Anda di halaman 1dari 22

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Telinga

Gambar. Anatomi Telinga4

2.1.1. Anatomi Telinga Luar


Telinga luar terdiri dari aurikula (daun telinga) dan kanalis auditorius
eksternus dan dipisahkan dari telinga tengah oleh membrana timpani. Aurikula
berfungsi untuk membantu pengumpulan gelombang suara. Gelombang suara
tersebut akan dihantarkan ke telinga bagian tengah melalui kanalis auditorius
eksternus. Tepat di depan meatus auditorius eksternus terdapat sendi temporal
mandibular.5
Kanalis auditorius eksternus panjangnya sekitar 2,5-3cm. Sepertiga lateral
mempunyai kerangka kartilago dan fibrosa padat tempat kulit melekat. Dua
pertiga medial tersusun atas tulang yang dilapisi kulit tipis. Kanalis auditorius
eksternus berakhir pada membrana timpani. Kulit dalam kanal mengandung

2
kelenjar khusus, glandula seruminosa, yang mensekresi substansi seperti lilin
yang disebut serumen. Serumen mempunyai sifat antibakteri dan memberikan
perlindungan bagi kulit.5

2.1.2. Anatomi Telinga Tengah


Telinga tengah berbentuk kubus dengan:
- Batas luar : membran timpani
- Batas depan : tuba eustachius
- Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)
- Batas belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis
- Batas atas : tegmen timpani (meningen/otak)
- Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah; kanalis semi sirkularis
horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window),
tingkap bundar (round window), dan promontorium.
Di dalam telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yang tersusun
dari luar ke dalam, yaitu maleus, inkus, dan stapes. Tulang pendengaran di dalam
telinga tengah saling berhubungan. Prosesus longus maleus melekat pada
membrana timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melekat pada stapes.
Stapes terletak pada tingkap oval yang berhubungan dengan koklea. Hubungan
antara tulang-tulang pendengaran merupakan persendian. Tuba eustachius
termasuk dalam telinga tengah menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga
tengah.5

2.1.3. Anatomi Telinga Dalam


Koklea terletak di depan vestibulum menyerupai rumah siput dengan
panjang 30-35 mm. Koklea membentuk 2 - 2 kali putaran dengan
sumbunya yang disebut modiolus yang berisi berkas saraf dan suplai darah dari
arteri vertebralis. Kemudian serabut saraf ini berjalan ke lamina spiralis ossea
untuk mencapai sel-sel sensorik organ Corti. Koklea bagian tulang dibagi menjadi
dua lapisan oleh suatu sekat. Bagian dalam sekat ini adalah lamina spiralis ossea
dan bagian luarnya adalah lamina spiralis membranasea. Ruang yang mengandung
perilimfe terbagi dua, yaitu skala vestibuli dan skala timpani. Kedua skala ini

3
bertemu pada ujung koklea yang disebut helikotrema. Skala vestibuli berawal
pada foramen ovale dan skala timpani berakhir pada foramen rotundum.
Pertemuan antara lamina spiralis ossea dan membranasea kearah perifer
membentuk suatu membrana yang tipis yang disebut membrana Reissner yang
memisahkan skala vestibuli dengan skala media (duktus koklearis). Duktus
koklearis berbentuk segitiga, dihubungkan dengan labirin tulang oleh jaringan ikat
penyambung periosteal dan mengandung end organ dari nervus koklearis dan
organ Corti. Duktus koklearis berhubungan dengan sakkulus dengan perantaraan
duktus Reuniens.5
Organ Corti terletak di atas membrana basilaris yang mengandung organel-
organel yang penting untuk mekenisma saraf perifer pendengaran. Organ Corti
terdiri dari satu baris sel rambut dalam yang berisi kira-kira 3000 sel dan tiga baris
sel rambut luar yang berisi kira-kira 12.000 sel. Sel-sel ini menggantung lewat
lubang-lubang lengan horisontal dari suatu jungkat-jangkit yang dibentuk oleh
sel-sel penyokong. Ujung saraf aferen dan eferen menempel pada ujung bawah sel
rambut. Pada permukaan sel rambut terdapat strereosilia yang melekat pada suatu
selubung yang cenderung datar yang dikenal sebagai membrana tektoria.
Membrana tektoria disekresi dan disokong oleh limbus.5

Gambar 2.1 Struktur Telinga6

4
2.2 Fisiologi Pendengaran
2.2.1 Fisiologi Telinga Luar dan Telinga Tengah
Telinga luar terdiri dari pinna (bagian daun telinga, auricula), meatus
auditorius eksternus (saluran telinga), dan membrana timpani (gendang telinga).
Pinna, suatu lempeng tulang rawan terbungkus kulit, mengumpulkan gelombang
suara dan menyalurkannya ke saluran telinga luar. Banyak spesies (anjing
contohnya) dapat memiringkan daun telinga mereka ke arah sumber suara untuk
mengumpulkan lebih banyak gelombang suara, tetapi daun telinga manusia relatif
tidak bergerak. Karena bentuknya, daun telinga secara parsial menahan
gelombang suara yang mendekati telinga dari arah belakang dan, dengan
demikian, membantu seseorang membedakan apakah suara datang dari arah depan
atau belakang.7
Lokasi suara untuk menetukan apakah suara datang dari kanan atau kiri
ditentukan berdasarkan dua petunjuk. Pertama, gelombang suara mencapai telinga
yang terletak lebih dekat ke sumber suara sedikit lebih cepat dari pada gelombang
tersebut mencapai telinga satunya. Kedua, suara terdengar kurang kuat sewaktu
mencapai telinga yang terletak lebih jauh, karena kepala berfungsi sebagai sawar
suara yang secara parsial mengganggu perambatan gelombang suara. Konteks
pendengaran mengintegrasikan semua petunjuk tersebut untuk menentukan lokasi
sumber suara. Kita sulit menentukan sumber suara hanya dengan satu telinga.7
Pintu masuk ke kanalis telinga (salurah telinga) dijaga oleh rambut-rambut
halus. Kulit yang melapisi saluran telinga mengandung kelenjar-kelenjar keringat
termodifikasi yang menghasilkan serumen (kotoran telinga), suatu sekresi lengket
yang menangkap partikel-partikel asing yang halus. Rambut halus dan serumen
tersebut membantu mencegah partikel-partikel dari udara masuk ke bagian dalam
saluran telinga, tempat mereka dapat menumpuk atau mencederai membran
timpani dan mengganggu pendengaran.7
Membrana timpani, yang terenggang menutupi pintu masuk telinga tengah,
bergetar sewaktu terkena gelombang suara. Daerah-daerah gelombang suara yang
bertekanan tinggi dan rendah berselang-seling menyebabkan gendang telingan
yang sangat peka tersebut menekuk keluar masuk seirama dengan frekuensi
gelombang suara.7

5
Tekanan udara istirahat di kedua sisi membran timpani harus setara agar
membran dapat bergerak bebas sewaktu gelombang suara mengenainya. Bagian
luar gendang telinga terpajan ke tekanan atmosfer yang mencapainya melalui
saluran telinga. Bagian dalam gendang telinga yang berhadapan dengan rongga
telinga tengah juga terpajan ke tekanan atmosfer melalui tuba eustachius
(auditoria), yang menghubungkan telinga tengah ke faring (bagian belakang
tenggorokan). Tuba eustachius dalam keadaan normal tertutup, tetapi dapat
dibuat terbuka dengan gerakan menguap, mengunyah, atau menelan. Pembukaan
tersebut memungkinkan tekanan udara di dalam telinga tengah menyamakan diri
dengan tekanan atmosfer, sehingga tekanan udara di kedua sisi membran setara.
Selama perubahan tekanan eksternalnya yang berlangsung cepat, kedua gendang
telinga menonol keluar dan menimbulkan nyeri karena tekanan di luar telinga
berubah sedangkan tekanan di telinga tengah tidak berubah. Membuka tuba
eustachius dengan menguap memungkinkan tekanan di kesua sisi membran
timpani seimbang, sehingga menghilangkan distorsi tekanan dan gendang telinga
kembali ke posisi semula. Infeksi yang berasal dari tenggorokan kadang-kadang
menyebar melalui tuba eustachius ke telinga tengah. Penimbunan cairan terjadi di
telinga tengah tidak saja menimbulkan nyeri tapi juga mengganggu hantaran suara
melintasi telinga tengah.7
Telinga tengah memindahkan gerakan bergetar membrana timpani ke cairan
di telinga dalam. Pemindahan ini dipermudah oleh adanya rantai yang terdiri dari
tiga tulang yang dapat bergerak atau osikula (maleus, inkus, stapes) yang berjalan
melintasi telinga tengah. Tulang pertama, maleus, meleka ke membran timpani,
dan tulang terakhir, stapes, melekat ke jendela oval, pintu masuk ke koklea yang
berisi cairan. Ketika membran timpani bergetar sebagai respon terhadap
gelombang suara, rantai tulang-tulang tersebut juga bergetar dengan frekuensi
yang sama, memindahkan frekuensi getaran tersebut dari membran timpani ke
jendela oval. Tekanna di jendela oval akibat setiap getaran yang dihasilkan
menimbulkan gerakan seperti gelombang pada cairan telinga dalam dengan
frekuensi yang sama dengan frekuensi geolombang suara semula. Namun,
diperlukan tekanan yang lebih besar untuk menggerakkan cairan. Terdapat dua
mekanisme yang berkaitan dengan sistem osikuler yang memperkuat tekanan

6
gelombang dari udara untuk menggetarkan cairan dari koklea. Pertama, karena
luas permukaan membran timpani lebih luas dari permukaan jendela oval, terjadi
peningkatan tekanan ketika gaya yang bekerja di membranan timpani disalurkan
ke jendela oval (tekanan sama dengan gaya per satuan luas). Kedua, efek
pengungkit tulang-tulang pendengaran menghasilkan keuntungan mekanis
tambahan. Kedua mekanisme ini bersama-sama meningkatkan gaya yang timbul
pada jendela oval sebesar dua pulub kali lipat dari gelombang suara yang
langsung mengenai jendela oval. Tekanan tambahan ini cukup untuk
menyebabkan pergerakan koklea. 7
Beberapa otot halus di telinga tengah berkontarksi secara refleks sebagai
respon terhadap suara keras (> 70dB), menyebabkan membran timpani menegang
dan pergerakan tulang-tulang ditelinga tengah dibatasi. Penguran pergerakan
struktur-struktur telinga tengah ini menghilangkan transmisi gelombang suara
keras ke telinga dalam untuk melindungi perangkat sensorik yang peka dari
kerusakan. Namun, respon refleks ini relatif lambat, timbul paling sedikit 40 mdet
setelah pajanan suatu suara keras. Dengan demikian, refleks ini hany memberikan
perlindungan terhadap suara keras yang berkepanjangan, bukan terhadap suara
keras yang timbul mendadak, misalnya suara ledakan. 7
2.2.2 Fisiologi Telinga Dalam
Bagian koklearis telinga dalam yang berbentuk seperti siput adalah suatu
sistem tubulus bergelung yang terletak di dalam tulang temporalis. Akan lebih
mudah untuk memahami komponen fungsional koklea jika orgat tersebut dibuka
gulungannya. Di seluruh panjangnya, koklea dibagi menjadi tiga kompartemen
longitudinal yang berisi cairan. Duktus koklearis yang buntu, yang juga dikenal
sebagai skala media, membentuk kompartemen tengah. Saluran ini berjalan
dipanjang bagia tengah koklea, hampir mencapai ujungnya. Kompartemen atas,
yakni skala vestibuli mengikuti kontur bagian dalam spiral, dan skala timpani,
kompartemen bawah menikuti kontur luar spiral. Cairan di dalam duktus koklearis
disebut endolimfe. Skala vestibuli dan skala timpani keduanya mengandung
cairan yang sedikit berbeda, yaitu perilimfe. Di daerah luar ujung duktus koklearis
terdapat cairan di kompartemen atas dan bawah berhubungan disebut helikotrema.
Skala vestibuli disekat dari telinga tengah oleh jendela oval, tempat melekat

7
stapes. Lubang kecil berlapis membran lainnya, yakni jendela bundar, menyekat
skala timoani dari telinga tengah. Membrana vestibularis yang tipis memisahkan
duktus koklearis dari skala vestibuli. Membrana basilaris membentuk lantai
duktus koklearis, memisahkannya dari skala timpani. Membranan basilaris sangat
penting karena mengandung organ corti, organ untuk indera pendengaran. 7
Organ corti yang terletak di atas membrana basilaris, diseluruh panjangnya
mengandung sel-sel rambut yng merupakan reseptor untuk suara. Sel-sel rambut
menghasikan sinyal saraf jika rambut dipermukaannya secara mekanis
mengalami perubahan bentuk berkaitan dengan pergerakan cairan di telinga
dalam. Rambut-rambut ini secara mekanis terbenam di dalam membrana tektorial,
suatu tonjolan mirip tenda-tenda rumah yang menggantung di atas, di sepanjang
organ. Gerakan stapes yang menyerupai piston terhadap jendela oval
menyebabkan timbulnya gelombang tekanan di kompartemen ata. Karena cairan
tidak dapt ditekan, tekanan dihamburkan melalui dua cara sewaktu stapes
menyebabkan jendela oval menonjol ke dalam : 1) perubahan posisi jendela
bundar dan 2) defleksi membrana basilaris. Pada jalur pertama, gelombang
tekanan mendorong perilimfe ke depan di kompartemen atas, kemudian
mengelilingi helikotrema, dan ke kompartemen bawah, tempat gelombang
tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol keluar ke dalam rongga telinga
tengah untuk mengkompensasikan peningkatan tekanan. Ketika stapes bergerak
mundur dan menarik jendela oval keluar ke arah telinga tengah, perilimfe
mengalir dalam arah berlawanan, engubah posisi jendela luar ke arah dalam. Jalur
ini tidak menyebabkan timbulnya persepsi suara; tetapi hanya menghamburkan
tekanan.7
Gelombang tekanan frekuensi yang berkaitan dengan penerimaan suara
mengambil jalan pintas. Melalui membran vestibularis yang tipis, ke dalam duktus
koklearis, dan kemudian melalui membrana basilaris ke kompartemen bawah,
tempat gelombang tersebut menonjol keluar masuk bergantian. Perbedaan utama
pada jalur ini adalah bahwa transmisi gelombang tekanan melalui membranan
basilaris menyebabkan membrana ini bergerak ke atas dan ke bawah, atau
bergetar, secara sinkron dengan gelombang tekanan. Karena organ corti
menumpang pada membranan basilaris, sel-sel rambut juga bergerak naik turun

8
sewaktu membranan basilaris bergetar. Karena rambut-rambut dari sel reseptor
terbenam di dalam membranan tektorial yang kaku dan stasioner, rambut-rambut
tererbut akan membengkok ke depan dan belakang sewaktu membrana basilaris
menggeser posisinya terhadap membrana tektorial. Perubahan mekanis rambut
yang maju mundur ini menyebabkan saluran-saluran ion gerbang mekanis di sel
sel rambut terbuka dan tertutup secara bergantian. Hal ini menyebabkan
perubahan potensial depolarisasi dan hiperpolarisasi yang bergantian potensial
reseptor dengan frekuensi yang sama dengan rangsangan semula. 7
Sel sel rambut adalah sel reseptor khusus yang berkomunikasi melalui
sinaps kimiawi dengan ujung-ujung serat saraf aferen yang membentuk saraf
auditorius (koklearis). Depolarisasi sel-sel rambut (sewaktu membranan basilaris
bergeser ke atas) meningkatkan kecepatan pengeluaran zat perantara mereka, yang
menaikkan kecepatan potensial aksi di serat-serat aferen. Sebaliknya, kecepatan
pembentukan potensial aksi berkurang ketika sel-sel rambut mengeluarkan sedikit
zat perantara karena mengalami hiperpolarisasi.7
Dengan demikian, telinga mengubah gelombang suara di udara menjadi
gerakan-gerakan berosilasi membrana basilaris yang membengkokkan pergerakan
maju mundur rambut-rambut di sel reseptor. Perubahan bentuk mekanis rambut-
rambut tersebut menyebabkan pembukaan dan penutupan (secara bergantian)
saluran di sel reseptor, yang menimbulkan perubahan potensial berjenjang di sel
reseptor sehingga mengakibatkan perubahan kecepatan pembentukan potensial
aksi yang merambat ke otak. Dengan cara ini, gelombang suara diterjemahkan
menjadi sinyal saraf yang dapat dipersepsikan oleh otak sebagai sinyal suara. 7
2.2.3 Pola Getaran Membran Basiler untuk Frekuensi Suara yang Berbeda
Terdapat perbedaan pola tranmisi untuk gelombang suara dengan
frekuensi suara yang berbeda. Setiap gelombang relatif lemah pada permulaan
tetapi menjadi kuat ketika mencapai bagian membran basilar yang mempunyai
keseimbangan resonansi frekuensi alami terhadap masing-masing frekuensi suara.
Pada titik ini, membran basilar dapat bergetar ke belakang dan ke depan dengan
mudahnya sehingga energi dalam gelombang dihamburkan. Akibatnya,
gelombang berhenti pada titik ini dan gagal berjalan sepanjang membran basilar
yang tersisa. Jadi gelombang suara frekuensi tinggi hanya berjalan singkat

9
sepanjang membran basilar sebelum gelombang mencapai titik resonansinya dan
menghilang. Gelombang suara frekuensi sedang berjalan sekitar setengah
perjalanan dan kemudian menghilang. Dan akhirnya, gelombang suara frekuensi
sangat rendah menjalani seluruh jarak sepanjang membran basiler. 7

Gambar 2.2 Pola getaran membran basiler untuk frekuensi suara yang berbeda7

2.2.4 Jaras Persarafan pendengaran


Gambar 2.3 dibawah ini menggambarkan jaras pendengaran utama. Jaras
ini menunjukan bahwa nervus cochlearis (cochlear nerve) memasuki nukleus
koklearis dorsalis dan ventralis berjalan terus hingga nucleus olivarius superior
yang selanjutkan akan berakhir di korteks auditorik pada girus superior lobus
temporalis.8

10
Gambar 2.3 Jaras persarafan pendengaran

2.2.5 Menentukan kekerasan suara


Kekerasan suara dapat ditentukan dengan 3 cara yaitu8:
a) Ketika suara semakin keras, amplitudo getaran membran basilar dan
sel-sel rambut juga meningkat, sehingga sel-sel rambut mengeksitasi
ujung saraf dengan lebih cepat.
b) Ketika amplitudo getaran meningkat, semakin banyak sel-sel rambut
yang terangsang sehingga terjadi transmisi melalui banyak serabut
saraf.
c) Sel-sel rambut luar tidak terangsang secara bermakna sampai getaran
membran basiler mencapai intensitas yang tinggi, dan perangsangan ini
tam,paknya mengabarkan pada sistem saraf bahwa suara tersebut
sangat keras.

11
2.3 Pemeriksaan Gangguan Pendengaran
2.3.1 Tes Suara
Pemeriksa harus berdiri pada sisi pasien dimana petunjuk visual tidak dapat
terlihat. Rangsang harus sederhana supaya dapat dimengerti oleh semua
pasien. Rangsang yang cocok terdiri dari kombinasi tiga angka (misainya 6-
1-4). Pasien diminta untuk mengulangi suara yang didengar. Tes dikatakan
positif bila pasien dapat mengulangi lebih dari 50% dari rangsang yang
diberikan. Tes ini biasanya dilakukan pada jarak 60 cm dan 15 cm dari
telinga pasien. 60 cm menggambarkan jarak sepanjang lengan dari telinga
yang tidak dites, hal ini penting untuk masking telinga yang tidak diuji
selama tes dilakukan. Pendengaran dapat dinilai dengan forced whisper
pada jarak yang lebih jauh. Orang normal dapat mendengar bisikan dengan
mudah pada jarak 10 m.
Berbicara pada jarak 30 inci. Kehilangan pendengaran

Mengerti bisikan perlahan < 30 dB

Mengerti bisikan keras < 45 dB

Mengerti suara sedang < 60 dB

Mengerti suara keras < 70 dB

2.3.2 Tes Garpu Tala


Tes Rinne
Prinsip : membandingkan AC (air condition) dan BC (Bone conduction)
pada pasien. Cara pemeriksaan :
Garpu tala yang telah digetarkan ditempatkan pada prosesus mastoid, bila
suara sudah tidak terdengar, garpu tala dipindahkan ke depan telinga
Interpretasi : Rinne (+) bila masih terdengar, Rinnne (-) bila tidak terdengar

12
Tes Weber

Penala digetarkan dan tangkai penala diletakan di garis tengah kepala (di
verteks, dahi, pangkal hidung, di tengah-tengah gigi seri atau di dagu).
Apabila penala terdengar lebih keras pada salah satu telinga di sebut weber
lateralisasi ke telinga tersebut. Bila tidak dapat dibedakan ke arah telinga
mana bunyi terdengar lebih keras disebut weber tidak ada lateralisasi.

Tes Schwabach

Prinsip : Menilai kemampuan persepsi mendengar melalui hantaran


tulang subyek yang diperiksa dibandingkan dengan pemeriksa.

Cara pemeriksaan: Penala digetarkan, tangkai penala diletakkan pada


prosesus mastoideus sampai tidak terdengar bunyi. Kemudian tangkai
penala segera dipindahkan pada prosesus mastoideus telinga pemeriksa yang
pendengarannya normal. Bila pemeriksa masih dapat mendengar disebut
Schwabach memendek, bila pemeriksa tidak dapat mendengar, pemeriksaan
diulang dengan cara sebaliknya yaitu penala diletakkan pada prosesus
mastoideus pemeriksa lebih dulu. Bila pasien masih dapat mendengar bunyi
disebut Schwabach memanjang dan bila pasien dan pemeriksa kira-kira
sama-sama mendengarnya disebut dengan Schwabach sama dengan
pemeriksa.

13
Tes Tes Weber Tes Diagnosis
Rinne Schwabach

Positif Tidak ada Sama dengan Normal


lateralisasi pemeriksa

Negatif Lateralisasi Memanjang Tuli


ketelinga yang konduktif
sakit

Positif Lateralisasi ke Memendek Tuli


telinga yang sensori-
sehat neural

2.4 Kolesteotoma
2.4.1 Definisi
Kolesteatoma dapat didefinisikan sebagai lesi non neoplastik dan destruktif yang
mengandung lapisan keratin pada suatu kavitas yang dilapisi oleh epitel skuamus
dan jaringan ikat subepitelial. 9 Istilah kolesteatoma pertama sekali diperkenalkan
oleh seorang ahli anatomi kebangsaan Jerman yang bernama Johannes Muller
pada tahun 1838 dimana kata kolesteatoma berasal dari kata cole berarti
kolesterol, esteado berarti lemak, dan oma yang berarti tumor, yang bila
digabungkan berarti suatu tumor yang terbentuk dari jaringan berlemak dan
Kristal dari kolesterol. Istilah lain yang digunakan antara lain pearl tumor oleh
Cruveilhier pada tahun 1829; margaritoma oleh Craigie pada tahun 1891,
epidermoid kolesteatoma oleh Causing pada tahun 1922 dan keratoma oleh
Shuknecht pada tahun 1974. Bagaimanapun kolesteatoma berasal dari epitel
skuamus keratinisasi dari membran timpani atau meatus auditori eksternal.10

2.4.2 Patogenesis kolesteatoma


Kolesteatoma dapat diklasifikasikan menjadi kongenital atau acquired.
Kolesteatoma acquired dibagi menjadi primer dan sekunder. Secondary acquired

14
cholesteatoma mengacu pada kolesteatoma muncul akibat perforasi membran
timpani.11

1. Kongenital cholesteatoma

Kista keratin bisa terakumulasi karena epitel yang dihasilkan tertutup.


Pada umumnya, kista akan terbentuk sebagai kelainan pertumbuhan atau
karena penyebab iatrogenik. Kista epidermal akan ditemukan pada daerah
medial dengan membran timpani yang utuh. Kolesteatoma dikatakan
kongenital apabila memiliki syarat sebagai berikut yakni:

- Massa putih medial dengan membran timpani utuh.

- Pars tensa dan pars plaksida normal.

- Tidak ada riwayat telinga berair, perforasi ataupun prosedur otologik


sebelumnya.

- Kemungkinan bahwa terjadinya otitis media tidak bisa disingkirkan


sebagai kriteria ekslusi dari kolesteatoma congenital ini karena sangat
jarang anak tidak memiliki episode dari otitis media pada lima tahun
pertama kehidupannya.

2. Acquired cholesteatoma

Kolesteatoma acquired dibagi menjadi primer dan sekunder. Primary


acquired cholesteatoma adalah kolesteatoma yang berasal dari retraksi
pars flaksida, sedangkan secondary acquired cholesteatoma adalah
kolesteatoma yang terjadi akibat perforasi membran timpani, biasanya
pada kuadran posterior superior telinga tengah.11 Bentuk sisa, formasi
epidermoid yang berasal dari kolesteatoma kongenital mungkin berasal
dari epitimpanum anterior. Tidak seluruh kolesteatoma kongenital
berlokasi di daerah anterosuperior dan tidak semua ditemukan menjadi
kista epitelial seperti adanya invaginasi epitel skuamosa dari liang telinga
atau masuknya elemen skuamosa pada cairan amnion.12

Terdapat 4 teori utama sebagai etiopatogenesis kolesteatoma didapat yakni:

15
a. Teori invaginasi

Teori invaginasi pembentukan kolesteatoma secara umum diterima sebagai


salah satu mekanisme primer dalam pembentukan atik kolesteatoma.
Retraction pockets dari pars flaksida terjadi karena tekanan negatif telinga
tengah dan kemungkinan disebabkan inflamasi berulang. Ketika retraction
pocket membesar, deskuamasi keratin tidak dapat dibersihkan dari reses
kemudian terbentuk kolesteatoma. Asal dari retraction pocket
kolesteatoma disangkakan adalah disfungsi tuba Eustachius atau otitis
media efusi dengan resultante tekanan telinga tengah (ex vacuo theory).
Pars flaksida, yang kurang fibrous dan kurang tahan terhadap pergerakan,
biasanya sebagai sumber kolesteatoma. Sebagai hasil dari tipe
kolesteatoma ini adalah defek yang terlihat pada kuadran posterosuperior
membran timpani dan erosi dari dinding liang telinga yang berdekatan.
Kegagalan migrasi epitel ini menyebabkan akumulasi keratin dalam
retraction pocket. Bakteri dapat menginfeksi matriks keratin, membentuk
biofilm yang menyebabkan infeksi kronis dan proliferasi epitel.11,13

b. Teori invasi epitel

Teori ini menyatakan invasi epitel skuamosa dari liang telinga dan
permukaan luar dari membran timpani mempunyai kemampuan bermigrasi
ke telinga tengah melalui perforasi marginal atau perforasi atik. Epitel
akan masuk sampai bertemu dengan lapisan epitel yang lain, yang di sebut
dengan contact inhibition.11 Jika mukosa telinga tengah terganggu karena
inflamasi, infeksi atau trauma karena perforasi membran timpani,
mucocutaneus junction secara teori bergeser ke kavum timpani.
Menyokong teori ini van Blitterswijk dkk menyatakan bahwa cytokeratin
(CK 10), yang merupakan intermediate filament protein dan marker untuk
epitel skuamosa,ditemukan pada epidermis liang telinga matriks
kolesteatoma tetapi tidak ada di mukosa telinga tengah. Perforasi marginal
dipahami sebagai penyebab pertumbuhan epidermal dari pada perforasi
sentral, karena lokasi perforasi marginal membuka keadaan mukosa
telinga tengah dan struktur dinding tulang liang telinga.11

16
Palva dan peneliti lain menunjukkan perubahan histologi ini pada tulang
temporal manusia. Kolesteatoma yang berasal dari fraktur tulang temporal
dapat terjadi dari mekanisme ini. Fraktur liang telinga menyebabkan
pertumbuhan epitel berkeratinisasi dengan mekanisme kontak.13 Meskipun
demikian, perforasi sentral membran timpani tidak bisa di katakan sebagai
safe ears. Analisis terbaru dari perforasi sentral membran timpani dari
pasien otitis media kronis, 38% mengalami pertumbuhan epidermal
dengan mucocutaneus junction terletak di permukaan dalam dari
perforasi.11

c. Teori hiperplasia sel basal

Pada tahun 1925, Lange mengobservasi bahwa sel epitel berkeratinisasi


pada pars flasida dapat menginvasi ruang sub epithelial normal yang
memiliki akses untuk membentuk kolesteatoma di atik.11 Sel epitel
(prickle cells) dari pars flaksida dapat menginvasi jaringan subepitelial
dengan cara proliferasi kolum sel epitel. Epitel yang menginvasi lamina
propria, basal lamina (basement membrane) menjadi berubah. Huang dan
Masaki meneliti teori ini dengan memperlihatkan bahwa pertumbuhan
epitel membran timpani dapat diinduksi dengan meneteskan propylene
glycol ke telinga tengah mencit. Kerusakan basal lamina menyebabkan
invasi kerucut epitel ke dalam jaringan ikat subepitel dan membentuk
mikrokolesteatoma. Mekanisme ini dapat menerangkan beberapa tipe
kolesteatoma, termasuk yang terbentuk di belakang membran timpani yang
utuh. Mikrokolesteatoma membesar dan mengadakan perforasi secara
sekunder melalui membran timpani, meninggalkan ciri khas kolesteatoma
atik.11

Perubahan diferensiasi keratinosit dan lapisan sel basal matriks


kolesteatoma telah diteliti pada beberapa penelitian. Distribusi abnormal
dari marker diferensiasi epidermal, seperti filaggrin dan involucrin, c-
jun,p53 protein, peningkatan reseptor epidermal growth factor terlihat
dalam matriks kolesteatoma telinga tengah. Peningkatan cytokeratin (CK
13 dan 16), di mana marker diferensiasi dan hiperproliferasi juga

17
ditemukan. Kim dkk mendemonstrasikan peningkatan ekspresi cytokeratin
CK 13 dan 16 pada area perifer pars tensa yang diinduksi oleh
kolesteatoma oleh ligasi liang telinga dan area perifer serta sentral pars
tensa yang diinduksi kolesteatoma oleh obstruksi tuba Eustachius.
Peningkatan ekspresi human intercellular adhesion molecule-1 dan 2
terlihat yang memiliki peran terhadap migrasi sel ke jaringan. Adanya heat
shock protein 60 dan 70 menunjukkan proliferasi dan diferensiasi aktif
dari keratinosit basal yang berhubungan dengan kolesteatoma. Terdapat
berbagai laporan bahwa respon imun terlibat dalam derajat hiperproliferasi
epitel kolesteatoma. Sel Langhan's dapat menyebabkan reaksi imun dan
menunjang proliferasi epitel berkeratinisasi oleh IL-1.13

d. Teori Metaplasia Skuamosa

Infeksi atau inflamasi jaringan yang kronis diketahui dapat mengalami


transformasi metaplasia. Epitel kuboid pada telinga tengah dapat berubah
menjadi epitel berkeratin. Epitel skuamosa berkeratinisasi telah ditemukan
pada biopsi telinga tengah pada penderita otitis media pada anak. Namun
progresivitas dari kolesteatoma masih belum berhasil dipaparkan.13

2.4.3 Presentasi Klinis15


Gejala khas dari kolesteatoma adalah otorrhea tanpa rasa nyeri, yang terus-
menerus atau sering berulang. Ketika kolesteatoma terinfeksi, kemungkinan besar
infeksi tersebut sulit dihilangkan. Karena kolesteatoma tidak memiliki suplai
darah (vaskularisasi), maka antibiotik sistemik tidak dapat sampai ke pusat infeksi
pada kolesteatoma. Antibiotik topikal biasanya dapat diletakkan mengelilingi
kolesteatoma sehingga menekan infeksi dan menembus beberapa milimeter
menuju pusatnya, akan tetapi, pada kolestatoma terinfeksi yang besar biasanya
resisten terhadap semua jenis terapi antimikroba. Akibatnya, otorrhea akan tetap
timbul ataupun berulang meskipun dengan pengobatan antibiotik yang agresif.

Gangguan pendengaran juga merupakan gejala yang umum pada kolesteatoma.


Kolesteatoma yang besar akan mengisi ruang telinga tengah dengan epitel
deskuamasi dengan atau tanpa sekret mukopurulen sehingga menyebabkan

18
kerusakan osikular yang akhirnya menyebabkan terjadinya tuli konduktif yang
berat.

Pusing adalah gejala umum relatif pada kolesteatoma, tetapi tidak akan terjadi
apabila tidak ada fistula labirin akibat erosi tulang atau jika kolesteatoma
mendesak langsung pada stapes footplate. Pusing adalah gejala yang
mengkhawatirkan karena merupakan pertanda dari perkembangan komplikasi
yang lebih serius.

Pada pemeriksaan fisik, tanda yang paling umum dari kolesteatoma adalah
drainase dan jaringan granulasi di liang telinga dan telinga tengah tidak responsif
terhadap terapi antimikroba. Suatu perforasi membran timpani ditemukan pada
lebih dari 90% kasus. Kolesteatoma kongenital merupakan pengecualian, karena
seringkali gendang telinga tetap utuh sampai komponen telinga tengah cukup
besar. Kolesteatoma yang berasal dari implantasi epitel skuamosa kadangkala
bermanifestasi sebelum adanya gangguan pada membran tympani. Akan tetapi,
pada kasus-kasus seperti ini, (kolesteatoma kongenital, kolesteatoma implantasi)
pada akhirnya kolesteatoma tetap saja akan menyebabkan perforasi pada membran
tympani.

Seringkali satu-satunya temuan pada pemeriksaan fisik adalah sebuah kanalis


akustikus eksternus yang penuh terisi pus mukopurulen dan jaringan granulasi.
Kadangkala menghilangkan infeksi dan perbaikan jaringan granulasi baik dengan
antibiotik sistemik maupun tetes antibiotik ototopikal sangat sulit dilakukan.
Apabila terapi ototopikal berhasil, maka akan tampak retraksi pada membran
tympani pada pars flaksida atau kuadaran posterior.

Pada kasus yang amat jarang, kolesteatoma diidentifikasi berdasarkan salah satu
komlikasinya, hal ini kadangkala ditemukan pada anak-anak. Infeksi yang terkait
dengan kolesteatoma dapat menembus korteks mastoid inferior dan bermanifestasi
sebagai abses di leher. Kadangkala, kolesteatoma bermanifestasi pertama kali
dengan tanda-tanda dan gejala komplikasi pada susunan saraf pusat, yaitu :
trombosis sinus sigmoid, abses epidural, atau meningitis.

19
2.4.4 Stadium Kolesteatoma
Pembagian stadium pada kolesteatoma secara berguna untuk pemilihan prosedur
operasi dan ketika membandingkan data hasil operasi timpanomastoidektomi yang
dipublikasikan. Pada tahun 1999, Saleh & Mills mengajukan stadium
kolesteatoma berdasarkan perluasan lesi, keadaan osikel dan komplikasi pre
operasi. Hal ini menunjukkan hubungan antara stadium penyakit, kerusakan osikel
dan terjadinya komplikasi. Pembagian stadium pada kolesteatoma berguna untuk
pemilihan prosedur operasi dan ketika membandingkan data hasil operasi
timpanomastoidektomi yang dipublikasikan.14

A. Berdasarkan lokasi kolesteatoma dibagi stadium kolesteatoma menjadi14:

S1 : Bila kolesteatoma terbatas pada lokasi asal

S2 : Bila telah terjadi perluasan lokal

S3 : Bila mengenai tiga lokasi

S4 : Bila mengenai empat lokasi

S5 : Bila mengenai lebih dari empat lokasi.

Sesuai dengan komplikasi sebelum dilakukannya tindakan operasi, Saleh


dan Mills membagi stadium kolesteatoma menjadi:

C1 : Bila tidak terdapat komplikasi

C2 : Bila terdapat komplikasi

C3 : Bila terdapat dua komplikasi atau lebih.11

B. Menurut Japan Otological Society (JOS) stadium kolesteatoma primer


terdiri atas:

Stadium I : Kolesteatoma tidak meluas melebihi daerah atic

Stadium II : Kolesteatoma meluas melebihi daerah atic

Stadium III : Sejumlah kolesteatoma yang menyebabkan sedikitnya satu


komplikasi di bawah ini:

20
- Kelumpuhan saraf fasialis

- Komplikasi intracranial

- Fistel labirin

- Defek luas pada kanal telinga luar

- Ganguan pendengaran sensorineural luas

- Adhesi total pada membran timpani

C. Berdasarkan derajat dektruksi tulang, kolesteatoma terbagi atas15:

- Mild : erosi dari skutum dan osikel

- Moderate : destruksi dari tegmen dan seluruh osikel

- Severe : destruksi dari seluruh osikel, labirin tulang, kanalis fasialis


dan liang telinga luar.

Sedangkan derajat invasi kolesteatoma terdiri atas 3 kelompok yaitu:

- Derajat 1 : melibatkan 1 area (epitimpanum atau mesotimpanum)

- Derajat 2: melibatkan 2 area (epitimpanum atau mesotimpanum dan


antrum
- Derajat 3 : mesotimpanum, epitimpanum dan antrum

2.4.5 Penatalaksanaan
Terapi Medis

Terapi medis bukanlah pengobatan yang sesuai untuk kolesteatoma. Pasien yang
menolak pembedahan atau karena kondisi medis yang tidak memungkinkan
untuk anestesi umum harus membersihkan telinga mereka secara teratur.
Pembersihan secara teratur dapat membantu mengontrol infeksi dan dapat
memperlambat pertumbuhan kolesteatom, tapi tidak dapat menghentikan
ekspansi lebih lanjut dan tidak menghilangkan risiko komplikasi. Terapi

21
antimikroba yang utama adalah terapi topikal, akan tetapi terapi sistemik juga
dapat membantu sebagai terapi tambahan.1

Antibiotik oral bersama pembersihan telinga atau bersama dengan tetes telinga
lebih baik hasilnya daripada masing-masing diberikan tersendiri. Diperlukan
antibiotik pada setiap fase aktif dan dapat disesuaikan dengan kuman penyebab.
Antibiotik sistemik pertama dapat langsung dipilih yang sesuai dengan keadaan
klinis, penampilan sekret yang keluar serta riwayat pengobatan sebelumnya.
Sekret hijau kebiruan menandakan Pseudomonas, sekret kuning pekat seringkali
disebabkan oleh Staphylococcus, sekret berbau busuk seringkali disebabkan oleh
golongan anaerob.17

Kotrimokasazol, Siprofloksasin atau ampisilin-sulbaktam dapat dipakai apabila


curiga Pseudomonas sebagai kuman penyebab. Bila ada kecurigaan terhadap
kuman anaerob, dapat dipakai metronidazol, klindamisin, atau kloramfenikol.
Bila sukar mentukan kuman penyebab, dapat dipakai campuran trimetoprim-
sulfametoksazol atau amoksisillin-klavulanat. Antibitotik topikal yang aman
dipakai adalah golongan quinolon. Karena efek samping terhadap pertumbuhan
tulang usia anak belum dapat disingkirkan, penggunaan ofloksasin harus sangat
hati-hati pada anak kurang dari 12 tahun.17

Pembersihan liang telinga dapat menggunakan larutan antiseptik seperti Asam


Asetat 1-2%, hidrogen peroksisa 3%, povidon-iodine 5%, atau larutan garam
fisiologis. Larutan harus dihangatkan dulu sesuai dengan suhu tubuh agar tidak
mengiritasi labirin setelah itu dikeringkan dengan lidi kapas.17

Terapi Pembedahan

Terapi pembedahan bertujuan untuk mengeluarkan kolesteatoma. Dalam


keadaan tertentu, ahli bedah dapat membuat keputusan untuk menggunakan
teknik canal wall up atau canal wall down. Jika pasien memiliki beberapa
episode kekambuhan dari kolesteatoma dan keinginan untuk menghindari
operasi masa depan, teknik canal wall down adalah yang paling sesuai.

22
Beberapa pasien tidak dapat menerima tindakan canal-wall down.Pasien tersebut
dapat diobati dengan tertutup (canal wall-up), asalkan mereka memahami bahwa
penyakit lebih mungkin kambuh dan mereka mungkin membutuhkan beberapa
serial prosedur pembedahan.

Meskipun semua kelebihan dan kekurangan kedua teknik operasi itu menjadi
relatif di tangan ahli bedah yang berpengalaman, tiap ahli bedah telinga
mempunyai alasan sendiri mengapa memilih satu teknik dari teknik yang lain.
Hal yang jelas berbeda adalah bahwa timpanoplasti dinding utuh (canal wall-up)
berusaha maksimal mempertahankan bentuk fisiologis liang telinga dan telinga
tengah.17

Mastoidektomi radikal klasik adalah tindakan membuang seluruh sel-sel mastoid


di rongga mastoid, meruntuhkan seluruh dinding kanalis akustikus eksternus
posterior, pembersihan total sel-sel mastoid yang memiliki drainase ke kavum
timpani. Inkus dan malleus dibuang, hanya stapes yang dipertahankan. Begitu
pula seluruh mukosa kavum tympani.

Timpanoplasti dinding runtuh merupakan modifikasi dari mastoidektomi radikal,


bedanya adalah mukosa kavum timpani dan sisa tulang-tulang pendengaran
dipertahankan setelah proses patologis dibersihkan. Tuba eustachius tetap
dipertahankan dan dibersihkan agar terbuka. Kemudian kavitas operasi ditutup
dengan fasia m.temporalis baik berupa free fascia graft maupun berupa jabir
fasia m.temporalis, dilakukan juga rekonstruksi tulang-tulang pendengaran.

23