Salah satu yang dapat kita jadikan referensi adalah definisi dari Joint Commission

International (JCI) tentang sentinel event, yaitu: Suatu kejadian tak diharapkan yang
menyebabkan kematian atau cedera fisik atau psikologis serius, atau resiko daripadanya.

Rumah sakit sebagai tempat pelayanan kesehatan modern adalah suatu organisasi yang sangat
komplek karena padat modal, padat teknologi, padat karya, padat profesi, padat sistem, dan
padat mutu serta padat resiko sehingga tidak mengejutkan bila kejadian tidak diinginkan (KTD =
adverse event) akan sering terjadi dan akan berakibat pada terjadinya injuri atau kematian pada
pasien. KTD adalah suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission) dan bukan karena under lying disease atau kondisi pasien.

INSIDEN DAN KESELAMATAN PASIEN

Dewasa ini sering kali terjadi komplain yang berhubungan dengan pelayanan/ perawatan
pasien di rumah-sakit, baik yang meyangkut ketidak puasan pelayanan RS atau masalah yang
berkaitan dengan proses pengobatan yang diterima pasien. Untuk yang terakhir ini seringkali
rumah-sakit harus mengeluarkan biaya yang besar sebagai kompensasi. Andaikata setiap tahun
kasus-kasus seperti ini terus terjadi, mampukah Rumah-sakit menanggung kerugian finansial
dan menurunnya akuntabilitas ? lalu siapa yang bersalah , dokter yang merawat ?, manajemen
rumah-sakit ?
Belajar dari dunia aviasi, dimana keselamatan sudah menjadi prioritas utamanya. Bisa dimaklumi
kerena hal ini erat kaitannya dengan kelangsungan bisnis perusahaan. Laporan insden
penerbangan yang dilaporkan membawa dampak pada penurunan insiden pada masa
mendatang