Laporan Kasus

I.ANAMNESE PRIBADI PASIEN

Nama : Qarirah nurau

Umur : 2 Tahun

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Beringi Sidodadi Ramunia

TanggalMasuk : 17 januari 2017

BB Masuk : 10 kg

II.ANAMNESE ORANGTUA

Nama Ayah : Tiwan

Umur : 31 Tahun

Pendidikan : STm

Pekerjaan : scurity

Alamat : Beringi Sidodadi Ramunia

Riwayat Pen yakit : Pernah kejang sewaktu kecil

NamaIbu : Tira Wahyuni

Umur : 32 tahun

Pendidikan : SMA

1
Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Beringi Sidodadi Ramunia

RiwayatPenyakit :-

III. RIWAYAT KELAHIRAN PASIEN

TanggalLahir : 5 januari 2015

TempatLahir : Beringi Sidodadi Ramunia

Kelahiran : Normal

BB Lahir : 2700 gram

Panjang : Tidak diketahui

Ditolongoleh : Bidan

IV. PERKEMBANGAN FISIK

0-3 bulan : Lahir segera menangis, menahan barang yang dipegang.

4-6 bulan : Mengangkat kepala, tengkurap, merangkak.

7-12 bulan : Dapat duduk tanpa dibantu, berdiri sendiri tanpa dibantu dan
berjalan sendiri

1thn-sekarang : berbicara lancar

V. ANAMNESE MAKANAN

0-4 bulan : ASI

2
5-6 bulan : ASI + bubur saring

7-12 bulan : ASI + bubur saring

1 tahun-sekarang : Bubur nasi, nasi, laukpauk, sayur dan buah

VI. RIWAYAT IMUNISASI

BCG : 1x, 1 bulan

DPT : 3x, 2,3,4 bulan

Polio : 4x, 0,2,3,4, bulan

Campak : 1x, 10 bulan

Hepatitis B : 3x, 0,2,6 bulan

Kesan : Imunisasi Lengkap

VII.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA PASIEN

VIII. ANAMNESE PENYAKIT PASIEN

KeluhanUtama: Kejang
Telaah : Dialami Os sejak tadi pagi, kejang hanya satu kali berdurasi 20
menit, sebelum kejang awalnya os demam tinggi bersifat mendadak dan terus
menerus. Saat masuk rumah sakit os mengalami penurunan kesadaran, os
sempat pingsan di IGD. Riwayat kejang sebelumnya (-), mual(+), muntah (+),
nafsu makan menurun(+), BAB mencret (-), BAK (N).

3
 RPO :-

RPT :-

IX. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT

KU/KP/KG : lemas/Sedang/Baik

Sensorium : Compos Mentis

HR : 80x/i

RR : 20x/i

Temperature : 38,7C

BB Masuk : 10 kg

STATUS LOKALISATA

A.Kepala: Normocephali

Rambut : Agak kecoklatan , sulit dicabut

Mata : Conjuctiva anemis (-/-),

Hidung : Pernafasan cuping hidung (-/-)

Mulut : Tonsil dan Faring DBN

Telinga : Daun telinga (N)

B. Leher : Pembesaran KGB (-)

C. Thoraks

Inspeksi : Pergerakan pernafasan simetris dextra = Sinistra, takipnea (-).

4
 Palpasi : Stem fremitus dextra = sinistra

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : SP = Vesikuler ST = (-)

D. Abdomen

Inspeksi :Simetris

Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-)

Perkusi : Tympani seluruh lapang abdomen

Auskultasi : peristaltik (+)

E. Ekstremitas :

Superior : Akral hangat

Inferior : Akral hangat

F. Genitalia :TDP

X. STATUS NEUROLOGI

1. SyarafOtak : DBN

2. SistemMotorik : DBN

Pertumbuhan Gigi : DBN

NeuroMuskular : DBN

Involunter Movement : DBN

3.Koordinasi : DBN

4. Sensibilitas : DBN

5
XI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. DARAH
(06/12/2016)
Hemoglobin : 10.8 g/dL
Hematokrit : 34%
Trombosit : 419 ribu/uL
Leukosit : 19.1 ribu/uL
Eritrosit : 4,3 juta/uL
LED : 25 mm/jam
MCV : 78 fl
MCH : 25.1pq
MCVC : 32.0 g/dl

XII. RESUME
Seorang anak perempuan usia 2 Tahun dibawa ibunya ke IGD RSUD
Deli Serdang dengan keluhan kejang dialami sejak tadi pagi, kejang hanya satu
kali berdurasi 20 menit, sebelum kejang awalnya os demam tinggi bersifat
mendadak dan terus menerus. Saat masuk rumah sakit os mengalami penurunan
kesadaran, os sempat pingsan di IGD. Riwayat kejang sebelumnya (-), mual(+),
muntah (+), nafsu makan menurun(+), BAB mencret (-), BAK (N).
Dari pemeriksaan fisik ditemukan : ekstremitas superior et inferior : Akral
hangat

6
Rabu 17 januari 2017
Ku: Kejang
T : dialami os sejak tadi pagi, kejang
hanya satu kali berdurasi 20 menit,
sebelum kejang awalnya os demam
tinggi bersifat mendadak dan terus
menerus. Saat masuk rumah sakit os
mengalami penurunan kesadaran, os
sempat pingsan di IGD. Riwayat kejang
sebelumnya (-), mual(+), muntah (+),
nafsu makan menurun (+), BAB mencret
(-), BAK (N).
Sens : CN
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 38,7 C T:36,7C
Kejang demam kompleks + sepsis
1. INF RL 20 tt/i mikro
2. Inj PCT 150 mg/6 jam (k/p)
3. Inj ceftriaxone 500 mg / 12 jam
4. Stesolid 5 mg perectal
5. Fenitoin 240 mg dalam nacl 15
cc jika os kejang terus menerus
( habis dalam 15 menit)
6. Fenobarbital 2 x 30 mg
Kamis 18 januari 2017 Jumat 19 januari 2017
Ku: Kejang Ku: Kejang
T : kejang sudah tidak ada, demam (-), T : kejang sudah tidak ada, demam (-),
mual(-), muntah (-), sudah mau makan, BAB
mual(+), muntah (+), sudah mau makan,
mencret (-), BAK (N).
BAB mencret (-), BAK (N).
Sens: CM Sens: CM
HR:80X/i HR : 84x/i
RR : 20x/i
RR:24X/i
T : 36,5C
Kejang demam kompleks + sepsis Kejang demam kompleks + sepsis
1. INF RL 20 tt/i mikro 1. Inf kaen 3B s/s assering 40 gtt/I
2. Inj PCT 150 mg/6 jam (k/p) 2. Inj terpacef 500 mg/ 12 j
3. Inj ceftriaxone 500 mg / 12 jam 3. Stesolid rectal 5 mg k/p
4. Stesolid 5 mg perectal K/P 4. Phenitoin 240 mg fenobarbital 2 x 30
5. Fenitoin 240 mg dalam nacl 15 mg
cc jika os kejang terus menerus 5. apyalis syr 1 x 1 cth
( habis dalam 15 menit)
6. Fenobarbital 2 x 30 mg