1. Dana untuk pelayanan kesehatan preventif dan promotif terdesak pembayaran klaim.

SJSN adalah program Negara yang bertujuan untuk memberi perlindungan dan kesejahteraan sosial
bagi seluruh rakyat Indonesia. Melalui program ini, setiap penduduk diharapkan dapat memenuhi
kebutuhan hidup dasar yang layak apabila terjadi hal-hal yang dapat mengakibatkan hilangnya atau
berkurangnya pendapatan, karena menderita sakit, mengalami kecelakaan, kehilangan pekerjaan,
memasuki usia lanjut, atau pensiun.
Selama kurang lebih 4 (empat) dekade, Indonesia telah menjalankan beberapa program jaminan
sosial, namun baru mencakup sebagian kecil masyarakat. Sebagian besar rakyat belum memperoleh
perlindungan yang memadai. Di samping itu, pelaksanaan berbagai program jaminan social tersebut
belum mampu memberikan perlindungan yang adil dan memadai kepada para peserta sesuai dengan
manfaat program yang menjadi hak peserta. Sehubungan dengan hal tersebut, dipandang perlu
menyusun SJSN yang mampu mensinkronisasikan penyelenggaraan berbagai bentuk jaminan sosial
yang dilaksanakan oleh beberapa penyelenggara agar dapat menjangkau kepesertaan yang lebih
luas serta memberikan manfaat yang lebih besar bagi setiap peserta.

SJSN memiliki 3 asas, 1 tujuan dan 9 prinsip :

3 asas 1 tujuan 9 prinsip
Asas Kemanusiaan Menjamin terpenuhinya Prinsip Kegotongroyongan
Asas Manfaat kebutuhan dasar hidup yang Prinsip Nirlaba
Asas Keadilan Sosial bagi layak bagi setiap peserta Prinsip Keterbukaan
seluruh Rakyat Indonesia dan/atau anggota keluarganya. Prinsip Kehati-hatian
Prinsip Akuntabilitas
Prinsip Portabilitas
Prinsip Kepesertaan Wajib
Prinsip Dana Amanat
Prinsip hasil pengelolaan dana
jaminan sosial nasonal
Dipergunakan seluruhnya
untuk pengembangan Program
dan untuk sebesar-besar
kepentingan Peserta.

Untuk melaksanakan Sistem tersebut PT Askes yang berubah namanya menjadi Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial ditunjuk sebagai penyelenggara utama. Dan sebagai pihak ketiga
yang akan menerima iuran dari penerima kesehatan dan akan membayarkan ke penyelenggara
pelayanan kesehatan melalui dana kapitasi.
Peserta
Jaminan Sosial

Penyelenggara
Pelayanan BPJS
Kesehatan
Diharapkan dengan demikian, akan dapat terkendali biaya kesehatan, dan paradigma sakit berubah
menjadi paradigma sehat. Penyelenggara pelayanan kesehatan dapat menyediakan pelayanan yang
baik demi mengurangi pembiyaan yang dikeluarkan , agar laba yang diterima semakin besar.

Kenyataan dilapangan?

Kenyataan dilapangan, terjadi ketimpangan antara biaya klaim yang diajukan PPK 2 dan 3 daripada
biaya yang digunakan PPK tingkat 1 untuk preventif dan promotif. Mengapa demikian?
Karena terjadi kejadian rujuk yang berlebihan dari PPK tingkat 1 menuju ke PPK tingkat 2 maupun 3.
Kasus yang harus nya bisa ditangani di tingkat pertama, banyak beralih ke PPK tingkat 2 dan 3.
Akibatnya klaim yang diajukan oleh Rumah sakit menjadi meningkat dan berlebih. Permasalahan yang
muncul selanjutnya adalah siapakah yang menerima dana klaim tersebut? Golongan manakah?
Ternyata yang banyak menerima uang klaim dari iuran peserta BPJS adalah orang-orang nun-PBI.
Orang-orang PBI yang harusnya lebih membutuhkan menjadi tersisih dan malah hanya menerima
penanganan medis di PPK tingkat 1.

Bagaimana Solusinya?

Salah satu solusinya adalah dengan peningkatan Iuran dari nun-PBI utamanya kelas 1. Dengan
demikian akan membuat non-PBI menjadi lebih berkontribusi dalam memberikan biaya kesehatan
dengan sistem gotong royong ini.

Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di tingkat pertama. Dengan meningkatan mutu kualitas
PPK tingkat 1 akan membuat angka rujukan menjadi menurun, yang berimbas menurunnya angka
klaim. Ketika angka klaim juga menurun, maka alokasi dana kesehatan dari BPJS akan lebih bisa di
alokasikan dan dimanfaatkan ke kegiatan promotif dan preventif di tingkat pertama.
Apabila strategi Promotif Preventif berhasil naik maka angka kesakitan juga akan menurun.