Anda di halaman 1dari 9

No. ID dan Nama Peserta : dr.

Wandy Margo
No. ID dan Nama Wahana: Rumah Sakit Pelabuhan Palembang
Topik: PPOK
Tanggal (kasus) : 22/11/2016
Nama Pasien : Tn. A No. RM : 154629
Tanggal lahir : 1 Januari 1945
Tanggal presentasi : Pendamping: dr. Zainab, M.Kes
Tempat presentasi: Rumah Sakit Pelabuhan Palembang
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Pasien mengeluhkan pusing berputar
Tujuan: Untuk mengetahui bagaimana diagnosis pasien dengan PPOK
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi

Data Pasien: Nama: Tn. A No.Registrasi: 154629


Nama klinik IGD
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Gambaran Klinis:
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 hari yang lalu .yang muncul secara tiba-tiba.
Sesak nafas dirasakan makin lama makin hebat terutama dirasakan pada aktivitas dan
perubahan posisi. Keluhan dirasakan berkurang saat duduk.Bunyi ngik saat sesak (-),
nyeri dada (-), demam (-), keringat malam (-). Keluhan dirasakan terus menerus, disertai
dengan batuk batuk sejak 2 minggu terakhir tapi dirasakan seemakin memberat. Keluhan
batuk disertai dengan dahak berwarna putih. Buang air besar dan Buang air kecil dalam
batas normal

1. Riwayat pengobatan :
2. Riwayat kesehatan/penyakit: Pernah menderitadengan keluhan yang sama
3. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien
4. Riwayat pekerjaan: tidak bekerja
5. Lain-lain: Pasien mengaku memiliki riwayat merokok sudah sejak lama (sekitar 30
tahun lalu) sehari bisa menghabiskan 2 bungkus rokok.

1
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

Subyektif:
- Sesak nafas hebat
- Sesak nafas bertambah saat terjadi perubahan posisi tubuh
- Sesak disertai dengan batuk sejak 2 minggu lalu dan makin memberat
- Batuk disertai dengan dahak
- Keluhan timbul mendadak dan dirasakan terus menerus

1. Obyektif:
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5
Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Frekuensi nadi: 90 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.
Pernafasan : 30 x/menit, regular.
Suhu : 36 oC

Status Generalis:
Kepala dan Leher : normosefali, deformitas (-), bengkak (-), pembesaran KGB (-)
Mata : Reflek cahaya +/+, CA -/-, SI -/-, pupil isokor (3mm/3mm)
Hidung : deformitas (-), nyeri (-), secret (-), septum nasi di tengah
Telinga : deformitas (-), nyeri (-), secret (-), MT intak
Mulut/faring : mukosa sianosis (-), tonsil T1/T1, tidak hiperemis, uvula ditengah
Thorax :Barel chest, retraksi intercostae +
Pulmo: vesicular (+/+), RH (+/+), wheezing (-/-)
Cor : S1S2 tunggal regular
Abdomen : Nyeri tekan epigastrik (-), bunyi usus normal, supel (+)
Ektremitas : akral hangat, CRT <2, edema (-/-)

2. Assesment:

2
3. Diagnosis klinis: Dyspnoe e.c PPOK eksaserbasi akut
DD/ Tumor mediastinum

4. Planning:
- Edukasi:
Edukasi pasien untuk berenti merokok
Edukasi pasien mengenai penyakit PPOK
Edukasi pasien tentang penggunaan obat-obatan dan penilaian dini eksaserbasi akut

- Oksigen 2 L/ mnt
- Nebulzer combivent 1 fls
- IVFD RL gtt XX/mnt (makro)
- Cetirizine tablet 2x1
- Azitromisisn 2x500mg
- Nebulizer pagi dan sore
- Ambroxol syr 3x1 C
- Foto toraks
- Diet NB TKTP

Hasil Laboratorium:
Hemoglobin 10.3 g/dL
Leukosit 5800 ul
LED 12 mm/jam

Basofil 0
Neitrofil 0
Batang 2
Segmen 70
Limfosit 25
Monosit 3

Glukosa Darah Sewaktu 103

Hasil Rontgen

3
Kesimpulan :
Mediastinum tampak melebar
Cor normal
Parenkim paru tidak ada kelainan
Tulang dan soft tissue normal
Kesan : massa mediatinum

Follow Up

14 Maret 2017
S : Os masih merasa sesak (+), dan batuk (+)
O : Keadaan umum tampak sakit sedang

4
GCS : 15 Composmentis
Tensi 140/80
Suhu 36 C
Nadi 80x/ mnt
Nafas 30x/mnt
Thorax : Barel chest, retraksi intercostae +
Pulmo: vesicular (+/+), RH (+/+), wheezing (-/-)
Cor : S1S2 tunggal regular
A : PPOK
P : IVFD RL gtt XX/mnt
Cetirizine tablet 2x1
Azitromisin 2x500mg
Nebulizer pagi dan sore
Ambroxol syr 3x1 C
Alprazolam 1x1 tablet

15 Maret 2017
S : Os masih merasa sesak (+), dan batuk (+)
O : Keadaan umum tampak sakit sedang
GCS : 15 Composmentis
Tensi 120/80
Suhu 36 C
Nadi 80x/ mnt
Nafas 26x/mnt
Thorax :
Pulmo: vesicular (+/+), RH (+/+), wheezing (-/-)
Cor : S1S2 tunggal regular
A : PPOK
P : IVFD RL gtt XX/mnt
Cetirizine tablet 2x1
Azitromisin 2x500mg
Nebulizer pagi dan sore
Ambroxol syr 3x1 C
Alprazolam 1x1 tablet

5
16 Maret 2017
S : keluhan sesak berkurang (-), dan batuk (+)
O:
GCS : 15 Composmentis
Tensi 120/80
Suhu 36 C
Nadi 80x/ mnt
Nafas 20x/mnt
Thorax :
Pulmo: vesicular (+/+), RH (+/+), wheezing (-/-)
Cor : S1S2 tunggal regular
A : PPOK
P : IVFD RL gtt XX/mnt
Cetirizine tablet 2x1
Azitromisisn 2x500mg
Nebulizer pagi dan sore
Ambroxol syr 3x1 C
Alprazolam 1x1 tablet

17 Maret 2017
S : sesak (-) dan batuk (+)
O : Keadaan umum tampak sakit sedang
GCS : 15 Composmentis
Tensi 140/80
Suhu 36 C
Nadi 90x/ mnt
Nafas 22x/mnt
Thorax :
Pulmo: vesicular (+/+), RH (-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1S2 tunggal regular
A : PPOK
P : IVFD RL gtt XX/mnt
Cetirizine tablet 2x1
Azitromisisn 2x500mg
Nebulizer pagi dan sore

6
Ambroxol syr 3x1 C
Alprazolam 1x1 tablet

18 Maret 2017
S : sesak (-) dan batuk (+)
O : Keadaan umum tampak sakit sedang
GCS : 15 Composmentis
Tensi 120/80
Suhu 36 C
Nadi 88x/ mnt
Nafas 20x/mnt
Thorax :
Pulmo: vesicular (+/+), RH (-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1S2 tunggal regular
A : PPOK
P : IVFD RL gtt XX/mnt
Cetirizine tablet 2x1
Azitromisisn 2x500mg
Nebulizer pagi dan sore
Ambroxol syr 3x1 C
Alprazolam 1x1 tablet

19 maret 2017
S : sesak (-) dan batuk (+)
O : Keadaan umum tampak sakit sedang
GCS : 15 Composmentis
Tensi 140/80
Suhu 36 C
Nadi 80x/ mnt
Nafas 20x/mnt
Thorax :
Pulmo: vesicular (+/+), RH (-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1S2 tunggal regular
A : PPOK
P : IVFD RL gtt XX/mnt
Cetirizine tablet 2x1

7
Azitromisin 2x500mg
Nebulizer pagi dan sore
Ambroxol syr 3x1 C
Alprazolam 1x1 tablet

Palembang,

Peserta Pendamping

dr. Wandy Margo dr. Zaenab


NIP.

Pertanyaan

1. Apa perbedaan spirometri pada PPOK dan Asma?

Pada Asma: Terjadi peningkatan VEP sebesar12% atau 200ml setelah diberikan bronkodilator
tanda adanya reversibilats.

Pada PPOK : terjadi penurunan VEP 25-75%

2. Kapan indikasi rawat inap?

- Eksaserbasi sedang (2 gejala) dan berat (3 gejala) : sesak bertambah, produksi sputum
bertambah, perubahan warna sputum

- adanya komplikasi : infeksi saluran nafas, gagal nafas akut pada gagal nafas kronik, dan gagal
jantung kanan

3. Apa Itu pink puffer dan blue bloater?

8
Pink puffer : khas pada emfisema. Kurus, kulit kemerahan, pursed lips breathing ( nafas dengan
mulut mencucu dan ekspirasi memanjang)

Blue bloater : khas pada bronkitis kronis. Gemuk, sianosis, oedem tungkai, ronki di basal paru,
sianosis sentral dan perifer