Anda di halaman 1dari 9

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA Ny.

V G1P0A0 UMUR
KEHAMILAN 39 MINGGU
DI VK RSUD SUKOHARJO

Nama : Ny. V No. RM : 271289 Bangsal : VK


Umur : 23 tahun Tanggal : 15 Maret 2014 Kelas : Tiga
Tanggal Catatan Perkembangan (SOAPIED) Nama dan Paraf
15 Maret 2014 A. Subyek :
Pukul 15.00 WIB 1. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan merasa ingin BAB,
kenceng-kenceng sering, dan lemas.
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sudah kenceng-
kenceng teratur sejak jam 05.00 WIB
dan sudah keluar lendir berwarna jernih
sejak jam 14.00 WIB.
B. Obyektif :
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Keadaan Umum : Baik
c. Tanda-Tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/Menit
Suhu : 370C
Pernafasan : 20x/Menit
d. Berat Badan : 59 Kg
e. Tinggi Badan : 159 cm

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
1) Muka : Tidak Pucat
2) Mata :
Conjungtiva : Tidak pucat
Sclera: Tidak pucat
3) Payudara:
a)Mamae : Membesar dan simetris
b)Benjolan/Tumor : Tidak ada
c)Areola Hiperpigmentasi : Ya
d)Papilla Mamae :Menonjol
e)Pengeluaran Kolostrum : Ya
4) Abdomen : Membesar, tidak ada luka
bekas SC, dan gerakan janin ada.
b. Auskultasi
1) DJJ : 140x/Menit
2) Intonasi : Kuat
3)Punctum Maksimum : 1 Tempat di
kuadran kanan bawah pusat
c. Palpasi
1)Leopold I
TFU : px-pusat
Pada fundus uteri teraba: 1 bagian besar,
kurang bulat, lunak, dan tidak melenting.
2)Leopold II
Sebelah kanan : Teraba 1 tahanan keras,
memanjang
Sebelah kiri : Teraba bagian kecil-kecil
janin
3)Leopold III
Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar,
bulat, keras, dan tidak dapat digoyangkan.
4)Leopold IV
Bagian terendah janin sudah masuk PAP
Divergen 2/5 ( H III).
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah
Hb : 12 gram % ,
Gol Darah : O
Rhesus :(+)
b. Urine
Protein : negatif
Reduksi : negatif
C. C. ASSESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
Ny. V umur 27 tahun dengan usia
kehamilan 39 minggu, G1P0A0, janin
tunggal, hidup, inparturien dalam
persalinan kala II lama.
2. Masalah
Tidak ada.
3. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan
Kondisi Klien: Tidak ada.
D. PLANNING
Tanggal : 15 Maret 2014
Waktu : 15.00 WIB
Oleh : Bidan Dwi, Amd.Keb

1 Bina kembali hubungan baik ibu dan


keluarga serta lakukan informed
consent.
2 Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu
dan keluarga.
3 Pantau kemajuan persalinan, keadaan
ibu dan janin dengan partograf
4 Tawarkan pendamping persalinan .
5 Tawarkan posisi yang nyaman sesuai
keinginan ibu.
6 Berikan informasi tentang proses
persalinan.
7 Anjuran makan dan minum pada ibu.
8 Anjuran dukungan mental dan spiritual
pada ibu
9 Ajarkan dan bimbing teknik relaksasi.
10 Anjurkan pada ibu untuk tidak
menahan BAK dan BAB setiap
menginginkan.
11 Siapkan alat partus, alat resusitasi,
kelengkapan bayi dan ibu.
E. IMPLEMENTATION
1. Menjalin hubungan baik pada ibu
dan keluarga serta melakukan
informed consent.
2. Memberitahukan pada ibu hasil
pemeriksaan bahwa pembukaan
sudah lengkap dan saatnya untuk ibu
bersalin.
3. Memberitahukan pada ibu bahwa
keadaan ibu dan janin baik
4. Menawarkan pendamping persalinan
pada ibu
5. Mengatur posisi pasien dengan
nyaman tanpa membahayakan janin
dengan posisi dorsal recumben.
6. Memberitahukan informasi kepada
ibu tentang proses persalinan
7. Memberikan makan dan minum pada
ibu agar tidak lemas dalam
mengejan.
8. Menganjurkan untuk berdoa untuk
memperlancar persalinan
9. Memberikan massase dan sentuhan
kepada ibu dengan mengelus-elus
tangan dan perut ibu.
10. Menganjurkan pada ibu untuk tidak
menahan BAK dan BAB setiap
menginginkan.
11. Menyiapkan alat partus, alat
resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu.
F. EVALUATION
1. Ibu merasa nyaman dengan bidan.
2. Ibu sudah mengetahui hasil
pemeriksaan yang sudah memasuki
masa persalinan, sehingga ibu tidak
kuatir dan resah.
3. Ibu sudah mengetahui kemajuan
persalinannya.
4. Ibu ingin didampingi suami dalam
menghadapi persalinanya.
5. Ibu sudah memilih posisi persalinannya
dengan posisi setengah duduk
6. Ibu mengetahui keadaannya saat proses
persalinan.
7. Ibu bersedia untuk makan dan minum
supaya tidak lemas
8. Ibu melakukan doa bersama suami.
9. Ibu merasa rileks dalam menghadapi
persalinannya
10. Ibu tidak menahan BAB dan BAK
11. Bayi lahir spontan,laki-laki,APGAR
score 8,ibu inpartu kala III awal.

G. DOKUMENTATION
Nama : Ny. V
Tanggal Masuk RS : 15 Maret 2014 Waktu : 15.00 WIB
No.Register : 271289 Bangsal : VK

Waktu S O A P I E
15.00 Ibu merasa Kesadaran: Ibu G1P0A0 1.Beritahu 1.Memberitahukan 1. Ibu
WIB ingin BAB, Compos Parturien hasil hasil pemeriksaan sudah
kenceng- mentis. Kala II fase pemeriksaan ibu. mengetahui
kenceng, Keadaan umum aktif pada ibu. 2.Menawarkan hasil
dan lemas. baik. Tanda- 2.Tawarkan posisi ibu. pemeriksaa
tanda vital: posisi ibu. 3.Menyiapkan n, masuk
TD:110/70 3.Siapkan partus set. masa
S:370C alat partus bersalin.
N: 84 2.Ibu
P: 20 memilih
posisi
dorsal
recumben.
3.Bayi lahir
spontan,
laki-laki,
ibu inpartu
kala III
awal.
18.15 Ibu senang Badan ibu Ibu G1P0A0 1.Jelaskan 1.Menjelaskan 1. Ibu
WIB dan berkeringat. TFU parturien
pada ibu akan pada ibu akan di
sudah
di lakukan lakukan
bersyukur setinggi pusat, kala III manajemen manajemen aktif. mengetahui
atas plasenta belum aktif. 2.Memberitahukan
akan
2.Beritahu dan suntik
kelahiran keluar, tali pusat dan suntik oksitosin. dilakukan
bayinya. Ibu terlihat oksitosin. 3.Memberitahukan
manajemen
3.Beritahu plasenta akan
mengatakan memanjang di plasenta akan lahir. aktif.
perutnya vulva, kandung lahir.
2.Ibu sudah
agak mules. kemih kosong mengetahui
dan
bersedia di
suntik
oksitosin.
3.Plasenta
lahir
spontan
seluruhnya,
jam 18.16
WIB.

18.17 Ibu TFU 2 jari di Ibu G1P0A0 1.Jahit luka 1.Menjahit luka 1.Terlihat
WIB mengatakan bawah pusat. dalam 2.Bersihkan 2.Membersihkan rapi jahitan
lelah namun Kontraksi uterus parturien badan ibu badan ibu luka
senang kuat. kala IV. 3.Serahkan 3.Menyerahkan 2.Ibu
dengan Masalah: bayi ke ruang bayi ke ruang merasa
kelahiran badan ibu perinatologi perinatologi segar dan
anaknya. kotor. bersih
Kebutuhan: 3.Bayi ada
memandikan di ruang
ibu. perinatologi
18.30 Ibu Ibu terdengar Ibu G1P0A0 1.Jelaskan 1.Menjelaskan 1.Ibu sudah
WIB mengeluh mendesis, KU dalam pada ibu pada ibu penyebab mengetahui
perut baik, kesadaran: persalinan penyebab mules penyebab
mules. composmenthis. kala IV 15 mules 2.Mengajarkan mules
TD: 110/70, menit, mules 2.Ajarkan teknik relaksasi karena
N:80, R:20, karena his teknik dengan bernafas rahim
0
S:37 C, kandung pengiring. relaksasi panjang pada saat berkontraks
kemih kosong, dengan merasakan mules i.
kontraksi uterus bernafas 2.Ibu lebih
baik, lokhea panjang pada merasa
rubra.
saat nyaman dan
merasakan rileks
mules

19.30 Ibu KU baik, Ibu G1P0A0 1.Jelaskan 1.Menjelaskan 1.Ibu sudah


WIB mengeluh kesadaran dalam pada ibu pada ibu bahwa mengetahui
darah com,posmenthis, persalinan bahwa berubah posisi bahwa
mengalir TD: 110/70, kala IV 1 berubah akan berubah
0
pada saat N:80, S:36 C, R: jam. posisi akan memperbagus posisi akan
berubah 20. Kandung memperbagus kontraksi uterus memperbag
posisi kemih kosong, kontraksi 2.Melanjutkan us kontraksi
miring kontraksi uterus uterus. observasi uterus.
baik, lokhea 2.Lanjutkan 2.Ibu sudah
rubra. observasi di observasi

20.30 Ibu KU baik, Ibu G1P0A0, 1.Sajikan diit 1.Menyajikan diit 1.Ibu sudah
WIB mengatakan kesadaran 2 jam malam malam makan
sudah bisa composmenthis. postpartum, 2.Berikan 2.Memberikan malam.
duduk dan TD: 110/70, spontan konseling konseling pada ibu 2.Ibu sudah
ke kamar S:360C, N: 80, riwayat pada ibu tentang nutrisi ibu paham
mandi P:20 persalinan. tentang pospartum, dengan
sendiri tidak Kala II lama, nutrisi ibu perawatan luka hasil
pusing. Ibu kondisi pospartum, jahitan, dan konselingny
mengatakan stabil. perawatan personal hygiene a.
ingin makan luka jahitan, 3.Memindahkan 3.Ibu
siang dan dan personal ibu keruang sekarang
istirahat. hygiene perawatan ibu ada di
3.Pindah kan nifas ruang
ibu keruang perawatan
perawatan ibu nifas.
ibu nifas