Anda di halaman 1dari 18

BAGIAN NEUROLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN November 2017

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

NEURALGIA TRIGEMINAL

OLEH :

Nurul Isra Ridwan

PEMBIMBING:

dr. Debby Veranico, Sp.S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

MAKASSAR
PENDAHULUAN

Neuralgia trigeminal (TN) adalah kelainan nyeri unilateral yang ditandai

dengan nyeri singkat seperti listrik, terjadi tiba-tiba, dan terbatas pada satu

distribusi atau lebih dari cabang saraf trigeminal. International Classification of

Headache disorders-3 (ICHD-3) mengklasifikasikan neuralgia trigeminal menjadi

3 bagian: (1) neuralgia trigeminal klasik, yang sering disebabkan oleh kompresi

mikrovaskular pada akar trigeminal masuk ke batang otak; (2) neuralgia

trigeminal dengan nyeri wajah persisten; dan (3) neuralgia trigeminal simtomatik,

yang disebabkan oleh lesi struktural selain kompresi vaskular1

Adapun beberapa penyebab dari Neuralgia trigeminal dipercaya bahwa adanya

jebakan perifer dari saraf dengan otot yang diinnervasi,2 gangguan selubung

pelindung saraf trigeminal (Myelin) yang mengantarkan pesan abnormal

sepanjang saraf. Kelainan ini mengganggu sinyal normal saraf dan menyebabkan

rasa sakit. Beberapa faktor juga dapat menyebabkan kerusakan selubung

pelindung ini, termasuk penuaan, multiple sclerosis, dan tumor; tetapi

kebanyakan dokter setuju bahwa itu paling sering disebabkan oleh vena abnormal

atau arteri yang kompres saraf. Beberapa jenis nyeri wajah bisa berasal dari gigi

yang terinfeksi, infeksi sinus, herpes zoster atau pasca herpes neuralgia, atau

cedera saraf sebelumnya.2

Beberapa pasien menggambarkan bahwa rasa nyeri seperti kesemutan yang

berubah menjadi terbakar atau sebagai sengatan listrik yang dapat berlangsung

beberapa detik atau menit, dapat dengan cepat diikuti oleh serangan lain. Antara

10 dan 70 serangan dapat terjadi dalam satu hari. Sering kali ada periode refrakter

1
antara serangan. Dengan perkembangan penyakit, serangan cenderung lebih

panjang. Periode remisi spontan dapat terjadi, yang awalnya bisa bertahan selama

berbulan-bulan atau bertahun-tahun, tapi seiring waktu periode remisi menjadi

lebih pendek.2

Trigeminal neuralgia banyak diderita pada usia sekitar 40 tahun dengan rata-

rata usia antara 50 sampai 58 tahun, walau terkadang ditemukan pada usia muda

terutama pada trigeminal neuralgia simptomatik. Insidensi pada wanita lebih

tinggi dibanding pria dengan perbandingan 3:1. Faktor ras, etnik maupun

keturunan tidak berpengaruh terhadap kejadian trigeminal neuralgia.3

Trigeminal neuralgia merupakan penyakit yang jarang terjadi dan penelitian-

penelitian terkait trigeminal neuralgia juga jarang dilakukan. Prevalensi lebih

kurang 155 per 100.000 penduduk dan insidensi 40 per 1.000.000 perduduk.

Beberapa penelitian yang ada, menunjukkan bahwa prevalensi dari trigeminal

neuralgia pada suatu populasi yang besar antara 0,01 % dan 0,03%, walaupun

penelitian yang dilakukan di pusat pelayan primer menghasilkan nilai yang tinggi

yaitu mencapai 12% per 100.000 penduduk pertahun.3

2
A. LAPORAN KASUS

1. Identitas Pribadi

a. Nama : Tn.K

b. Usia : 64 Tahun

c. Alamat : Jln Dirgantara No.18

d. Jenis Kelamin : Laki-Laki

2. Anamnesis

Seorang pasien Laki-laki berumur 64 tahun masuk Rumah Sakit dengan

keluhan nyeri seperti kesetrum listrik pada pipi sebelah kiri, nyeri di rasakan

menjalar ke atas dan kebawah bagian mulut yang dirasakan sejak 6 bulan yang

lalu, nyeri dirasakan mendadak. Keluhan nyeri timbul ketika mengunyah,

menguap dan ketika menggosok gigi. Nyeri bertahan beberapa detik hingga

beberapa menit. Pasien mengeluhkan bila nyeri timbul pasien merasa sulit

untuk berbicara maupun makan.

Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Terdahulu : 6 bulan yang lalu pasien

mengalami sakit gigi bagian belakang atas kemudian pasien pergi ke klinik gigi

dekat rumah kemudian 2 giginya dicabut. Seminggu kemudian pasien merasa

nyeri di pipinya muncul dan semakin hari semakin memburuk.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak Ada

3. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital

3
1) TD : 120/80 mmHg 3) P : 20 x/menit

2) N : 80 x/menit 4) S : 36,8 0C

b. Pemeriksaan neurologis

1) GCS : E4 M6 V5

2) FKL : Dalam Batas Normal

3) Rangsang meanings : kernig sign (-), Kaku kuduk (-)

4) Nn.Cr. : Pupil bulat isokor diameter 2,5 mm ODS

RCL +/+ RCTL +/+

5) Nn. Cranialis lain : Refleks Kornea (Positif)

Nyeri Pada Cabang Nervus V (2) dan V (3)

Sinistra (Hipestesi daerah Maksila, Mandibula

dan pipi)

6) Motorik :

N N 5 5 N N + + - -

N N 5 5 N N + + - -

7) Sensorik : Nyeri

8) Otonom : BAK Lancar

BAB Lancar

4
c. Diagnosa Kerja

Diagnosa klinis : Nyeri pipi sebelah kiri menjalar ke bibir atas dan bawah

Diagnosa topis : Nervus Trigeminal (V) sinistra Cabang 2 dan 3

Diagnosa etiologi : Infeksi Gigi

d. Planning

1) IVFD RL 20 tpm

2) Neurobiom 1 amp/12 j/drips

3) Carbamazepine 200 mg 2x1

4) Phenitoin 100 mg 2 x 1

5) Capsul PDF 2x1

6) Pemeriksaan laboratorium standar

7) MRI

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin : WBC : 6.28 x 103/Ul

RBC : 3.87 x 106/uL

HGB : 12,4 g/dl

Gula Darah Puasa : 69 mg/dl (Normal )

SGOT : 18.0 U/L ( Normal )

SGPT : 23 U/L ( Normal)

Kreatinin : 1.6 mg/dl ( meningkat )

5
Hasil Pemeriksaan Radiologi AP/Lateral tidak tampak kelainan radiologic pada foto.

Diagnosa Akhir

Diagnosa klinis : Nyeri pipi sebelah kiri menjalar ke bibir atas dan bawah

Diagnosa topis : Nervus Trigeminal (V) sinistra Cabang 2 dan 3

Diagnosa etiologi : Neuralgia Trigeminal

e. Prognosis

a. Qua ad vitam : dubia ad bonam

b. Qua ad sanationem : dubia ad bonam

B. DISKUSI

Berdasarkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan neurologis yang dilakukan

dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami nyeri di pipi sebelah kiri yang disebabkan

oleh neuralgia trigeminal.

Pasien dibawa ke RS dengan

keluhan utama yaitu nyeri hebat

seperti kesetrum listrik pada pipi

sebelah kiri dan menjalar ke bibir

yang dialami sejak 6 bulan.

Berdasarkan keluhan utama kita

dapat menyimpulkan bahwa pasien

mengalami nyeri pada pipi menjalar

ke mulut bagian atas dan bawah kiri yang disebabkan oleh saraf trigeminus yang

terkompresi atau infeksi (Neuralgia trigeminal). Hal ini sesuai dengan definisi

6
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP) sebagai nyeri yang

tiba-tiba, biasanya unilateral, tajam, hebat, singkat, dan berulang yang berdistribusi

pada satu atau lebih cabang dari saraf trigeminal atau saraf kranial kelima.1 Pasein

merakan nyeri disekitar pipi kiri dan menjalar ke bagian mulut atas dan bawah kiri,

hal ini merupakan percabangan dari n.trigeminus yaitu cabang N.Maxilaris (V.2) dan

N. mandibularis (V.3).4

Neuralgia trigeminal dapat disebabkan oleh adanya gangguan selubung

pelindung saraf trigeminal (Myelin) memburuk, yang mengirimkan impuls sepanjang

saraf kelainan ini mengganggu impuls normal saraf dan menyebabkan rasa nyeri.

Selain itu juga termasuk penuaan, multiple sclerosis, dan tumor. Adapun faktor lain

yaitu yang paling sering Kompresi saraf diatara pembuluh darah (arteri atau vena).

Beberapa jenis nyeri wajah bisa disebabkan gigi yang terinfeksi, infeksi sinus, herpes

zoster atau pasca herpes neuralgia, atau cedera saraf sebelumnya.2 Berdasarkan kasus

diatas pasien mengalami nyeri sejak 6 bulan yang lalu, 1 minggu sebelumnya, pasien

mengalami sakit gigi bagian belakang atas kemudian pasien pergi ke klinik gigi dekat

rumah kemudian 2 giginya dicabut saat itu, pasien merasa nyeri di pipinya muncul

dan semakin hari semakin memburuk. Sesuai dengan teori beberapa penelian

mengatakan bahwa yang paling sering disebabkan oleh kompresi saraf bagian

proksimal dari akar saraf` nervus trigeminal yang berdekatan dengan batang otak

(dorsal root entry zone) adalah pembuluh darah yang ( arteri atau vena).2,3 Selain itu

Beberapa jenis nyeri wajah dapat hasil dari gigi yang terinfeksi, infeksi sinus, herpes

zoster atau pasca herpes neuralgia, atau cedera saraf sebelumnya.3

7
a. Definisi

Trigeminal neuralgia adalah suatu peradangan pada saraf trigeminal yang

menyebabkan rasa sakit yang hebat dan kejang otot di wajah. Serangan intens,

nyeri wajah seperti kejutan listrik dan dapat terjadi secara mendadak atau

dipicu dengan menyentuh area tertentu dari wajah. Namun hingga saat ini

penyebab pasti dari trigeminal neuralgia masih belum dipahami sepenuhnya.3

Trigeminal neuralgia menurut International Association for the study of

Pain (IASP), ialah nyeri di wajah yang timbulnya mendadak, biasanya

unilateral. Nyeri terjadi secara singkat dan berat seperti ditusuk di salah satu

atau lebih cabang nervus trigeminus. Sementara menurut International

Headache Society (IHS), trigeminal neuralgia adalah nyeri wajah yang

menyakitkan, nyeri singkat seperti tersengat listrik pada satu atau lebih cabang

nervus trigeminus. Nyeri biasanya muncul akibat stimulus ringan seperti

mencuci muka, bercukur, gosokgigi, berbicara.6

b. Epidemiologi

Neuralgia trigeminal bisanya mempengaruhi pasien usia menengah dan

lanjut usia yang didominasi oleh wanita dari pada laki laki. Di Amerika

Serikat, kejadian yang dilaporkan per 100.000 penduduk per tahun adalah 2,7

% untuk pria dan 5.0% untuk wanita. Tidak ada faktor risiko rasial atau etnis

yang ada. Pasien dengan multiple sclerosis dapat mengembangkan neuralgia

trigeminal sebagai gejala sekunder. Namun, kejadian ini relatif jarang, hanya

melibatkan sekitar 1% pasien dengan multiple sclerosis..1

8
c. Diagnosis

Neuralgia trigeminal didiagnosis melalui anamnesis dan pemeriksaan

neurologis terhadap nervus trigeminus. Pada saat ini belum ada tes yang dapat

diandalkan dalam mendiagnosa neuralgia trigeminal. Diagnosa neuralgia

trigeminal dibuat berdasarkan anamnesa pasien secara teliti dan pemeriksaan

fisik yang cermat. Pada anamnesa yang perlu diperhatikan adalah lokalisasi

nyeri , kapan dimulainya nyeri , menentukan interval bebas nyeri, menentukan

lamanya , respons terhadap pengobatan, menanyakan riwayat penyakit lain

seperti ada penyakit herpes atau tidak, dsb.

Nyeri setidaknya bercirikan 4 sifat berikut:

1. Menyebar sepanjang satu atau lebih cabang N trigeminus, tersering pada

cabang mandibularis atau maksilaris.

2. Onset dan terminasinya terjadi tiba-tiba , kuat, tajam , superficial, serasa

menikam atau membakar.

3. Intensitas nyeri hebat , biasanya unilateral..

4. Nyeri dapat timbul spontan atau dipicu oleh aktifitas sehari seperti

makan, mencukur, bercakap cakap, mambasuh wajah atau menggosok

gigi, area picu dapat ipsilateral atau kontralateral.

5. Diantara serangan , tidak ada gejala sama sekali.

Pada pemeriksaan fisik neurologi dapat ditemukan sewaktu terjadi serangan,

penderita tampak menderita sedangkan diluar serangan tampak normal. Reflek

kornea dan test sensibilitas untuk menilai sensasi pada ketiga cabang nervus

9
trigeminus bilateral.Membuka mulut dan deviasi dagu untuk menilai fungsi

otot masseter (otot pengunyah) dan fungsi otot pterygoideus.Pada neuralgia

trigeminal biasa didapatkan sensibilitas yang terganggu pada daerah wajah.6

d. Etiopatogenesis

Etiologi sampai sekarang juga masih belum jelas, seperti yang disebutkan diatas

tadi tetapi ada beberapa penyebab yang berhubungan dengan gigi. Seperti diketahui N.

V merupakan satu-satunya serabut saraf yang kemungkinan selalu dihadapkan dengan

keadaan sepsis sepanjang hidup. Keadaan sepsis tersebut dapat berupa karies gigi,

abses, sinusitis, pencabutan gigi oleh berbagai sebab, infeksi periodontal, yang

kesemuanya diperkirakan dapat menjadi penyebab Neuralgia trigeminal (1)

Patofisiologi utama dari penyakit ini belum diketahui secara jelas. Melihat gejala

klinis dari penyakit ini, gejala yang terutama dirasakan adalah nyeri pada area

penjalaran nervus trigeminal. Oleh karena itu, neuralgia trigeminal digolongkan dalam

nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik sendiri mekanismenya belum jelas. Biasanya nyeri

trigeminal ini disebabkan karena postherpetik (postherpetik neuralgia), post traumatik

dan post operatif. (9)

Patofisiologi dari trigeminal neuralgia ini dibagi menjadi mekanisme sentral dan
(2)
mekanisme perifer. Mekanisme perifer yang terjadi antara lain Ditemukannya

peregangan atau kompresi nervus V, Ditemukannya malformasi vaskular pada

beberapa penderita Neuralgia Trigeminal, Adanya tumor dengan pertumbuhan yang


(2)
lambat, Adanya proses inflamasi pada N.V. Mekanisme sentral sebagai penyebab

10
Neuralgia trigeminal salah satunya adalah multiple sclerosis dimana terjadi

demielinisasi secara meluas sehingga dapat mengenai saraf trigeminus. Biasanya tidak

ada lesi yang spesifik pada nervus trigeminus yang ditemukan. (2)

Teori patofisiologi yang dipakai pada saat ini adalah kompresi pada nervus

trigeminus.6 Teori kompressi nervus trigeminus ini diungkapkan sebagai berikut.

Neuralgia trigeminal dapat disebabkan karena pembuluh darah yang berjalan bersama

nervus trigeminus menekan jalan keluar cabang cabang nervus trigeminus pada batang

otak, misalnya foramen ovale dan rotundum. Penekanan yang paling sering terdapat

pada ganglion gasseri, yaitu ganglion yang mempercabangkan 3 ramus nervus

trigeminus. Pembuluh darah yang berdekatan dengan ganglion gasseri tersebut akan

menyebabkan rasa nyeri ketika pembuluh darah tersebut berdenyut dan bersentuhan

dengan ganglion. Kompresi oleh pembuluh darah ini lama kelamaan akan

menyebabkan mielin dari nervus tersebut robek/ rusak.6 Seperti yang diketahui, mielin

membungkus serabut saraf dan membantu menghantarkan impuls dengan cepat.

Sehingga pada mielin yang rusak, selain penghantaran impuls tidak bagus, akan terjadi

rasa nyeri sebagai akibat dari kerusakan jaringan mielinnya. 6

Teori ini dibuktikan melalui bukti bukti bahwa ketika dilakukan pemeriksaan

penunjang, didapatkan adanya kompresi sekitar 80-90% kasus pada arteri di area

perjalanan nervus trigeminus, dan rasa nyeri pada kasus ini hilang ketika dilakukan

operasi dengan metode dekompresi pembuluh darah.

Sedangkan pada multiple sclerosis dapat pula terjadi neuralgia trigeminal karena

adanya proses demielinisasi dari sistem saraf pusat sehingga dapat mengenai nervus

trigeminus.3,8 Pada orang yang menderita tumor yang mengenai nervus trigeminus,

11
dapat pula terjadi neuralgia karena tumor menekan nervus trigeminus. Mielin yang

rusak dapat menyebabkan degenarasi akson sehingga terjadi kerusakan saraf secara

menyeluruh. Kerusakan mielin ini juga mempengaruhi hilangnya sistem inhibisi pada

saraf tersebut, sehingga impuls yang masuk tidak diinhibisi dan terjadi sensibilitas

yang lebih kuat dari yang seharusnya dirasakan. 3

e. Penatalaksanaan

Seperti diketahui terapi dari trigeminal neuralgia ada 2 macam yaitu terapi

medikamentosa dan terapi pembedahan. Telah disepakati bahwa penanganan lini

pertama untuk trigeminal neuralgia adalah terapi medikamentosa. Tindakan

bedah hanya dipertimbangkan apabila terapi medikamentosa mengalami

kegagalan. Berikut adalah algoritme tatalaksana trigeminal neuralgi menurut

American Academy of Physicians.

Algoritma diagnosis dan tatalaksana trigeminal neuralgia10


f.

12
Terapi Farmakologi
Peneliti-peneliti dalam bidang nyeri neuropatik telah mengembangkan beberapa
pedoman terapi farmakologik. Dalam guidline EFNS (European Federation of
Neurological Society ) disarankan terapi trigeminal neuralgia dengan karbamazepin
(200-1200 mg sehari) dan oxcarbamazepin (600-1800 mg sehari) sebagai terapi lini
pertama. Sedangkan terapai lini kedua adalah baclofen dan lamotrigin. Obat-obat anti
konvulsan seperti fenitoin (300-400 mg perhari), asam valproat (800-1200 mg/hari),
clonazepam (2-6 mg perhari), gabapentin (300-900 mg perhari), dan karbamazepin
(600-1200 mg perhari). Karbamazepin efektif pada 70-80 % pasien namun sebagian
dinilai mentoleransi obat ini dalam beberapa tahun. Trigeminal neuralgia sering
mengalami remisi sehingga pasien dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai
dengan frekwensi serangannya. Dalam pedoman AAN-EFNS (American Academy of
Neurology- European Federation of Neurological Society ) telah disimpulkan bahwa:
carbamazepin efektif dalam pengendalian nyeri , oxcarbazepin juga efektif, baclofen
dan lamotrigin mungkin juga efektif. Studi open label telah melaporkan manfaat terapi
obat-obatan anti epilepsi yang lain seperti clonazepam, gabapentin, phenytoin dan
valproat.2
Karbamazepine merupakan pengobatan lini pertama dengan dosis pemberian
200-1200 mg/hari dan oxcarbamazepin dengan dosis pemberian 600-1800 mg/hari
sesuai dengan pedoman pengobatan. Tingkat keberhasilan dari karbamazepin jauh
lebih kuat dibandingkan oxcarbamazepin, namun oxcarbamazepin memiliki profil
keamanan yang lebih baik. Sementera pengobatan lini kedua dapat diberikan
lamotrgine dengan dosis 400 mg/ hari, baclofenac 40 80 mg/hari, dan pimizoid 4
12 mg/hari.2
Selain itu ada juga pilihan pengobatan alternatif, yaitu dengan memberikan obat
antiepilepsi yang telah dipelajari dalam kontrol kecil dan studi terbuka yang
disarankan untuk menggunakan fenitoin, clonazepam, gabapentin, pregabalin,
topiramate, levetiracetam, dan valproat.2 Jika pasien tidak memberikan respons dengan
terapi antikonvulsan lini pertama yaitu karbamazepin maka dapat diberikan obat
tambahan untuk mengurangi nyeri. Obat tambahan yang diberikan bisa 1-2 jenis obat.
Obat tambahan tersebut diantaranya fenitoin 300-500 mg/hari, lamotrigin 100-150

13
mg/hari terbagi 2 kali sehari, gabapentin 1200-3600 mg/hari terbagi 3-4 kali perhari,
atau topiramate 200-300 mg/hari terbagi 2 kali sehari.
Terapi Operatif
Terapi farmakologik umumnya efektif akan tetapi ada juga pasien yang tidak
bereaksi atau timbul efek samping yang tidak diinginkan maka diperlukan terapi
pembedahan.2
Beberapa situasi yang mengindikasikan untuk dilakukannya terapi pembedahan
yaitu: (1) Ketika pengobatan farmakologik tidak menghasilkan penyembuhan yang
berarti, (2) Ketika pasien tidak dapat mentolerir pengobatan dan gejala semakin
memburuk, (3) Adanya gambaran kelainan pembuluh darah pada MRI.1
Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah prosedur pada ganglion gasseri,
terapi gamma knife dan dekompresi mikrovaskuler. Pada prosedur perifer dilakukan
blok pada nervus trigeminus bagian distal ganglion gasseri yaitu dengan suntikan
streptomisin, lidokain, alkohol. Prosedur pada ganglion gasseri ialah rhizotomi melalui
foramen ovale dengan radiofrekuensi termoregulasi, suntikan gliserol atau kompresi
dengan balon ke dalam kavum Meckel. Terapi gamma knife merupakan terapi radiasi
yang difokuskan pada radiks nervus trigeminus di fossa posterior. Dekompresi
mikrovaskuler adalah kraniotomi sampai nervus trigeminus difossa posterior dengan
tujuan memisahkan pembuluh darah yang menekan nervus trigeminus. 2

C. KESIMPULAN

Trigeminal neuralgia adalah suatu peradangan pada saraf trigeminal yang

menyebabkan rasa sakit yang hebat dan kejang otot di wajah. Serangan intens, nyeri

wajah seperti kejutan listrik dan dapat terjadi secara mendadak atau dipicu dengan

menyentuh area tertentu dari wajah. Namun hingga saat ini penyebab pasti dari

trigeminal neuralgia masih belum dipahami sepenuhnya.3

Peneliti-peneliti dalam bidang nyeri neuropatik telah mengembangkan


beberapa pedoman terapi farmakologik. Dalam guidline EFNS (European
Federation of Neurological Society ) disarankan terapi trigeminal neuralgia dengan

14
karbamazepin (200-1200 mg sehari) dan oxcarbamazepin (600-1800 mg sehari)
sebagai terapi lini pertama. Sedangkan terapai lini kedua adalah baclofen dan
lamotrigin. Obat-obat anti konvulsan seperti fenitoin (300-400 mg perhari), asam
valproat (800-1200 mg/hari), clonazepam (2-6 mg perhari), gabapentin (300-900 mg
perhari), dan karbamazepin (600-1200 mg perhari). Karbamazepin efektif pada 70-80
% pasien namun sebagian dinilai mentoleransi obat ini dalam beberapa tahun.
Trigeminal neuralgia sering mengalami remisi sehingga pasien dinasehatkan untuk
mengatur dosis obat sesuai dengan frekwensi serangannya. Dalam pedoman AAN-
EFNS (American Academy of Neurology- European Federation of Neurological
Society ) telah disimpulkan bahwa: carbamazepin efektif dalam pengendalian nyeri ,
oxcarbazepin juga efektif, baclofen dan lamotrigin mungkin juga efektif. Studi open
label telah melaporkan manfaat terapi obat-obatan anti epilepsi yang lain seperti
clonazepam, gabapentin, phenytoin dan valproat. dan pembedahan masih
dipertimbangkan untuk dilakukan apabila obat gagal.2

15
DAFTAR PUSTAKA

1. IASP. Global Year Against Orofacial Pain. Int Assoc study pain [Internet].
2013;4. Available from: http://www.aan.com

2. Ronald W. Trigeminal Neuralgia ( facial pain ). Mayf Brain Spine [Internet].


2016;15. Available from: MayfieldClinic.com

3. Unhas.Bahan Ajar : Neuralgia Trigeminal. Makassar:2015

4. Olmos S. Diagnosing and Treating Trigeminal Neuralgia in General Dentistry.


2016;(January):348. Available from: dentaltown.com

5. Nurmiko T.J : Trigeminal neuralgia-pathofhysiolgy, diagnosis and current


tratment.2001:117-32

6. International Association for the study of pain.Trigeminal Neuralgia. 2014

7. Vasappa MBBS, Kapur. Trigeminal neuralgia. BJA Education, 16(10) 353-


356:2016

8. Alea, Ravi Grandhi, Effective management of trigeminal neuralgia by


nerostimulation. The ochsner journal 15:193-195.2015

9. Article R, Hasan S, Khan NI, Sherwani OA, Bhatt V, Asif S, et al. Trigeminal
neuralgia: an overview of literature with emphasis on. 2012;3(11):2358.

10. Kleef MV, Genderen WE, Narouze S. Evidence based medicine trigeminal
neuralgia. World Institute of Pain 2009; 9(4): 252-259.

16
17