Anda di halaman 1dari 5

PENGKAJIAN AWAL MEDIS

No. RM RAWAT INAP NEONATUS


: ______________________________________
Nama : (untuk usia 28 hari)
______________________________________
Umur :
______________________________________
Tgl Lahir :
______________________________________
Tgl : Jam :
Tempelkan Stiker Jika ada
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya.............
Rujukan : Tidak Ya, RS. Puskesmas.. Dokter .
Diagnosis rujukan....................

DATA MEDIS (Diisi Oleh Dokter)

1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Dahulu :

b. Riwayat penyakit dalam keluarga:


Hipertensi Diabetes Jantung Stroke Ginjal Asma Kejang Hati
Kanker TB Glaukoma PMS Perdarahan Lainnya
.......

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda Vital
Kondisi Saat Lahir : Segera Menangis Tidak Segera Menangis Apgar Score:..
Gerak :. Tangis :.. Warna Kulit : ..
HR : xmnt Suhu : c RR : x/mnt Saturasi O2 : %
Capilary Refill : < 3 Detik > 3 Detik
BBL : Gram PB: Cm LK : Cm LD: Cm LP: Cm

b. Pemeriksaan Umum
Kepala : Simetris Asimetris Cephal Hematoma Caput Succedanium
Anencephali Microcephali Hydrocephalus Lainnya
UUB : Datar Cembung Cekung Lainnya
Mata : Normal Anemia Ikterus Sekret Lainnya..
THT : Normal NCH Cianosis Sekret Lainnya..
Mulut : Normal Labioschizis Labiopalatoshizis Labiogenatopalatoschizis
Mukosa : Warna.................. Refleks Hisap Lainnya...............................
Thorax :
Paru : Normal Retraksi Sesak Merintih Sianosis NCH
Jantung : BJ I / II : Murni Tidak Murni Regular Tidak Regular
Bunyi Tambahan
Capillary Refill Time : < 3 Detik > 3 Detik
Abdomen : Normal Distensi Bising Usus
Pembesaran Hepar Pembesaran Limpa
Tali Pusat : : Segar Layu Lainnya
Punggung : Normal Spina Bifida Gibus Lainnya
Genetalia : Kelainan........ Hemaphrodit Kelainan............... Lainnya.........
Anus : Ada Tidak Ada BAB
Ekstremitas : Simetris Asimetris Refleks Morro +/- Lainnya...............
Kulit : Turgor.............. Kutis Marmorata Sianosis Ikterus
+/- Krammer ..........
Perdarahan Hematoma Sklerema Lainnya.............................
Metabolisme : Edema BAK

c. Penilaian Skor Downes

Pernapasan 0 1 2 Nilai

Frekuensi nafas < 60/menit 60 80 menit >80/menit

Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat

Sianosis hilang Sianosis menetap


Sianosis Tidak sianosis
dengan O2 walaupun diberi O2
Penurunan ringan Tidak ada udara
Air Entry Udara masuk
udara masuk masuk
Dapat di dengar Dapat didengar
Merintih Tidak merintih
dengan stetoskop tanpa alat bantu

Total Nilai

Skor < 4 = Tidak ada gawat napas, Skor 4-7 = Gawat Napas, Skor >7 = Ancaman gagal napas
(pemeriksaan AGD)

d. Penilaian Usia Kehamilan (diisi 24 jam setelah lahir)


MATURITAS FISIK
Tanda -1 0 1 2 3 4 5 Skor
Lengket, rapuh, Merah seperti Merah muda Permukaan Daerah pucat Seperti kertas Pecah-
Kulit
transparan agar, gelatin halus, vena- mengelupas & pecah- kulit pecah- pecah,
transparat vena tampak dengan / tanpa pecah, vena pecah dalam, kasar,
ruam, vena panjang tidak ada vena keripu
jarang t
Tidak ada Jarang Banyak sekali Menipis Menghilang Umumnya tidak
Lanugo
ada
Per Tumit ibu jari >50mm tidak Garis-garis Lipatan Lipatan pada Garis-garis pada
mukaan kaki; ada garis merah tipis melintang hanya 2/3 anterlor seluruh telapak
Plantar 4050mm: -1 pada bagian kaki
Kaki < 40mm: -2 anterior
Tidak tampak Hamper tidak Areola datar, Areola berbintil, Areola timbul, Areola penuh,
Payudara tampak tidak ada berjolan 1-2 mm benjolan 3-4 berjalan 5-10
benjolan mm mm
Kelopak mata Kelopak Pinna sedikit Pinna memutar Pinna keras & Kartilago tebal,
Mata /
menyatu, terbuka, pinna melengkung, penuh, lunak, berbentuk, telinga kaku
Daun
Longgar: -1 datar, tetap lunak, recoil tetapi sudah recoil segera
Telinga
Ketat: -2 terlipat lambat rekoil
Skrotum datar, Skrotum Testis pada Testis menuju Testis di Testis
Kelamin halus kosong, rugae kanal bagian ke bawah, rugae skrotum, pendulous,
laki-laki samar atas, rugae sedikit rugae jelas rugae dalam
jarang
Klitoris Klitoris Klitoris Labia mayora & Labia mayora Labia mayora
Kelamin menonjol, labia menonjol, menonjol, labis minora sama- besar, labia menutupi
perempuan datar labia minora minora sama menonjol minora kecil klitoris & labia
kecil membesar monira
Total Skor
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS


NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Tanggal .. Jam

Dokter yang memeriksa