Anda di halaman 1dari 8

BAB IV

APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN

A. Contoh Kasus

Ny. I 43 tahun dirawat di RS Enggal Waras. Pasien mengeluh nyeri perut


sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan di seluruh perut namun paling berat
di ulu hati. Nyeri dirasakan menusuk-nusuk dan berlangsung terus
menerus serta memberat bila pasien makan. Hal ini menyebabkan nafsu
makan pasien menurun drastis dan membuat pasien takut untuk makan.
Minum air tidak memperberat rasa nyeri. Pasien juga mengeluh mual dan
muntah yang muncul setelah nyeri timbul. Rasa mual semakin memberat
bilamana pasien makan dan umumnya disertai muntah. Muntahan berisi
makanan yang dimakan sebelumnya dan air tanpa warna kehitaman.
Riwayat BAB klien mengatakan kemarin BAB berwarna kehitaman.
pasien mengatakan sebelumnya sering nyeri perut terutama saat telat
makan. Pasien memiliki riwayat penyakit rematik. Pada saat pengkajian
pasien mengeluh nyeri, terdapat nyeri tekan epigastrium dan hipokondriak
kanan. TD : 100/70 mmHg, Suhu: 36,5C, Nadi: 90x/menit dan reguler,
SaO2 : 98%, RR: 28x/menit, Skala nyeri: 6. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan: WBC: 14,2 K/uL, RBC: 4,96 M/uL, HGB: 9,0 g/dL. Terapi:
IVFD D5% 16 tetes/menit makro, Injeksi Ranitidin IM per 8 jam,
Omeprazole 2 x 20 mg, Antasida syrup 3 x 2 cth, Domperidon 3 x 1 tab.

B. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. I
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Suku : Jawa
Alamat : Karangasem
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal/waktu MRS : 8 September 2017 / 08.54 WIB
Tanggal Pengkajian : 8 September 2017/ 10.00 WIB
Diagnosa Medis : Ulkus Peptikum
2. Keluhan Utama
a. Keluhan Utama saat MRS
Nyeri perut
b. Keluhan saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri perut, mual muntah
3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang diantar oleh keluarga ke UGD Puskesmas


Rendang. Pasien mengeluh sakit perut sejak 2 hari kemarin.
Nyeri dirasakan di seluruh perut namun paling berat di ulu hati.
Nyeri dirasakan menusuk-nusuk dan berlangsung terus
menerus serta memberat bila pasien makan. Hal ini
menyebabkan nafsu makan pasien menurun drastis dan
membuat pasien takut untuk makan. Minum air tidak
memperberat rasa nyeri.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah yang muncul setelah
nyeri timbul. Rasa mual semakin memberat bilamana pasien
makan dan umumnya disertai muntah. Muntahan berisi
makanan yang dimakan sebelumnya dan air tanpa warna
kehitaman. Klien mengatakan kemarin BAB berwarna
kehitaman.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien sering menderita nyeri perut sebelumnya terutama bila
telat makan. Nyeri perut umumnya tidak berlangsung lama dan
akan hilang beberapa saat setelah pasien makan. Pasien juga
memiliki riwayat penyakit rematik pada lutut yang sering
kumat.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat nyeri perut atau tumor abdomen pada
keluarga pasien.
C. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum

Keadaan umum : Kesan lemah

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 90 kali/ menit, reguler, isi cukup

SaO2 : 98%

Respirasi rate : 28 kali/ menit, reguler


Tempt axilla : 36,5 C
Skala Nyeri :6
BB : 45 kg
TB : 158 cm
b. Kepala

Normo chepalic, simetris, massa(-), rambut tumbuh merata dan

tidak botak.

c. Mata

konjungtiva anemis +/+ , ikterus -/- , reflek pupil +/+ isokor

d. THT
Telinga : sekret -/-

Hidung : sekret -/-, napas cuping hidung (-), cyanosis (-)

e. Leher

Pembesaran kelenjar (-), JVP (-)

f. Thoraks/Cor

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis ICS IV MCL sinistra, kuat

angkat (-)

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : S1S2 normal, regular, murmur (-)

Paru-paru

Inspeksi : simetris, gerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : gerakan dada simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : bronchovesikuler +/+, ronkhi -/-,

wheezing-/-

g. Abdomen

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) menurun

Palpasi : hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (+) epigastrik

dan hipokonriak kiri

Perkusi : timpani
h. Kulit: Turgor normal

i. Ekstremitas : akral hangat (+), cyanosis (-), edema (-), CRT < 2

detik

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Endoskopi, setelah dilakukan pemeriksaan endoskopi, ditemukan

adanya ulkus di dinding lambung.

Darah lengkap (8 september 2017)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

WBC 14,2 K/uL 4,5-10,0

RBC 4,96 M/uL 3,0-5,3

HGB 9,0 g/dL 9,5-15,0

HCT 43,6 % 29,0-43,0

MCV 87,9 fL 70,0-110

MCH 27,8 pg 24-38

MCHC 31,7 g/dL 32-36

RDW 11,8% 0,0-0,6

PLT 355 K/uL 200-600

MPV 6,97 fL 0-100


E. Terapi

IVFD D5% 16 tetes/menit makro


Injeksi Ranitidin IM per 8 jam
Omeprazole 2 x 20 mg
Antasida syrup 3 x 2 cth
Domperidon 3 x 1 tab
Analisis Data

No Data Masalah Etiologi Paraf

1 DS: pasien mengatakan Nyeri Iritasi mukosa


sakit perut sejak 2 hari yang
lalu. lambung
P: pasien mengatakan sait
perut karena telat makan
Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: nyeri dirasakan di
seluruh perut namun paing
berat pada ulu hati.
S: skala nyeri 6
T: terjadi secara terus
menerus dan memberat
setelah makan.

DO:
TD: 100/70 mmHg, N:
90x/mnt, S: 36,5, RR:
28x/mnt.
Dx Medis: Ulkus Peptikum
Nyeri tekan: epigastrium
dan hipokondriak kanan.

2 DS: