59

CONTOH SURAT
PERNYATAAN DAN KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ---------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
Nomer KTP / SIM : ----------------------------------------------------
Telepon : ---------------------------------------------------

Dengan ini menyatakan apabila saya tidak memenuhi pembayaran

--------------------------------- selama [( ------ ) ( -------- waktu ------- ) berturut-turut
dan/atau melanggar syarat-syarat atau ketentuan-ketentuan yang diatur dalam
Surat Perjanjian ------------------------------------------------ antara saya dengan
-------------------------------------------

maka:

Saya memberi hak dan kuasa tanpa syarat kepada

------------------------------------------- selaku PENERIMA KUASA untuk:

1. Mengambil alih -------------------------------- yang telah saya terima

dari -------------------------------------------
2. Mengambil barang-barang bergerak maupun tidak bergerak yang
saya miliki untuk melunasi sisa pembayaran yang wajib saya lunasi.

Atas segala akibat yang timbul dari tindakan pengambilalihan

-------------------------------- tersebut di atas, saya menyatakan bersedia dituntut
ataupun memberikan ganti rugi terhadap pihak-pihak yang merasa dirugikan.

Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi dan tidak dapat ditarik kembali.

( ---- tempat --- ), ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

1
[ ------------------------- ] [ ------------------------ ]

60
CONTOH SURAT
KUASA PEMBELIAN

SURAT KUASA PEMBELIAN

Nomor : ---------------------------------------------------

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ---------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
Telepon : ---------------------------------------------------
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Memberikan KUASA PENUH kepada:

Nama : ---------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
Telepon : ---------------------------------------------------
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

PENERIMA KUASA mewakili dan bertindak atas nama PEMBERI

KUASA untuk membeli ( ----------------- barang yang dibeli ----------------- ) (
----------------- jumlah atau luas ----------------- ) dengan harga [(Rp.
------------------,00) (--------- jumlah uang dalam huruf --------- )] dengan
syarat dan ketentuan yang dianggap baik.

PENERIMA KUASA agar membayar harga tersebut dan

menerima bukti pembayaran yang sah.

PENERIMA KUASA mengatur segala sesuatu yang berhubungan

dengan pembelian barang tersebut.

2
 PENERIMA KUASA bertanggung jawab penuh untuk membela
segala hak dan kepentingan PEMBERI KUASA.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

( ---- tempat --- ), ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

[ ------------------------- ] [ ------------------------ ]

3
61
CONTOH SURAT
KUASA PENJUALAN

SURAT KUASA PENJUALAN

Nomor : ---------------------------------------------------

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ---------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
Telepon : ---------------------------------------------------
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Memberikan KUASA PENUH kepada:

Nama : ---------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
Telepon : ---------------------------------------------------
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

PENERIMA KUASA mewakili dan bertindak atas nama PEMBERI

KUASA untuk menjual ( ----------------- barang yang dijual ----------------- )
( ----------------- jumlah atau luas ----------------- ) dengan harga [(Rp.
------------------,00) (--------- jumlah uang dalam huruf --------- )] dengan
syarat dan ketentuan yang dianggap baik.

PENERIMA KUASA agar menerima pembayaran harga tersebut

dan memberikan bukti pembayaran yang sah.

PENERIMA KUASA mengatur segala sesuatu yang berhubungan

dengan penjualan barang tersebut.

4
 PENERIMA KUASA bertanggung jawab penuh untuk membela
segala hak dan kepentingan PEMBERI KUASA.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

( ---- tempat --- ), ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

[ ------------------------- ] [ ------------------------ ]

5
 62
CONTOH SURAT
KUASA PENGAMBILAN GAJI

SURAT KUASA PENGAMBILAN GAJI

Nomor : --------------------------------------------

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ---------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
Telepon : ---------------------------------------------------

Memberikan KUASA PENUH kepada:

Nama : ---------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
Telepon : ---------------------------------------------------

Untuk MENGAMBIL GAJI saya bulan -------------------------------- karena saya

sedang -------------------------------------------------------------------.

Hal-hal yang terjadi akibat dari pemberian surat kuasa ini sepenuhnya
menjadi tanggung jawab saya.

Demikianlah Surat kuasa ini saya buat agar yang berkepentingan menjadi
maklum.

( ---- tempat --- ), ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

[ ------------------------- ] [ ------------------------ ]

6
 63
CONTOH SURAT
KUASA PENGAMBILAN UANG

SURAT KUASA PENGAMBILAN UANG

Nomor : --------------------------------------------

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ---------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
Telepon : ---------------------------------------------------

Memberikan KUASA PENUH kepada:

Nama : ---------------------------------------------------
Jabatan : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
Telepon : ---------------------------------------------------

Untuk MENGAMBIL UANG sebesar [(Rp. ------------------,00) (--------- jumlah

uang dalam huruf --------- )] dengan cek nomor ------------------------------------ di
(--------- nama Bank yang dimaksud --------- ).

Hal-hal yang terjadi akibat dari pemberian surat kuasa ini sepenuhnya
menjadi tanggung jawab saya.

Demikianlah Surat kuasa ini saya buat agar yang berkepentingan menjadi
maklum.

( ---- tempat --- ), ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

[ ------------------------- ] [ ------------------------ ]

7
 64
CONTOH SURAT
KUASA PENGURUSAN WARISAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ---------------------------------------------------
Pekerjaan : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
Telepon : ---------------------------------------------------
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Memberikan KUASA PENUH kepada:

Nama : ---------------------------------------------------
Pekerjaan : ---------------------------------------------------
Alamat : ---------------------------------------------------
Telepon : ---------------------------------------------------
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

PENERIMA KUASA mewakili dan bertindak untuk dan atas nama

PEMBERI KUASA dalam kedudukannya selaku ----------------------------- kandung
(almarhum / almarhumah) ( -------- nama orang yang telah meninggal dunia ------- )
untuk :

1. Bertanggung jawab penuh untuk membela segala hak dan

kepentingan PEMBERI KUASA.
2. Menghadap Notaris atau Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT)
yang berwenang serta pejabat-pejabat terkait sehubungan dengan hak
dan bagian PEMBERI KUASA atas harta peninggalan (almarhum /
almarhumah) ( -------- nama orang yang telah meninggal dunia ------- ).
3. Meminta keterangan-keterangan dari Notaris sehubungan dengan
hak dan bagian PEMBERI KUASA atas harta peninggalan (almarhum /
almarhumah) ( -------- nama orang yang telah meninggal dunia ------- ).
4. Meminta dan menerima dokumen-dokumen yang berhubungan
dengan harta peninggalan (almarhum / almarhumah) ( -------- nama orang
yang telah meninggal dunia ------- ) dan salinan bukti-bukti kepemilikan
harta peninggalan (almarhum / almarhumah) ( -------- nama orang yang
telah meninggal dunia ------- ).

8
 5. Menerima dan menandatangani serah terima barang bergerak
maupun barang tidak bergerak dan/atau uang milik (almarhum /
almarhumah) ( -------- nama orang yang telah meninggal dunia ------- ) yang
menjadi hak PEMBERI KUASA.

Hal-hal yang terjadi akibat dari pemberian surat kuasa ini sepenuhnya
menjadi tanggung jawab PEMBERI KUASA.

Demikianlah Surat kuasa ini diberikan agar yang berkepentingan menjadi

maklum.

( ---- tempat --- ), ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

[ ------------------------- ] [ ------------------------ ]

9
 65 CONTOH SURAT PENGANGKATAN

SURAT PENGANGKATAN
Nomor : --------------------------------------------------------

Direktur Utama ( ------- nama perusahaan ------ ) dengan ini menetapkan,

bahwa:

N a m a : ---------------------------------------------
Jabatan Lama : ---------------------------------------------
---------------------------------------------

Terhitung sejak tanggal ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

Diangkat dan ditetapkan menjadi: ------------------------------------------------------

Dengan demikian, segala sesuatu yang berhubungan dengan tugas,

tanggung jawab dan wewenang selaku ( ------ jabatan baru ------ ) serta pula hal-
hal yang berhubungan dengan berbagai fasilitas, gaji berikut tunjangan
disesuaikan dengan jabatannya yang baru.

Demikian Surat Pengangkatan ini ditetapkan serta diumumkan agar

menjadi perhatian sepenuhnya.

( ---- tempat --- ), ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

( ------- nama perusahaan ------ )

---------------------------------------------
Direktur Utama

10
 66 CONTOH SURAT KEPUTUSAN

SURAT KEPUTUSAN
PEMIMPIN BAGIAN PROYEK
PENGEMBANGAN BUKU DAN MINAT BACA
PROVINSI -------------------------------------------------------------------------------
TAHUN ANGGARAN -------------- / ------------

Nomor : --------------------------------------------------------------

Tentang

PELELANGAN PEKERJAAN PENGADAAN / PENCETAKAN BUKU

PELAJARAN ----------------------------------------
PROVINSI -------------------------------------------------------------------------------

PEMIMPIN BAGIAN PROYEK

PENGEMBANGAN BUKU DAN MINAT BACA
PROVINSI -------------------------------------------------------------------------------
TAHUN ANGGARAN -------------- / ------------

Menimbang : 1. Bahwa hasil evaluasi pelelangan pekerjaan pengadaan atau

pengiriman Buku pelajaran -------------------------------------------
telah selesai dilaksanakan oleh Panitia Pelelangan.

2. Bahwa berdasarkan evaluasi pelelangan tersebut, Penerbit

------------------------------------------------ memenuhi persyaratan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan diusulkan
sebagai calon pemenang pelelangan.

11
 3. Bahwa untuk menetapkan Calon Pemenang Pelelangan
sebagai Pemenang Pelelangan perlu diterbitkan Surat
Keputusan Pelelangan.

Mengingat : 1. Keppres RI No. ----- tahun ------ tanggal ( --- tanggal, bulan, dan
tahun --- ) jo. Keppres No. ----- tahun ------ tanggal ( --- tanggal,
bulan, dan tahun --- )
2.Inmendikbud RI Nomor: ----- tahun ------ tanggal ( ---
tanggal, bulan, dan tahun --- )
3.DIP Nomor : ----- tahun ------ tanggal ( --- tanggal, bulan, dan
tahun --- )
4.PO Nomor :
------------------------------------------------------------------
5.Surat Kepala Kantor Wilayah Departemen
------------------------------------------------------------------ Provinsi
------------------------------------------------------------------ Nomor :
----- tahun ------ tanggal ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )
tentang Persetujuan Penetapan Pemenang Lelang ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Menunjuk

Nama Perusahaan : Penerbit ------------------------------------------------

Alamat : ------------------------------------------------------------
N.P.W.P. : ------------------------------------------------------------
Harga Borongan : [(Rp. ------------------,00) (-------------jumlah uang
dalam huruf -------------- )]

Sebagai pemenang pelelangan pekerjaan Pengadaan dan

Pengiriman Buku Pelajaran
------------------------------------------------------------ pada Bagian Bagian
Proyek Pengembangan Buku Dan Minat Baca Provinsi
------------------------------------------------------------ Tahun Anggaran
----------- / ------------.

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan bahwa apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan, akan ditinjau kembali sebagaimana mestinya.

12
 Ditetapkan di : ------------------------------------------------
Pada tanggal : ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

PEMIMPIN BAGIAN PROYEK

------------------------------------------
NIP ------------------------

TEMBUSAN YTH.

1. Menteri ------------------------------------------ di
------------------------------------------
2. Menteri di ------------------------------------------
3. Ketua ------------------------------------------
4. Irjen ------------------------------------------ di ------------------------------------------
5. Dirjen ------------------------------------------ ------------------------------------------ di
------------------------------------------
6. Karo ------------------------------------------ di ------------------------------------------
7. Karo ------------------------------------------ di ------------------------------------------
8. Karo ------------------------------------------ di ------------------------------------------
9. Ka ------------------------------------------ Provinsi
------------------------------------------ di ------------------------------------------
10. Ka ------------------------------------------ Kanwil
------------------------------------------ Provinsi ------------------------------------------ di
------------------------------------------
11. Kepala ------------------------------------------ di ------------------------------------------
12. Direktur Utama Penerbit ------------------------------------------ di
------------------------------------------

13
 67 CONTOH SURAT KEPUTUSAN

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ----------------------------------

Direktur Utama ( ------- nama perusahaan ------ )

Menimbang : 1. Keputusan Direksi ( ------- nama perusahaan ------ ) Nomor

-----
-------------------- tanggal ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )
perihal ------------------------------------------------------------

2. Anggaran Dasar ( ------- nama perusahaan ------ ) Akta Notaris

( ------- nama Notaris ------ ) Nomor
------------------------------------------------------------ tanggal ( ---
tanggal, bulan, dan tahun --- ).

Mengingat : 1. Surat Keputusan --------------------------------------------------------

Nomor --------------------------------- tanggal ( --- tanggal, bulan,
dan tahun --- )

MEMUTUSKAN

1. Mengangkat saudara --------------------------------------------- sebagai

---------------------------------------------------------------------
2. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan
ditinjau kembali sebagaimana mestinya.
3. Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan.

14
Ditetapkan di : ------------------------------------------------
Pada tanggal : ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

( ------- nama perusahaan ------ )

------------------------------------------
Direktur Utama

15
 68 CONTOH SURAT PEMBERITAHUAN
PARA PEMEGANG SAHAM

PT ( ------- nama perusahaan ------ ) Tbk

(Perseroan)
Berkedudukan di ----------------------------------------------
PEMBERITAHUAN
KEPADA PARA PEMEGANG SAHAM

Dengan ini diberitahukan kepada Para Pemegang Saham PT. ( ------- nama
perusahaan ------ ) Tbk (Perseroan) bahwa dalam Rapat Umum Pemegang
Saham Tahunan Perseroan yang diadakan pada tanggal ( --- tanggal, bulan, dan
tahun --- ), bertempat di ( ------ alamat lengkap ------ ), telah disetujui dan
diputuskan hal-hal sebagai berikut:

1. Menyetujui serta menerima baik Laporan Tahunan Direksi Perseroan

mengenai jalannya Perseroan dan Pengelolaan Keuangan Perseroan untuk
tahun buku yang berakhir pada tanggal ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- ).

2. Menyetujui dan mengesahkan Neraca per tanggal ( --- tanggal, bulan, dan
tahun --- ) dan Perhitungan Laba-Rugi Perseroan untuk tahun buku yang
berakhir pada tanggal ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- ) yang telah diaudit
oleh Akuntan Publik serta memberikan pelunasan dan pembebasan
tanggung jawab sepenuhnya (Acquit et decharge) kepada para anggota Direksi
dan Komisaris Perseroan atas pengurusan dan pengawasan yang telah
dijalankan selama tahun buku yang berakhir ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- ),
sejauh tindakan tersebut tercermin dalam perhitungan tahunan Perseroan.

3. Menetapkan laba bersih Perseroan tahun buku --------------------- sebesar

[(Rp. ------------------------------,00) (--------- jumlah uang dalam huruf --------- )]
seluruhnya dibukukan atau dicatat ke dalam pos cadangan pengembangan.

16
4. Menetapkan Perseroan tidak membagikan dividen untuk tahun buku
yang berakhir pada tanggal ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- ) kepada Para
Pemegang Saham.

5. Memberi pelimpahan susunan anggota Direksi Perseroan dari [( ------ )

( ---- jumlah ---- )] orang Direktur menjadi [( ------ ) ( ---- jumlah ---- )] Direktur
masa jabatan terhitung sejak ditutupnya Rapat Umum Pemegang Saham
Tahunan Perseroan tanggal ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- ) sampai dengan
penutupan Rapat Umum Pemegang Saham Tahunan Perseroan pada tahun
---------- atau sampai anggota Direksi mencapai umur ----------- tahun dengan
susunan para anggota Direksi Perseroan sebagai berikut:

Direktur Utama : -------------------------------------------------------

Wakil Direktur Utama : -------------------------------------------------------
Direktur : -------------------------------------------------------
Direktur : -------------------------------------------------------
Direktur : -------------------------------------------------------
Direktur : -------------------------------------------------------
Direktur : -------------------------------------------------------
Direktur : -------------------------------------------------------

6. Memberi pelimpahan wewenang kepada Komisaris Perseroan untuk dan

atas nama Rapat Umum Pemegang Saham Perseroan ini guna menentukan
dan menetapkan:

6.1. Besarnya gaji dan/atau tunjangan dari waktu ke waktu para

anggota Direksi Perseroan.

6.2. Pembagian tugas dan wewenang diantara para anggota Direksi

Perseroan.

7. Menyetujui dengan ucapan terima kasih, memberhentikan dengan hormat

Bapak ------------------------------------------------------- dari jabatannya selaku
anggota Komisaris Perseroan yang mewakili
------------------------------------------------------- terhitung sejak berakhirnya Rapat
Umum Pemegang Saham Tahunan ini.

8. Meyetujui Bapak ------------------------------------------------------- diangkat

menjadi Komisaris Independen sejak ditutupnya rapat ini sampai dengan
ditutupnya Rapat Umum Pemegang Saham Tahunan Perseroan tahun
--------------. Dengan demikian susunan Komisaris Perseroan menjadi sebagai
berikut:

Komisaris Utama : -------------------------------------------------------

17
Wakil Komisaris Utama : -------------------------------------------------------
Komisaris : -------------------------------------------------------
Komisaris Independen : -------------------------------------------------------

9. Menyetujui memberikan honorarium dan tunjangan lainnya kepada

Bapak ------------------------------------------------------- yang jumlahnya sama
dengan sebelum diangkat sebagai Komisaris Independen.

10. Menyetujui mengangkat kembali Kantor Akuntan Publik

-------------------------------------------------------, beralamat ( ------ alamat lengkap
akuntan ------ ), sebagai Akuntan Publik Perseroan yang terdaftar untuk
mengaudit Laporan Keuangan Perseroan untuk periode yang berakhir pada
tanggal ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- ) dan memberi kuasa kepada Direksi
Perseroan untuk menetapkan jumlah honorarium Akuntan Publik tersebut
dan persyaratan lain penunjukkannya.

( ---- tempat --- ), ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

( ------- nama perusahaan ------ )

Direksi Perseroan

18
 69 CONTOH SURAT PERINTAH

SURAT PERINTAH
Nomor : -----------------------------------------

Dasar : Dalam rangka mempersiapkan sumber daya manusia yang handal,

khususnya dalam bidang penyuntingan naskah, maka dipandang
perlu untuk mengikuti --------------------------------------------------------
di --------------------------------------------------------.

Kepada :

1. --------------------------------------------------------
2. --------------------------------------------------------
3. --------------------------------------------------------
4. --------------------------------------------------------
5. --------------------------------------------------------

Untuk :

1. Mengikuti -------------------------------------------------------- di
--------------------------------------------------------.

19
 2. Pelatihan tersebut berlangsung sejak tanggal ( --- tanggal, bulan, dan
tahun --- ) hingga tanggal ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- ) yang
mengambil tempat di ( -------- alamat lengkap ------ ).
3. Semua biaya ditanggung oleh perusahaan.
4. Melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Direktur Utama secara
tertulis.

Perintah ini agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

( ---- tempat --- ), ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

( ------- Nama Perusahaan ------ )

--------------------------------------
Direktur Utama

20
 70
CONTOH SURAT
PERINTAH KERJA

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : ---------------------------------------------------

Untuk memenuhi kebutuhan ( ------- bahan baku produksi ------ ) bagi

perusahaan selama [( -------- ) ( ------ waktu dalam huruf ------ )] bulan yang dimulai
dari bulan ( ------ bulan dan tahun ------ ) hingga akhir bulan ( ------ bulan dan tahun
------ ), maka Direktur Utama ( ------ Perusahaan ------ ) memerintahkan kepada:

N a m a : -------------------------------------------------------

Pekerjaan : -------------------------------------------------------

Jabatan : -------------------------------------------------------

Alamat : -------------------------------------------------------

Untuk melaksanakan pengadaan ( ------- bahan baku produksi ------ )

sebanyak [( --------- ) ( ------- jumlah dalam huruf ------ )] ( --- berat dalam huruf --- )
dengan harga sesuai dengan penawaran ( ------ perusahaan rekanan ------ ), dengan
ketentuan sebagai berikut:

1. Pekerjaan tersebut harus dimulai selambat-lambatnya [( ------- ) ( ---

jumlah waktu dalam huruf --- )] setelah tanggal ( ------ tanggal, bulan, dan
tahun ------ ) dengan menyerahkan [( ------- ) ( --- jumlah berat dalam
huruf --- )] ( ------- bahan baku produksi ------ ).

21
 2. Sisa pengiriman kertas sebanyak [( ------- ) ( --- jumlah berat dalam
huruf --- )], harus diserahkan dalam [( ------- ) ( ---- jumlah dalam huruf
--- ) kali pengiriman, yaitu:

a. PENGIRIMAN ------------------------- pada ( ------ bulan dan

tahun ------ )] atau selambat-lambatnya [( -------- ) ( ------ waktu dalam
huruf ------ ) hari sesudah tanggal tersebut.

b. PENGIRIMAN ------------------------- pada ( ------ bulan dan

tahun ------ ) atau selambat-lambatnya [( -------- ) ( ------ waktu dalam
huruf ------ ) hari sesudah tanggal tersebut.

c. PENGIRIMAN ------------------------- pada ( ------ bulan dan

tahun ------ ) atau selambat-lambatnya [( -------- ) ( ------ waktu dalam
huruf ------ )] hari sesudah tanggal tersebut.

3. Apabila penyerahan kertas tersebut tidak sesuai dengan waktu

yang telah ditetapkan dalam Surat Perintah Kerja ini, maka pihak
pelaksana akan dikenakan denda sebesar [(------ ) % ( --- jumlah dalam
huruf ---)] dari jumlah harga untuk setiap [( -------- ) ( ------ waktu dalam
huruf ------ )] hari keterlambatan dengan maksimum denda sebesar
[(------ ) % ( --- jumlah dalam huruf ---)] dari keseluruhan harga.

Surat Perintah Kerja ini diserahkan kepada yang bersangkutan untuk

diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam Surat

Perintah Kerja ini, maka Surat Perintah Kerja ini akan diubah dan dibetulkan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ---------------------------------------
Pada tanggal : ---------------------------------------

( ------ Perusahaan ------ )

Direktur Utama,

22
---------------------------------------

71 CONTOH SURAT TUGAS

SURAT TUGAS
Nomor : ---------------------------------------------------

Sehubungan dengan akan dibukanya Kantor Cabang dan perwakilan

perusahaan ------------------------------------- di -------------------------------------, maka
nama-nama berikut ini:

1. -------------------------------------
2. -------------------------------------
3. -------------------------------------

Ditugaskan untuk berangkat ke ------------------------------------- pada tanggal ( ---

tanggal, bulan, dan tahun --- ) hingga tanggal ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )
untuk mengadakan:
1. Pengecekan lokasi,
2. Membuat jaringan distribusi dan pemasaran yang baru,
3. Mengadakan persiapan untuk seleksi penerimaan karyawan baru
untuk ditugaskan pada bagian:
a. Pemasaran,
b. Sekretaris
c. Pelaksana harian Kepala Bagian Produksi Cabang
----------------------

Demikianlah Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab dan digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ---------------------------------------
Pada tanggal : ---------------------------------------

( ------ Perusahaan ------ )

Direktur Utama,

23
---------------------------------------

72
CONTOH SURAT PERNYATAAN
BEROPERASI DAN
KEMAMPUAN PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ---------------------------------------------------

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ----------------------------------------------------------
Jabatan : ----------------------------------------------------------
Alamat : ----------------------------------------------------------
Telepon : ----------------------------------------------------------
Dengan ini menyatakan, bahwa perusahaan kami ( --------------- nama perusahaan
--------------- ) telah berdiri dan beroperasi sejak tahun [( ---------- ) (---------------
tahun dalam huruf --------------- ) sampai dengan saat ini dengan bisnis utama
-----------------------------------------------------.

Kemampuan perusahaan kami didukung oleh tenaga ahli bidang

-----------------------------------------------------,
-----------------------------------------------------,
-----------------------------------------------------, dan
-----------------------------------------------------.

Dengan pengalaman dan peralatan serta sarana lain yang kami miliki akan
mampu mendukung kelancaran bisnis utama kami.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

( ---- tempat --- ), ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

Nama perusahaan

24
[ ------------------------------- ]

73
CONTOH SURAT
PERMINTAAN REFERENSI BANK

SURAT PERMINTAAN

( ---- tempat --- ), ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

Nomor : ---------------------------------------------------
Perihal : Permintaan Referensi atas nama (-------- nama perusahaan --------- )
Lampiran : [( ---- ) ( ---- jumlah dalam huruf ---- )]

Kepada,
Yth. : BANK -------------------------------------------------
u.p. Manager Kredit
Jalan ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------

Dengan hormat,

Perusahaan kami bergerak dalam bidang

---------------------------------------------------------- yang telah beroperasi sejak tahun
[( ---------- ) (--------------- tahun dalam huruf --------------- ) hingga kini.

Pada tanggal ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- ) kami menerima pesanan
---------------------------------------------------------- secara kredit dari (-------- nama
perusahaan rekanan --------- ) dalam jumlah yang cukup banyak. Dalam salah satu

25
syarat pesanan yang diajukan perusahaan tersebut, BANK
------------------------------------------------- ditunjuk selaku bank referensi.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami mohon kesediaan Bapak untuk
memberi keterangan perihal keuangan dan konduite (-------- nama perusahaan
rekanan --------- ).
Segala informasi yang Bapak berikan akan kami jaga kerahasiaannya.

Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

----------------------------------------------------------
Direktur Utama

26
 74
CONTOH SURAT
REFERENSI BANK

BANK ----------------------------------
------------------------------------------------------------------
----------------------------------

( ---- tempat --- ), ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

Nomor : ---------------------------------------------------
Perihal : Permintaan Referensi
Lampiran : [( ---- ) ( ---- jumlah dalam huruf ---- )]
Sifat : Rahasia

Kepada (-------- nama perusahaan --------- )

Jalan ---------------------------------------------------
----------------------------------------------------------

Dengan hormat,

Membaca surat permintaan referensi (-------- nama perusahaan --------- )

nomor --------------------------------------------------- tertanggal ( --- tanggal, bulan, dan
tahun --- ), dengan ini kami memberikan keterangan bahwa (-------- nama
perusahaan rekanan --------- ) adalah benar merupakan nasabah kami sejak tahun [(
---------- ) (--------------- tahun dalam huruf --------------- ) hingga kini.

Sepanjang yang kami ketahui, (-------- nama perusahaan rekanan --------- )

merupakan perusahaan yang dapat dipercaya, selalu tepat waktu dalam
menyelesaikan transaksi dengan perusahaan lain atau dengan Bank
------------------------------------------------- selaku bank referensi. Hubungan bisnisnya

27
dengan perusahaan lain cukup baik sehingga senantiasa didahulukan oleh para
pelanggannya.

Demikian keterangan ini kami sampaikan untuk dapat menjadi

pertimbangan Bapak dalam menjalin hubungan bisnis dengan (-------- nama
perusahaan rekanan --------- ) dan pemberian kredit kepada perusahaan yang
bersangkutan adalah layak. Meskipun demikian, kami tidak turut bertanggung
jawab jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang mengecewakan Bapak.

Referensi ini diberikan tanpa ada ikatan apa pun di pihak kami.

Demikian keterangan ini kami berikan dan mudah-mudahan dapat

bermanfaat bagi Bapak.

Hormat kami,
BANK ------------------------------------------------

----------------------------------------------------------
Manager Kredit,

28
 75
CONTOH SURAT REFERENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : -----------------------------------------------
Jabatan : -----------------------------------------------
Alamat : -----------------------------------------------

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : -----------------------------------------------
Jabatan : -----------------------------------------------
Alamat : -----------------------------------------------

Terhitung sejak tanggal ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- ) yang bersangkutan
merupakan karyawan di perusahaan kami. Selama bekerja, yang bersangkutan
telah menunjukkan dedikasi, loyalitas, bertanggung jawab, disiplin, dan
kompeten.

Sungguh merupakan kehilangan yang besar bagi perusahaan kami jika yang
bersangkutan meninggalkan perusahaan kami.

Namun demikian, demi karirnya kami memberikan kebebasan kepada yang

bersangkutan untuk mengembangkan karir di perusahaan lain yang
dikehendakinya.

Demikian surat referensi ini kami tujukan untuk yang bersangkutan melamar
pekerjaan di --------------------------------------------------- tanpa jaminan apapun.

( ---- tempat --- ), ( --- tanggal, bulan, dan tahun --- )

Nama perusahaan

[ ------------------------------- ]

29