FORM ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN REPRODUKSI ANAK

PENGKAJIAN DATA ASUHAN ANAK

TGL : JAM : No RM :
Kunjungan : Awal Ulang
Pendamping anak : Ayah Ibu Kakek Nenek Kakak
Tetangga Saudara
Sumber Data : Pasien Keluarga Lain-lain

Alasan Memeriksakan Diri :

DATA SUBJEKTIF
A. Identitas Anak
Nama :
Umur :
Suku Bangsa :
Jenis Kelamin :
Anak ke- :
Status anak dalam keluarga : kandung tiri angkat
Agama :
Islam Hindu Katolik Budha Protestan
Pendidikan :
SD SMP SMA Diploma/Sarjana
Alamat Rumah :

No. Hp/Rumah :
Alamat Sekolah:

No. Telp Sekolah :

Ibu Bapak
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Agama : Agama :
Islam Hindu Katolik Budha Islam Hindu Katolik Budha
Protestan Protestan
Pendidikan : Pendidikan :
SD SMP SMA Diploma/Sarjana SD SMP SMA Diploma/Sarjana
Pekerjaan : Pekerjaan :
PNS Pegawai Swasta Lain-lain PNS Pegawai Swasta Lain-lain
Satus Perkawinan : Status Perkawinan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :
No. Hp/Rumah : No. Hp/Rumah :
Alamat Tempat Kerja : Alamat Tempat Kerja :

No. Telp Tempat Kerja : No. Telp Tempat Kerja :

B. Riwayat imunisasi
Umur Tanggal pemberian Jenis imunisasi yang Efek samping yang
anak didapat dialami

C. Riwayat Penyakit
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita Anak :
Demam Berdarah Batuk/Pilek Asma Typoid

D. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1. Bernafas : Ada Tidak ada kesulitan
2. Nutrisi : jenis minuman : Asi Air susu formula dll,
Frekuensi minum: .x sehari
Jumlah minum:.gelas/hari
Makanan lain yang diberikan : Ada Tidak ada
3. Eliminasi :
a. Buang air besar :
1. Frekuensi dalam sehari :
2. Konsistensi : lembek encer keras
3. Warna Feses : ..
4. Masalah : ada, tidak ada
b. Buang air kecil:
1. Frekuensi dalam sehari : ..
2. Warna : jernih keruh kekuningan dll,
3. Masalah :

4. Istirahat :
a. Lama tidur :. Jam/hari
b. Masalah : ada,.. tidak ada

5. Psikologi :
a. Penerimaan orangtua terhadap anak: diterima ditolak
b. Pengasuh anak : ayah ibu kakek/nenek
c. Pola asuh anak :
d. Merasa takut dengan lingkungan : ya tidak
e. Pernah bertemu dengan orang yang mecurigakan : ya tidak

6. Lingkungan tempat tinggal :

 a. Status Kepemilikan Rumah : sewa numpang milik sendiri
b. Lokasi rumah : desa kota
c. Jarak rumah dengan tetangga : bersatu dekat terpisah
d. Kebiasaan keluarga BAB/BAK : jamban/WC sungai sembarangan

7. Social :
a. Hubungan interen keluarga: harmonis tidak,
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga : orangtua anak
c. Sibling : ada,. tidak ada
d. Kebiasan orang tua yang berpengaruh terhadap tumbuh kembang anak :
ada,. tidak ada
e. Jaminan kesehatan : ada : JKBM BPJS tabungan tidak ada
f. Prilaku Kesehatan :
a. Tahu cara mencuci tangan: tahu tidak tahu
b. Prilaku BAB/BAK : mandiri perlu bantuan
c. Mengkonsumsi alkohol : iya,. tidak
d. Merokok : iya,.. tidak
e. Mengkonsumsi obat terlarang: iya,. tidak
g. Pelayanan kesehatan yang sering dikunjungi pada saat sakit : Puskesmas RS dll,.

8. Pengetahuan orang tua :

a. Gejala gejala anak sakit: tahu tidak tahu
b. Asuhan dasar anak : tahu tidak tahu
c. Tumbuh kembang anak : tahu tidak tahu
d. Stimulasi perkembangan anak : tahu tidak tahu
9. Spiritual
a. Mengetahui cara beribadah : ya tidak
b. Mengetahu tempat beribadah : ya tidak

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum :
KU :
Kesadaran : GCS : E: V: M:
BB : TB : TD : mmHg RR : x/menit Suhu aksila : C LiLa :
Postur :
Normal Hiperlordosis Skoliosis Lordosis Kifosis
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Simetris Tidak simetris
b. Rambut : Rontok Ketombe Kutu Bersih
c. Wajah : Edema Pucat
d. Mata
1) Konjungtiva: Merah muda Pucat Merah
2) Sklera : Putih Ikterus
e. Hidung : Polip Sinus Bersih
f. Gigi dan mulut
1) Bibir : Pucat/pecah-pecah Merah Muda Hitam
2) Gigi : Karies Berlubang Normal
g. Telinga : Bersih Tidak Gangguan pendengaran
h. Leher
1) Kelenjar Limfe : Normal Ada pembesaran
2) Kelenjar Tiroid : Normal Ada pembesaran
3) Vena Jugularis : Normal Ada pelebaran
i. Payudara
1) Bentuk : Simetris Tidak simetris
2) Putting : Menonjol Datar Masuk
3) Kelainan : Kontraksi Massa Dikpling Pembesaran Limfe
4) Kebersihan : Baik Cukup Kurang
j. Dada
1) Bentuk : Ametris Asimetris
2) Retraksi : Ada Tidak adak
k. Paru-paru : Wheezing Ranchi
l. Perut
1) Inspeksi
a) Luka bekas operasi : Ada Tidak ada
b) Kelainan : Tidak ada Distensi Lain-lain
m. Ektremitas bawah
1) Tungkai : Simetris Asimetris
2) Reflek Patela : Positif Negatif
3) Varises : Ada Tidak Ada
4) Kulit : Normal Tampak luka yang sulit sembuh Alergi

3. Pemeriksaan Khusus
1. Anak perempuan
a. Mons Pubis : Bersih Berkutu
b. Labia Mayora : Normal Kelaianan.
c. Labia Minora : Normal Kelainan
 d. Klitoris : Normal Kelaianan
e. Pengeluaran pervaginam : ada, tidak ada
2. Anak laki-laki
a. Testis : normal kelainan,
b. Warna skrotum : normal kelainan,..
c. Lipatan pada skrotum : normal kelainan,.

3. Inspeksi anus
a) Kelainan anus : Normal Hemoroid
b) Pengeluaran cairan : Ada Tidak ada
Berbau Tidak berbau
Normal Banyak
Kental Cair
Bening Keruh Kekuningan

ANALISIS

PENATALAKSANAAN

Tanggal/jam Penatalaksanaan Paraf