REFLEKSI KASUS DESEMBER 2016

CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS BILATERAL

Nama : Ayu Sylvia Lestari

No. Stambuk : N 111 16 033
Pembimbing : dr. Suldiah, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2016

BAB I

1
 PENDAHULUAN

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) yang juga dikenal sebagai

club-foot adalah suatu gangguan perkembangan pada ekstremitas inferior yang
sering ditemui, tetapi masih jarang dipelajari. CTEV dimasukkan dalam
terminologi sindromik bila kasus ini ditemukan bersamaan dengan gambaran
klinik lain sebagai suatu bagian dari sindrom genetik. CTEV dapat timbul sendiri
tanpa didampingi gambaran klinik lain, dan sering disebut sebagai CTEV
idiopatik. CTEV sindromik sering menyertai gangguan neurologis dan
neuromuskular, seperti spina bifida maupun spinal muskular atrofi. Tetapi bentuk
yang paling sering ditemui adalah CTEV idiopatik, dimana pada bentuk yang
kedua ini ekstremitas superior dalam keadaan normal(5)
Club-foot ditemukan pada hieroglif Mesir dan dijelaskan oleh Hipokrates
pada 400 SM. Hipokrates menyarankan perawatan dengan cara memanipulasi
kaki dengan lembut untuk kemudian dipasang perban. Sampai saat ini, perawatan
modern juga masih mengandalkan manipulasi dan immobilisasi. Manipulasi dan
immobilisasi secara serial yang dilakukan secara hati-hati diikuti pemasangan gips
adalah metode perawatan modern non operatif. Kemungkinan mekanisme
mobilisasi yang saat ini paling efektif adalah metode Ponseti, dimana penggunaan
metode ini dapat mengurangi perlunya dilakukan operasi. Walaupun demikian,
masih banyak kasus yang membutuhkan terapi operatif(5)
Club-foot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki biasanya
berkembang berubah menjadiClub-foot selama trimester kedua kehamilan. Club-
foot jarang terdeteksi denganultrasonografi sebelum minggu ke-16 kehamilan.
Oleh karena itu, seperti perkembanganhip dysplasia dan scoliosis idiopatik, Club-
foot adalah deformasi perkembangan. Perbandingan kasus laki-laki danperempuan
adalah 2:1. Keterlibatan bilateraldidapatkan pada 30-50% kasus.(5)
Berikut ini dilaporkan kasus mengenai bayi kurang bulan dengan BBLR
dan CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) bilateral.

BAB II

2
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Tanggal masuk : 27 Oktober 2016 (10.35 WITA)

Nama : Bayi SY

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tanggal Lahir : 19 Oktober 2016 (08.00 WITA)

ANAMNESIS
Bayi baru masuk jam 10.35 WITA dirujuk dari RS Parigi dengan keluhan
kuning sejak umur 7 hari dan terdapat kelainan deformitas pada ekstremitas
bawah yang dialami sejak lahir. Bayi telah minum ASI tanpa diberikan susu
formula. BAB dan BAK lancar.
Riwayat kelahiran: Bayi lahir prematur dengan spontan LBK tanggal 19
Oktober 2016 di rumah sakit dibantu oleh dokter jam 08.00 WITA. Air ketuban
jernih. BBL: 1900 gram, PBL: tidak diingat. Apgar Score: 7/9, anpal (+/+),
mec/mix (-/-), pusat baik. Terdapat kelainan deformitas pada ekstremitas bawah,
partus lama tidak ada, tidak terdapat pendarahan antepartum abnormal, kelainan
plasenta dan tali pusat tidak ada.
Riwayat maternal :G1P1A0, saat hamil usia 26 tahun, Usia
kehamilan 33 minggu. ANC hanya satu kali dilakukan. Terdapat riwayat nyeri ulu
hati selama kehamilan, tidak ada riwayat demam saat hamil, riwayat preeklamsia
tidak ada, anemia berat tidak ada, tidak ada konsumsi obat-obatan tertentu atau
ramuan-ramuan jamu selama kehamilan. Ibu tidak mengkonsumsi alkohol
ataupun merokok selama hamil. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat penyakit
dalam keluarga tidak ada. Selama hamil, aktivitas ibu seperti biasa. Nafsu makan
dan gizi ibu selama hamil kurang cukup.

PEMERIKSAAN FISIK

3
Tanda-tanda vital
Denyut jantung : 143/menit
Suhu : 36,5 C
Respirasi : 33/menit
CRT : < 2 detik
Berat Badan : 2000gram
Panjang Badan : 45cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 28 cm
Lingkar perut : 29 cm
Lingkar lengan : 9.5 cm
Sistem neurologi :
Aktivitas : Aktif
Kesadaran : kompos mentis
Fontanela : datar
Sutura : memisah
Refleks cahaya : ada
Kejang : tidak ada
Tonus otot : Eutrofi
Sistem pernapasan
Sianosis : Tidak ada
Merintih : Tidak ada
Apnea : Tidak ada
Retraksi dinding dada : Tidak ada
Pergerakan dinding dada : simetris
Cuping hidung : tidak ada
Bunyi pernapasan : bronchovesicular +/+
Bunyi tambahan : wheezing -/-, rhonkhi -/-.

Skor Downes

4
 Frekuensi Napas :0
Sianosis :0
Retraksi :0
Udara Masuk :0
Merintih :0
Total skor :0
WHO : Tidak gangguan napas
Sistem hematologi :
Pucat : tidak ada
Ikterus : Ada kremer V
Sistem kardiovaskuler
Bunyi Jantung : SI dan SII murni reguler
Murmur : tidak ada
Sistem Gastrointestinal
Kelainan dinding abdomen: tidak ada
Muntah : tidak ada
Diare : tidak ada
Residu lambung : tidak ada
Organomegali : tidak ada
Peristaltik : positif, kesan normal
Umbilikus
Pus : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Edema : tidak ada
Sistem Genitalia.
Keluaran : tidak ada
Anus imperforata : tidak ada
Ekstremitas
Eskterimitas atas : Lengkap

5
 Esktremitas bawah : Lengkap; Tampak fleksi dari pergelangan kaki, inversi
dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari
tibia.

Menurut kurva tersebut, didapatkan bahwa bayi tergolong sesuai masa

kehamilan (SMK)
RESUME :
Bayi baru masuk jam 10.35 WITA dirujuk dari RS Parigi dengan keluhan
kuning sejak umur 7 hari dan terdapat kelainan deformitas pada ekstremitas
bawah yang dialami sejak lahir. Bayi telah minum ASI tanpa diberikan susu
formula. BAB dan BAK lancar.
Riwayat kelahiran: Bayi lahir prematur dengan spontan LBK tanggal 19
Oktober 2016 di rumah sakit dibantu oleh dokter jam 08.00 WITA. Air ketuban
jernih. BBL: 1900 gram, PBL: tidak diingat. Apgar Score: 7/9, anpal (+/+),
mec/mix (-/-), pusat baik. Terdapat kelainan deformitas pada ekstremitas bawah.
Riwayat maternal :G1P1A0, saat hamil usia 26 tahun, Usia kehamilan 33
minggu. ANC hanya satu kali dilakukan. Terdapat riwayat nyeri ulu hati selama
kehamilan, Selama hamil, aktivitas ibu seperti biasa. Nafsu makan dan gizi ibu
selama hamil cukup. Untuk menentukan usia janin atau usia kehamilan apakah

6
termasuk dalam kurang bulan atau cukup bulan atau lebih bulan, maka dilakukan
perhitungan usia kehamilan dengan aturan Rumus Neagle dengan memakai
tanggal Haid Pertama Haid Terakhir (HPHT).(1)
Berdasarkan anamnesis, ibu pasien mengaku mengalami haid terakhir kali
sekitar tanggal 29 Februari sampai 5 Maret 2016 (4-03-2016). Maka kita bisa
memperkirakan tanggal persalinan akan berlangsung pada(1) :
Rumus = (Hari ditambah 7), (Bulan ditambah 9), (Tahun ditambah 0)
= (4+7), (3+9), (2016+0)
= 11 12 2016
Dari perhitungan tersebut didapatkan tanggal prediksi kelahiran bayi yaitu
pada tanggal 11 Desember 2016. Berdasarkan tanggal kelahiran bayi yaitu 19
Oktober 2016 dan dibandingkan dengan perhitungan HPHT dan pengukuran pada
kurva Lubchenco, maka bayi pada kasus ini termasuk dalam kategori bayi kurang
bulan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Denyut jantung 143/menit, suhu

36,50C, respirasi 33/menit, berat badan 2000gram, panjang badan 45 cm,
interpretasi bayi kurang bulan (preterm) dan tergolong SMK berdasarkan kurva
Lubchenco serta pada anamnesis ibu bayi, bayi juga termasuk dalam kategori
kurang bulan. Tampak deskolorisasi kuning seluruh badan hingga telapak tangan
dan kaki. Selain itu pada ekstremitas bawah didapatkan kelainan kongenital
berupa tampak fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki
depan, dan rotasi media dari tibia.

DIAGNOSIS :
Bayi Kurang Bulan(SMK)+ Hiperbilirubinemia + CTEV Bilateral

TERAPI:
IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit (mikrodrips)
Injeksi Ampiciline 3 75 mg
Injeksi Dexametasone 1 1,3 mg

7
Anjuran pemeriksaan :
- Bilirubin I/D/T
- Darah rutin
- Observasi tanda-tanda vital tiap jam
- Konsul bedah orthopedi

FOLLOW UP

28 Oktober 2016
S: Demam (-), sianosis (-), kejang (-), muntah (-), sesak (-), icterus (+), BAB (+),
BAK (+). Ekstremitas membengkok, aktivitas aktif, refleks +
O: - Tanda Tanda Vital :
Denyut Jantung : 134x/menit Suhu : 36,5C
Pernapasan : 42x/menit CRT : < 2 detik
Berat badan : 2000 gr
Penurunan berat badan : 0 %
- Keadaan Umum: Sedang
- Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding
dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+),
Skor DOWNES : 0(tidakadagawatnafas).WHO: tidak ada gangguan napas
- Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung I/II murni, reguler (+), murmur (-).
- Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (+) Kremer V
- Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),organomegali (-).
- Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran composmentis, fontanela
datar, kejang (-).
Pemeriksaan Penunjang :
- RBC: 3,74 x 106/mm3
- HGB: 13,1 g/dL
- HCT: 40,1%
- PLT: 424 x 103/mm3
- WBC: 9,4 x 103/mm3

8
A: Hiperbilirubinemia + Bayi Kurang Bulan(SMK) + BBLR + CTEV Bilateral

P: IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit (mikrodrips)

Injeksi Ampiciline 3 75 mg
Injeksi Dexametasone 3 0,3 mg
Observasi tanda-tanda vital
Anjuran : konsul bedah orthopedic

29 Oktober 2016
S: Demam (-), sianosis (-), kejang (-), muntah (-), sesak (-), icterus (+), BAB (+),
BAK (+). Sementara fototerapi, aktivitas tidur, refleks +
O: - Tanda Tanda Vital :
Denyut Jantung : 130x/menit Suhu : 36,6C
Pernapasan : 44x/menit CRT : < 2 detik
Berat badan : 2200 gr
Peningkatan berat badan: 10 %
- Keadaan Umum: Sedang
- Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding
dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+),
Skor DOWNES : 0(tidak ada gawat nafas).WHO: tidak ada gangguan
napas
- Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung I/II murni, reguler (+), murmur (-).
- Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (+) Kremer V
- Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),organomegali (-).
- Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran composmentis, fontanela
datar, kejang (-).
Pemeriksaan Penunjang:
- Bilirubin Indirek: 23,1 mg/dL
- Bilirubin Direk: 0,8 mg/dL
- Bilirubin Total: 24,1 mg/dL
A: Hiperbilirubinemia + Bayi Kurang Bulan(SMK) + BBLR + CTEV Bilateral

P: IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit (mikrodrips)

9
 Injeksi Ampiciline 3 75 mg
Injeksi Dexametasone 3 0,3 mg
ASI/PASI 8 20-25 cc
Fototerapi
Observasi tanda-tanda vital

Hasil Konsul dokter orthopedic tanggal 29 November 2016:

S: KU baik
O: Deformitas pedis dextra et sinistra, CTEV (+), plantar flexi (+).
A: CTEV bilateral
P: pasang serial casting

30 Oktober 2016
S: Demam (-), sianosis (-), kejang (-), muntah (-), sesak (-), icterus (+), BAB (+),
BAK (+). Penurunan icterus, aktivitas tidur, refleks +
O: - Tanda Tanda Vital :
Denyut Jantung : 129x/menit Suhu : 36,9C
Pernapasan : 41x/menit CRT : < 2 detik
Berat badan : 2200 gr
Penurunan berat badan: 0 %
- Keadaan Umum: Sedang
- Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding
dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+),
Skor DOWNES : 0(tidak ada gawat nafas).WHO: tidak ada gangguan
napas
- Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung I/II murni, reguler (+), murmur (-).
- Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (+)
- Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),organomegali (-).
- Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran composmentis, fontanela
datar, kejang (-).
A: Hiperbilirubinemia + Bayi Kurang Bulan(SMK) + BBLR + CTEV Bilateral

10
P: IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit (mikrodrips)
Injeksi Ampiciline 3 75 mg
Injeksi Dexametasone 3 0,3 mg
ASI/PASI 8 20-25 cc
Fototerapi
Observasi tanda-tanda vital

31 Oktober 2016
S: Demam (-), sianosis (-), kejang (-), muntah (-), sesak (-), icterus (+), BAB (+),
BAK (+). Penurunan icterus, aktivitas tidur, refleks +
O: - Tanda Tanda Vital :
Denyut Jantung : 126x/menit Suhu : 36,7C
Pernapasan : 43x/menit CRT : < 2 detik
Berat badan : 2200 gr
Penurunan berat badan: 0 %
- Keadaan Umum: Sedang
- Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding
dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+),
Skor DOWNES : 0(tidak ada gawat nafas).WHO: tidak ada gangguan
napas
- Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).
- Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (+)
- Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),organomegali (-).
- Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran composmentis, fontanela
datar, kejang (-).
A: Hiperbilirubinemia + Bayi Kurang Bulan(SMK) + BBLR + CTEV Bilateral

P: IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit (mikrodrips)

Injeksi Ampiciline 3 75 mg
Injeksi Dexametasone 3 0,3 mg
ASI/PASI 8 20-25 cc
Observasi tanda-tanda vital

11
 Anjuran : konsul bedah orthopedic

1 November 2016
S: Demam (-), sianosis (-), kejang (-), muntah (-), sesak (-), icterus (-), BAB (+),
BAK (+). Post Fototerapi, aktivitas aktif, refleks +
O: - Tanda Tanda Vital :
Denyut Jantung : 134x/menit Suhu : 37C
Pernapasan : 40x/menit CRT : < 2 detik
Berat badan : 2200 gr
Penurunan berat badan: 0 %
- Keadaan Umum: Sedang
- Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding
dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+),
Skor DOWNES : 0(tidak ada gawat nafas). WHO: tidak ada gangguan
napas
- Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung I/II murni, reguler (+), murmur (-).
- Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (+)
- Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),organomegali (-).
- Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran composmentis, fontanela
datar, kejang (-).
A: Hiperbilirubinemia + Bayi Kurang Bulan(SMK) + BBLR + CTEV Bilateral

P: IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit (mikrodrips)

ASI/PASI 8 40-45 cc
Observasi tanda-tanda vital

2 November 2016
S: Demam (-), sianosis (-), kejang (-), muntah (-), sesak (-), icterus (-), BAB (+),
BAK (+). Post Fototerapi, aktivitas aktif, refleks +
O: - Tanda Tanda Vital :
Denyut Jantung : 133x/menit Suhu : 37,1C
Pernapasan : 42x/menit CRT : < 2 detik

12
 Berat badan : 2100 gr
Penurunan berat badan: 4.5 %
- Keadaan Umum: Baik
- Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding
dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+),
Skor DOWNES : 0(tidak ada gawat nafas).WHO: tidak ada gangguan
napas
- Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung I/II murni, reguler (+), murmur (-).
- Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (-)
- Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),organomegali (-).
- Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran composmentis, fontanela
datar, kejang (-).
A: Hiperbilirubinemia (post) + Bayi Kurang Bulan(SMK) + BBLR + CTEV
Bilateral

P: IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit (mikrodrips)

ASI on demand
Menunggu konsul dokter orthopedi
Observasi tanda-tanda vital

3 November 2016
S: Demam (-), sianosis (-), kejang (-), muntah (-), sesak (-), icterus (-), BAB (+),
BAK (+). Post Operasi Serial Casting, aktivitas aktif, refleks +
O: - Tanda Tanda Vital :
Denyut Jantung :148 x/menit Suhu : 36,7C
Pernapasan : 41x/menit CRT : < 2 detik
Berat badan : 2100 gr
Penurunan berat badan: 0 %
- Keadaan Umum: Baik
- Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding
dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+),

13
 Skor DOWNES : 0(tidak ada gawat nafas).WHO: tidak ada gangguan
napas
- Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-).
- Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (-)
- Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-),organomegali (-).
- Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran composmentis, fontanela
datar, kejang (-).
A: Bayi Kurang Bulan(SMK) + BBLR + CTEV Bilateral

P: IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit (mikrodrips)

ASI on demand
Operasi serial casting
Observasi gips
Observasi tanda-tanda vital

4 November 2016 : Pasien dipulangkan dan kontrol di poli orthopedi.

14
 BAB III

DISKUSI

Perkembangan embrio merupakan pertumbuhan dan perkembangan

makhluk hidup selama masa embrio yang diawali fertilisasi sampai dengan
terbentuknya janin di dalam rahim ibu. Terdapat tiga tahapan fase embrionik yaitu
morula, blastula, dan gastrula(3).
Morula adalah suatu bentukan sel seperti bola akibat dari pembelahan sel
secara terus menerus. Pada fase ini keberadaan sel satu dengan yang lain sangat
rapat. Blastula adalah bentukan lanjutan dari morula yang terus mengalami
pembelahan yang ditandai dengan mulai adanya perubahan sel dengan
mengadakan pelekukan yang tidak beraturan. Di dalam blastula terdapat cairan
blastosol yang berfungsi meberikan ruang gerak ketika pembelahan terjadi.
Gastrula merupakan bentukan lanjuatan dari blastula yang pelekukan tubuhnya
sudah semakin nyata dan mempunyai lapisan dinding tubuh embrio serta rongga
tubuh(3).
Organ yang dibentuk berasal dari masing-masing lapisan dinding tubuh
embrio pada fase gastrula, yaitu lapisan ektoderm yang akan berdeferensiasi
menjadi kluit, rambut, alat indera, dan sistem saraf; lapisan mesoderm yang akan
berdiferensiasi menjadi otot, rangka, alat reproduksi, alat peredaran darah, dan
alat ekskresi; dan lapisan endoderm yang akan berdiferensiasi menjadi alat
pencernaan, kelenjar pencernaan, dan alat respirasi(3).
Pada saat embrio berusia 8 minggu, bentuknya sudah mirip dengan
manusia dan mulai terjadi pembentukan genitalia eksterna. Proses sirkulasi
melalui plasenta pun dimulai dan tulang mulai terbentuk. Usia 9 minggu, kepala
meliputai separuh besar fetus, terbentuk muka dan kelopak matu yang baru akan
membuka pada usia 28 minggu. Setelah berusia 13-16 minggu, fetus memiliki
panjang kira-kira 15 cm (awal trisemester II). Kulitnya masih transparan, lanugo
mulai tumbuh, gerakan mulai aktif berupa menghisap dan menelan air ketuban.
Pada usia ini, sudah terbentuk mekonium pada usus dan jantung berdenyut 120-
150 kali/menit. Usia 17-24 minggu komponen mata terbentuk penuh begitu pula

15
sidik jari. Seluruh tubuh diliputi oleh verniks kaseosa (lemak) dan fetus telah
memiliki reflekss. Fetus usia 25-28 minggu (awal trisemester III) terdapat
perkembangan otak yang cepat. Sistem saraf mengendalikan gerakan dan fungsi
tubuh, mata sudah membuka sehingga kelangsungan hidup pada periode ini
sangat sulit bila harus lahir (diterminsai). Kemudian pada usia 29-32 minggu,
apabila bayi dilahirkan kemungkinan untuk hidup sekitar 50-70% saja. Tulang
pada minggu tumbuh-kembang ini terbentuk sempurna, gerakan napas regular,
dan suhu relatif stabil. Minggu ke 33-36, berat fetus 1500-2500 gram, lanugo
mulai berkurang, paru telah matur, apabila lahir tidak ada kesulitan. Pada minggu
ke 38-40 (kehamilan aterm), bayi akan meliputi seluruh uterus, air ketuban mulai
berkurang tetapi masih dalam batas normal(3).
Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesis didapatkan bahwa bayi dirujuk dari RS Parigi dengan
keluhan kuning sejak umur 7 hari dan terdapat kelainan deformitas pada
ekstremitas bawah yang dialami sejak lahir. Bayi lahir prematur dengan spontan
LBK tanggal 19 Oktober 2016 di rumah sakit dibantu oleh dokter jam 08.00
WITA. Air ketuban jernih. BBL: 1900 gram, PBL: tidak diingat. Apgar Score:
7/9, anpal (+/+), mec/mix (-/-), pusat baik. Terdapat kelainan deformitas pada
ekstremitas bawah. Riwayat maternal :G1P1A0, saat hamil usia 26 tahun, Usia
kehamilan 33 minggu. ANC hanya satu kali dilakukan. Terdapat riwayat nyeri ulu
hati selama kehamilan. Selama hamil, aktivitas ibu seperti biasa. Nafsu makan
dan gizi ibu selama hamil cukup.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan berat badan lahir 2000 gram yang
interpretasinya sebagai bayi preterm (kurang bulan). Berdasarkan kurva lubchenco
didapatkan bahwa pasien tergolong sesuai masa kehamilan (SMK) dan pada
perhitungan HPHT bayi termasuk dalam kategori kurang bulan. Pada pemeriksaan
fisik ini juga didapatkan deskolorisasi kuning seluruh badan hingga telapak tangan
dan kaki dan dapat diklasifikasikan sebagai ikterus kremer V. Selain itu pada
ekstremitas bawah didapatkan kelainan kongenital berupa tampak fleksi dari

16
pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media
dari tibia.
Pada pemeriksaan penunjang darah rutin didapatkan hasil RBC: 3,74 x
106/mm3; HGB: 13,1 g/dL; HCT: 40,1%; PLT: 424 x 103/mm3; WBC: 9,4 x
103/mm3. Berdasarkan hasil pemeriksaan darah rutin ini dapat disimpulkan bahwa
kadar RBC rendah, HGB rendah, HCT rendah, PLT meningkat, WBC rendah.
Untuk pemeriksaan penunjungan kadar bilirubin dalam darah didapatkan hasil
bilirubin indirek 23,1 mg/dL, bilirubin direk 0,8 mg/dL, dan bilirubin total 24,1
mg/dL. Berdasarkan hasil pemeriksaan kadar bilirubin dalam darah dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami hiperbilirubinemia.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
didapatkan bahwa diagnosis pasien pada kasus ini adalah hiperbilirubinemia dan
bayi kurang bulan (SMK) dengan kelainan kongenital CTEV (Congenital Talipes
Equino Varus) bilateral.
Berdasarkan kasus ini, selain terjadi hiperbilirubinemia, juga terdapat
kelainan kongenital yang tampak saat dilakukannya pemeriksaan fisik. Dari hasil
pemeriksaan fisik bagian ekstremitas bawah didapatkan kedua kaki tampak fleksi
dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi
media dari tibia atau secara umum dikatakan sebagai Club foot. Clubfoot adalah
istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana
kaki berubah dari posisi yang normal. Clubfoot sering disebut juga Congenital
talipes Equino Varus (CTEV)(6)

Congenital talipes Equinovarus merupakan suatu kelainan bawaan yang

sering ditemukan pada bayi baru lahir, mudah didiagnosis, tapi koreksi
sepenuhnya sulit dilakukan. Sering ditemukan karena ketidaktahuan keluarga
penderita, sehingga kelainan menjadi terbengkalai. Talipes berasal dari kata talus
(ankle) dan pes (foot), menunjukan suatu kelainan pada kaki (foot) yang
menyebabkan penderitanya berjalan pada angke-nya. Sedang Equinovarus berasal
dari kata equino (meng-kuda) dan varus (bengkok ke arah dalam/medial).(6) (7)

17
 Gambar 1. Bayi dengan kelainan deformitas CTEV pada kasus

Gambar 2. Tampak gambaran Club foot atau CTEV pada kedua kaki

18
 Berdasarkan anatomi pada articulatio talocruralis, jenis sendi gynglimus
sinovial meliputi tibia, fibula dan talus. Penguat sendi ligamentum mediale
(deltoideum) pars tibionavicularis, pars tibiocalcanea, pars tibiotalaris anterior,
pars tibiotalaris posterio. Ligamentum talofibulare posterius dan ligamentum
calcanofibulare. Sumbu gerak pada sendi ini adalah sumbu frontal yang berjalan
dari kraniomedialis ujung bawah malleolus medialis sampai kaudolateralis ujung
bawah pada malleolus lateralis. Sumbu ini membentuk sudut pada bidang
transversa sebesar 7o. Bila dilihat dari atas anteromedial ke posterolateral dan
membentuk sudut 13o dari bidang frontal.(7) (8)
Gerak sendi fleksi dorasalis meliputi M. Tibialis anterior, M. Extensor
digitorum longus, M. Peroneus tertius, dan M. Extensor hallucis longus. Tulang-
tulang kaki selain metatarsal dan falang di sebut tulang tarsal. Tulang-tulang
tarsal itu terdiri dati talus, kalkaneus, kuboid, navikular, dan kuneiformis.(7) (8)

Gambar 3. Anatomi plantar (8)

19
 Berdasarkan riwayat maternal didapatkan yaitu ; G1P1A0, saat hamil usia
26 tahun, Usia kehamilan 33 minggu. ANC hanya satu kali dilakukan. Terdapat
riwayat nyeri ulu hati selama kehamilan, Selama hamil, aktivitas ibu seperti biasa.
Nafsu makan dan gizi ibu selama hamil kurang cukup.
Etiologi yang sebenarnya dari CTEV tidak diketahui dengan pasti. akan
tetapi banyak teori mengenai etiologi CTEV, antara lain (9) :
a. Faktor mekanik intra uteri; Adalah teori tertua dan diajukan pertama kali oleh
Hipokrates. Dikatakan bahwa kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus
karena kompresi eksterna uterus. Parker (1824) dan Browne (1939)
mengatakn bahwa adanya oligohidramnion mempermudah terjadinya
penekanan dari luar karena keterbatasan gerak fetus.
b. Defek neuromuskular; Beberapa peneliti percaya bahwa CTEV selalu
dikarenakan adanya defek neuromuskular, tetapi banyak penelitian
menyebutkan bahwa tidak ditemukan adanya kelainan histologis dan
elektromiografik.
c. Defek plasma sel primer; Irani & Sherman telah melakukan pembedahan
pada 11 kaki dengan CTEV dan 14 kaki normal. Ditemukan bahwa pada
kasus CTEV leher dari talus selalu pendek, diikuti rotasi bagian anterior ke
arah medial dan plantar. Mereka mengemukakan hipotesa bahwa hal tersebut
dikarenakan defek dari plasma sel primer.
d. Perkembangan fetus yang terhambat
e. Herediter ; Wynne dan Davis mengemukakan bahwa adanya faktor poligenik
mempermudah fetus terpapar faktor-faktor eksterna (infeksi Rubella,
penggunaan Talidomide).
f. Hipotesis vaskular; Atlas dkk (1980), menemukan adanya abnormalitas pada
vaskulatur kasus-kasus CTEV. Didapatkan adanya bloking vaskular setinggi
sinus tarsalis. Pada bayi dengan CTEV didapatkan adanya muscle wasting
pada bagian ipsilateral, dimana hal ini kemungkinan dikarenakan
berkurangnya perfusi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan.

20
 Berdasarkan etiologi tersebut jika dihubungkan dengan kasus ini,
terjadinya kelainan deformitas CTEV pada bayi kemungkinan bisa disebabkan
karena adanya faktor mekanik intra uteri dan terhambatnya perkembangan fetus.
Untuk penatalaksanaan pada kasus CTEV bisa dilakukan secara operatif
dan non operatif. Pada kasus ini pasien sudah sempat dilakukan penanganan non
operatif yaitu dilakukannya pemasangan gips dengan metode Ponseti (8) (9)
Metode Ponseti adalah metode yang dikembangkan oleh dr. Ignacio
Ponseti dari Universitas Iowa. Metode ini dikembangkan dari penelitian kadaver
dan observasi klinik yang dilakukan oleh dr. Ponseti. Langkah-langkah yang harus
diambil adalah sebagai berikut (9) :
1. Deformitas utama yang terjadi pada kasus CTEV adalah adanya rotasi tulang
kalkaneus ke arah intenal (adduksi) dan fleksi plantar pedis. Kaki berada
dalam posisi adduksi dan plantar pedis mengalami fleksi pada sendi subtalar.
Tujuan pertama adalah membuat kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi.
Untuk mendapatkan koreksi kaki yang optimal pada kasus CTEV, maka
tulang kalkaneus harus bisa dengan bebas dirotasikan kebawah talus. Koreksi
dilakukan melalui lengkung normal dari persendian subtalus. Hal ini dapat
dilakukan dengan cara meletakkan jari telunjuk operator di maleolus medialis
untuk menstabilkan kaki dan kemudian mengangkat ibu jari dan diletakkan di
bagian lateral dari kepala talus, sementara kita melakukan gerakan abduksi
pada forefoot dengan arah supinasi.
2. Cavus kaki akan meningkat bila forefoot berada dalam posisi pronasi.
Apabila ditemukan adany cavus, maka langkah pertama dalam koreksi kaki
adalah dengan cara mengangkat metatarsal pertama dengan lembut, untuk
mengoreksi cavusnya. Setelah cavus terkoreksi, maka forefoot dapat
diposisikan abduksi seperti yang tertulis dalam langkah pertama.
3. Saat kaki diletakkan dalam posisi pronasi, hal tersebut dapat menyebabkan
tulang kalkaneus berada di bawah talus. Apabila hal ini terjadi, maka tulang
kalkaneus tidak dapat berotasi dan menetap pada posisi varus. Sepertitertulis
pada langkah kedua, cavus akan meningkat. Hal ini dapat menyebabkan

21
 tejadinya bean-shaped foot. Pada akhir langkah pertama, maka kaki akan
berada pada posisi abduksi maksimal tetapi tidak pernah pronasi.
4. Manipulasi dikerjakan di ruang khusus setelah bayi disusui. Setelah kaki
dimanipulasi, maka langkah selanjutnya adalah memasang long leg cast
untuk mempertahankan koreksi yang telah dilakukan. Gips harus dipasang
dengan bantalan seminimal mungkin, tetapi tetap adekuat. Langkah
selanjutnya adalah menyemprotkan benzoin tingtur ke kaki untuk melekatkan
kaki dengan bantalan gips. Dr. Ponsetti lebih memilih untuk memasang
bantalan tambahan sepanjang batas medial dan lateral kaki, agar aman saat
melepaskan gips menggunakan gunting gips. Gips yang dipasang tidak boleh
sampai menekan ibu jari kaki atau mengobliterasi arcus transversalis. Posisi
lutut berada pada sudut 90 selama pemasangan gips panjang. Orang tua
bayi dapat merendam gips ini selama 30-45 menit sebelum dilepas. Dr.
Ponsetti memilih melepaskan gips dengan cara menggunakan gergaji yang
berosilasi (berputar). Gips ini dibelah menjadi dua dan dilepas, kemudian
disatukan kembali. Hal ini dilakukan untuk mengetahui perkembangan
abduksi forefoot, selanjutnya hal ini dapat digunakan untuk mengetahui
dorsofleksi serta megetahui koreksi yang telah dicapai oleh kaki ekuinus.
5. Adanya usaha untuk mengoreksi CTEV dengan paksaan melawan tendon
Achilles yang kaku dapat mengakibatkan patahnya midfoot dan berakhir
dengan terbentuknya deformitas berupa rockerbottom foot. Kelengkungan
kaki yang abnormal (cavus) harus diterapi secara terpisah, seperti yang
digambarkan pada langkah kedua, sedangkan posisi ekuinusnya harus dapat
dikoreksi tanpa menyebabkan patahnya midfoot.
Secara umum dibutuhkan 4-7 kali pemasangan gips untuk
mendapatkan abduksi kaki yang maksimum. Gips tersebut diganti tiap
minggu. Koreksi yang dilakukan (usaha untuk membuat kaki dalam posisi
abduksi) dapat dianggap adekuat bila aksis paha dan kaki sebesar 60.(8) (9)
Setelah dapat dicapai abduksi kaki maksimal, kebanyakan kasus
membutukan dilakukannya tenotomi perkutaneus pada tendon Achilles. Hal
ini dilakukan dalam keadaan aspetis. Daerah lokal dianestesi dengan

22
 kombinasi antara lignokain topikal dan infiltrasi lokal minimal menggunakan
lidokain. Tenotomi dilakukan dengan cara membuat irisan menggunakan
pisau Beaver (ujung bulat). Luka post operasi kemudian ditutup dengan
jahitan tunggal menggunakan benang yang dapat diabsorbsi. Pemasangan
gips terakhir dilakukan dengan kaki yang berada pada posisi dorsofleksi
maksimum, kemudian gips dipertahankan hingga 2-3 minggu.(9)
6. Langkah selanjutnya setelah pemasangan gips adalah pemakaian sepatu yang
dipasangkan pada lempengan Dennis Brown. Kaki yang bermasalah
diposisikan abduksi (rotasi ekstrim) hingga 70with the unaffected foot setat
45 of abduction. Sepatu ini juga memiliki bantalan di tumit untuk
mencegah kaki terselip dari sepatu. Sepatu ini digunakan 23 jam sehari
selama 3 bulan, kemudian dipakai saat tidur siang dan malam selama 3 tahun.
7. Pada kurang lebih 10-30% kasus, tendon dari titbialis anterior dapat
berpindah ke bagian lateral Kuneiformis saat anak berusia 3 tahun. Hal ini
membuat koreksi kaki dapat bertahan lebih lama, mencegah adduksi
metatarsal dan inversi kaki. Prosedur ini diindikasikan pada anak usia 2-2.5
tahun, dengan cara supinasi dinamik kaki. Sebelum dilakukan operasi
tersebut, pasangkan long leg cast untuk beberapa minggu.

Tiga minggu pertama setelah dilahirkan merupakan "golden period'

untuk tindakan konservatif (non operatif) atas dasar maternal sex hormone.
Makin dini dilakukan koreksi, makin tinggi angka keberhasilan. Keberhasilan
dari tindakan konservatif tergantung beberapa faktor : umur penderita, tingkat
beratnya kelainan, kecakapan (skill) dari dokter, pengertian mengenai
patoanatomi.(7) (8) (9)
Tindakan operasi sebaiknya dilakukan bila tindakan serial plastering yang
secara berturut-turut sampai umur 3 bulan tidak berhasil, dan juga harus dilihat
kondisi bayi (optimal untuk narkose dan lain-lain). (7) (8) (9)
Komplikasi yang bisa terjadi pada serial plastering atau pemasangan gips
dengan metode ini yaitu (8):

23
- Pressure necrosis, rocker bottom foot, permukaan talus bagian posterior yang
menjadi datar, cavus yang bertambah, rotasi ankle ke lateral, kaku sendi,
longitudinal breach.
- Kegagalan memutar horizontal subtalar (calcaneus) akan memberikan
gambaran penderita berjalan dengan kaki yang rotasi kedalam (endorotasi)
dimana malleolus fibula akan tetap letaknya posterior.Below knee cast (BK)
tidak bisa mempertahankan kaki dalam rotasi eksternal terhadap talus.
- Above knee cast (AK) selain mempertahankan hal tersebut diatas juga
meletakkan penjajaran tungkai yang fisiologis. Rotasi internal dari tibia
terhadap femur kapsul posterior yang oblique terhadap tegangnya
lututsaat bayi baru dilahirkan.

Prognosis untuk kasus CTEV adalah (8) :

Kurang lebih 50% dari kasus CTEV pada bayi baru lahir dapat dikoreksi
tanpa tindakan operatif. dr Ponseti melaporkan tingkat kesuksesan sebesar
89% dengan menggunakan tehniknya (termasuk dengan tenotomi tendon
Achilles). Peneliti lain melaporkan rerata tingkat kesuksesan sebesar 10-
35%. Sebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan setinggi 75-90%,
baik dari segi penampilan maupun fungsi kaki.
Hasil yang memuaskan didapatkan pada kurang lebih 81% kasus. Faktor
utama yang mempengaruhi hasil fungsional adalah rentang gerakan
pergerakan kaki, dimana hal tersebut dipengaruhi oleh derajat pendataran
kubah dari tulang talus. Tiga puluh delapan persen dari pasien dengan
kasus CTEV membutuhkan tindakan operatif lebih lanjut (hampir 2/3 nya
adalah prosedur pembentukan ulang tulang).
Rerata tingkat kekambuhan deformitas mencapai 25%, dengan rentang
antara 10-50%.
Hasil terbaik didapatkan pada anak-anak yang dioperasi pada usia lebih
dari 3 bulan (biasanya dengan ukuran lebih dari 8 cm).
Pada kasus ini pasien hanya dilakukan observasi lebih lanjut 1 hari setelah
pemasangan gips pertama karena pasien sudah pulang ke rumah.

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Hariarti, M, Yunanto, A, Usman, A, Saroso, GI. Buku Ajar Neonatologi.

Jakarta: IDAI, 2014.

2. Poorwo, Sumarmo. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI,

2002.

3. Klaus, M. Fanaroff, A. Penalatalaksanaan Neonatus Resiko Tinggi, ed. 4.

Jakarta: EGC, 1998.

4. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Yuliarti K.

Pedoman Pelayanan Medis Edisi II. Jakarta: IDAI, 2011.

5. Damanik SM. Hiperbilirubinemia. Diakses dari http://www.pediatrik.com.

Tanggal 11 November 2016.

6. Meidzybrodzka, Z. 2002. Congenital Talipes Eqinovarus (clubfoot): disorder

of the foot but not the hand. Diakses dari http://www.anatomisociety.com.

Tanggal 10 November 2016].

7. Harris, E. 2008. Key Insight To Treating Talipes Equinovarus. Diakses dari

http://www.podiatry.com. Tanggal 12 November 2016.

8. Soule, R. E. 2008. Treatment of Congenital Talipes Equinovarus in Infancy

and Early Chlidhood. Diakses dari http://www.jbjs.com tanggal 12 November

2016.

9. Cahyono, Bayu. 2012. Congenital Talipes Equinovarus (CTEV). Jurnal

Kalbemed Vol. 39. No. 3. Pp. 178-183. Diakses dari
http://www.kalbemed.com. Tanggal 11 November 2016.

25