INDIKATOR MUTU SEMUA UNIT RAWAT JALAN :

Unit .....................................................................

JAM MULAI PELAYANAN

Standar : pukul 08.00 wib

NO TGL Jam mulai pelayanan total presentase

Sesuai Tidak sesuai

Rumus =jumlah sample jam buka pelayanan yang sesuai x100

Total sample yang diukur jam buka pelayanan
KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN

Standar: 100%

No Tgl Lengkap Tidak total Presentase

Lengkap

Rumus = jumlah sample kelengkapan pengisian rekam medis yg sesuai target x 100 =
Total semua sample yang diperiksa
KEPUASAN PELANGGAN

Standar: >90%

No Tgl Sangat Puas Kurang puas Tidak puas Total presentase

puas

Rumus = jumlah sample sangat puas + sample puas x 100 =

Jumlah seluruh sample yang diperiksa
 INDIKATOR MUTU LOKET PENDAFTARAN

Jam buka pelayanan

Standard: pukul 07.00 wib

No Tgl Jam buka pelayanan Total presentase

Sesuai Tidak sesuai

Rumus : jumlah hasil sample yang sesuai standar x 100 =

Jumlah seluruh sample yang diperiksa
Kepuasan pelanggan
Standar: 90%
No Tgl Sangat Puas Kurang puas Tidak puas Total Presentase
puas

Rumus = jumlah sample sangat puas + sample puas x 100 =

Jumlah seluruh sample yang diperiksa
 INDIKATOR MUTU UP 24 JAM

Jam buka pelayanan

Standar: senin-kamis : pukul 16.00 wib
Jumat : pukul 16.30 wib
Sabtu-minggu : pukul 08.00 wib
No Tgl Hari Jam buka Sesuai Tidak sesuai Total Presentase
pelayanan

Rumus = jumlah sample sangat puas + sample puas x 100 =

Jumlah seluruh sample yang diperiksa
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan

No Tgl Lengkap Tidak Total Presentase

Lengkap

Rumus = jumlah sample kelengkapan pengisian rekam medis yg sesuai target x 100 =
Total semua sample yang diperiksa
Kepuasan pelanggan
Standar: >90 %
No Tgl Sangat Puas Kurang puas Tidak puas Total Presentase
puas

Rumus = jumlah sample sangat puas + sample puas x 100 =

Jumlah seluruh sample yang diperiksa
Waktu tanggap pelayanan dokter < 5 menit terlayani, setelah pasien datang
Standar: < 5 menit
No Tgl Waktu tanggap Total presentase
Sesuai Tidak sesuai

Rumus : jumlah hasil sample yang sesuai standar x 100 =

Jumlah seluruh sample yang diperiksa
 INDIKATOR MUTU RUANG OBAT

Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Standar: < 10 menit
No Tgl Waktu tunggu Total presentase
Sesuai Tidak sesuai

Rumus : jumlah hasil sample yang sesuai standar x 100 =

Jumlah seluruh sample yang diperiksa
Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Standar: < 30 menit
No Tgl Waktu tunggu Total presentase
Sesuai Tidak sesuai

Rumus : jumlah hasil sample yang sesuai standar x 100 =

Jumlah seluruh sample yang diperiksa
Kepuasan pelanggan
Standar: > 90 %
No Tgl Sangat Puas Kurang puas Tidak puas Total Presentase
puas

Rumus = jumlah sample sangat puas + sample puas x 100 =

Jumlah seluruh sample yang diperiksa
 INDIKATOR MUTU RUANG LABORATORIUM

Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan lab

Standar: 100%
No Tgl Pemberian hasil pemeriksaan lab Total presentase
Sesuai Tidak sesuai

Rumus : jumlah hasil pemeriksaan yang sesuai standar x 100 =

Jumlah seluruh sample yang diperiksa
Kepuasan pelanggan
Standar : > 90%
No Tgl Sangat Puas Kurang puas Tidak puas Total Presentase
puas

Rumus = jumlah sample sangat puas + sample puas x 100 =

Jumlah seluruh sample yang diperiksa
 INDIKATOR MUTU RUANG RADIOLOGI

Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto)

Standar: 2%
No Tgl Keadaan/kondisi hasil foto rontgen Total presentase
Sesuai Tidak sesuai

Rumus : jumlah hasil pemeriksaan yang sesuai standar x 100 =

Jumlah seluruh sample yang diperiksa
Pelaksanaan ekspertise oleh dokter spesialis Radiologi
Standar : 100%
No Tgl Pelaksana ekspertise Total presentase
Sesuai (sp.Rad) Tidak sesuai

Rumus : jumlah hasil pemeriksaan yang sesuai standar x 100 =

Jumlah seluruh sample yang diperiksa
 INDIKATOR MUTU GIZI RAWAT INAP

Ketepatan waktu pemberian makan pada pasien

Standar: pagi : pukul
Siang : pukul
Malam : pukul
No Tgl Hari Jam Jam Jam Total Presentase
pemberian pemberian pemberian
makan pagi makan siang makan malam
Sesuai Tidak sesuai Tidak sesuai Tidak
sesuai sesuai sesuai

Rumus = _____jumlah jam pemberian makan yang sesuai____ x 100 =

Jumlah seluruh jam pemberian makan yang diperiksa
 INDIKATOR MUTU RUANG BERSALIN

Jumlah Kematian ibu karena persalinan

Standar: Pendarahan : < 1%
Eklamsia : < 30 %
Sepsis :<2%
No Tgl Angka kematian Penyebab kematian ibu Total presentase
ibu karena pendarahan eklamsia sepsis
persalianan

Rumus : jumlah hasil pemeriksaan yang sesuai standar x 100 =

Jumlah seluruh sample yang diperiksa
Jam visite dokter umum setiap hari
Standar: pukul 08.00 wib

NO TGL Jam mulai pelayanan total presentase

Sesuai Tidak sesuai

Rumus =jumlah sample jam buka pelayanan yang sesuai x100 =

Total sample yang diukur jam buka pelayanan
 INDIKATOR MUTU POLI USG

Waktu pelayanan
Standar: dimulai pukul 10.00 wib
NO TGL Jam mulai pelayanan Total Presentase
Sesuai Tidak sesuai

Rumus =jumlah sample jam mulai pelayanan yang sesuai x100 =

Total sample yang diukur jam mulai pelayanan