Anda di halaman 1dari 4

DATA SUBJEK PENELITIAN

Nomor MR : Tanggal :

A. Data Demografik

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin : L/P

4. Pendidikan :

5. Pekerjaan :

6. Hubungan keluarga : Ayah / Ibu / Kakak / Adik / Suami / Istri

B. Skor HADS-A :

C. Skor HADS-D :
PEMERIKSAAN SKALA CEMAS DAN DEPRESI RUMAH SAKIT
(HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE HADS)

BACALAH PERNYATAAN DIBAWAH INI DENGAN BAIK BARU ANDA


SESUAIKAN PILIHAN DENGAN KEADAAN KELUHAN ANDA DALAM
SEMINGGU INI
Tidak ada (0)
1. Saya merasa tegang atau tidak enak Kadang kadang (1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
2. Saya masih dapat menikmati hal- hal yang Tidak ada (3)
biasa saya senangi Kadang kadang (2)
Sering (1)
Sering sekali (0)
3. Saya merasa takut kalau- kalau sesuatu yang Tidak ada (0)
tidak mengenakkan akan terjadi kepada saya Kadang kadang (1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
4. Saya bisa tertawa dan melihat sisi- sisi yang Tidak ada (3)
lucu dari hal- hal yang saya lihat Kadang kadang (2)
Sering (1)
Sering sekali (0)
Tidak ada (0)
5. Perasaan khawatir mengganggu pikiran saya Kadang kadang (1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
Tidak ada (3)
6. Saya merasa gembira Kadang kadang (2)
Sering (1)
Sering sekali (0)
7. Saya dapat duduk dengan tenang dan merasa Tidak ada (0)
nyaman Kadang kadang (1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
8. Saya merasa seolah- olah semua pergerakan Tidak ada (3)
saya menjadi lambat Kadang kadang (2)
Sering (1)
Sering sekali (0)
9. Saya merasa rasa takut sehingga saya Tidak ada (0)
merasa mual dan perut saya mulas Kadang kadang (1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
10.Saya merasa penampilan saya tidak menarik Tidak ada (3)
lagi Kadang kadang (2)
Sering (1)
Sering sekali (0)
11.Saya merasa sesak seolah- olah saya Tidak ada (0)
dikejar- kejar Kadang kadang (1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
12.Saya menikmati hal- hal yang Tidak ada (3)
menyenangkan Kadang kadang (2)
Sering (1)
Sering sekali (0)
13.Saya dapat tiba- tiba merasa cemas yang Tidak ada (0)
berat, dapat menjadi panik dan gelisah Kadang kadang (1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
14.Saya dapat menikmati buku yang bagus, Tidak ada (3)
radio, dan program TV Kadang kadang (2)
Sering (1)
Sering sekali (0)

Kuesioner HADS masing- masing memiliki 7 pertanyaan yang terbagi atas poin A
untuk ansietas (yaitu pertanyaan no. 1, 3, 5, 7, 9, 11 dan 13) serta poin D untuk
depresi (yaitu pertanyaan no. 2, 4, 6, 8, 10, 12, dan 14). Skor total 0-7 menunjukkan
rentang normal, 8-10 menunjukkan borderline abnormal, dan 11 atau lebih
menunjukkan adanya suatu masalah gangguan klinis.

Anda mungkin juga menyukai