Formulir Identitas Karyawan

Photo terbaru Nama : .

4x6 Alamat : .

Isilah dengan jelas, pergunakan tanda (x) pada tempatnya.

Personal Details

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Tempat/tgl lahir : .
Kewarganegaraan/suku : .
No. KTP : .

= Belum kawin = Kawin dengan 1 anak

Status : TK/0 K/1
= Kawin, belum punya anak = Kawin dengan 2 anak
K/0 K/2
K/3 = Kawin dengan 3 anak

= Islam = Budha
Agama : 1 4
2 = Katholik 5 = Hindu

3
= Kristen 6 = Lain-lain

Contact Details

Alamat tetap : Kab/Kodya ..

Provinsi ...... Kode Pos ... Telp ..
Alamat sekarang : Kab/Kodya ..
Provinsi ...... Kode Pos ... Telp ..
Handphone / pager : .
Email : .

Educational and Profesional Details

Pendidikan terakhir : .
Tulislah hobby, olahraga atau minat Anda .
..
Anda pernah menjadi anggota/pengurus dari perkumpulan/organisasi apa ? ...
..
Keahlian / keterampilan khusus

No Keterampilan / kursus Tanggal mulai Tanggal selesai Level Keterangan

-1-
Apakah ada hari tertentu di mana Anda tidak bisa bekerja ? Ya Tidak
Bila ya jelaskan ..
..

Apakah Anda memiliki SIM ? SIM .... Berlaku sampai ........ SIM .. Berlaku sampai ...

Pernahkah Anda dihukum? Ya Tidak Bila ya jelaskan ...

Apakah Anda mempunyai penyakit / cacat yang mengganggu Anda dalam melakukan pekerjaan? Ya Tidak
Bila ya jelaskan ..
..
Apakah Anda merokok ? Ya Tidak

Family Data

Alamat Telp Pekerjaan

Nama Tmp/tgl lahir

Ayah

Ibu
Suami /

Anak 1.

2.

3.

Saudara 1.

2.

3.

Mohon isi minimal 1 orang saudara yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat

Nama Alamat Telp Hubungan

Pernyataan :
1. Saya menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat dengan benar, dan mengerti apabila keterangan tersebut tidak benar
mengakibatkan pemutusan hubungan kerja seketika tanpa syarat.
2. Saya menyetujui untuk mengikuti Peraturan Perusahaan/kebijaksanaan yang ditujukan kepada saya atau yang tercantum dalam
Peraturan Perusahaan yang berlaku.
3. Saya mengerti bahwa penerimaan menjadi karyawan bisa batal apabila hasil pemeriksaan yang diselenggarakan oleh Perusahaan
membuktikan saya memberikan keterangan palsu atau yang dipalsukan baik sebelum atau pada saat saya bekerja dengan
Perusahaan.
Medan Tanda tangan ________________
Tanggal Bulan Tahun

-2-
Diisi oleh bagian recruitment / penerimaan karyawan

Memenuhi syarat untuk wawancara/tes ? Ya tidak

Bila ya jelaskan ..
Bila tidak jelaskan ..
Posisi yang ditawarkan : ... Dipanggil tes/wawancara tgl : .
Diharapkan mulai bekerja : .

Hasil tes / wawancara : . Hasil tes / wawancara : .

Interview tanggal : . Interview tanggal :
Nama : . Nama : .
Tanda tangan : . Tanda tangan : .

-3-