Anda di halaman 1dari 2

EYE WASH INSPECTION

(Form Inspeksi Eye Wash)


LOKASI :
TANGGAL INSPEKSI :

STATUS
NO KOMPONEN
BAIK TIDAK

1 AIR

2 TINGKAT KADAR AIR

3 KUALITAS AIR

4 SELANG PENYEMPROT

5 POSISI EYE WASH

1. Inspected By

Name & Signature (Nama & Tanda Tangan)


Date :
H INSPECTION
nspeksi Eye Wash)

KETERANGAN

Dekat atau Jauh ( )

2.Acknowledge By

Name & Signature (Nama & Tanda Tangan)


Date :