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RUBIO Projeto Acerto 2a edio Aguilar EDEL 00 3a prova 15/03/11

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ACERTO Acelerando a Recuperao Total Ps-Operatria, 2a Ed.

Copyright 2011 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-7771-084-3

Todos os direitos reservados.


expressamente proibida a reproduo
desta obra, no todo ou em partes,
sem a autorizao por escrito da Editora.

Produo e Capa
Equipe Rubio

Editorao Eletrnica
EDEL

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Aguilar-Nascimento, Jos Eduardo


Acerto: acelerando a recuperao total ps-operatria / Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento,
Cervantes Caporossi, Alberto Bicudo (organizadores). -- Rio de Janeiro : Editora Rubio, 2011.

Bibliografia
ISBN 978-85-7771-084-3

I. Aguilar-Nascimento, Jos Eduardo. II. Caporossi, Cervantes. III. Salomo, Alberto Bicudo.
1. Clnica mdica ps-operatrio protocolos multimodais. 2. Cirurgia recuperao ps-operatria
estudo de casos Hospital Universitrio Jlio Mller. 3. Ps-operatrio Protocolo Acerto Hospital
universitrio Jlio Mller.
CDU-616-089.168

Editora Rubio Ltda.


Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 Castelo
20021-120 Rio de Janeiro RJ
Telefax: 55(21) 2262-3779 2262-1783
E-mail: rubio@rubio.com.br
www.rubio.com.br

Impresso no Brasil
Printed in Brazil

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Editor

Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento


Professor Titular do Departamento de Clnica Cirrgica da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Mato Grosso (UFMT).
Doutor e Mestre em Gastrenterologia Cirrgica pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).
Ps-Doutor pela University of Wisconsin, EUA.
Coordenador Clnico da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitrio Jlio
Mller (HUJM) da UFMT.
Pesquisador nvel 2 do CNPq.
Ex-vice-Reitor da UFMT.

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Coeditores

Cervantes Caporossi
Professor Adjunto do Departamento de Clnica Cirrgica da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Mato Grosso (UFMT).
Doutor e Mestre em Gastrenterologia Cirrgica pela Universidade de So Paulo (USP).
Membro da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitrio Jlio Mller
(HUJM) da UFMT.
Coordenador do Programa de Residncia Mdica em Cirurgia Geral do Hospital Santa Rosa
Cuiab, MT.

Alberto Bicudo Salomo


Cirurgio-Assistente do Departamento de Clnica Cirrgica da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Professor da Disciplina de Clnica Cirrgica da Universidade de Cuiab (UNIC), MT.
Mestre em Cincias da Sade pela UFMT.
Vice-Coordenador do Programa de Residncia Mdica em Cirurgia Geral do
Hospital Santa Rosa Cuiab, MT.

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Prefcio da 2 Edio

um prazer escrever o prefcio para a segunda edio, revisada e atualizada, do


livro ACERTO Acelerando a recuperao total ps-operatria, com edio do Pro-
fessor Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento e coedio de Cervantes Caporossi e
Alberto Bicudo Salomo e publicado pela Editora Rubio.
Minha grande satisfao deve-se ao fato de a primeira edio ter se esgotado e
ao tema, de alto interesse para todos os profissionais de sade, que se fortaleceu
e enriqueceu com novas evidncias cientficas.
importante reconhecer o empenho incansvel do professor Aguilar-Nascimen-
to em criar e difundir, entre ns, os novos cuidados perioperatrios.
tambm um prazer muito especial porque este livro envolve fundamental-
mente conceitos de metabologia e nutrio em cirurgia, setor do conhecimento
com que convivemos h mais de 40 anos por ocasio do incio de nossa formao
cientfica e acadmica no Grupo de Metabologia e Cirurgia na Disciplina de Tcnica
Cirrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
A aplicao na prtica clnica cirrgica de condutas desenvolvidas a partir de
conhecimentos de metabologia, em particular quando integradas s demais disci-
plinas do cuidar, permite uma abordagem holstica do doente cirrgico, garantindo
melhor recuperao ps-operatria.
H mais de meio sculo vem-se acumulando um importante conhecimento so-
bre a repercusso em cirurgia de alteraes do metabolismo hidreletroltico, cido-
bsico e intermedirio; das manifestaes gastrintestinais, pulmonares e renais do
doente operado eletivamente; e do seu efeito sobre a recuperao ps-operatria.
No entanto, os cirurgies mais jovens, por vezes encantados com as fascinantes
conquistas tecnolgicas e novas tcnicas, aparentemente quase relegaram ao pas-
sado as lies da metabologia cirrgica.
O Projeto ACERTO, inspirado no predecessor ERAS, vem resgatar esse conhe-
cimento e amparar novas atitudes clnicas, com base em evidncias cientficas

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atualizadas. Definem-se, de maneira clara e inequvoca, protocolos e oportunidades
de interveno que modulam o sistema imunolgico e modificam a resposta infla-
matria, ao mesmo tempo em que corrigem deficincias e distrbios da nutrio e
do metabolismo, melhorando, sobremaneira, a resposta ps-operatria com vanta-
gens tanto para o doente quanto para a comunidade.
Poucas publicaes em cirurgia transmitem um conhecimento organizado, de
uso imediato, prtico e calcado em evidncias cientficas comprovadas.
A presente obra apresenta como maior qualidade seu cunho prtico e de en-
sinamento distinto, que vem ganhando maior notoriedade nos ltimos anos. Ela
destaca-se por sua informao atualizada, distribuda em seus 19 captulos escritos
de maneira sequencial, que engloba protocolos no pr, intra e ps-operatrio de
forma multidisciplinar e multiprofissional. Todos os captulos ganham enorme ex-
presso ao apresentar elementos integrados entre a metabologia e o planejamento
e implementao de condutas nutricionais, metablicas e anestsicas no doente
cirrgico em geral e de vrias especialidades cirrgicas.
Nota-se o cuidado na seleo dos autores dos captulos, o que confere obra
carter de multidisciplinaridade. Os autores dos captulos so notrios especialistas,
oriundos em sua maior parte da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade
Federal do Mato Grosso (UFMT), alm de colaboradores de servios de ponta com
rica experincia na prtica clnica do Projeto ACERTO, que abrilhantam a obra.
Temos a certeza de que esse livro, criteriosamente organizado e elaborado, em
muito vai contribuir para o melhor entendimento, na prtica, dos protocolos propos-
tos pelo Projeto ACERTO, melhorando o cuidado integral do paciente. Trata-se de
leitura obrigatria para os profissionais de sade, que tero a oportunidade de se
atualizar com os avanos da cirurgia moderna.
Esto de parabns os autores e o professor Aguilar-Nascimento pela sua impor-
tante contribuio educacional para a Cirurgia Brasileira.
Dan L. Waitzberg
Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies (CBC).
Professor-Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Coordenador do Laboratrio de Metabologia e Nutrio em Cirurgia
Digestiva do Departamento de Gastroenterologia (LIM 35) do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP).
Diretor-Presidente do Grupo de Nutrio Humana (GANEP).

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Prefcio da 1a edio

O dia a dia do exerccio mdico ainda impe, em diversas situaes, a aplicao


de condutas e procedimentos herdados de geraes de profissionais e baseados
naquilo que, de maneira simplria, se explica pelo bom-senso.
Para mim, bom-senso, que at pode ser senso comum, algo que se funda-
menta em observaes e em concluses aleatrias e empricas (s vezes at em
estado de esprito e autossuficincia). possvel ensinar bom-senso?
O desenvolvimento da Cincia, sobretudo da Cincia Mdica, que objetiva a
Vida e o conforto que o profissional deve oferecer a ela, reivindica, categoricamen-
te, que as decises e as atitudes para implement-las se faam cientificamente,
com base em evidncias pesquisadas, testadas, debatidas e, uma vez comprova-
das, avalizadas pela comunidade cientfica.
Portanto, mais do que nunca, em pleno sculo XXI, necessrio que a Cincia
Mdica seja praticada em favor absoluto do seu objetivo, que so o bem-estar e a
cura do paciente, fundamentando-se em mtodos e tcnicas que, uma vez pesqui-
sados e aceitos cientificamente, chancelem o rtulo da evidncia. Com este princ-
pio, estaremos aplicando, com segurana e tica, os procedimentos necessrios e
favorveis a estas metas prioritrias.
Com ousadia e coragem, prprias dos competentes e dos evolucionistas, os
autores deste livro, sob a liderana do Professor Jos Eduardo de Aguilar-Nasci-
mento, buscam, com os temas aqui colocados e consolidados em evidncias cien-
tficas, uma mudana de rumos em vrios procedimentos do pr-, do intra- e do
ps-operatrio, adquiridos ao longo dos tempos e cristalizados pela repetio do
conhecimento emprico.
Este trabalho fruto de estudos fundamentados em apurada metodologia cient-
fica, aprovada pelo Comit de tica do Hospital Universitrio Jlio Mller, da UFMT,
clula-me desta pesquisa. A preocupao acadmica dos autores, integrando ao
estudo a participao de estudantes bolsistas ao encontro de uma nobre misso

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da Universidade: a integrao ensino-pesquisa , deve ser destacada. Buscou-se,
tambm, consolidar o conceito de Sade Integral, comprometendo, com treina-
mentos e esclarecimentos necessrios, as equipes de apoio de enfermeiros e de
tcnicos, de nutricionistas e de fisioterapeutas. Sem o apoio e a compreenso
desses profissionais, sero poucas as mudanas obtidas nas aes sanitrias. Os
anestesistas, que constituem um s corpo com o cirurgio em todos os passos
perioperatrios, tambm foram envolvidos pela estratgia da viso integradora dos
autores, reforando a consistncia acadmica da pesquisa: interdisciplinaridade e
ecumenismo profissional.
Submetida a debates e crticas no seio da comunidade cientfica nacional e
internacional, por meio de conferncias, aulas, salas de debates e apresentaes
cientficas diversas, esta publicao j nasce pronta para ser absorvida pela rotina
dos diversos setores de cirurgia existentes no Pas. Quando se fala em absorvida,
tenho certeza de que o esprito questionador dos autores tambm espera que a
proposta se amplie e se enriquea pela competncia e pelo saber cientfico dos
cirurgies e anestesistas daqui e de acol.
Por no se tratar de uma panaceia, mas dotada de propostas cientificamen-
te definidas em favor do conforto do paciente (reduo do tempo de internao,
diminuio do perodo de jejum pr-operatrio, diminuio do aporte de lquidos
endovenosos, alimentao oral precoce, abolio do perodo prolongado de jejum,
diminuio da utilizao de drenos e de sondas e abolio do preparo do clon
para a maioria dos procedimentos abdominais) e da economia financeira de custos
hospitalares para os pacientes, para as instituies mdico-hospitalares e para o
Estado, registro minha crena no amplo xito desta obra.
Portanto, alm da proposta inovadora que este livro oferece, os autores prestam
uma contribuio histrica aos pacientes (a razo do estudo), s instituies de
ensino em sade, aos profissionais de sade em geral, s instituies mdico-hos-
pitalares, s instituies pblicas de sade e, desta forma, sociedade brasileira.
Eduardo De Lamonica Freire
Professor do Departamento de Clnica Cirrgica da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

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Colaboradores

Camilla de Castro Dias


Graduanda do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato
Grosso (UFMT).
Estudante do Grupo de Pesquisa em Nutrio e Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMT.

Diana Borges Dock-Nascimento


Professora-Assistente da Faculdade de Nutrio da Universidade Federal de Mato Grosso
(UFMT).
Doutoranda do Departamento de Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (FM-USP).
Mestre em Sade e Ambiente pela UFMT.
Especialista em Nutrio Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e
Enteral (SBNPE).
Coordenadora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitrio Jlio
Mller (HUJM) da UFMT.

Domingo Marcolino Braile


Cirurgio Cardiovascular, Professor Emrito e Pr-Reitor de Ps-Graduao da Escola de Medicina
de So Jos do Rio Preto (FAMERP).
Membro da American Association for Thoracic Surgery (AATC).
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV).
Editor Chefe da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.
Presidente da Braile Biomdica S/A.

Fernanda Stephan Caporossi


Nutricionista do Servio de Nutrio do Hospital Universitrio Jlio Mller (HUJM) da Universidade
Federal de Mato Grosso (UFMT).
Mestre em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da UFMT.

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Francine Perrone
Nutricionista Colaboradora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital
Universitrio Jlio Mller (HUJM) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Mestre em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da UFMT.

Geraldo Messias Santos Silva


Cirurgio Torcico e Mestre em Cirurgia, rea de Concentrao em Cirurgia Experimental, pela
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).
Professor-Assistente do Departamento de Clnica Cirrgica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies (CBC).

Gibran Roder Feguri


Cirurgio Cardiovascular e Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV).
Membro Habilitado do Departamento de Estimulao Cardaca Artificial (DECA) da SBCCV.
Mestrando da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Gunther Peres Pimenta


Professor do Departamento de Cirurgia e Medicina de Urgncia da Universidade de Cuiab (UNIC), MT.
Mestre em Nutrio e Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato
Grosso (UFMT).
Doutorando em Nutrio e Cirurgia pela UFMT.
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Paran (UFPR).
Residncia em Cirurgia Geral pelo Hospital Angelina Caron Campina Grande do Sul, PR.
Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies (CBC).
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica e Metablica (SBCBM).
Coordenador do Ambulatrio de Cirurgia Baritrica do Hospital Geral Universitrio (HGU) da UNIC, MT.

Katia Gomes Bezerra de Oliveira


Professora Auxiliar de Ensino do Departamento de Clnica Cirrgica do Servio de Anestesiologia
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Residncia em Anestesiologia pela Universidade de Braslia (UNB).
Ttulo de Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

Letcia Perdomo
Nutricionista Colaboradora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital
Universitrio Jlio Mller (HUJM) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Mestranda em Cincias da Sade da Faculdade de Medicina da UFMT.

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Luciano Corra Ribeiro
Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Mdico-Infectologista do Hospital Universitrio Jlio Mller (HUJM) da UFMT.
Professor-Assistente de Clnica Mdica da Universidade de Cuiab (UNIC), MT.

Mrcia Caroline de Siqueira Paese


Nutricionista Colaboradora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital
Universitrio Jlio Mller (HUJM) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Mestranda em Cincias da Sade da Faculdade de Medicina da UFMT.

Marina Franzim Munhoz


Graduanda do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato
Grosso (UFMT).
Estudante do Grupo de Pesquisa em Nutrio e Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMT.

Pedro Luis Reis Crotti


Cirurgio Torcico e Doutor em Medicina, rea de Concentrao em Cirurgia Torcica, pela
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).
Professor Adjunto do Departamento de Clnica Cirrgica da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Mato Grosso (UFMT).
Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgies (CBC) Cirurgia Torcica.

Rosalia Bragagnolo
Nutricionista Colaboradora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital
Universitrio Jlio Mller (HUJM) da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Mestre em Cincias da Sade da Faculdade de Medicina da UFMT.

Sergio de Souza Oliveira


Professor Auxiliar de Ensino do Departamento de Clnica Cirrgica da Faculdade de Medicina de
Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Professor do Servio de Anestesiologia do Hospital Universitrio Jlio Mller (HUJM) da UFMT.
Ttulo de Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

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Apresentao

O Projeto ACERTO (ACElerao da Recuperao TOtal ps-operatria) um pro-


grama que objetiva acelerar a recuperao ps-operatria de pacientes. Com base
em um programa europeu j existente (ERAS) e fundamentado no paradigma da
medicina baseada em evidncias, o Projeto ACERTO , antes de tudo, um programa
educativo.
O tradicional cuidado ps-operatrio tem sido questionado, e a evidncia tem
mostrado que muitas condutas e prticas perioperatrias so obsoletas e no tm
respaldo cientfico. Elas so quase empricas e transmitidas a novos cirurgies h
dcadas sem o devido questionamento. Em contrapartida, condutas apoiadas em
protocolos multimodais, tambm denominados fast-track, em comparao com
cuidados tradicionais aceleram a recuperao ps-operatria1 sem queda da capa-
cidade funcional dos pacientes, conforme mostra a Figura 1.
No Departamento de Clnica Cirrgica do Hospital Universitrio Jlio Mller, a
implantao do Protocolo ACERTO foi feita a partir de um treinamento em seminrio

Figura 1 Acelerao da recuperao ps-operatria com interveno multimodal

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realizado em julho de 2005 com a participao de mdicos (docentes, mdicos e
residentes dos servios de Cirurgia e Anestesia), nutricionistas, enfermeiros e fisio-
terapeutas. Nesse seminrio, foram abordados os seguintes temas:
 Nutrio perioperatria.
 Hidratao venosa perioperatria.
 Importncia da analgesia e reduo de vmitos ps-operatrios.
 Reduo da resposta orgnica ao trauma.
 Cuidados com o paciente (informao pr-operatria, drenos, sondas e deam-
bulao ultraprecoce).
 Evidncia contrria ao preparo mecnico do clon.
 Uso racional de antibiticos em cirurgia.

Nesta ocasio elaborou-se uma apostila para facilitar a implantao do projeto,


a qual foi entregue aos profissionais, residentes e estudantes, e tambm colocada
disposio na enfermaria do servio de cirurgia geral. Na abertura desse seminrio,
foram apresentados dados de auditoria realizada nos ltimos seis meses no intuito
de se fazer conhecer alguns ndices de qualidade dos cuidados perioperatrios da
enfermaria, a morbidade e a mortalidade. Ao final do seminrio, a implantao do
Projeto ACERTO foi feita no dia seguinte, por adeso, no por imposio.2
Vrios estudos randomizados e controlados e algumas metanlises do susten-
tao terica e prtica ao Projeto ACERTO. Rotinas como jejum pr-operatrio e
jejum ps-operatrio impostos em cirurgia podem agravar a resposta orgnica e o
estado nutricional, predispondo os pacientes maior resposta orgnica ao trauma
e queda do estado imunolgico.3 O uso indiscriminado de antibiticos, vistos
como salva-vidas, no tem fundamento e o uso criterioso no s elimina custos
como seguro e previne a resistncia bacteriana. Novos avanos na anestesia e na
analgesia beneficiam o paciente e o auxiliam a ter mobilidade precoce e alta hospi-
talar abreviada. A avaliao do estado nutricional vital, e estudos mostram que,
no Brasil, ela bastante negligenciada. O suporte nutricional adequado no perodo
perioperatrio uma arma teraputica que melhora os resultados operatrios em
grupos especficos de pacientes.4
Para se alcanar esse up-grade, necessrio um programa construdo de modo
multidisciplinar do qual todas essas rotinas faam parte.2 A lei primeira do Projeto
ACERTO : o dia da operao o primeiro dia da recuperao do paciente.

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Esperamos que este trabalho possa mudar condutas, coraes e mentes para
uma prtica mais baseada em evidncias, em uma equipe multidisciplinar que
atenda pacientes cirrgicos. Acreditamos que esta obra seja importante no s
para cirurgies mas tambm para mdicos-intensivistas e hospitalistas, profissio-
nais nutricionistas, enfermeiros, farmacuticos e fisioterapeutas que atendem o
paciente cirrgico.
Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento
Editor

 Referncias
1. Wind J, Polle SW, Fung Kon Jin PH, Dejong CH, von Meyenfeldt MF, Ubbink DT, Gouma DJ, Be-
melman WA. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. Br J Surg
2006; 93(7):800-9.
2. Kahokehr A, Sammour T, Zargar-Shoshtari K, Thompson L, Hill AG. Implementation of ERAS and
how to overcome the barriers. Inter J Surg 2009; 7(1):16-9. doi:10.1016/j.ijsu.2008.11.004.
3. Kehlet H, Wilmore DW. Fast-track surgery. Br J Surg 2005; 92(1):3-4.
4. Kehlet H. Fast-track colorectal surgery. Lancet 2008; 371(9615):791-3.

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Sumrio

1 Protocolos de Deciso Mdica Um dos Pilares do Projeto ACERTO ....... 1


Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento

2 Processo de Implantao de um Protocolo Multimodal ............................ 9


Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento

3 Auditoria em Cirurgia ................................................................................ 21


Alberto Bicudo Salomo  Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento

4 Triagem e Avaliao do Estado Nutricional do Paciente Cirrgico ............. 31


Diana Borges Dock-Nascimento

5 Informao Pr-Operatria ........................................................................ 47


Alberto Bicudo Salomo  Marina Franzim Munhoz  Camilla de Castro Dias

6 Terapia Nutricional Perioperatria ............................................................. 59


Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento  Diana Borges Dock-Nascimento 
Rosalia Bragagnolo  Fernanda Stephan Caporossi  Letcia Perdomo 
Francine Perrone  Mrcia Carolina de Siqueira Paese

7 Jejum Pr-Operatrio ............................................................................... 73


Alberto Bicudo Salomo  Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento

8 Realimentao Precoce no Ps-Operatrio ............................................... 89


Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento

9 Hidratao Venosa Perioperatria ............................................................. 99


Alberto Bicudo Salomo  Sergio de Souza Oliveira

10 Evidncia Atual para Preparo Mecnico do Clon ..................................... 115


Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento
11 Uso Racional de Sonda Nasogstrica e Drenos ........................................ 125
Cervantes Caporossi

12 Uso Racional de Antibiticos e Condutas Profilticas contra


Infeco do Stio Cirrgico ........................................................................ 133
Alberto Bicudo Salomo  Luciano Corra Ribeiro

13 Analgesia no Ps-Operatrio .................................................................... 163


Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento  Sergio de Souza Oliveira  Cervantes Caporossi

14 Preveno de Nuseas e Vmitos no Ps-Operatrio ............................... 173


Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento  Sergio de Souza Oliveira 
Katia Gomes Bezerra de Oliveira

15 Mobilizao Ultraprecoce no Ps-Operatrio ............................................ 181


Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento  Gibran Roder Feguri

16 Projeto ACERTO em Cirurgia Baritrica .................................................... 187


Gunther Peres Pimenta  Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento

17 Projeto ACERTO em Cirurgia Cardiovascular ............................................. 197


Gibran Roder Feguri  Domingo Marcolino Braile  Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento

18 Projeto ACERTO em Cirurgia Torcica ....................................................... 215


Pedro Luis Reis Crotti  Geraldo Messias Santos Silva

19 Casos Clnicos Discutidos ......................................................................... 227


Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento

ndice Remissivo ............................................................................................... 235

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Protocolos de Deciso
1 Mdica Um dos Pilares
do Projeto ACERTO
Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento

 Introduo
A distncia entre a teoria e a prtica baseada em evidncias
grande e j foi anteriormente descrita e quantificada.1 Na prti-
ca clnica, trs fatores parecem ser os principais determinantes
no dia a dia do profissional de sade:

1. Nvel da evidncia cientfica (pelo menos aquilo que o


profissional julga ser a melhor conduta).
2. Sistema de sade e contexto da prtica profissional
(acadmico versus no acadmico).
3. Presena de facilitadores de adeso boa prtica.

Os dois primeiros determinantes exigem, respectivamente,


pesquisa em boa base de informao e hospitais com exce-
lente qualidade de aparelhamento. So objetivos de mdio ou
longo prazos, pois exigem educao mdica e investimentos
na rea de sade. Por outro lado, facilitadores locais de adeso
s boas prticas (protocolos e diretrizes) so mecanismos im-
plementados para assegurar que condutas reconhecidamente
benficas, associadas reduo da morbidade e da mortali-
dade em bons estudos (estudos randomizados e controlados,

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2 ACERTO | Acelerando a Recuperao Total Ps-Operatria

revises sistemticas e metanlises), no sejam esquecidas pelos profissionais de


sade no dia a dia da prtica clnica.2
Atualmente, vrias sociedades mdicas, inclusive a Associao Mdica Brasi-
leira, esto engajadas no desenvolvimento de diretrizes e protocolos clnicos que
assegurem melhoras na qualidade de atendimento no Brasil.
Seguir os protocolos e basear-se em estudos cientficos so uma exigncia
defendida como forma de tentar padronizar a prtica e torn-la mais segura em
benefcio do paciente e do prprio mdico.3 Contudo, o que cientfico para
os mdicos tem diferentes referncias. Muitos se reportam a expresses como
protocolos, literatura, rotinas, livros-texto e estudos cientficos para
conceituar uma boa prtica clnica. Uchoa & Camargo Jr. (2006)3 relatam, em
interessante estudo sobre uso de protocolos com mdicos intensivistas, frases
como as que seguem:
[...] pode-se dizer que alguns mdicos, embora procurem ser criteriosos no
sentido de se guiar pelas evidncias de trabalhos, consensos e literatura,
no abrem mo, no devem abrir mo de suas experincias porque na litera-
tura no tem consenso. E se o servio no tem experincia [...]
No recomendvel se fazer algo que no tem evidncia na literatura, no
protocolo, mas se faz porque o que mais importa a melhora do paciente.

O fato que muitas vezes as decises so baseadas em conhecimentos que


o mdico aprendeu com outro mdico (residente mais idoso, professor, entre
outros), em uma variao de tempo que pode chegar a 10 a 30 anos atrs. A
subjetividade um campo farto que muitas vezes rotulado como experincia
ou bom-senso. H de tudo, porm muitas vezes h pouca evidncia. Defesas
de um ponto de vista s vezes so anedticas, e expresses do tipo sempre
fiz assim e deu certo, nunca tive complicaes com essa prescrio, olha,
vamos esperar que surjam mais trabalhos sobre isso, ou ainda j tive um caso
em que fiz assim e no deu certo, so frequentemente utilizadas em discusses
mdicas.
A Tabela 1.1 mostra os paradigmas tradicionais e os da medicina baseada em
evidncias. Os principais problemas que dificultam que cirurgies sigam protocolos
esto apresentados na Tabela 1.2.

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Protocolos de Deciso Mdica Um dos Pilares do Projeto ACERTO 3

Tabela 1.1 Paradigma tradicional e o da medicina baseada em evidncias para a terapia mdica

Paradigma tradicional

 Experincia do cirurgio
 Nmero de casos
 Conduta do professor

Paradigma atual (medicina baseada em evidncias)

Tipo de informao Grau de recomendao

Ensaios clnicos randomizados A

Metanlises A

Revises sistemticas A

Experincia de expert C

Tabela 1.2 Principais problemas encontrados pelos cirurgies para seguirem protocolos4

 Fragmentao da equipe

 Falta de comunicao e de reunies de servio

 Grande energia gasta em outras funes e pouca em cuidados mdicos

 Personalidade autossuficiente dos cirurgies

 Alta complexidade de tcnica e cuidados cirrgicos

 Sistema de informao defasado

 Pouco retorno financeiro nos empregos ou convnios em que atuam

 Imaginrio e realidade
Um problema srio na subjetividade e na conduta mdicas, no baseada em proto-
colos, o imaginrio sobre o que se faz no dia a dia. H alguns anos, antes do Pro-
jeto ACERTO, realizamos uma pesquisa entre 12 cirurgies do servio de Cirurgia
Geral do Hospital Universitrio Jlio Mller (HUJM) sobre o uso de antibiticos em

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4 ACERTO | Acelerando a Recuperao Total Ps-Operatria

cirurgia. Uma das perguntas era: O Sr. prescreve antibioticoprofilaxia em opera-


es eletivas com resseco intestinal? Onze dos 12 cirurgies que responderam
pergunta deram respota afirmativa. Ao mesmo tempo, uma investigao pros-
pectiva nas ltimas 80 operaes com resseco intestinal do servio mostrou que
a antibioticoprofilaxia por at 24 horas no perioperatrio s foi utilizada por 10%
dos pacientes.5 Esse fato, apresentado na reunio do servio, mostrou aos cole-
gas do Departamento a contradio entre o imaginrio e a realidade em condutas
mdicas.
A experincia do Projeto ACERTO (Figura 1.1) mostrou nos ltimos anos a van-
tagem de o profissional seguir protocolos. Os resultados desse projeto ao longo de
cinco anos sero mostrados em outro captulo deste livro. A implementao desse
protocolo desde 2005 fez baixarem os ndices de mortalidade, de morbidade e o
tempo de internao hospitalar no HUJM. Aps a implantao do Projeto ACERTO,
outra auditoria realizada sobre a utilizao de vrios elementos do projeto, entre
os cirurgies e residentes do servio, mostrou que imaginrio e realidade tambm

Figura 1.1 Principais elementos do Protocolo ACERTO


SNG: sonda nasogstrica; EV: endovenoso.

01-ACERTO.indd 4 14/3/2011 17:40:28


Processo de Implantao de um Protocolo Multimodal 11

Figura 2.1 Condutas ou condies que aceleram ou atrasam a recuperao ps-operatria

 Componentes de um protocolo multimodal


O Grupo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), formado pela juno de um
grupo composto por mdicos de alguns pases do norte da Europa, publicou em
2005 um interessante consenso sobre cuidados perioperatrios.8 Nesse artigo,
foram apresentadas vrias modificaes de cuidados tradicionais, baseados em
estudos controlados e randomizados e em metanlises. As principais modificaes
apresentadas pelo Grupo ERAS foram adaptadas realidade nacional pelo Projeto
ACERTO e podem ser vistas na Tabela 2.1.

 Minimizao da resposta orgnica ao trauma


Um dos objetivos dos programas multimodais a reduo do estresse cirrgico
pela minimizao da resposta orgnica ao trauma. Nesse contexto, o advento da
videolaparoscopia trouxe, incontestavelmente, benefcios ao cirurgio e ao pacien-
te, de tal maneira que muitos cirurgies que aprenderam da maneira tradicional
passaram a abreviar a internao do paciente e no utilizar rotineiramente cuidados
perioperatrios, tais como SNG e cateter urinrio. A Tabela 2.2 sintetiza vrios prin-
cpios que podem minimizar a resposta orgnica ao trauma.

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12 ACERTO | Acelerando a Recuperao Total Ps-Operatria

Tabela 2.1 ACERTO Componentes de um programa multimodal de cuidados perioperatrios

1. Abreviao do jejum pr-operatrio


2. Restrio quanto ao uso de SNG e drenos
3. Retorno precoce da dieta no ps-operatrio
4. Deambulao precoce
5. Incises oblquas
6. Analgesia
7. Restrio hdrica endovenosa
8. No uso de preparo mecnico do clon
9. Profilaxia antitrombtica
10. Informao pr-operatria
SNG: sonda nasogstrica.

Tabela 2.2 Princpios para reduo da resposta orgnica ao trauma

 Cirurgia minimamente invasiva


 Preveno de hipotermia perioperatria
 Ingesto de carboidratos 2 horas antes da operao
 Nutrio perioperatria
 Otimizao de lquidos por via endovenosa
 Analgesia no opioide
 Antiemticos
 Anestesia com bloqueio regional

 Evidncia para recomendao de programas multimodais em


cirurgia
Os resultados iniciais de protocolos multimodais foram baseados em estudos no
randomizados de observao. Atualmente, existem muitos estudos randomizados
e metanlises mostrando a consistncia desses programas em auferir melhores

02-ACERTO.indd 12 14/3/2011 17:43:07


Processo de Implantao de um Protocolo Multimodal 15

confrontado o imaginrio (o que se achava que se fazia) e o que realmente se fa-


zia ou produzia no Departamento de Cirurgia do Hospital Universitrio Jlio Mller
(HUJM). Modificando uma figura citada por Kehlet & Wilmore (2002),5 nossa opi-
nio que os passos para o processo de implantao de um programa multimodal
so aqueles mostrados na Figura 2.2.

Figura 2.2 Processo de implantao de protocolo multimodal

 O Protocolo ACERTO
Imagine um paciente que necessita de uma operao eletiva para tratamento de
um adenocarcinoma de sigmoide. A Tabela 2.5 apresenta o modo convencional e o
modo de abordagem do mesmo caso pelo Protocolo ACERTO, quanto aos cuidados
perioperatrios. A partir dessa figura pode-se ter uma ideia das diferentes rotinas
empregadas por um protocolo multimodal como o ACERTO.
O fluxo imaginrio desse paciente no Departamento de Clnica Cirrgica est
apresentado na Figura 2.3. Pelo Protocolo ACERTO, o paciente recebe, logo aps
a internao, informaes importantes sobre a sua operao e instrudo sobre
como pode ajudar a si prprio para um rpido retorno ao lar. A avaliao do risco
nutricional e a implementao da interveno nutricional imediata (INTERNUTI), se
for necessria, fazem parte do pr-operatrio.

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Processo de Implantao de um Protocolo Multimodal 17

Figura 2.3 Fluxo do paciente pelo Protocolo ACERTO


INTERNUTI: interveno nutricional imediata; ASA: American Society of Anesthesiologists; TN: terapia nutri-
cional; NV: nuseas e vmitos.

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40 ACERTO | Acelerando a Recuperao Total Ps-Operatria

Para a realizao da ASG, o registro do peso habitual essencial, por ser o que
registra com maior fidedignidade o percentual de perda ou ganho de peso ocorridos
aps o surgimento da doena. Alguns indivduos apresentam peso atual inferior ao
peso terico, sem que isto traduza algum grau de desnutrio, ao passo que em
pacientes obesos a desnutrio poder passar despercebida. A Tabela 4.7 assi-
nala perda de peso considerada significativa de acordo com Blackburn & Bristain
(1977).15

Tabela 4.7 Perda de peso considerada significativa

 1% a 2% em uma semana

 5% em um ms

 7,5% em trs meses

 10% em seis meses ou mais

Ao final da ASG, o examinador classificar o paciente como bem nutrido


(ASG-A), desnutrido moderado ou em risco de desnutrio (ASG-B) ou desnutrido
grave (ASG-C). muito importante que, para a classificao de ASG-B, o profis-
sional marque se o paciente encontra-se em risco nutricional ou j em desnutrio
moderada.
Para os pacientes classificados como ASG-B ou ASG-C, nossa indicao que
se inicie com uma INTERNUTI, imunomoduladora e precoce durante 5 a 7 dias no
pr-operatrio. Para a classificao nutricional de acordo com a ASG, aconselhamos
o uso de etiquetas coloridas, que ajudaro a chamar a ateno de toda a equipe
multidisciplinar. Para os pacientes classificados como ASG-A, a etiqueta dever ser
de cor verde; para os ASG-B, de cor amarela; e para os classificados com ASG-C,
de cor vermelha. As Tabelas 4.8 e 4.9 trazem a classificao do estado nutricional
pela ASG, parmetros a serem avaliados pelo examinador e o que se deve fazer
aps o diagnstico nutricional.

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Triagem e Avaliao do Estado Nutricional do Paciente Cirrgico 41

Tabela 4.8 Formulrio para avaliao subjetiva global do estado nutricional

A. Histria

1. Alterao no peso
Perda total nos ltimos 6 meses: total = # ___ kg; % perda = # ____
Alterao nas ltimas semanas: ____ aumento ____ sem alterao ____ diminuio

2. Alterao na ingesto alimentar


___ sem alterao
___ alterada ___durao = # ___ semanas
___ tipo: ___ dieta slida subtima ___ dieta lquida completa ___ lquidos hipocalricos
___ inanio

3. Sintomas gastrintestinais (que persistam por >2 semanas)


___ nenhum ___ nuseas ___ vmitos ___ diarreia ___ anorexia

4. Capacidade funcional
___ sem disfuno (capacidade completa)
___ disfuno ___ durao = # ___ semanas
___ tipo: ___ trabalho subtimo ___ ambulatrio ___ acamado

5. Doena e sua relao com necessidades nutricionais


Diagnstico primrio (especificar):________________________________________
Demanda metablica: ___ sem estresse ___ baixo ___ moderado ___ elevado

B. Exame fsico (para cada categoria, especificar: 0 = normal; 1+ = leve; 2+ =


moderada; 3+ = grave)

# ___ perda de gordura subcutnea (trceps, trax)


# ___ perda muscular (quadrceps, deltoide)
# ___ edema no tornozelo
# ___ edema sacral
# ___ ascite

C. Avaliao Subjetiva Global (selecione uma)

___ A = bem nutrido; ___ B = moderadamente (ou suspeita de ser) desnutrido;


___ C = gravemente desnutrido

Observao: marque a categoria apropriada com um X, ou entre com valor numrico onde estiver indicado
por #.
Fonte: adaptada de Detsky et al., 1987.

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42

Tabela 4.9 Classificao nutricional de acordo com a avaliao subjetiva global, parmetros avaliados e INTERNUTI

04-ACERTO.indd 42
Classificao nutricional Parmetros avaliados INTERNUTI

Bem nutrido (ASG-A)  Paciente sem perda de peso ou com recuperao recente da perda de peso Manter dieta por via oral conforme
 Com melhora da ingesto alimentar as necessidades do paciente
 Sem sintomas gastrintestinais e edema
 Sem perda da capacidade funcional (p. ex., deambula pelo quarto e corredor)

Em risco nutricional ou  Perda de peso corporal Terapia nutricional precoce


desnutrido moderado  Alterao da ingesto alimentar na ltima semana (p. ex., ingerindo 70% a (INTERNUTI) por via oral ou enteral
(ASG-B) 60% da dieta pastosa) imunomoduladora (arginina,
(Esclarecer se B significa  Transtornos gastrintestinais (p. ex., vmitos) nucleotdeos e mega-3), por 5 a 7
ACERTO | Acelerando a Recuperao Total Ps-Operatria

desnutrido ou em risco) dias no pr-operatrio


 Capacidade funcional reduzida quanto habitual (p. ex., deambula apenas no
quarto e j se sente cansado)
 Perda moderada de gordura subcutnea com ou sem edema

Desnutrido grave (ASG-C)  Perda de peso corporal de 10% nos ltimos 4 meses Terapia nutricional precoce
 Alterao da ingesto alimentar na ltima semana (p. ex., ingerindo 30% a (INTERNUTI) enteral
40% de dieta semilquida) imunomoduladora (arginina,
 Transtornos gastrintestinais (p. ex., vmitos e diarreia) nucleotdeos e mega-3), por
7 a 14 dias no pr-operatrio,
 Capacidade funcional reduzida quanto habitual (p. ex., fica a maior parte do
continuando no ps-operatrio
tempo na cama, sente-se cansado)
 Perda grave de gordura subcutnea com a presena de edema

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Terapia Nutricional
6 Perioperatria
Jos Eduardo de Aguilar-Nascimento 
Diana Borges Dock-Nascimento 
Rosalia Bragagnolo  Fernanda Stephan Caporossi 
Letcia Perdomo  Francine Perrone 
Mrcia Carolina de Siqueira Paese

 Todo paciente deve ser triado na internao e avaliado do


Recomendaes do Protocolo ACERTO

ponto de vista nutricional. Essa avaliao deve fazer parte


das informaes contidas no pronturio
 A avaliao subjetiva global uma boa ferramenta para
essa avaliao, mas pode ser usada apenas como triagem
 A interveno nutricional imediata (INTERNUTI) aps a in-
ternao, no perodo pr-operatrio, est indicada por um
perodo de 7 a 14 dias no paciente sob risco nutricional
grave e candidato a operaes eletivas de mdio e grande
portes. Entende-se por risco nutricional grave a situao
em que existe pelo menos um dos quatro itens a seguir:
Perda de peso >10% em 6 meses ou 5% em 30 dias
ndice de massa corporal (IMC) <18,5kg/altura (m)
Avaliao subjetiva global (ASG) = C
Albumina srica <3mg/dL
 Em operaes de grande porte para pacientes com cncer,
mesmo no havendo desnutrio grave, a terapia nutricio-
nal pr-operatria com suplementos que contenham imu-
nonutrientes, durante 5 a 7 dias, est indicada e tambm
deve continuar no ps-operatrio

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60 ACERTO | Acelerando a Recuperao Total Ps-Operatria

 Consideraes sobre essas recomendaes


O primeiro estudo que traou uma correlao direta entre mortalidade, compli-
caes ps-operatrias e desnutrio em pacientes cirrgicos foi publicado por
Studley em 1936.1 O estado nutricional seguramente um dos fatores indepen-
dentes que mais influem nos resultados ps-operatrios em cirurgias eletivas.2,3
Em pacientes que se encontram desnutridos ou em risco de desnutrio e que
so candidatos a operaes eletivas, a resposta orgnica ao trauma operatrio
tem maior repercusso e influi negativamente nos resultados.4 Pacientes desnutri-
dos submetidos cirurgia para cncer, por exemplo, apresentam maior incidncia
de complicaes, assim como aumento da mortalidade, do tempo de internao
e dos custos hospitalares.5 Por essas razes de ordem epidemiolgica e clni-
ca, diretrizes de terapia nutricional em pacientes no perodo perioperatrio so
importantes.1-4
Segundo o DATASUS, em 2006 ocorreram mais de 11 milhes de internaes
no Pas, sendo que pouco mais de 3 milhes foram para diversos tipos de procedi-
mentos cirrgicos (27,5%), a um custo mdio de R$984,32 por internao.6 Esses
dados mostram que, em termos nacionais, consideraes que envolvam custos
e resultados em procedimentos cirrgicos so deveras importantes e, dessa ma-
neira, deve haver uma preocupao dos servios de sade com gastos e melhora
dos resultados no atendimento desse grupo de pacientes. Em 2009, o nmero
de operaes tambm foi superior a 3 milhes, a custo mdio de autorizao de
internao hospitalar (AIH) de R$1.381,00 e mdia de 4 dias de internao por
paciente para operaes de mdia complexidade e 6 a 9 dias para operaes de
alta complexidade.7

 Desnutrio no paciente cirrgico


Desnutrio pode ser definida como o estado em que a deficincia, o excesso
ou desequilbrio de energia, protena e outros nutrientes causam efeitos adversos
mensurveis na estrutura tecidual ou corporal, na funo orgnica e na evoluo
clnica. Trata-se de conceituao ampla que abrange tanto a desnutrio proteico-
energtica como o desequilbrio de micronutrientes, encontrados frequentemente
em idosos, obesos e portadores de doenas crnicas debilitantes.8

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Terapia Nutricional Perioperatria 65

Figura 6.2 Fluxograma para terapia nutricional enteral


TNP: terapia nutricional parenteral; TNE: terapia nutricional enteral.

A melhor maneira de se conhecer as necessidades energticas atravs de sua


medida por calorimetria indireta, cada vez mais disponvel no ambiente hospitalar.37
Quando no se dispe de calorimetria indireta, possvel estimar o gasto energ-
tico por meio de frmulas estimativas que levam em conta, entre outros fatores,
peso e altura corpreos, idade e sexo. Das diferentes frmulas disponveis, a equa-
o de Harris-Benedict tem sido muito usada (Tabela 6.1).38 A regra de bolso (30 a
35kcal/kg/dia) tambm muito utilizada.

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66 ACERTO | Acelerando a Recuperao Total Ps-Operatria

Figura 6.3 Fluxograma para terapia de nutrio parenteral


Nota: Em pacientes cirrgicos crticos internados em UTI, recebendo insulina em bomba, deve ser considerado
o controle glicmico <150mg/dL
TNP: terapia nutricional parenteral; TCL: triglicerdeos de cadeia longa; TCM: triglicerdeos de cadeia mdia.

Tabela 6.1 Equao de Harris-Benedict para estimativa do gasto energtico basal

Gnero Gasto energtico basal (GEB)

Homens 66,5 + (13,8 peso [kg])+(5,0 altura [cm]) (6,8 idade [anos])

Mulheres 655 + (9,6 peso [kg]) + (1,7 altura [cm]) (4,7 idade [anos])

A equao de Haris-Benedict fornece o gasto metablico basal, que, multiplica-


do pelo fator de atividade, fornece o gasto metablico em repouso. Para pacientes
cirrgicos com perda reduzida de peso, possvel proceder ao clculo com o peso
usual. Quando a perda for superior a 10%, recomenda-se iniciar com o peso real
aferido e progressivamente ajustar com o peso usual. Para pacientes com ndice de
massa corporal superior a 125kg/altura2 (m), recomenda-se usar o peso ajustado
{peso ajustado = [(peso atual peso ideal) 0,25] + peso ideal, sendo o peso
ideal = IMC desejado estatura2 (m)}.39 Deve-se mencionar que, de modo geral,
os clculos estimativos de gasto energtico superestimam os valores obtidos por
calorimetria indireta.40

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96 ACERTO | Acelerando a Recuperao Total Ps-Operatria

Figura 8.1 Eliminao de gases e aparecimento de rudos hidroareos em pacientes com retorno da
dieta precoce e convencional aps anastomoses intestinais
RHA: rudos hidroareos.
Fonte: Aguilar-Nascimento & Goelzer, 2002.18

Recentemente, diretrizes modernas de terapia nutricional em pacientes crti-


cos, como as da American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN),
tm recomendado o incio precoce de nutrio enteral e sugerindo essa prescrio
mesmo para pacientes sem RHA.

 Consideraes nais
No existem evidncias que indiquem que se deve deixar pacientes em jejum no
ps-operatrio por dois ou mais dias. Pelo contrrio, estudos randomizados e con-
trolados mostraram repetidamente que a realimentao no mesmo dia da operao
ou no dia seguinte segura e confere melhores resultados. Medidas para diminuir
o perodo de leo ps-operatrio devem ser empregadas, e em anastomoses esof-
gicas a realimentao por via enteral deve ser precoce, nas primeiras 24 horas de
ps-operatrio. Realimentar precocemente o paciente diminui o tempo de interna-
o, acelera a recuperao e um dos pilares do Projeto ACERTO.

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Realimentao Precoce no Ps-Operatrio 97

Figura 8.2 Tempo de internao em pacientes com retorno da dieta precoce e convencional aps
anastomoses intestinais
Fonte: Aguilar-Nascimento & Goelzer, 2002.18

 Referncias
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and site of operative dissection. Surg Forum 1980; 31:141-4.
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3. Luckey A, Livingston E, Tach Y. Mechanisms and treatment of postoperative ileus. Arch Surg
2003; 138(2):206-14.
4. De Winter BY, Boeckxstaens GE, De Man JG, Moreels TG, Herman AG, Pelckmans PA. Effect
of adrenergic and nitrergic blockade on experimental ileus in rats. Br J Pharmacol 1997;
120(3):464-8.
5. Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL. A meta-analysis of selective versus routine
nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg 1995; 221(5):469-78.
6. Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia: their role in postoperative
outcome. Anesthesiology 1995; 82(6):1474-506.
7. Thoren T, Sundberg A, Wattwil M, Garvill JE, Jurgensen U. Effects of epidural bupivacaine and
epidural morphine on bowel function and pain after hysterectomy. Acta Anaesthesiol Scand
1989; 33(2):181-5.

08-ACERTO.indd 97 14/3/2011 18:04:13


104 ACERTO | Acelerando a Recuperao Total Ps-Operatria

Figura 9.2 Estudos randomizados e comparativos sobre o uso de lquidos no perioperatrio


Observao: o grupo que recebeu interveno aparece aps o nome do autor.
Fonte: Varadhan & Lobo, 2010.4

prolongado no pr- e no ps-operatrio implicam diretamente diminuio do uso de


lquidos por via parenteral.
Tendo definido a rotina considerada padro, partimos agora para uma anlise
mais pormenorizada do impacto da hidratao venosa perioperatria, em termos
de morbidade e mortalidade, interessando aqui as operaes maiores e sintomas
como nuseas, vmitos, alm de infeco de ferida perfuso tecidual , desfe-
chos fundamentais para as operaes de menor porte.

 Hidratao venosa perioperatria em operaes de grande porte


Como vimos, muitos estudos mostraram que o uso de protocolos de restrio de
lquidos para operaes abdominais reduziu a incidncia de complicaes perio-
peratrias, como eventos cardiopulmonares e distrbios da motilidade intestinal,

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Hidratao Venosa Perioperatria 105

Tabela 9.2 Condutas convencionais em hidratao venosa perioperatria

Pr-operatrio
1. Jejum prolongado tradicionalmente superior a 6 a 8 horas aps induo anestsica
2. Preparo de clon de rotina repor perdas por via endovenosa
Intraoperatrio
1. Exemplo demonstrativo de reposio de jejum em paciente de 70kg, sendo metade do volume
na primeira hora e metade nas duas horas seguintes:
Peso corporal mL/kg/h Volume/hora
Primeiros 10kg 4 40mL
11 a 20kg 2 20mL
Acima de 21kg (70kg) 1 50mL
Total: 11mL/hora
Oito horas de jejum 880mL
2. Exemplo demonstrativo de reposio de perdas insensveis em paciente de 70kg, conside-
rando-se cirurgias abdominais abertas:
1 a 4mL/kg/h (mais usado: 2mL), 70 a 280mL/h
3. Exemplo demonstrativo de reposio de gua perdida para 3o espao em paciente de 70kg:
Cirurgias de pequeno porte 4mL/kg/h 280mL/h
Cirurgias de mdio porte 6mL/kg/h 420mL/h
Cirurgias de grande porte 8mL/kg/h 560mL/h
4. Exemplo demonstrativo de perda sangunea em paciente de 70kg:
At 7mL/kg ou Ht mnimo de 25% a 30% Repor com cristaloides 3:1 ou com coloides 1:1
Ht abaixo de 25% a 30% Repor com concentrado de hemcias
5. Outras reparaes por perdas hidreletrolticas, apreciadas em geral por sinais clnicos (pre-
paros intestinais, vmitos, diarreia), considerando-se graus de desidratao de 5% ou mais
do peso corporal, repostos com solues cristaloides a 1:1
6. Hipotenso ocasionada por bloqueios em neuroeixo: hidratao rpida suplementar em torno
de 500mL em 15 minutos e/ou vasopressores
7. Diurese mnima de 50mL/h ou 0,5mL/kg/h, considerada no balano hdrico, sem obrigatorie-
dade de reposio
Ps-operatrio
1. 30 a 40mL/kg + reposio eletroltica aps o primeiro ps-operatrio
2. Jejum de acordo com o tipo de operao (terceiro e quarto ps-operatrios)
3. Retirar a hidratao venosa somente aps aceitao total da dieta por via oral
Ht: hematcrito.

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122 ACERTO | Acelerando a Recuperao Total Ps-Operatria

Tabela 10.4 Resultados da conduta perioperatria de jejum oral e terapia de hidratao venosa ps-
operatria nos dois tipos de protocolo

Varivel de resultado Convencional ACERTO p

Tempo de jejum pr-operatrio (horas) 20 6 4,5 3 <0,01

Dia ps-operatrio de reintroduo da dieta 2o [1o ao 5o] 1o [0 ao 6o] 0,01

Volume de hidratao endovenosa no 26 [9 a 70] 17 [2 a 120] 0,03


ps-operatrio (litros)

Figura 10.1 Dias de internao (mediana) dos pacientes submetidos cirurgia colorretal segundo o
protocolo convencional e o Protocolo ACERTO

Tabela 10.5 Resultados clnicos em cirurgia colorretal com anastomose segundo o protocolo de
cuidados perioperatrios

Grupo
Complicao p
Convencional (n = 25) ACERTO (n = 28)

Morbidade geral 9 (36) 8 (28,6) 0,56

Infeco de stio cirrgico 4 (16) 2 (7,1) 0,40

Fstula anastomtica 3 (12) 3 (10,7) 1,00

Nmero de complicaes/ 2 (1 a 4) 1 (1 a 3) 0,01


paciente com complicao

10-ACERTO.indd 122 14/3/2011 18:19:40


Evidncia Atual para Preparo Mecnico do Clon 123

Os resultados desse estudo mostraram que, com o novo protocolo, foi possvel
a reduo do tempo de jejum perioperatrio e, ao mesmo tempo, diminuio da
infuso endovenosa de lquidos.19 Tambm foi possvel realizar anastomoses color-
retais sem preparo mecnico do clon, sem que isso alterasse negativamente os
resultados cirrgicos. Contrariamente, observou-se uma diminuio no tempo de
internao ps-operatria e menor repercusso da morbidade infecciosa em ter-
mos de nmero de complicaes por paciente com complicao. Assim, a adoo
de um programa multidisciplinar com medidas cientificamente embasadas mostrou
uma importante melhora dos resultados.

 Consideraes nais
No Brasil, no h relatos de centros que venham utilizando rotineiramente essas
prticas multimodais em conjunto. Rotinas baseadas em evidncias constituem
uma nova tendncia que surge paulatinamente, e, como esto sedimentadas em
estudos randomizados e metanlises, tm consistncia slida.7-18 Em concluso, a
adoo de medidas multidisciplinares de cuidados perioperatrios sem preparo do
clon segura e melhora resultados em cirurgia colorretal por diminuir a gravidade
das complicaes e o tempo de internao.

 Referncias
1. Nichols RL, Smith JW, Garcia RY, Waterman RS, Holmes JW. Current practices of preopera-
tive bowel preparation among North American colorectal surgeons. Clin Infect Dis 1997;
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134 ACERTO | Acelerando a Recuperao Total Ps-Operatria

 Consideraes sobre essas recomendaes


No obstante todos os avanos da medicina ocorridos no sculo XX, com especial
destaque para a descoberta da penicilina, por Alexander Fleming, em 1928, a in-
feco do stio cirrgico (ISC) continua sendo, mesmo nos dias atuais, um desafio
constante para cirurgies e profissionais de sade. A incidncia de ISC varia de
cirurgio para cirurgio, de hospital para hospital, de uma cirurgia para outra e,
principalmente, de paciente para paciente.1 a terceira causa mais frequente de
infeco hospitalar, sendo responsvel por 14% a 16% das infeces em pacientes
hospitalizados e 38% das infeces em pacientes cirrgicos (tipo de infeco mais
comum entre esses pacientes). Cerca de dois teros dessas infeces esto con-
finados inciso, e 1/3 topografia rgo/espao. Acredita-se que 77% dos casos
de bitos de pacientes operados tenham relao com infeces, sendo 93% delas
correlacionadas a uma infeco grave de rgo/espao.2
Acredita-se que cada caso de ISC aumente em 7,3 dias o perodo de internao
ps-operatria de um paciente, o que est relacionado com um custo adicional
de aproximadamente 3.150 dlares.3 A preveno de ISC, bem como de todas as
demais formas de infeces hospitalares, deve constituir um objetivo para todos os
profissionais de sade.

 Classicao das operaes quanto ao potencial de infeco4


 Classe I (limpa): ferida operatria no infectada, na qual no se encontra pro-
cesso inflamatrio, e os tratos respiratrio, digestivo, genital ou urinrio no
infectados no so invadidos. So fechadas primariamente e s devem ser usa-
dos drenos quando se fizerem necessrios.
 Classe II (limpa/contaminada): ferida operatria com invaso dos tratos res-
piratrio, digestivo, genital ou urinrio, em condies controladas e livres de
contaminao no usual.
 Classe III (contaminada): feridas acidentais recentes, operaes com que-
bra maior da tcnica estril, contaminao grosseira do trato gastrintestinal
e operaes em que so encontrados processos inflamatrios no purulentos
agudos.

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Uso Racional de Antibiticos e Condutas Profilticas contra Infeco do Stio Cirrgico 135

 Classe IV (suja/infectada): ferida traumtica antiga, com presena de tecido


desvitalizado, e operaes que envolvam infeces clnicas existentes ou perfu-
rao de vsceras. Essa definio sugere que os micro-organismos causadores
de infeco ps-operatria estavam presentes no campo operatrio antes da
cirurgia.

 Critrios para denio de infeco do stio cirrgico


As ISC so classificadas como incisionais e de rgo/espao. Pode-se dividir as in-
cisionais em dois tipos: aquelas que envolvem somente a pele e tecido celular sub-
cutneo (ISC incisional superficial) e aquelas que envolvem tecidos mais profundos
(ISC incisional profunda). Por sua vez, a infeco de rgo/espao envolve qualquer
parte da anatomia que foi aberta ou manipulada durante a operao (Figura 12.1).

Figura 12.1 Seco da parede abdominal, conforme a classificao do Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) de infeco do stio cirrgico
ISC: infeco do stio cirrgico.

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176 ACERTO | Acelerando a Recuperao Total Ps-Operatria

seus efeitos extrapiramidais, dever ficar reservado a crianas internadas quando


todas as outras teraputicas se tiverem revelado ineficazes.

Tabela 14.3 Estratgias para reduo do o risco de nuseas e vmitos

 Uso de anestesia regional (IIIA)


 Uso de propofol para induzir e manter a anestesia (IA)
 Uso de O2 suplementar durante a operao (IIIB)
 Uso de hidratao (IIIA)
 Evitar o uso de N2O (IIA)
 Evitar o uso de anestsicos volteis (IA)
 Minimizar ou evitar o uso de opiceos no intra- (IIA) e no ps-operatrio (IVA)
 Minimizar o uso de neostigmina (IIA)
Observao: entre parnteses, o grau de evidncia.
Fonte: Gan et al. (2003).

Tabela 14.4 Principais substncias antiemticas utilizadas para prevenir nuseas e vmitos

Frmaco Dose Momento do uso Evidncia

Ondasetron 4 a 8mg, EV Trmino da operao IA

Droperidol 0,625 a 1,25mg, EV Trmino da operao IA

Dolasetron 12,5mg, EV Trmino da operao IA

Dexametasona 5 a 10mg, EV Incio da operao IIA

 Jejum no pr-operatrio e ocorrncia de nuseas e vmitos no ps-


operatrio
Segundo a literatura, quatro trabalhos investigaram a incidncia de NV no ps-ope-
ratrio em pacientes colecistectomizados, um deles no Departamento de Cirurgia
do Hospital Universitrio Jlio Mller (HUJM).7-10 Todos mostraram que a abrevia-
o do tempo de jejum pr-operatrio com carboidratos (CHO) diminui as chances
de NV no ps-operatrio.

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Projeto ACERTO em Cirurgia Cardiovascular 199

A implantao de um protocolo multimodal dentro de um servio de cirurgia


cardiovascular no parece ser tarefa fcil, porm necessria, haja vista que a
especialidade necessita de interao com vrias outras especialidades e diferentes
setores hospitalares. nesse enfoque, de interao, que a cirurgia deve estabe-
lecer protocolos de atendimento que abranjam desde a consulta pr-operatria,
passando pela internao e pelo centro cirrgico, at a recuperao em unidade de
terapia intensiva (UTI), a fase ps-operatria e a avaliao dos resultados.
Controle da qualidade em cirurgia uma ao mdica importante, no devendo
ser vista como uma medida policial ou corporativa. Com base nesta afirmativa,
Murad & Murad9 publicaram em 2007 uma reviso de literatura sobre o tema em
cirurgia cardiovascular, sendo estudados e propostos diversos parmetros neces-
srios para um melhor controle da qualidade (Tabela 17.1).

Tabela 17.1 Parmetros para controle da qualidade

 Criao de uma base de dados abrangente, utilizando-se como modelos as bases de dados
da Society of Thoracic Surgeons e da European Association for Cardiothoracic Surgery
 Previso de um escore de risco cirrgico nos moldes do Euroscore
 Anlise dos fatores que possam contribuir para um mau resultado cirrgico e indicao de
meios para corrigi-los
 Anlise do impacto do fator humano sobre o resultado cirrgico, traando-se um paralelo
com a metodologia adotada em aviao
Fonte: Murad & Murad, 2007.9

Inspirados na premente de um banco de dados bem construdo, Lisboa et al.


(2010)10 publicaram dados referentes a 71.305 operaes cardiovasculares entre
os anos de 1984 e 2007, ocorridos no Instituto do Corao (InCor) de So Pau-
lo, evidenciando elevao no nmero absoluto de cirurgias (Figura 17.1), sendo a
revascularizao miocrdica a operao mais realizada. Nota-se que, no perodo
inicial de 1984 a 1989, a mdia anual de procedimentos realizados foi de 2.122,
passando, na dcada de 1990, para 2.812 (crescimento de 32,5%), e para 3.806 no
perodo atual (crescimento de 35,3%). As taxas de mortalidade encontradas (Figura
17.2) tambm foram superiores, quando comparadas aos ndices internacionais,

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200 ACERTO | Acelerando a Recuperao Total Ps-Operatria

Figura 17.1 Crescimento anual das operaes cardiovasculares realizadas no InCor-HCFMUSP, no


perodo de 1984 a 2007
*p >0,001 entre os perodos analisados; m: mdia anual de procedimentos.

Figura 17.2 Mortalidade global e eletiva em cirurgias cardiovasculares realizadas no InCor-HCFMUSP,


no perodo de 1984 a 2007
*p = ns entre os perodos analisados; m: mortalidade mdia.

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Projeto ACERTO em Cirurgia Cardiovascular 201

refletindo a alta complexidade apresentada em um servio tercirio e de referncia


nacional. A mortalidade global mdia, que no incio (1984 a 1989) era de 7,5%, caiu
para 6,4% na dcada de 1990 e, no perodo de 2000 a 2007, foi de 7,0%. Entre os
procedimentos eletivos, a mortalidade mdia inicial era de 5,8%, caindo para 4,8%
atualmente de 4,9%.10
Outro importante tema a informao a ser dada ao paciente. Todos e quaisquer
esclarecimentos ao paciente e seus familiares devem ser feitos antes da cirurgia.
Todas as dvidas precisam ser sanadas. De acordo com o Cdigo de tica Mdica,11
em seu captulo IV Direitos Humanos:
Art. 46 O mdico tem dever de esclarecer e necessita consentimento pr-
vio do paciente ou de seu responsvel legal para realizar os procedimentos.

No servio de cirurgia cardiovascular do Hospital Geral Universitrio de Cuiab


(Unic-HGU), fornecido, em consulta pr-operatria, um livreto explicativo sobre a
cirurgia cardaca em geral, dividida em fases pr-hospitalar, internao e cirurgia,
recuperao na UTI e enfermaria, alm de ps-operatrio tardio. Adota-se tambm
um termo de consentimento informado, esclarecido verbalmente e por escrito, que
deve ser assinado pelo paciente e seus familiares (ou pelo responsvel) no ato da
internao. O paciente e seus familiares tm acesso ao termo e fazem a devida
leitura antes da internao, sanando suas dvidas nessa oportunidade. Dessa
forma, cria-se um mecanismo a mais para esclarecer os procedimentos a serem
realizados, expondo-se os riscos e denotando respeito pelo ser humano. Esse ter-
mo no visto pelo servio de cirurgia como instrumento jurdico, sendo que no
foi consultada jurisprudncia para tal.

 Avaliao nutricional
Avaliao nutricional imperativa e deve ser realizada em todos os pacientes ci-
rrgicos, salvo casos emergenciais. A correta triagem do estado nutricional exerce
importante influncia na evoluo perioperatria de pacientes internados. A desnu-
trio um problema estatisticamente aprecivel em pacientes cirrgicos e predis-
pe a uma variedade de complicaes, com maior taxa de morbidade e mortalidade
ps-operatrias, quando se comparam pacientes desnutridos a pacientes eutrficos.
Dessa forma elevam-se a taxa de infeco, a permanncia hospitalar e os custos.12

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232 ACERTO | Acelerando a Recuperao Total Ps-Operatria

cavidade, resseco de 10cm de leo, anastomose primria e dreno na fossa ilaca


direita. Evoluiu bem no ps-operatrio imediato, recebendo 3.000mL de soluo
fisiolgica e jejum oral. No 1o dia de ps-operatrio, estava afebril, com abdome
pouco doloroso, no eliminou gases e no apresentou vmitos.
A prescrio foi jejum oral, 3.000mL de soluo fisiolgica, e foi mantida anti-
bioticoterapia. Do 2o ao 5o dia de ps-operatrio, o abdome continuava distendido;
o paciente estava afebril, pulso variando de 110 a 125bpm, ainda sem eliminao
de gases, rudos hidroareos ausentes, e apresentou um episdio de vmito esver-
deado nesse ltimo dia. A conduta foi passar uma SNG (drenagem ~ 1.000mL de
lquido verde-musgo), 3.000 a 4.000mL de soluo fisiolgica e SG a 5% em cada
um dos dias de ps-operatrio, e foram mantidos antibiticos endovenosos.
Em todo o ps-operatrio, a drenagem (Penrose) foi apenas de secreo serosa.
Uma tomografia computadorizada no 4o dia de ps-operatrio mostrou apenas dis-
tenso de alas e sem colees abdominais. Hemograma normal, albumina = 2,9g/
dL, sdio = 126mEq/L e potssio = 4 mEq/L no 4o dia. Com esse quadro, foi enca-
minhado do Pronto-Socorro para o Hospital Universitrio com suspeita de fstula.

Anlise do caso
Paciente jovem, estrfico e sem doenas at o trauma abdominal. Aps a operao,
no recebeu qualquer ateno nutricional, apesar de o gasto energtico basal estar
aumentado pelo trauma inicial e pela operao de emergncia. Havia recebido 21L
de soluo fisiolgica ou SG a 5% at o 5o dia de ps-operatrio. O ideal para este
paciente teria sido cerca de 30mL/kg/dia (2.000mL/dia), e ele recebeu entre 45 a
60mL/kg/dia (3.000 a 4.000mL). O excesso de lquidos endovenosos causa ganho
de peso e leo prolongado. Isso pode ser causa de complicaes ps-operatrias
e aumento do tempo de internao.12,13 Foi pesado e apresentava-se com 70kg
portanto, a crer em sua informao, tinha adquirido 5kg desde a operao. Novos
exames no foram diferentes dos anteriores. Apresentava hipoalbuminemia e hipo-
natremia, tomografia computadorizada sem colees e PCR = 80mg/L.
No havia indcios de fstula pelo quadro geral (sem drenagem abdominal, to-
mografia computadorizada e hemograma normal). Foi feito diagnstico de leo pro-
longado. Iniciou-se TNP central, restrio hdrica, diurtico por dois dias seguidos e
procintico endovenoso desde o 1o dia de internao.

19-ACERTO.indd 232 14/3/2011 19:19:05


Casos Clnicos Discutidos 233

Evoluo
Aps o 5o dia de TNP, o abdome apresentou-se mais flcido, a diurese aumentou, o
paciente perdeu peso (67kg no 2o dia de internao no Hospital Universitrio Jlio
Mller), voltou a eliminar gases e reiniciou-se dieta por via oral. Obteve alta no 10o
dia de internao.

Comentrio
Houve demora no incio da terapia nutricional.14 Mesmo pacientes com peritonite
podem receber dieta precoce via SNE no ps-operatrio.15 O paciente foi hiperi-
dratado e isso pode ter sido a causa do leo prolongado.13 Restrio hdrica, TNP e
poucos dias com diurticos foram importantes na conduo do caso.

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19-ACERTO.indd 234 14/3/2011 19:19:05


ndice Remissivo

 A Analgsicos, 165
- no opioides, 193
Acetaminofeno, 167 - tipos de, 165
Acetilcolina, 92 Anastomose(s), 90
cidos graxos, 68 - cirurgia colorretal com, resultados clnicos em, 122
- livres, 78 - colorretal (is), 89
- mega-6, 68 - enteroclica(s), 89
Agonistas, 167 - enteroentrica(s), 89
- kappa, 166 - esofgica(s), 90, 96
- opiceos, 167 - gastrintestinal(is), 89
Agregao plaquetria, 205 - intestinal(is), 96
gua, balano positivo de, e sdio no tubo Anestesia, 193
digestivo, 101 - epidural, uso de, com bupivacana, 92
Alta, ficha de, e bito, 26 - geral, 74
Ambiente da sala cirrgica, 157 - - frmacos coadjuvantes em, 168
American Society of Anesthesiologists (v. ASA) Anestsicos volteis, 193
American Society of Parenteral and Enteral Nutrition Ansiedade pr-operatria, 48
(v. ASPEN) Antagonistas mu, 166
Aminocidos, 78 Antibitico(s), 187
Amnia, secreo urinria de, 78 - e cirurgia cardiovascular, 204
Analgesia no ps-operatrio, 163-172 - e condutas profilticas contra infeco do stio
- analgsicos, 165 cirrgico, 134-161
- - frmacos coadjuvantes em anestesia geral, 168 - - antibioticoprofilaxia em cirurgia, 137
- - no opiceos, 166 - - - indicao de, 139
- - opiceos, 165 - - - videolaparoscpicas, 151
- autocontrole da dor, 169 - - classificao das operaes quanto ao potencial
- controlada pelo paciente, tcnica da, 169 de infeco, 134
- e cirurgia baritrica, 193 - - colecistectomias, 152
- epidural com cateter, 168 - - consideraes especiais, 151
- mensurao da dor, 164 - - critrios para definio de infeco, 135
- ps-videolaparoscopia, 170 - - - incisional profunda, 136
- recomendaes, 164 - - - incisional superficial, 136
- regras prticas para uma boa, 164 - - - rgo-espao, 137
- segundo a escala de dor, 167 - - endocardite bacteriana, 153

20-ACERTO_indice.indd 235 15/3/2011 18:14:28


236 ACERTO | Acelerando a Recuperao Total Ps-Operatria

- - esplenectomia para pacientes portadores de - mtodo de, do Departamento de Clnica Cirrgica


esquistossomose hepatoesplnica, 152 do Hospital Universitrio Jlio Mller (HUJM), 24
- - herniorrafia incisional, 152
- - recomendaes, 134
- - recomendaes relativas a profilaxia, 154
 B
- - - ambiente da sala cirrgica, 157 Bailey, Charles, 198
- - - assepsia e tcnica cirrgica, 160 Bebida(s), 84
- - - cuidados ps-operatrios com a inciso, 160 - com carboidrato com ou sem protenas, 79
- - - esterilizao do instrumental cirrgico, 158 - evoluo da(s), para abreviao do jejum pr-
- - - instalao e manuteno dos cateteres venosos operatrio, 84
centrais, 154 Biblioteca Cochrane, 81
- - - limpeza e desinfeco de superfcies, 158 British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid
- - - manuseio de pessoal contaminado ou Therapy for Adult Surgical Patients (v. GIFTASUP)
infectado, 157 Bromoprida, 94
- - - preparao das mos e antebraos da equipe Broncoaspirao, risco de, 80
cirrgica, 156 Bupivacana, uso de anestesia epidural com, 92
- - - preparo pr-operatrio do paciente, 155 Buprenorfina, 165
- - - roupas e vestimentas cirrgicas, 159 Bypass cardiopulmonar, 79
- - - vigilncia, 161
- - tpicos, 153
- - trauma, 152
 C
- - vagotomia troncular mais piloroplastia, 152 Calorias, 64
- uso racional de, 192 Cncer, 227
Anti-inflamatrios, 167, 193 - de clon, 229
Aorta torcica, 208 - gstrico, 227
Apendicectomia, 129 Carboidrato, 79
Apfel, escala de, para risco de nuseas e vmitos no - bebida com, com ou sem protenas, 79
ps-operatrio, 175 - solues calricas de, 80
Apneia obstrutiva do sono, sndrome da, 188 Casos clnicos discutidos, 227-234
Artria coronria, 208 Catabolismo, 182
ASA, 75 Cateter(es), 168
- escore, 16 - analgesia epidural com, 168
- - de estado fsico para pr-operatrio e mortalidade - de Swan-Ganz, 155
perioperatria relacionada, 77 - venoso(s) central(is), 154
Asma, 188 - vesical(is), 166
ASPEN, 96 Cavidade abdominal, 94
Assepsia e tcnica cirrgica, 160 Cefazolina, 193
Atelectasia, 182 Clulas sanguneas, 78
- macia, 74 Cetoprofeno, 193
Atrofia muscular, 182 Cetorolaco, 167, 193
Auditoria mdica, 21-29 Cianose, 74
- consideraes sobre recomendaes do Protocolo Ciclo-oxigenase, inibio da, 167
ACERTO, 22 Circulao extracorprea, 198
- dinmica de uma, 23 Cirurgia(s) (v.t. Operao)
- estgio de implantao de uma, 24 - ano-orificial(is), 89

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RUBIO Projeto Acerto 2a edio Aguilar EDEL 00 3a prova 15/03/11