KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS MENES

I. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang ada di
Puskesmas Wara Barat, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang
menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2017.

II. Latar Belakang

A. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis tetapi kejadian kesalahan pemberian
obat seringkali terjadi.
B. Laboratorium mempunyai peran yang sangat penting dalam menegakkan diagnose suatu
penyakit
C. Puskesmas Menes merupakan puskesmas poned yang menyediakan pelayanan rujukan
dari desa maupun tempat lain, sehingga sebagian besar persalinan dilakukan di
puskesmas yang ditangani oleh tenaga kebidanan.
D. Puskesmas Menes merupakan puskesmas dengan tempat perawatan.
E. Pilihan prioritas:
Berdasarkan alasan di atas, maka prioritas pelayanan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Wara Barat adalah :
a. Pelayanan obat
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan
d. Pelayan Kegawatdarutan
e. Pelayanan Perawatan
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

Pelindung
Kepala Puskesmas

Wakil Manajemen
Mutu

Ketua Tim PMKP

Pokja Pelayanan Pokja pelayanan Pokja Obat

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas Wara Barat. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan
koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung
jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP
mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam
pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk
laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala
Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.
IV. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Wara Barat
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis dan
pelayanan klinis sasaran Keselamata Pasien
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan
klinis
B Sasaran Keselamatan Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan insiden
Pasien keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, dan
KNC
Melakukanan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut

C Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat

Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
E Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab
pelayanan laboratorium
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
F Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
G Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
 pelayanan ANC Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan

VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action

B. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium dan obat
5. Terlaksananya diklat PMKP
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
7. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara

Pokok umum Kegiatan melaksanaka
n kegiatan
A Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan indikator pembahasan
pelayanan klinis diukur indicator mutu pelayanan klinis indikator
klinis pada semua pelayanan klinis dan sasaran mutu
unit dan Sasaran keselamatan pelayanan
pelayanan Keselamata pasien klinis dan
klinis Pasien sasaran
keselamatan
pasien
Menyusun Tersusunnya Pertemuan
panduan panduan penilaian pembahasan
penilaian kinerja klinis panduan
kinerja klinis penilaian
kinerja klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melaluisensush data melalui sensus harian
arian sensus harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
penilaian data indikator pembahasan
kinerja kinerja pelayanan capaian
pelayanan klinis indikator
klinis pelayanan
klinis
 Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kinerja kinerja pelayanan
pelayanan klinis
klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
hasil analisis tindak lanjut
kinerja
pelayanan klinis
B Sasaran Tercapainya Membuat Tersusunnya Pembuatan
Keselamata sasaran mutu panduan system panduan form
n pasien pasien pencatatan dan pencatatan dan pelaporan
pelaporan pelaporan insiden insiden
insiden keselamatan keselamatan
keselamatan pasien pasien
pasien
Memonitor Sasaran mutu tiap Monitoring
capaian sasaran unit pelayanan sasaran mutu
keselamatan klinis pada setiap
pasien unit
pelayanan
klinis
Melaksanakan Terkumpulnya Mencatat
pencatatan dan data kejadian data kejadian
pelaporan sentinel, KTD sentinel,
sentinel, KTD dan KNC KTD dan
dan KNC KNC
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kejadian KTD
kejadian KTD dan KNC
dan KNC
Melakukan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
C Manajemen Identifikasi Melaksanakan Teridentifikasinya Pertemuan
Resiko analisis identifikasi resiko-resiko pembahasan
resiko resiko pelayanan obat resiko-resiko
pelayanan pelayanan obat pelayanan
obat obat
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis resiko resiko-resiko
pelayanan obat pelayanan obat
Menyusun Laporan rencana PDCA
rencana tindak tindak lanjut
lanjut
 MelaksanakanLaporan PDCA
tindak lanjut
pelaksanaan
tindak lanjut
D Diklat Terlaksanany Permintaan ke Terlaksananya Permintaan
PMKP a diklat Dinkes untuk diklat PMKP ke Dinkes
PMKP pelaksanaan untuk
diklat PMKP pelaksanaan
diklat PMKP
E Peningkatan Tercapainya Identifikasi Tersusunnya Pertemuan
Mutu sasaran mutu resiko resiko-resiko pembahasan
Pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan resiko-resiko
Laboratoriu laboratorium laboratorium laboratorium pelayanan
m laboratorium
Analisis dan Hasil analisis dan PDCA
tindak lanjut tindak lanjut
resiko pelayanan
laboratorium
Pengendalian Terkendalinya Permintaan
bahan bahan berbahaya ke Dinkes
berbahaya di di laboratorium untuk
laboratorium pengendalian
bahan
berbahaya di
laboratorium
Pemantauan Petugas Dilakukan
penggunaan laboratorium audit
APD di memakai APD penggunaan
laboratorium APD tiap 3
bulan
Pelaksanaan Peralatan Kalibrasi alat
pemantapan laboratorium tiap 3 bulan
mutu internal sekali
Pelaksanaan Petugas Mengikuti
pemantapan laboratorium pelatihan
mutu eksternal atau seminar
ttg
pelaksanaan
laboratorium
F Peningkatan Tercapainya Identifikasi Teridentifikasinya Pertemuan
 Mutu sasaran mutu resiko resiko-resiko pembahasan
Pelayanan pelayanan pelayanan obat pelayanan obat resiko-resiko
Obat obat pelayanan
obat
Analisis resiko Hasil analisis dan PDCA
dan tindak tindak lanjut
lanjut
Pemantauan Petugas Audit tiap 3
kebersihan laboratorium bulan
penyediaan obat
G Peningkatan Tercapainya Monitoring ANC dilakukan Audit tiap 3
Mutu sasaran mutu pelaksanaan oleh tenaga bulan sekali
Pelayanan pelayanan prosedur ANC kebidanan
ANC ANC
Meningkatkan Peningkatkan Pelatihan
kemampuan keterampilan persalinan
deteksi dini tenaga kesehatan tenaga
resiko kebidanan
persalinan
VII. JADWAL KEGIATAN

N Kegiatan 2015
o Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Memilih dan x
menetapkan
indikator
mutu
pelayanan
klinis dan
sasaran
keselamatan
pasien
2 Menyusun x
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
3 Mencatat x X X x x x x X x x x X
data
indikator
melalui
sensus harian
4 Monitoring x X X x x X x x X x x X
pelaksanaan
sasaran mutu
tiap unit
kerja
5 Analisis x x x
kinerja
pelayanan
klinis
6 Tindak lanjut x X x x x x x x x x x x
hasil analisis
7 Pertemuan X
pembahasan
resiko resiko
pelayanan
obat
8 Analisis X
resiko
pelayanan
obat
9 Menyusun X
tindak lanjut
hasil analisis
resiko
pelayanan
obat
10 Melaksanaka X x x x x x x x x x x
-n tindak
lanjut
analisis
resiko
pelayanan
obat
11 Membuat x
permintaan
ke dinas
untuk diklat
PMKP

12 Pertemuan X
pembahasan
resiko-resiko
pelayanan
laboratorium

13 Menganalisis X
resiko resiko
pelayanan
laboratorium

14 Tindak lanjut X x x x x x x x x x x
hasil analisis
resiko resiko
pelayanan
tiap bulan
laboratorium
15 Membuat X
permintaan
ke dinas
kesehatan
untuk
pengendalian
bahan
berbahaya di
lab
16 Pemantauan x x x x
 pemakaian
APD di
Laboratoriu
m
17 Membuat X
permintaan
kalibrasi
alat alat di
laboratorium
18 Pemantauan x x x x
kebersihan
penyedia
obat
19 Pemantauan x x x x
prosedur
ANC
dilakukan
oleh tenaga
kebidanan
20 Permintaan X
ke DinKes
untuk
pelatihan
persalinan
tenaga
kebidanan

VIII. Evaluas ipelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

IX. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual kegiatan,
dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut
X. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
XI. Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
XII. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
XIII. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh
ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk
ditindak lanjut
XIV.Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua
PMKP kepada Kepala Puskesmas.