Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR SERAH TERIMA BAYI

PETUGAS KE ORANG TUA / KELUARGA

Yang bertenda tangan dibawah ini :


Nama :.................................................................(Dokter / Perawat / Bidan / PRS*)
Ruang :.................................................................(RSU.Aulia / Instansi Lainnya.........................**)

Menyerahkan bayi,

RM :
Nama :........................(L/P)
Tgl Lahir/Umur :...........................Th
Alamat :...............................
(Mohon diisi atau ditempel sticker label identitas jika ada )

Kepada,
Nama :.................................................................
Alamat :.................................................................
No. Identitas :.................................................................
No. Telp :.................................................................
Hubungan dengan bayi : ( Bapak / Ibu / Kakek / Nenek / .)
Membawa surat kuasa jikabukan orang tua ( ya )
Membawa bukti Photo Copy Surat nikah dan surat keterangan kelahiran ( ya )

Blitar,..20

Petugas Petugas Saksi


yang menyerahkan yang menerima

() () (..)
SURAT PERSETUJUAN PENGAMBILAN BAYI

Yang bertanda tangan dibawah ini : Terhadap Bayi :


Nama :................................................
Tanggal Lahir/Umur :.........................................(L/P) RM :
Alamat :................................................
Nama :........................(L/P)
:................................................
Tgl Lahir/Umur :...........................Th
No. Telp/HP :................................................
Alamat :...............................
No. Identitas KTP/SIM :................................................ (Mohon diisi atau ditempel sticker label identitas jika ada )
Hubungan dengan bayi :Ayah/Ibu/................................

Yang bertanda tangan dibwah ini :


1. Jika bayi sudah diijinkan pulang oleh DPJP orang tua akan diberitahu oleh petugas dan
diijinkan membawa pulang bayi setelah menyelesaikan administrasi pulang.
2. Hanya orang tua bayi :
a. Ayah
Nama (Lengkap) :..................................................................................
Tanggal lahir/umur :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
:..................................................................................
No .Telp/HP :..................................................................................
No. Identitas KTP/SIM :..................................................................................

b. Ibu
Nama (Lengkap) :..................................................................................
Tanggal lahir/umur :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
:..................................................................................
No .Telp/HP :..................................................................................
No.Identitas KTP/SIM :..................................................................................

3. Jika orang tua berhalangan maka orang tua mewakilkan pengambilan bayi dari RSU
Aulia Kepada :
Nama (Lengkap) :..................................................................................
Tanggal lahir/umur :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
:..................................................................................
No .Telp/HP :..................................................................................
No. Identitas KTP/SIM :..................................................................................
Hubungan dg bayi :..................................................................................

4. Pengambilan bayi dengan membawa :


Surat pengantar pengambilan bayi
Kartu identitas KTP/ Surat nikah / Surat kelahiran
Pada Point 3 disertai surat kuasa dari orang tua bayi

Blitar,..........................20.......
Orang tua Petugas

( ....................................) (....................................)
Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang