RUMAH SAKIT TEBET

Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

No. RM : ______________________________________
CATATAN AWAL Nama : ______________________________________
Umur : ______________________________________
HAEMODIALISA Tgl Lahir : ______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada
Tanggal Mulai HD :
No. Mesin : HD ke : Tipe Dialiser N/R :

Riwayat Alergi : Diagnosa : Cara Bayar :PB/AS/BPJS/......

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : Sesak Mual / Muntah Gatal Lain lain : _______________
Nyeri Tidak Ya : _________________________________________________________

Ringan : 0 - 3
Sedang : 4 - 6
Berat : 7 - 10
Akut Kronik

2. PEMERIKSAAN FISIK :
a. Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk Lain lain : _______________
b. Tekanan Darah : __________ mmHg,
c. Nadi : Reguler Ireguler Frekwensi : _________ x/mnt
d. Pernafasan : Edema Paru / Ronchi Kusmaul Dispnoe
Normal Frekwensi : __________ x/mnt
e. Konjungtiva : Tidak Anemis Anemis Lain lain __________________
f. Ekstrimitas : Tidak edema / Tidak dehidrasi Dehidrasi Oedema
Oedema anasarka Pucat & dingin
g. Berat Badan : Pre HD : _________ Kg, BB Kering : _______ Kg, BB HD y.l : _____ Kg
Post HD : ________ KG
h. Akses Vascular : AV Fistula HD Kateter : Subclavia Jugular Femoral
Lainnya : _____________________________________________________

Resiko Jatuh : Berikan = ( cheklist )

Skor
pada kotak skor
Tidak 0
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terahir
Ya 25
Tidak 0
2. Diagnosis medis sekunder > 1
Ya 15
Bed rest 0
3. Alat bantu jalan Penopang, tongkat 15
Furniture 30
Tidak 0
4. Memakai terapi heparin lock /iv
Ya 20
Normal/bedrest/imobilisasi 0
Lemah 15
5. Cara berjalan / berpindah
30
Terganggu

1
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

Orientasi sesuai kemampuan 0

6. Status mental
Lupa keterbatasan 15
Kesimpulan : 0 24 ( tidak beresiko ) 25 50 ( risiko rendah )
Skor Total
> 51 ( risiko tingi )

3. Gizi ( dikaji tiap 3 6 bulan sekali atau di ulang jika dianggap terjadi perburukan asupan Gizi )
Tanggal _________________________ : MIS, Score total : _____________________________
Kesimpulan : Tanpa malnutrisi ( < 6 ), Malnutrisi ( > 6 )

4. Riwayat Psikososial : ( Dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir > 1 tahun )
Adakah keyakinan / Tradisi / Budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan
Tidak Ya
Kendala komunikasi Tidak ada Ada jelaskan ________________________________
Yang merawat dirumah Tidak ada Ada jelaskan ________________________________
Kondisi saat ini Tenang Gelisah Takut terhadap tindakan
Marah Mudah tersinggung

5. Pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, Pemeriksaan lain ) : ...........................................................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kelebihan Volume Cairan Gangguan Pertukaran gas Gangguan keseimbangan Elektrolit
Penurunan curah jantung Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ketidak patuhan terhadap diit
Gangguan keseimbangan asam basah Gangguan rasa nyaman nyeri ___________________

INTERVENSI KEPERAWATAN ( Rekapitulasi pre intra dan post HD )

Monitor berat badan , intake out put
Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Observasi pasien ( Monitor vitalsign ) dan mesin
Bila pasien mulai hipotensi ( mual, muntah, keringat dingin, pusing ) Kram, hipoglikemia berikan
cairan sesuai SPO )
Hentikan HD sesuai indikasi
Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Posisikan supinisasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi kaki
PENKES : Diit, AV Shunt
Monitor tanda dan gejala infeksi ( lokal dan sistemik )
Ganti balutan luka sesuai dengann SPO
Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
Lakukan tehnik distraksi, relaksasi
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

2
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

INTERVENSI KOLABORASI
Program HD Transfusi darah Kolaborasi Diit Pemberian Ca Gluconas
Pemberian Antipiretik Analgetik Preparat besi Pemberian Erytopoetin
Obat obat Emergensi Pemberian Antibiotik

Jam Pesanan dokter Tanda tangan Tanda tangan

RESEP HD
Inisiasi Akut Rutin Pre Op Dialisat :

SLED _________________________________ Asetat Bicarbonat

TD : ______ mmHg, QB : ____ ml/mt, QD : _____ ml.mnt, UF Goal : ____ ml Condactivity ______

Prog. Profilling : Na : _________ UF : _______ Bicarbonat : ________ Temperatur _______

HEPARINISASI
Dosis sirkulasi : ___________________ iu
Dosis awal : ___________________ iu
Dosis Maintenance :
Continue iu / jam
Intermitten iu / jam
LMWH :
Tanpa Heparin, Penyebab :

Program bilas Nacl 0,9 % 100 cc / jam jam

 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

TINDAKAN KEPERAWATAN

Paraf
TD Nadi Suhu RR &
Jam QB VP DP TMP Heparin UFG
mmHg x/mnt C x/mnt UFR Nama
Jelas

Balance

Penyulit selama HD :
Masalah akses Perdarahan First use syndrome Sakit kepala Mual & Muntah Kram otot
Hiperkalemia Hipotensi Hipertensi Nyeri dada Aritmia Gatal gatal Demam Menggigil / dingin
Lain lain

EVALUASI KEPERAWATAN :

Discharge planning ( Gunakan form edukasi jika diperlukan ) :

Tgl. Tindakan , ______________________

Akses Vaskuler oleh : ___________________________ Nama & Perawat yang bertugas

( ........................................................ )
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

No. RM : ______________________________________
CATATAN AWAL Nama : ______________________________________
Umur : ______________________________________
HAEMODIALISA Tgl Lahir : ______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada
Tanggal Mulai HD :
No. Mesin : HD ke : Tipe Dialiser N/R :

Riwayat Alergi : Diagnosa : Cara Bayar :PB/AS/BPJS/......

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : Sesak Mual / Muntah Gatal Lain lain : _______________
Nyeri Tidak Ya : _________________________________________________________

Ringan : 0 - 3
Sedang : 4 - 6
Berat : 7 - 10
Akut Kronik

2. PEMERIKSAAN FISIK :
a. Keadaan Umum: Baik Sedang Buruk Lain lain : _______________
b. Tekanan Darah : __________ mmHg,
c. Nadi : Reguler Ireguler Frekwensi : _________ x/mnt
d. Pernafasan : Edema Paru / Ronchi Kusmaul Dispnoe
Normal Frekwensi : __________ x/mnt
e. Konjungtiva : Tidak Anemis Anemis Lain lain __________________
f. Ekstrimitas : Tidak edema / Tidak dehidrasi Dehidrasi Oedema
Oedema anasarka Pucat & dingin
g. Berat Badan : Pre HD : _________ Kg, BB Kering : _______ Kg, BB HD y.l : _____ Kg
Post HD : ________ KG
h. Akses Vascular : AV Fistula HD Kateter : Subclavia Jugular Femoral
Lainnya : _____________________________________________________

Resiko Jatuh : Berikan = ( cheklist )

Skor
pada kotak skor
Tidak 0
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terahir
Ya 25
Tidak 0
2. Diagnosis medis sekunder > 1
Ya 15
Bed rest 0
3. Alat bantu jalan Penopang, tongkat 15
Furniture 30
Tidak 0
4. Memakai terapi heparin lock /iv
Ya 20
Normal/bedrest/imobilisasi 0
5. Cara berjalan / berpindah Lemah 15
Terganggu 30
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

Orientasi sesuai kemampuan 0

6. Status mental
Lupa keterbatasan 15
Kesimpulan : 0 24 ( tidak beresiko ) 25 50 ( risiko rendah )
Skor Total
> 51 ( risiko tingi )

3. Gizi ( dikaji tiap 3 6 bulan sekali atau di ulang jika dianggap terjadi perburukan asupan Gizi )
Tanggal _________________________ : MIS, Score total : _____________________________
Kesimpulan : Tanpa malnutrisi ( < 6 ), Malnutrisi ( > 6 )

4. Riwayat Psikososial : ( Dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir > 1 tahun )
Adakah keyakinan / Tradisi / Budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan
Tidak Ya
Kendala komunikasi Tidak ada Ada jelaskan ________________________________
Yang merawat dirumah Tidak ada Ada jelaskan ________________________________
Kondisi saat ini Tenang Gelisah Takut terhadap tindakan
Marah Mudah tersinggung

5. Pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, Pemeriksaan lain ) : ...........................................................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kelebihan Volume Cairan Gangguan Pertukaran gas Gangguan keseimbangan Elektrolit
Penurunan curah jantung Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ketidak patuhan terhadap diit
Gangguan keseimbangan asam basah Gangguan rasa nyaman nyeri ___________________

INTERVENSI KEPERAWATAN ( Rekapitulasi pre intra dan post HD )

Monitor berat badan , intake out put
Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Observasi pasien ( Monitor vitalsign ) dan mesin
Bila pasien mulai hipotensi ( mual, muntah, keringat dingin, pusing ) Kram, hipoglikemia berikan
cairan sesuai SPO )
Hentikan HD sesuai indikasi
Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Posisikan supinisasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi kaki
PENKES : Diit, AV Shunt
Monitor tanda dan gejala infeksi ( lokal dan sistemik )
Ganti balutan luka sesuai dengann SPO
Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
Lakukan tehnik distraksi, relaksasi
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

__________________________________________________________________________________

INTERVENSI KOLABORASI
Program HD Transfusi darah Kolaborasi Diit Pemberian Ca Gluconas
Pemberian Antipiretik Analgetik Preparat besi Pemberian Erytopoetin
Obat obat Emergensi Pemberian Antibiotik

Jam Pesanan dokter Tanda tangan Tanda tangan

RESEP HD
Inisiasi Akut Rutin Pre Op Dialisat :
SLED _________________________________ Asetat Bicarbonat
TD : ______ mmHg, QB : ____ ml/mt, QD : _____ ml.mnt, UF Goal : ____ ml Condactivity ______
Prog. Profilling : Na : _________ UF : _______ Bicarbonat : ________ Temperatur _______

HEPARINISASI
Dosis sirkulasi : ___________________ iu
Dosis awal : ___________________ iu
Dosis Maintenance :
Continue iu / jam
Intermitten iu / jam
LMWH :
Tanpa Heparin, Penyebab :

Program bilas Nacl 0,9 % 100 cc / jam jam

 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

TINDAKAN KEPERAWATAN

Paraf
TD Nadi Suhu RR &
Jam QB VP DP TMP Heparin UFG
mmHg x/mnt C x/mnt UFR Nama
Jelas

Balance

Penyulit selama HD :
Masalah akses Perdarahan First use syndrome Sakit kepala Mual & Muntah Kram otot
Hiperkalemia Hipotensi Hipertensi Nyeri dada Aritmia Gatal gatal Demam Menggigil / dingin
Lain lain

EVALUASI KEPERAWATAN :

Discharge planning ( Gunakan form edukasi jika diperlukan ) :

Tanggal Tindakan : ___________________

Akses Vaskuler oleh : ___________________________ Nama & Perawat yang bertugas

( ...................................................... )
RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760