CENTRO EDUCATIVO GRICELIS MARTNEZ

Educando con Honestidad e Integridad para todos

Carretera La Ceibita, Pekn, Santiago, Repblica Dominicana
Telfono: 809-233-1233

Entrevista Psicolgica

I. Datos generales:

1. Nombre: ________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: _______________________________
3. Edad en aos y meses: ____________________ sexo: ___________
4. Direccin y telfono: ____________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela:_______________________
6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

II- Historia familiar:

1. Padre: ________________________________________ Edad:

___________
Ocupacin: ___________________________________________
Adicciones: _______________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin.

2. Madre:________________________________________ Edad:
__________
Ocupacin: _______________________________________
Adicciones: ________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin.

3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados,

abandono total de un miembro.
Especificar razones:
__________________________________________________________
__________________________________________________________

4. Hermanos: sexo y edad:

__________________________________________________________
__________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva,
mucha, poca, ninguna comunicacin.
5. Antecedentes familiares:
Mdicos: ___________________________________________
Psiquitricos: ___________________________________________
Txicos: _______________________________________________

6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:

__________________________________________________________
__________________________________________________________

II. Historia personal

1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado:
_____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Perodo perinatal: Parto:

_______________________________________
(normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin),
(ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer:
__________________

Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern hasta

____________ meses.

Tipos de semislidos introducidos: ______________________________

Tipos de slidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
__________________________________________________________

Dificultades para dormir:

_______________________________________

Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.

Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________

Enfermedades mdicas:
________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas:
____________________________________
Problemas visoperceptivomotores:
__________________________________________________________
_________________________________________________________
2. Antecedentes escolares:
Nivel escolar: ____________________ ndice acadmico: ___________
Escuela: __________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
__________________________________________________________

Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): _____________

__________________________________________________________
______
Qu le gusta ms de la escuela?: ______________________________
__________________________________________________________

Qu no le gusta de la escuela?:
_________________________________________________________
__________________________________________________________

Cmo es con las tareas?:

__________________________________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: ____________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
____________
Cmo se relaciona con la maestra?: ____________________________
__________________________________________________________

Cmo se relaciona con los compaeros?: _______________________

__________________________________________________________

3. Aspectos de socializacin y afectivos:

Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa
en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente,
independiente).
__________________________________________________________
__________________________________________________________

De que edad son los nios con los que se relaciona?

__________________________________________________________

Qu tipo de juegos realiza?

_________________________________________________________
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?: __________________
__________________________________________________________

Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?: _________________

__________________________________________________________
__________________________________________________________
Por qu cosas se pelea con otros nios?: _______________________
 __________________________________________________________

Qu lo hace feliz?: _____________________________________

Qu lo entristece?: _____________________________________
Qu lo enoja?: __________________________________________
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
_____________________________________________________________
________________________________________________________
Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
__________________________________________________________
__________________________________________________________

4. Intereses y pasatiempos:

Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Qu hace cuando est solo?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Qu no le gusta hacer?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Qu tipo de deportes le gustan?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor, mam y
pap?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Qu programas de televisin mira?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

5. Desarrollo Psicosexual:

Destete: _____________ Qu tipo de alimentos prefiere?:

_____________________________________________________________
Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno:
_____________ tcnica: __________________________
Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo,
agrado, desagrado)
_____________________________________________________________
Succin del dedo: _________________ Masturbacin: _______________
Con quien duerme?:
_____________________________________________
Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
 Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
_____________________________________________________________
____________________________________________________________
Informacin sexual adquirida y fuentes: ___________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Preadolescencia y adolescencia:

Menarquia: ______________ experiencia: __________________________

Polucin: ________________ experiencia: __________________________
Fue informado?: ______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Noviazgo: _________
Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:
_____________________________________________________________

6. Sntomas Neurticos:

Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________

Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomana: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________

7. Castigos:

Quin es el responsable de la disciplina?:

_____________________________________________________________
______
Qu comportamientos le molestan del nio?
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______
Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
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8. Observaciones finales:
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