PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCENG
Jln. Raya Panceng Nomor 58 Telepon (031) 3940118
Blogspot : pkmpanceng.blogspot.com Email : uptpkmpanceng@gmail.com
GRESIK 61156

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS WRINGINANOM
NOMOR : 445/ /437.52.15/2017

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS WRINGINANOM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS WRINGINANOM,

Menimbang : a. bahwa agar pendelegasian wewenang dari Pimpinan dan

atau Penanggungjawab Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas ada
kriteria yang jelas;
b. bahwa perlu adanya tindak lanjut bagi Tenaga
Kesehatan dalam melakukan pelayanan kesehatan,
dapat menerima pelimpahan tindakan medis dari tenaga
medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas
Panceng tentang Pendelegasian Wewenang pada Unit
Pelaksana Teknis Puskesmas Panceng;

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan;
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS PANCENG TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WRINGINANOM.
KESATU : Ketentuan ketentuan dalam pendelegasian wewenang:
a. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam
kemampuan dan keterampilan yang telah dimiliki
oleh penerima pelimpahan.
b. Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di
bawah pengawasan pemberi pelimpahan.
c. Pemberi pelimpahan tetap bertanggungjawab atas
tindakan yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan
tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan.
d. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk
pengambilan keputusan sebagai dasar pelaksanaan
tindakan.
KEDUA : Pendelegasian Wewenang tetap berorientasi pada :
a. Standar Profesi
b. Standar Pelayanan Profesi
c. Standar Operasional Prosedur.
KETIGA : Pendelegasian dilakukan sebagaimna tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan peruabahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Gresik
Pada tanggal
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WRINGINANOM,

SUKADI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSKESMAS WRINGINANOM
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

PENDELEGASIAN WEWENANG
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS WRINGINANOM

Upaya Kesehatan
NO Nama JABATAN
Perorangan
1 Penangggung jawab UKP Dr. Deby Kartika H Dokter umum
2 Poli Umum Dr. Nur Avy Z Dokter umum
Dr. Eningsih F Dokter umum
Siyam Yanis Perawat
3 Poli Gigi Drg. Dewi Indri Astuti Dokter gigi
Anissa Khiqmiatus S Perawat Gigi
4 Poli KIA/KB dan IVA Tias Frisilia Bidan
Riza Rimayanti Bidan
Iwhan R Bidan
6 Poli TB Kusta Gatut S Perawat
Teguh Ariyanto Perawat
7 Kamar Obat Sunarti Asisten Apoteker
Juli Ariyanti Perawat
Tias Frisilia Bidan
9 Laboratorium Siti Shofiyah Pranata labkes
Yuni Novita Analis
10 Pojok Gizi Susianti - Bidan
-
11 Klinik Sanitasi Fajar Budi SKM
Eka Setya Perawat
12 Rekam Medik Munawaroh Administrasi
Kalimatur rohmah Administrasi
13 UGD dan Rawat Inap Roby Riswanakota Perawat
- Anita Niasari Perawat
 Dr. Eningsih F Dokter umum
Bambang Perawat
Wiwid Prakoso Parawat
Indah Dwi Bidan
Wachid Perawat
M. Yunus Perawat
Dina M Perawat

14 Pustu Sumengko Endar Dwi Bidan

Bima Pugar S Perawat

15 Pustu Kepuh Klagen Fatmawati Bidan

Ahmad S Perawat
16 Ponkesdes Pasinan Yuli Winarsih Bidan
Rinik K Perawat
17 Ponkesdes Lebani Soko Susianti Bidan
Eka Setya Perawat
18 Ponkesdes Lebani Waras Darsini Bidan
Bagus Budi Perawat
19 Ponkesdes Sembung Yanti mala Bidan
Atim Agus Perawat
20 Ponkesdes Sumberame Elis Diah Bidan
Fatikhatun N Perawat
21 Ponkesdes Sumber Waru Vefy Dwi Bidan
Juli Arijanti Perawat
22 Ponkesdes Kedung anyar Zumrotul Muniroh Bidan
Imyati Perawat

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS WRINGINANOM,

SUKADI