Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (L/P)

Umur/Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ sebagai *orang


tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

Nama : (L/P)

Umur/Tgl Lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan pemeriksaan dan perawatan


menggunakan alat ortodonti lepasan oleh Dokter Gigi Muda di Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan.

Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
pemeriksaan serta perawatan yang akan diberikan.

Palembang,..............................2017

Dokter Gigi Muda Pelaksana Yang membuat pernyataan,

(..........................................) (.............................................)

Catatan:

1. Coret yang tidak perlu


2. Penjelasan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi
Nama :
No. HP :