ANAMNESIS ADULTO

I.IDENTIFICACION
Nombre :
Fecha de Nacimiento :
Edad:
Escolaridad:
Profesin / Ocupacin
Nacionalidad:
Estado Civil:
Fecha de Entrevista:

II. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

a)SALUD Meningitis _____ Epilepsia ______ Hepatitis _____
1.En su infancia present alguna Diabetes _____ Pestes ______ Otras Cules?
enfermedad relevante:

2.Permaneci en su infancia alguna Si _____ NO _____

vez internado por ciruga o Diagnstico :
enfermedad en algn hospital o Tiempo de Permanencia:
clnica
3.En la actualidad presenta usted Cual :
alguna enfermedad Tratamiento Farmacolgico SI _____ NO _____
Nombre medicamento: Dosis:

4. En la actualidad presenta usted Visin _____ Audicin ____ Motrices ______

problemas de: Emocionales (depresin, inestabilidad anmica) ______
Trastornos del Sueo: Insomnio _____ Hipersomnio ___
Psiquitricos _____ Neurolgicos _____ Tiroides ______
Ginecolgicos _____ Urolgicos _____ respiratorios____
Urolgicos _____ Alimentacin _____

b) Psicosociales:
5.Como est compuesta su familia de
origen (padre, madre, hermanos)

6. Cmo definira la relacin familiar

de su familia de origen
Situacin amorosa actual Soltero _____ Casado _____ Separado de Hecho _____
Conviviente _____ Divorciado ____ Sin Pareja _______

7. Como est compuesta actualmente

su familia (describa)

8. Tiene hijos Nombre y edad :

Nombre y edad:

c) Acadmicos: E. Bsica Incompleta _____ E. Bsica Completa _____

9.Qu nivel de educacin presenta
E. Media Incompleta _____ E. Media Completa _____
E. Tcnico Profesional Incompleta ______
E. Tcnico Profesional Completa ______
E. Universitaria Incompleta ______
E. Universitaria Completa _______
Seale Carrera ________________________________
Ocupacin : __________________________________

10.Cmo Fue su desempeo en su

poca escolar (describa, bsica,
media, superior)

d) Laboral:
11. Refirase a los dos ltimos
trabajos desempeados, empresa,
tiempo de duracin y cargo ocupado