PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
JL. H. AGUS SALIM NO.52 KECAMATAN UMBULSARI, JEMBER

KERANGKA ACUAN KERJA ( KAK )

PENGADAAN BELANJA ALAT TULIS KANTOR UPT PUSKESMAS UMBULSARI
TAHUN 2017

KODE PROGRAM : 1.02.1.02.01.16 Upaya Kesehatan Masyarakat

KODE KEGIATAN : 1.02.1.02.01.16.17 Jaminan Kesehatan Nasional
KODE REKENING : 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)

I. URAIAN KEGIATAN
1. Latar Belakang : Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi
kebutuhan operasional dibutuhkan kelengkapan sarana Alat Tulis Kantor (ATK).
2. Maksud dan Tujuan : Tersedianya sarana Alat Tulis Kantor (ATK) diharapkan dapat mendukung dan
memudahkan kelancaran proses administrasi di Puskesmas Umbulsari.
3. Dasar Pelaksanaan : DPA SKPD Dinkes Tahun 2017
Nomor DPA 11/DPA-OPD/2017
Tanggal 31 Januari 2017
4. Sumber Dana : Dana Kapitasi JKN 2017
5. Pagu Anggaran : Rp. 30.000.000,00
6. HPS : Rp. 29.999.700,00
7. Hal - hal lain yang diperlukan :-

II. WAKTU PELAKSANAAN : 30 (tiga puluh) hari kalender

III. JADWAL PELAKSANAAN : APRIL-MEI 2017

IV. SPESIFIKASI :

NO URAIAN SPESIFIKASI VOLUME

 Putih polos, 104 tanggung, 80 GSM, terdapat perekat,
1 Amplop tanggung putih 2
isi 100
Putih polos, 90 besar, 80 GSM, terdapat perekat, isi
2 Amplop besar putih 3
100
3 Ballpoint 0.5 hitam Tinta warna hitam, goresan 0,5 , isi 12 15

4 Ballpoint 0.5 biru Tinta warna biru, goresan 0,5 , isi 12 2

5 Ballpoint 0.5 merah Tinta warna merah, goresan 0,5 , isi 12 2

6 Ballpoint Boldliner 0.8/1.0 hitam Tinta warna hitam, bordliner 0.8/ 1.0 20

7 Buku keluar masuk Ukuran folio, hard cover, 100 lembar 12

8 Buku folio 100 Ukuran 21x33 cm, hard cover, 100 lembar 10

9 Buku folio 200 Ukuran 21x33 cm, hard cover, 200 lembar 10

10 Buku ekspedisi Ukuran 10x32 cm, hard cover, 100 lembar 15

11 Buku Kas 3 k, 100 3 kolom, 21x33 cm, 100 lembar 5

12 Buku Tulis 38 lembar, 10 buku, ukuran 16x21 cm 10

NO URAIAN SPESIFIKASI VOLUME

13 Box file Plastik A4, tebal 7 cm 10

14 Clear holder A4 60P Ukuran F4, 60 kantong 20

15 Correction pen Tipe ex cair 20

16 Container rak file susun tingkat 3 Rak file plastik, susun 3 5

Penjepit logam, pegangan stainless lebar 15 mm, isi
17 Double clipss (binder) No 105 20
12
Penjepit logam, pegangan stainless lebar 19 mm, isi
18 Double clipss (binder) No 107 20
12
Penjepit logam, pegangan stainless lebar 32 mm, isi
19 Double clipss (binder) No 155 20
12
Penjepit logam, pegangan stainless lebar 41 mm, isi
20 Double clipss (binder) No 200 25
12
21 Flashdisk 16 Gb Kapasitas 16 GB 20

22 Gunting besar Tipe 848, panjang 18 cm 10

23 Isi Staples No.10 No. 10 isi, leg length 5mm, isi 1000 50

24 Isi Staples No.3 No. 3 isi, 24/6, isi 1000 25

25 Isolasi besar Plastik bening transparant, ukuran 2 inchi 3
Putih, F4, 70gr, 500 lbr, wraping tidak tembus air,
26 Kertas HVS F4 70 150
SNI
Merah, F4, 70gr, 500 lbr, wraping tidak tembus air,
27 Kertas HVS F4 70 merah 3
SNI
Hijau, F4, 70gr, 500 lbr, wraping tidak tembus air,
28 Kertas HVS F4 70 hijau 3
SNI
Kuning, F4, 70gr, 500 lbr, wraping tidak tembus air,
29 Kertas HVS F4 70 kuning 3
SNI
30 Kertas HVS F4 70 biru Biru, F4, 70gr, 500 lbr, wraping tidak tembus air, SNI 3

31 Kertas bufallo F4 putih Bufallo ukuran F4, warna putih 3

32 Lem kertas cair Lem kertas bentuk cair, isi 75ml 10

33 Map kertas bufallo biru F4, kertas bufallo, warna biru 50

34 Map kertas bufallo hijau F4, kertas bufallo, warna hijau 50

35 Map kertas bufallo kuning F4, kertas bufallo, warna kuning 50

36 Map kertas bufallo merah F4, kertas bufallo, warna merah 50

Map kertas F4, dengan snellhecter warna kuning isi
37 Map kertas snellhecter kuning 5
50
Map kertas F4, dengan snellhecter warna merah isi
38 Map kertas snellhecter merah 5
50
39 Map kertas snellhecter hijau Map kertas F4, dengan snellhecter warna hijau isi 50 5
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK ) Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Umbulsari Puskesmas Umbulsari
40 Map kertas snellhecter biru Map kertas F4, dengan snellhecter warna biru isi 50 5
F4, plastik mika, depan transparan, dengan
41 Map Plastik Snell Warna merah 150
snellhecter, warna merah
F4, plastik mika, depan transparan, dengan
42 Map Plastik Snell Warna Biru 125
snellhecter, warna biru dr. IRMA ZAKINA
SYAMSUL ARIFIN, S.Kep.Ns
43 NIP.
Map Plastik 19710103
Snell 199503 1F4,
Warna Hijau 001plastik mika, depan transparan, dengan NIP. 19881016
125 201412 2
snellhecter, warna hijau
F4, plastik mika, depan transparan, dengan
44 Map Plastik Snell Warna kuning 125
snellhecter, warna kuning
45 Ordner besar F4 F4, kertas bufallo, warna biru 50

Penjepit kertas metal berbentuk segitiga panjang 25

46 Paper Clip no.3 30
mm
Penjepit kertas metal berbentuk segitiga panjang 50
47 Paper Clip no.5 30
mm

NO URAIAN SPESIFIKASI VOLUME

 48 Perforator No. 85 besar Hole diameter 6 mm 30

49 Perforator No. 30 kecil Hole diameter 5 mm 30

50 Pensil hitam 2B 3

51 Penghapus pensil Bahan karet, putih, penghapus pensil 20

52 Plagban hitam 2" Plagban hitam lebar 2 inchi 3

53 Stapler HD - 10 Use for No 10 leg length 5 mm 15

54 Stapler HD - 50 Use for No. 3 (24/6) or No 35 (26/6) 10

55 Spidol besar permanent hitam Hitam, Permanent besar 50

56 Spidol besar whiteboard hitam warna hitam, untuk boardmarker, besar 25

57 Stabilo warna kuning Stabilo, warna kuning 15

58 Stabilo warna biru Stabilo, warna biru 15

59 Stabilo warna orange Stabilo, warna orange 15

60 Tinta printer epson T664 hitam warna hitam, untuk printer Epson L 210, 70 ml 30

61 Tinta printer epson T664 cyan warna cyan, untuk printer Epson L 210, 70 ml 15

62 Tinta printer epson T664 magenta warna magenta, untuk printer Epson L 210, 70 ml 15

63 Tinta printer epson T664 yellow warna yellow, untuk printer Epson L 210, 70 ml 15
Whiteboard dua sisi, 60x90, standard dengan roda,
64 Whiteboard standart 60/90 3
tempat spidol

V. METODE PELAKSANAAN
Pengadaan Langsung

Jember, 27 Maret 2017

 Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Puskesmas Umbulsari

dr. IRMA ZAKINA

NIP. 19881016 201412 2 001

VI. RINCIAN PEMBIAYAAN

Mengetahui, Jember, 27 Maret 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat
NO NAMA)BARANG
( PPTK SPESIFIKASI VOLUME SATUANKomitmenHPS
( PPK )
Putih polos, 104 tanggung, 80
1 Amplop tanggung putih 2 Dos Rp 11,550
GSM, terdapat perekat, isi 100
Putih polos, 90 besar, 80 GSM,
AmplopARIFIN,
2SYAMSUL besar putih
S.Kep.Ns 3 Pak Rp 17,600
terdapat perekat, isi 100
NIP. 19710103 199503 1 001 dr. IRMA ZAKINA
Tinta warna hitam, goresan NIP. 19881016 201412 2
3 Ballpoint 0.5 hitam 15 Dos Rp 19,800
0,5 , isi 12 001
Tinta warna biru, goresan Mengetahui,
0,5 ,
4 Ballpoint 0.5 biru 2
Kuasa Pengguna Anggaran Dos Rp 19,800
isi 12
Tinta warna merah, goresan 0,5
5 Ballpoint 0.5 merah 2 Dos Rp 19,800
, isi 12
Tinta warna hitam, bordliner
6 Ballpoint Boldliner 0.8/1.0 hitam 20 Buah Rp 14,850
0.8/ 1.0
dr. IRMA ZAKINA
Ukuran folio, hardNIP.
cover, 100 201412 2 001
19881016
7 Buku keluar masuk 12 Buah Rp 20,900
lembar
Ukuran 21x33 cm, hard cover,
8 Buku folio 100 10 Buah Rp 13,200
100 lembar
Ukuran 21x33 cm, hard cover,
9 Buku folio 200 10 Buah Rp 23,100
200 lembar
 Ukuran 10x32 cm, hard cover,
10 Buku ekspedisi 15 Buah Rp 8,250
100 lembar

11 Buku Kas 3 k, 100 3 kolom, 21x33 cm, 100 lembar 5 Buah Rp 17,600

38 lembar, 10 buku, ukuran

12 Buku Tulis 10 Pak Rp 22,000
16x21 cm

13 Box file Plastik A4, tebal 7 cm 10 Set Rp 12,100

14 Clear holder A4 60P Ukuran F4, 60 kantong 20 Buah Rp 24,200

15 Correction pen Tipe ex cair 20 Buah Rp 4,400

16 Container rak file susun tingkat 3 Rak file plastik, susun 3 5 Set Rp 46,200

Penjepit logam, pegangan

17 Double clipss (binder) No 105 20 Dos Rp 3,960
stainless lebar 15 mm, isi 12
Penjepit logam, pegangan
18 Double clipss (binder) No 107 20 Dos Rp 5,280
stainless lebar 19 mm, isi 12
Penjepit logam, pegangan
19 Double clipss (binder) No 155 20 Dos Rp 9,240
stainless lebar 32 mm, isi 12
Penjepit logam, pegangan
20 Double clipss (binder) No 200 25 Dos Rp 13,200
stainless lebar 41 mm, isi 12

21 Flashdisk 16 Gb Kapasitas 16 GB 20 Buah Rp 82,500

22 Gunting besar Tipe 848, panjang 18 cm 10 Buah Rp 11,000

No. 10 isi, leg length 5mm, isi

23 Isi Staples No.10 50 Dus Rp 1,650
1000

24 Isi Staples No.3 No. 3 isi, 24/6, isi 1000 25 Dus Rp 3,300

Plastik bening transparant,

25 Isolasi besar 3 Buah Rp 11,000
ukuran 2 inchi

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI VOLUME SATUAN HPS

Putih, F4, 70gr, 500 lbr,

26 Kertas HVS F4 70 150 Rim Rp 36,850
wraping tidak tembus air, SNI
Merah, F4, 70gr, 500 lbr,
27 Kertas HVS F4 70 merah 3 Rim Rp 53,900
wraping tidak tembus air, SNI
Hijau, F4, 70gr, 500 lbr,
28 Kertas HVS F4 70 hijau 3 Rim Rp 53,900
wraping tidak tembus air, SNI
 Kuning, F4, 70gr, 500 lbr,
29 Kertas HVS F4 70 kuning 3 Rim Rp 53,900
wraping tidak tembus air, SNI
Biru, F4, 70gr, 500 lbr, wraping
30 Kertas HVS F4 70 biru 3 Rim Rp 53,900
tidak tembus air, SNI

31 Kertas bufallo F4 putih Bufallo ukuran F4, warna putih 3 Pak Rp 24,200

Lem kertas bentuk cair, isi

32 Lem kertas cair 10 Buah Rp 3,300
75ml

33 Map kertas bufallo biru F4, kertas bufallo, warna biru 50 Buah Rp 2,750

34 Map kertas bufallo hijau F4, kertas bufallo, warna hijau 50 Buah Rp 2,750

F4, kertas bufallo, warna

35 Map kertas bufallo kuning 50 Buah Rp 2,750
kuning

36 Map kertas bufallo merah F4, kertas bufallo, warna merah 50 Buah Rp 2,750

Map kertas F4, dengan

37 Map kertas snellhecter kuning 5 Pak Rp 41,250
snellhecter warna kuning isi 50

Map kertas F4, dengan

38 Map kertas snellhecter merah 5 Pak Rp 41,250
snellhecter warna merah isi 50

Map kertas F4, dengan

39 Map kertas snellhecter hijau 5 Pak Rp 41,250
snellhecter warna hijau isi 50

Map kertas F4, dengan

40 Map kertas snellhecter biru 5 Pak Rp 41,250
snellhecter warna biru isi 50

F4, plastik mika, depan

41 Map Plastik Snell Warna merah transparan, dengan snellhecter, 150 Buah Rp 4,400
warna merah
F4, plastik mika, depan
42 Map Plastik Snell Warna Biru transparan, dengan snellhecter, 125 Buah Rp 4,400
warna biru
F4, plastik mika, depan
43 Map Plastik Snell Warna Hijau transparan, dengan snellhecter, 125 Buah Rp 4,400
warna hijau
F4, plastik mika, depan
Map Plastik Snell Warna
44 transparan, dengan snellhecter, 125 Buah Rp 4,400
kuning
warna kuning

45 Ordner besar F4 F4, kertas bufallo, warna biru 50 Buah Rp 17,600

Penjepit kertas metal berbentuk

46 Paper Clip no.3 30 Pak kecil Rp 2,750
segitiga panjang 25 mm
 Penjepit kertas metal berbentuk
47 Paper Clip no.5 30 Pak kecil Rp 3,850
segitiga panjang 50 mm

48 Perforator No. 85 besar Hole diameter 6 mm 30 Buah Rp 60,500

49 Perforator No. 30 kecil Hole diameter 5 mm 30 Buah Rp 15,400

50 Pensil hitam 2B 3 Dos Rp 38,300

Bahan karet, putih, penghapus

51 Penghapus pensil 20 Buah Rp 2,200
pensil

52 Plagban hitam 2" Plagban hitam lebar 2 inchi 3 Buah Rp 14,300

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI VOLUME SATUAN HPS

53 Stapler HD - 10 Use for No 10 leg length 5 mm 15 Buah Rp 12,650

Use for No. 3 (24/6) or No 35

54 Stapler HD - 50 10 Buah Rp 60,500
(26/6)
Spidol besar permanent
55 Hitam, Permanent besar 50 Buah Rp 6,050
hitam
Spidol besar whiteboard warna hitam, untuk
56 25 Buah Rp 7,150
hitam boardmarker, besar
57 Stabilo warna kuning Stabilo, warna kuning 15 Buah Rp 4,950
58 Stabilo warna biru Stabilo, warna biru 15 Buah Rp 4,950
59 Stabilo warna orange Stabilo, warna orange 15 Buah Rp 4,950
Tinta printer epson T664 warna hitam, untuk printer
60 30 Botol Rp 99,000
hitam Epson L 210, 70 ml
Tinta printer epson T664 warna cyan, untuk printer
61 15 Botol Rp 99,000
cyan Epson L 210, 70 ml
warna magenta, untuk printer
62 Tinta printer epson T664 magenta 15 Botol Rp 99,000
Epson L 210, 70 ml
warna yellow, untuk printer
63 Tinta printer epson T664 yellow 15 Botol Rp 99,000
Epson L 210, 70 ml
Whiteboard dua sisi, 60x90,
64 Whiteboard standart 60/90 standard dengan roda, tempat 3 Buah Rp 726,000
spidol

JUMLAH

VII. PRODUK YANG DIHASILKAN

Tersedianya alat tulis kantor yang memadai di UPT Puskesmas Umbulsari dan jaringannya
KABUPATEN JEMBER
KESEHATAN
SMAS UMBULSARI
KECAMATAN UMBULSARI, JEMBER
Kode Pos. 68166

CUAN KERJA ( KAK )

S KANTOR UPT PUSKESMAS UMBULSARI
HUN 2017

butuhkan kelengkapan sarana Alat Tulis Kantor (ATK).

ulis Kantor (ATK) diharapkan dapat mendukung dan

SATUAN
 Dos

Pak

Dos

Dos

Dos

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Pak

SATUAN

Set

Buah

Buah

Set

Dos

Dos

Dos

Dos

Buah

Buah

Dus

Dus
 Buah

Rim

Rim

Rim

Rim

Rim

Pak

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Pak

Pak

Pak
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Puskesmas Umbulsari
Pak

Buah

Buah
dr. IRMA ZAKINA
NIP. 19881016 201412 2 001
Buah

Buah

Buah

Pak kecil

Pak kecil

SATUAN
 Buah

Buah

Dos

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Buah

Botol

Botol

Botol

Botol

Buah

Jember, 27 Maret 2017

 JUMLAH

Rp 23,100

Rp 52,800

Rp 297,000

Rp 39,600

Rp 39,600

Rp 297,000

Rp 250,800

Rp 132,000

Rp 231,000
Rp 123,750

Rp 88,000

Rp 220,000

Rp 121,000

Rp 484,000

Rp 88,000

Rp 231,000

Rp 79,200

Rp 105,600

Rp 184,800

Rp 330,000

Rp 1,650,000

Rp 110,000

Rp 82,500

Rp 82,500

Rp 33,000

JUMLAH

Rp 5,527,500

Rp 161,700

Rp 161,700
Rp 161,700

Rp 161,700

Rp 72,600

Rp 33,000

Rp 137,500

Rp 137,500

Rp 137,500

Rp 137,500

Rp 206,250

Rp 206,250

Rp 206,250

Rp 206,250

Rp 660,000

Rp 550,000

Rp 550,000

Rp 550,000

Rp 880,000

Rp 82,500
Rp 115,500

Rp 1,815,000

Rp 462,000

Rp 114,900

Rp 44,000

Rp 42,900

JUMLAH

Rp 189,750

Rp 605,000

Rp 302,500

Rp 178,750

Rp 74,250
Rp 74,250
Rp 74,250

Rp 2,970,000

Rp 1,485,000

Rp 1,485,000

Rp 1,485,000

Rp 2,178,000

Rp 29,999,700
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UMBULSARI
JL. H. AGUS SALIM NO.52 KECAMATAN UMBULSARI, JEMBER

Jember, 27 Maret 2017

Nomor : 027 / /311.43/ 2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pengguna Anggaran
Lampiran : 1(satu) berkas Dinas Kesehatan Kab. Jember
Perihal : Pemberitahuan Rencana di
Pengadaan Barang/Jasa JEMBER

Sehubungan dengan adanya paket pengadaan barang/ jasa di Puskesmas Umbulsari melalui pengadaan
dilakukan di Dinas Kesehatan karena di tempat kami belum ada pejabat pengadaan.
mekanisme pengadaan langsung, bersama ini kami mohon agar proses .
Adapun paket pengadaan tersebut adalah sebagai berikut:

NAMA
KODE KEGIATAN KEGIATAN KODE REKENING JENIS PEKERJAAN JUMLAH BIAYA (Rp)
1.02.1.02.01.16.17 Jaminan 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp. 29.999.700,00
Kesehatan (ATK)
Nasional

Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK) dengan
jadwal dapat disesuaikan kembali sesuai kebutuhan.
Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jember, 27 Maret 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Umbulsari Puskesmas Umbulsari
(PPTK) (PPK)

SYAMSUL ARIFIN, S.Kep, Ns dr. IRMA ZAKINA

NIP.19710103 199503 1 001 NIP.19881016 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UMBULSARI
JL. H. AGUS SALIM NO.52, KECAMATAN UMBULSARI, JEMBER

Jember, 27 Maret 2017

Nomor : 027 / /311.43/ 2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Lampiran : 1(satu) berkas Dinas Kesehatan Kab. Jember
Perihal : Pemberitahuan Rencana di
Pengadaan Barang/Jasa JEMBER

Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional dibutuhkan
kelengkapan sarana Alat Tulis Kantor (ATK) yang diharapkan dapat mendukung dan memudahkan kelancaran proses
administrasi di Puskesmas Umbulsari
Sehubungan dengan hal tersebut mengharap kesediaan Saudara melaksanakan proses Belanja Alat Tulis Kantor
Puskesmas Umbulsari dengan rincian sebagai berikut :

KODE KEGIATAN NAMA KEGIATAN KODE REKENING JENIS PEKERJAAN JUMLAH BIAYA (Rp)
1.02.1.02.01.16. Jaminan Kesehatan 5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp. 29.999.700,00
17 Nasional (ATK)

Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK) dengan jadwal
dapat disesuaikan kembali sesuai kebutuhan.
Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jember, 27 Maret 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Umbulsari Puskesmas Umbulsari
(PPTK) (PPK)

SYAMSUL ARIFIN, S.Kep, Ns dr. IRMA ZAKINA

NIP.19710103 199503 1 001 NIP. 19881016 201412 2 001