PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS LAHEWA
JL. KESEHATAN-BOLIA KEL. PASAR LAHEWA
Kode Pos 22853
UPT
DINKES PUSKESMAS
KAB. NIAS PERAWATAN
UTARA PLUS LAHEWA

SURAT KETERANGAN BERSALIN

Nomor : 441/ /Yankes/2017

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa, dengan ini
menerangkan :
a. N a m a : dr. ALEXSIUS HALIM
b. NIP/NRPTT :-
c. Pangkat/Gol.Ruang :-
d. Jabatan : Dokter PTT UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa
Dengan ini menerangkan :
a. N a m a : SERWITA LESTARI HAREFA
b. Umur : 32 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : PNS
e. Alamat tinggal : Kelurahan Pasar Lahewa Kec. Lahewa, Kab. Nias Utara
Yang bersangkutan benar dalam keadaan hamil, menurut pemeriksaan Tafsiran Tanggal Persalinan
(TTP) sekitar 01 Juli 2017 Umur Kehamilan : 33 minggu. Oleh karena itu kepada yang bersangkutan
dapat dipertimbangkan untuk diberikan Izin Bersalin mengingat usia kehamilan yang sudah mendekati
cukup bulan.

2. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : UPT. Puskesmas Lahewa

Pada Tanggal : 06 Juni 2017
An. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa
Dokter Pemeriksa,

dr. ALEXSIUS HALIM