as infeces ginecol-
gicas devido ao Clostridium progridem to rapidamente que o
bito geralmente precede o diagnstico(1,3). Acreditando nessa
perspectiva, a paciente apresentou como complicao GGE por
C. septicum, de rpida evoluo e fatal.
A gangrena gasosa pode inicialmente se manifestar pelo apa-
recimento de confuso mental, seguido pelo incio abrupto de
dor excruciante e rpida progresso da destruio dos tecidos
com evidncias de gs permeando o tecido envolvido(4,5). Ainda,
pode haver manchas e descoramento cutneos, edema gasoso,
e s vezes, uma rede venosa de estase, desenhada na pele e que
se espalha distncia do local afetado. Na superfcie cutnea
edemaciada podem-se formar bolhas, de tamanho varivel, pre-
enchidas por lquido claro, hemorrgico, ou roxo. Ao redor do
local envolvido a pele pode assumir colorao roxa, refletindo
comprometimento vascular resultante da difuso de toxinas
bacterianas em tecidos circundantes(5). A fisiopatologia da sn-
drome clnica apresentada por essa paciente, semelhana de
outros casos j relatados, bem evidente e envolve o binmio
dor excruciante e evidncias de gs permeando o tecido envolvi-
do. Duas toxinas, alfa-toxina e O perfringolysin, so considera-
das na patognese da GGE. A alfa-toxina uma metaloenzima
Zn2+ com atividades lecitinase e esfingomielinase, responsveis
por aumentar a permeabilidade capilar, induzir a agregao
plaquetria, hemlise, mionecrose, e diminuir a contratilida-
de cardaca. Na gangrena gasosa, esta toxina desregula vias de
transduo das clulas endoteliais, plaquetas e neutrfilos, re-
duz a migrao de neutrfilos para o tecido infectado, promove
eventos trombticos, e assim, oferece condies de crescimento
anaerbio(6). A mortalidade por GGE varia entre 67% e 100%,
sendo a maioria das mortes dentro de 24h de incio do quadro
acompanhada de choque e falncia de rgos. No obstante,
casos de GGE com sepse de evoluo fulminante so descritos
na literatura, sendo o C. septicum implicado como o principal
agente etiolgico(1,2).
Os fatores predisponentes para gangrena espontnea do hos-
pedeiro incluem carcinoma de clon, diverticulite, cirurgia
gastrointestinal, leucemia, doenas linfoproliferativas, qui-
mioterapia, radioterapia e, mais recentemente, a sndrome da
imunodeficincia adquirida(2,4-7). Neutropenia cclica, congnita
ou adquirida tambm fortemente associada a um aumento
da incidncia de GGE devido ao C. septicum, e em tais casos,
enterocolite necrosante, tiflite, ou ilete distal so comumen-
te encontrados(1). Estas doenas gastrointestinais permitem a
translocao de bactrias para a corrente sangunea e, conse-
quentemente, h semeadura muscular e o aerotolerante C. sep-
ticum pode proliferar causando mionecrose(1). Ainda, neste caso
298
apresentou-se a sndrome mielodisplsica como fator predispo-
nente relacionado s doenas imunossupressoras.
Uma vez que estas infeces no so associadas com trauma, o
diagnstico no incio do curso pode ser difcil. Indcios clnicos
para o diagnstico incluem dor, infeco dos tecidos moles ra-
pidamente progressivas, o gs no tecido e hemocultura positiva.
Vale a nota de que com a coleta de um volume adequado de
sangue, a maioria dos organismos causadores de bacteremia e/
ou fungemia (> 90%) pode ser detectada dentro das 24-36h de
incubao. Garantia de qualidade e evitar a contaminao das he-
moculturas devem ser ressaltadas quando coletadas de pacientes
crticos, especialmente em unidades de emergncia8. Apesar de
tcnicas moleculares ainda no serem sensveis o suficiente para
detectar diretamente os organismos a partir de amostras de san-
gue dos pacientes, uma ampla gama de novas tcnicas podem
identificar rapidamente os organismos em hemoculturas posi-
tivas. Entretanto, deve-se considerar a possibilidade de detectar
o DNA microbiano em hemoculturas negativas ao utilizar tais
testes moleculares(8). No que diz respeito ao diagnstico beira
do leito, a avaliao e interpretao dos sinais clnicos e sintomas,
juntamente com uma variedade de marcadores inflamatrios po-
dem orientar os mdicos na tomada de deciso, no entanto, o
padro-ouro para a deteco e prova de uma bacteremia continua
sendo a coleta de hemocultura(8,9).
O triunvirato envolvendo diagnstico precoce, remoo cirrgi-
ca completa do tecido necrtico e tratamento com antibiticos
permanecem o padro-ouro de atendimento. Em particular, o
urgente debridamento cirrgico minucioso obrigatrio para
melhorar a sobrevivncia, preservar membros, e prevenir compli-
caes(3). Neste caso, o diagnstico sindrmico foi sugerido pela
histria clnica da paciente e confirmado pelo exame de imagem.
O diagnstico etiolgico para a maioria dos casos no est dispo-
nvel em curto prazo, sendo indicado iniciar tratamento emprico
baseado em patgenos mais provveis.
Segundo o guideline americano para o diagnstico e tratamento
de infeces de pele e tecidos moles, nos pacientes com infeco
acompanhada de toxicidade sistmica deve-se coletar hemocul-
tura, hemograma completo, creatinina, creatinofosfoquinase,
bicarbonato, e protena C-reativa. Nos pacientes com hipoten-
so e/ou creatinina elevada, baixo nvel de bicarbonato de soro,
elevado nvel de creatinofosfoquinase (2-3 vezes o limite superior
da normalidade), marcada neutrofilia com desvio esquerda, ou
um nvel de protena C-reativa > 13 mg/L, a imediata internao
deve ser considerada, e um diagnstico etiolgico definitivo per-
seguido agressivamente por meio de procedimentos como Gram
e cultura de aspirao com agulha ou espcimes de bipsia, bem
como avaliao cirrgica para inspeo, explorao e/ou drena-
gem do local acometido(9).
A antibioticoterapia para o tratamento da GGE devido ao C. sep-
ticum deve consistir da combinao de penicilina (3 a 4 milhes
de unidades a cada quatro horas por via venosa (IV)) e clinda-
micina (600 a 900 mg IV a cada 8h) ou tetraciclina (500 mg
a cada seis horas IV). Esta abordagem extrapolada a partir do
tratamento da gangrena gasosa traumtica devido a C. perfringens
e baseada em modelos animais.
No obstante, outros antibiticos como cloranfenicol, pipe-
racilina, metronidazol, carbapenmicos, e combinaes de
Rev Bras Clin Med. So Paulo, 2013 jul-set;11(3):296-9
 Infeco fulminante por Clostridium septicum. Relato de caso
-lactmicos com inibidores de -lactamases (por exemplo,
ampicilina-sulbactam) foram ativos contra a maioria dos clostr-
dios e isso no mudou significativamente nos ltimos 10 anos,
embora a resistncia clindamicina tenha sido documentada por
algumas cepas de C. perfringens(1,3).
Ainda, o uso de oxignio hiperbrico (HBO) em infeces de
tecidos moles causadas por espcies de Clostridium controverso,
principalmente devido falta de dados de ensaios clnicos ale-
atrios em humanos e resultados divergentes em estudos com
animais. Alguns estudos no aleatrios tm relatado bons resul-
tados com a terapia HBO quando combinado com antibiticos
e debridamento cirrgico(1). Uma vez que o C. septicum capaz
de crescer em condies aerbias, a eficcia da HBO para o trata-
mento da GGE pode ser limitada.
A gangrena espontnea principalmente associada ao C. septicum
e ocorre predominantemente em pacientes com neutropenia ou
malignidade gastrointestinal, se desenvolvendo na ausncia de
trauma. O C. septicum a principal causa de gangrena no trau-
mtica espontnea.
A GGE rara, mas geralmente associada com aumento da mor-
bidade e mortalidade se no for tratada em tempo hbil. A com-
binao de uma histria e exame clnico, ao estudo radiolgico
pode confirmar o diagnstico e complicaes associadas. Toda-
via, apesar de um elevado ndice de suspeio poder melhorar
os resultados clnicos, tais infeces progridem to rapidamente
que o bito pode preceder o diagnstico. No obstante, frente
ao reconhecimento precoce, o tratamento agressivo, incluindo
drenagem aberta ou percutnea e antibiticos parenterais contra
clostrdios deve ser prontamente iniciado.
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