Anda di halaman 1dari 46

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Fraktur merupakan hilangnya kontinuitas tulang, baik yang bersifat total
maupun sebagian, biasanya disebabkan oleh trauma. Insiden fraktur secara
keseluruhan adalah 11,3 dalam 1000 per tahun, pada laki-laki 11,67 dalam seribu
pertahun, sedangkan pada perempuan 10,65 dalam 1000 pertahun. Gejala klasik
fraktur adalah adanya riwayat trauma, rasa nyeri dan bengkak dibagian belakang
tulang yang patah, deformitas, gangguan fungi musculoskeletal, putusnya
kontinuitas tulang, dan gangguan neurovascular.
Tulang merupakan suatu jaringan ikat dengan spesifikasi yang khusus dan
bereaksi secara terbatas terhadap suatu keadaan abnormal.fraktur atau patah
tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan / atau tulang rawan yang
umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Fraktur dapat dibagi menjadi fraktur
tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur tertutup (closed), bila tidak terdapat
hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Sedangkan fraktur terbuka
(open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia
luar karena adanya perlukaan dikulit.

Fraktur dapat terjadi pada tulang manapun salah satunya fraktur costae.
Fraktur pada iga (costae) adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang / tulang
rawan yang disebabkan oleh ruda paksa pada spesifikasi lokasi pada tulang costae.
Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, oleh karena luas permukaan
yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga. Fraktur iga terutama
pada iga IV-X (mayoritas terkena). Perlu diperikasa adanya kerusakan pada
organ-orga intra-thorak dan intra abdomen.

Bila seseorang menglami fraktur, masalah utama yang di alami yaitu nyeri.
Nyeri merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktik kehidupan sehari-
hari.Setiap individu pasti pernah mengalami nyeri dalam tingkat tertentu. Nyeri
dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat
yang hanya dapat dirasakan oleh individu tersebut tanpa dapat dirasakan oleh

1
orang lain. Nyeri bersifat subjektif (antara satu individu dengan individu lainnya
berbeda dalam menyikapi nyeri).
Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu nyeri akutdan kronik.
Nyeri akut merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial
atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (Internasional
Association for The Study of Pain);awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi
dan berlangsung kurang dari 6 bulan. Sedangakan nyeri kronik merupakam
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa (Internasional Association for The Study of
Pain);awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi
secara konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi
dan berlangsung kurang lebih 6 bulan.
Adanya nyeri dapat mengakibatkan tergangguanya rasa aman dan nyaman,
imobilisasi dan gangguan pola tidur. Hal inilah yang melatarbelakangi kami untuk
membahas tentang gangguan rasa nyaman nyeri dan cara pemberian asuhan
keperawatan pada klien nyeri dalam makalah ini

B. Rumusan Masalah
Dari latar belakang diatas dapat dirumuskan masalah sebagai berikut :
1. Bagaimana konsep gangguan rasa nyaman nyeri?
2. Bagaimana konsep asuhan keperawatan nyeri?
3. Bagaimana gambaran umum asuhan keperawatan untuk klien yang
mengalami gangguan rasa nyaman nyeri?

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Memahami tentang konsep nyeri dan gambaran umum asuhan
keperawatan pada klien nyeri.

2
2. Tujuan Khusus
Penulis mampu :
a. Memahami konsep dari gangguan rasa nyaman nyeri
b. Memahami konsep asuhan keperawatan nyeri
c. Memahami gambaran umum asuhan keperawatan untuk klien yang
mengalami gangguan rasa nyaman nyeri
D. Manfaat Penulisan
1. Bagi Penulis
Penulis dapat mengetahui tentang konsep dari gangguan rasa nyaman
nyeri, konsep asuhan keperawatan nyeri, dan memahami gambaran
umum tentang asuhan keperawatan pada klien nyeri.
2. Bagi Institusi Stikes Bali
Untuk menambah referensi di bidang ilmu kesehatan khususnya dalam
bidang ilmu keperawatan
3. Bagi Mahasiswa Keperawatan
Sebagai referensi pembuatan asuhan keperawatan gangguan rasa
nyaman nyeri serta untuk meningkatkan kwalitas asuhan keperawatan
khususnya pada gangguan rasa nyaman nyeri.
E. Sistematika Penulisan
Dalam penyusunan khusus ini secara garis besar dibagi menjadi 4 BAB.
Adapun sistematika penulisannya sebagai berikut: BAB I Pendahuluan,
menguraikan tentang latar belakang, rumusan masalah, tujuan penulisan, manfaat
penulisan dan sistematika penulisan. BAB II: mencakup Konsep Teoritis yang
menguraikan tentang definisi nyeri, klasifikasi nyeri, fisiologis nyeri, faktor-faktor
mempengaruhi nyeri, pengukuran nyeri, penatalaksanaan nyeri, dan asuhan
keperawatan teoritis nyeri. BAB III: mencakup tinjauan kasus yang menguraikan
tentang pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi. BAB IV penutup, yang mencakup simpulan dan saran.

3
BAB II

KONSEP TEORI

A. Definisi Nyeri
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat
sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala
atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.Berikut adalah pendapat beberapa ahli
mengenai pengertian nyeri.
1. Mc. Coffery ( 1979 ), mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang
memengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang
tersebut pernah mengalaminya.
2. Wolf Weifsel Feurst ( 1974), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu
perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bias
menimbulkan ketegangan.
3. Arthur C. curton (1983), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu
mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jatingan sedang dirusak,
dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan
rangsangan nyeri.
4. Scrumum, mengartikan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak
menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut
saraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis dan
emosional.
5. Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya
orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi
perasaan tersebut (Long,1996).
6. Secara umum, nyeri dapat didefinisikan sebagi perasaan tidak nyaman,
baik ringan maupun berat (Priharjo, 1992).
B. Klasifikasi Nyeri
Menurut Asmadi (2008) Nyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa
golongan berdasarkan pada tempat, sifat, berat ringannya nyeri, dan waktu
lamanya serangan.

4
1. Nyeri berdasarkan tempatnya :
a. Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh
misalnya pada kulit, mukosa.
b. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa dipermukaan tubuh yang lebih
dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.
c. Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh
didaerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
d. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada
system saraf pusat, spinal cord, batang otak, thalamus, dan dll.
2. Nyeri berdasarkan sifatnya :
a. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu hilang.
b. Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan
dalam waktu yang lama.
c. Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan
kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap 10-15 menit, lalu
menghilang kemudian timbul lagi.
3. Nyeri berdasarkan berat ringannya :
a. Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah
b. Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi
c. Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitaas yang tinggi
4. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan (table 2.1) :
a. Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan
berakhir kurang dari 6 bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui
dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti
luka operasi, ataupun pada suatu penyakit arterioklerosis pada arteri
coroner.
b. Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari 6 bulan. Nyeri
kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan
bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan
periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali
lagi nyeri, dan begitu seterusnya. Ada pula nyeri kronis yang konstan

5
artinya rasa nyeri tersebut terus menerus terasa makin lama makin
meningkat intensitasnya walaupun telah diberikan pengobatan.
Misalnya, pada nyeri karena neoplasma

Tabel 2.1 Perbedaan nyeri akut dan kronis

Nyeri akut : Nyeri kronis :


- Waktu : kurang dari 6 bulan - Waktu lebih dari 6 bulan
- Daerah nyeri terlokalisasi - Daerah nyeri menyebar
- Nyeri terasa tajam seperti - Nyeri terasa tumpul seperti
ditusuk, disayat, dicubit, dan ngilu, linu, dan lain-lain.
lain-lain. - Respona system saraf
- Respon system saraf simpatis : parasimpatis : penurunan
takikardia, peningkatan tekanan darah, bradikardia, kulit
respirasi, peningkatan tekanan kering, panas, dan pupil
darah, pucat, lembab, konstriksi.
berkeringat, dan dilatasi pupil - Penampilan klien tampak
- Penampilan klien tampak depresi dan menarik diri.
cemas, gelisah, dan terjadi
ketegangan otot.
(Sumber: Asmadi, 2008)

C. Fisologis Nyeri
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya
rangsangan.Reseptor nyeri yang dimaaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-
ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin
yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding
arteri, hati, dan kantong empedu.Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat
adanya stimunasi atau rangsangan.Stimunasi tersebut dapat berupa zat kimiawi
seperti hystami, bradikinin, prostaglandin, dan macam-macam asam yang dilepas
apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi
yang lain dapat berupa termal, listrik atau mekanis .
Selanjutnya, stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan
berupa impuls-implus nyeri kesumsum tulang belakang oleh dua jenis serabut

6
yang bermyelin rapat atau serabut A ( delta ) dan serambut lamban ( serabut C ).
Impuls-impuls yang ditransmisikan oleh serabut delta A mempunyai sifat
inhibitor yang di transmisikan keserabut C. serabut-serabut aferen masuk kespinal
melalui akar dorsal (dorsal root ) serta sinaps pada dorsal horn. Dorsal horn terdiri
atas beberapa lapisan atau laminae yang saling bertautan.Diantara lapisan 2 dan 3
terbentuk substantia gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls. Kemudian,
impuls nyeri menyebrangi sumsum tulang belakang pada interneuron dan
bersambung ke jalur spinal asenden yang paling utama, yaitu jalur spinothalamic
tract ( STT ) atau jalur spinothalamus dan spinoreticula tract ( SRT ) yang
membawa informasi tentang sifat dan lokasi nyeri. Dari proses transmisi terdapat
2 jalur mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur nonopiate. Jalur
opiate ditandai oleh pertemuaan reseptor pada otak yang terdiri atas jalur
spinaldesendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan menular ke tanduk
dorsal dari sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan nonciceptor impuls
supresir. Seroyoning merupakan neurotransmitter dalam impuls supresif. System
supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor yang ditransmisikan oleh serabut
A. jalur nonopiate merupakan jalur desendens yang tidak memberikan respons
terhadap naloxone yang kurang banyak diketahui mekanisme nya ( Barbara C.
long, 1989 ).

D. Faktor-faktor Mempengaruhi Nyeri


Pengalaman nyeri pada seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal, di
antaranya adalah :
1. Arti nyeri
Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian
arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak ,
dan lain-lain. Keadaan ini dipengaruhi oleh berbagai factor, seperti usia,
jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan, dan pengalaman.

7
2. Persepsi nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif tempatnya pada
korteks (pada fungsi evaluative kognitif).Persepsi ini dipengaruhi oleh
faktor yang dapat memicu stimulasi nociceptor.
3. Toleransi nyeri
Toleransi nyeri ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.Factor yang dapat
memengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan,
hipnotis, gesekan atau garukan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang
kuat, dan sebagainya.Sedangkan factor yang menurunkan toleransi antara
lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tidak kunjung hilanh,
sakit, dan lain-lain.
4. Reaksi terhadap nyeri
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respons seseorang terhadap
nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini
merupakan bentuk respons nyeri yang dapat dipengaruhi oleh beberapa
factor, seperti arti nyeri, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu,
nilai budaya, harapan social, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas,
usia dan lain-lain.
(Hidayat,2006)
E. Pengukuran Nyeri

Menurut Smeltzer (2001), pengukuran nyeri dapat dilihat dari tanda-tanda


karakteristik yang ditimbulkan, yaitu:

1. Nyeri ringan umumnya memiliki gejala yang tidak dapat terdeteksi


2. Nyeri sedang atau moderat memiliki karakteristik : Peningkatan frekuensi
pernafasan, Peningkatan tekanan darah, Peningkatan kekuatan otot,
dilatasi pupil.
3. Nyeri berat memiliki karakteristik : Muka pucat, Otot mengeras,
Penurunan frekuensi nafas dan tekanan darah, Kelelahan dan keletihan.

8
Biasanya penderita rasa nyeri diminta untuk menyatakan dalam bentuk skala,
misalnya 0 10 dimana :
0 = tanpa nyeri,
1-3 = nyeri ringan,
4-6 = nyeri sedang,
7-8 = nyeri berat dan
9-10 = nyeri yang terasa paling hebat
Adapun skala nyeri yang diperlihatkan dalam bentuk gambar atau ekspresi
wajah dengan skala yang sama seperti gambar dibawah ini.

Gambar 2.1 Skala Nyeri

F. Penatalaksanaan Nyeri
1. Penatalaksanaan Nyeri Secara Farmakologi
Penatalaksanaan nyeri secara farmakologi melibatkan penggunaan narkotik,
obat AINS ( Anti Inflamasi Nonsteroid ), obat obat adjuvams atau koanal gesik.
(Berma, 2009 )

2. Penatalaksanaan Nyeri Secara Nonfarmakologi ( Smeltzer dan Bare,2002 )


a. Stimulai dan masase : sering dipusatkan pada punggung.
b. Terapi es dan panas : terapi es dapat menurunkan prostaglandin yang
memperkuat sensitifitas reseptor nyeri dengan menghambat proses
inflamasi. Penggunaan nafas dapat meningkatkan aliran darah ke suatu
area sehingga dapat menurunkan nyeri dengan mempercepat
penyembuhan.

9
c. Trancutaneus elektrik nerve stimulation : dengan menggunakan baterai
dengan elektroda yang dipasang pada kulit untuk menghasilkan sensasi
kesemutan. Baik digunakan untuk nyeri akut maupun nyeri kronis.
d. Distraksi : dengan memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain pada
nyeri.
e. Teknik relaksasi : relaksasi otot skeletal dipercaya dapat menurunkan nyeri
dengan merilekskan ketegangan otot yang menunjang nyeri.
f. Imajinasi terbimbing : menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara
yang dirancang secara khusus untuk mencapai efek positif tertentu.
g. Hypnosis : efektif dalam meredakan nyeri atau menurunkan jumlah
analgesic yang dibutuhkan pada nyeri akut dan kronis.

G. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Nyeri


Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan optimal. Dengan
mengguankan proses keperawatan dapat terhindar dari tindakan keperawatan yang
bersifat rutin, intuisi tidak unik bagi individu klien. Hubunan saling percaya
antara perawat dank lien merupakan dasar utama dalam melakukan asuhan
keperawatan pada klien dengan gangguan nyeri.Hal ini penting karena peran
perawat dalam asuhan keperawatan nyeri adalah membantu klien untuk dapat
menyelesaikan masalah sesuai dengan kemampuan yang dimiliki. Proses
keperawatan terdiri atas 5 langkah yang sistematis yang dijabarkan sebagai
berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dimana dilakukan
pengumpulan data, pengelompokan data, serta analisa data yang menghasilkan
suatu masalah keperawatan yang dikumpulkan melalui wawancara, pengumpulan
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan diagnostic,
dan review catatan sebelumnya (Doenges,2000)

10
a. Pengumpulan data
1) Identitas pasien
Identitas pasien yang terdiri dari, Nama, Umur, Jenis kelamin, status
perkawinan, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
nomer telepon, nomer register dan tanggal masuk rumah sakit.
2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama masuk rumah sakit
Keluhan yang membuat pasien datang untuk memeriksakan
kesehatannya ke rumah sakit.Misalnya, saat masuk rumah sakit
pasien mengeluh nyeri di bagian femur saat kecelakaan.
b) Keluhan utama saat pengkajian
Keluhan yang disampaikan oleh pasien pada saat dilakukan
pengkajian.Misalnya, klien mengeluh nyeri, badannya merasa
lemas, klien merasa cemas karena nyeri yang dirasakan tidak
berkurang dan merasa tidak nyaman dengan kondisinya.
c) Riwayat penyakit sekarang
Pengakjian dapat dilakukan dengan cara PQRST :
- P (Provocing) : Faktor gawat atau ringannya nyeri
- Q (Quality) :Kualitas nyeri seperti tersayat/ tertusuk.
- R (Region) : Daerah perjalanan nyeri
- S (severity) : keparahan atau intensitas nyeri
- T (time) : Lama/waktu serangan atau frekuensi
nyeri
d) Riwayat penyakit sebelumnya
Kaji tentang riwayat kesehatan yang pernah dialami
klien.Apakah klien pernah mengalami nyeri
sebelumnya.Bagaimana penanggulangannya jika terjadi nyeri.
e) Riwayat penyakit keluarga
Kaji riwayat kesehatan keluarga.Apakah ada keluarga yang
menderita penyakit seperti klien.

11
3) Pola Kebiasaan
a) Gerak dan aktivitas
Kaji kemampuan gerak dan aktivitas klien.Aktivitas klien
terbatas akibat nyeri yang dirasakan.
b) Istirahat dan tidur
Kaji pola istirahat dan tidur klien, klien dengan keluhan nyeri
biasanya susah untuk beristirahat ataupun tidur akibat nyeri
yang dirasakan
c) Rasa nyaman
Kaji kenyamanan klien. Adanya nyeri yang dirasakan klien akan
mengganggu kenyamanan klien
d) Rasa aman
Kaji rasa aman klien, Klien merasa cemas, gelisah akibat nyeri
yang dirasakan
4) Pemeriksaan Fisik
Meliputi :- inspeksi, palpasi, perkus, dan auskultasi.
- TTV
- Prilaku
- Ekspresi wajah
b. Data Fokus
1) Data Subjektif
Data yang berasal dari ungakapan pasien ataupun keluarga pasien
seperti :
a) Pasien mengeluh nyeri, tidak bisa tidur.
b) Pasien cemas karena nyerinya tidak berkurang.
c) Pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan kondisinya
2) Data Objektif
Data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
a) Observasi perilaku :
Pasien tampak gelisah, menangis keras, berteriak.

12
b) Observasi perubahan musculoskeletal :
Pasien tampak mengalami kekakuan otot seperti mengatupkan
tangan, menggertakan gigi, mengkontraksikan tungkai, kekakuan
tubuh.
c) Observasi perubahan kulit :
kemerahan,
d) Observasi jantung dan pernafasan :
Denyut jantung meningkat, tekanan darah, pernafasan meningkat.
e) Perubahan sensoris :
Peka terhadap rangsangan
f) Perubahan proses berfikir :
Merasa bersalah, menganggap penyakitnya sebagai suatu hukuman
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (mis., biologis, zat kimia,
fisik, psisikolog ) ditandai dengan :
1) Perubahan selera makan
2) Perubahan tekanan darah
3) Perubahan frekuensi jantung
4) Perubahan frekuensi pernafasan
5) Laporan isyarat
6) Diaphoresis
7) Perilaku distraksi ( mis., berjalan mobar-mandir, mencari orang
lain dan / atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
8) Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah, merengek, menangis,
waspada, iritabilitas, mendesah)
9) Masker wajah (mis., mata kurang bercahaya, gerakan mata
terpancar atau tetap pada satu focus, meringis)
10) Sikap melindungi
11) Focus menyempit (mis., gangguan persepsi nyeri, hambatan proses
berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
12) Indikasi nyeri yang dapat diamati
13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

13
14) Sikap tubuh melindungi
15) Dilatasi pupil
16) Melaporkan nyeri secara verbal
17) Focus pada diri sendiri
18) Gangguan tidur

b. Nyeri kronis berhubungan dengan ketunadayaan fisik atau psikososial


kronis (misalnya, kanker metastasis, cedera neurologis dan atritis)
ditandai dengan :
1) Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
2) Annoreksia
3) Atropi kelompok otot yang terserang
4) Perubahan pola tidur
5) Skala keluhan (mis., penggunaan skala nyeri)
6) Depresi
7) Masker wajah (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata berpancar atau tetap, meringis)
8) Letih
9) Takut terjadi cedera berulang
10) Sikap melindungi area nyeri
11) Iritabilitas
12) Prilaku protektif yang dapat diamati
13) Penurunan interaksi dengan orang lain
14) Keluhan nyeri
15) Gelisah
16) Berfokus pada diri
17) Respon yang di perantarai saraf simpatis (mis., suhu dingin,
perubahan posisi tubuh, hipersensitivitas

14
3. Perencanaan
Dalam menyusun rencana keperawatan terlebih dahulu dirumuskan prioritas
diagnosa keperawatan.Prioritas diagnosa keperawatan ditentukan berdasarkan
urutan kebutuhan Maslow, berdasarkan berat ringannya masalah.Hal tersebut
tidak terlepas dari keadaan dan kondisi klien saat menyusun rencana keperawatan.
a. Prioritas
1) Nyeri akut
2) Nyeri kronis
b. Rencana Keperawatan
1) Tujuan dan kriteria hasil :
- Rasa nyeri pasien berkurang
- Pasien mampu beraktivitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri.
- TTV :
TD : 110/70 - 120/80 mmHg
N : 75-120x/menit
RR : 30-60x/menit
S : 360-370C

2) Intervensi :
a) Bangun rasa saling percaya dengan klien
R/ : menumbuhkan kepercayaan klien
b) Kaji tingkat nyeri dengan teknik PQRST
R/ : untuk mengetahui tingkat nyeri dan berguna dalam
pengawasan keefektifan obat serta kemajuan kesembuhan.
c) Observasi tanda-tanda vital
R/ : untuk mengetahui keadaan umum pasien
d) Pertahankan tirah baring selama fase nyeri
R/ : istirahat dapat mengurangi rasa nyeri pasien
e) Beri teknik distraksi dan teknik relaksasi
R/ : Tindakan ini dapat menurunkan tekanan vaskuler serebral
dan yang memperlambat atau memblok respon simpatis efektif
dalam menghilangkan nyeri

15
f) Delegatif pemberian analgesic sesuai indikasi
R/ : Menurunkan dan mengontrol nyeri serta menurunkan
rangsang system saraf simpatis

4. Pelaksanaan
Implementasi adalah langkah keempat dalam proses keperawatan dengan
melaksanakan tindakan keperawatan yang dilakukan berdasarkan pada rencana
keperwatana. Tindakan keperawatan mencakup tindakan independent (mandiri)
dan kolaborasi. Tindakan yang dilakukan seperti :
a. Mengkaji ulang tingkat nyeri
b. Mengobservasi TTV setiap 5 jam
c. Mempertahankan tirah baring selama fase nyeri
d. Memberi teknik distraksi dan relaksasi
e. Delegatif memberikan obat analgesic
Tindakan-tindakan tersebut diharapkan dapat membantu mengatasi
permasalahan klien.

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk menilai keberhasilan dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan,
maka hasil yang diharapkan sesuai dengan rencana tujuan:
a. Nyeri klien teratasi
b. Pasien mampu beraktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri
c. TTV dalam batas normal :
TD : 110/70 120/80 mmHg
N : 75-120x/menit
RR : 30-60x/menit
S : 360-37,00C

16
BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 3 Desember 2014 pukul 11.00 WITA di
ruang A (bedah) RSUD Klungkung dengan tehnik wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik, dan catatan medic pasien.
1. Pengumpulan data
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
Nama : AN DN
Umur : 67 tahun 40 tahun
Jenis kelamin : laki-laki laki-laki
Status : menikah menikah
Pekerjaan : petani swasta
Pendidikan : SD SMA
Agama : Hindu Hindu
Suku/bangsa : Bali/ Indonesia Bali/Indonesia
Alamat : Br. Pekandelan, Banjarangkan, Klungkung
No. CM : 051949
Tanggal MRS : 3 Desember 2014
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
a) Saat masuk rumah sakit
Pasien mengeluh nyeri pada dada dan punggung sebelah kanan setelah
jatuh dari atas gubuk setinggi kurang lebih 2 meter. Riwayat pingsan
(-)
b) Saat pengkajian
Pada pasien mengeluh nyeri pada dada dan punggung sebelah
kananya.

17
2) Riwayat penyakit
a) Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 3 November 2014 pukul 08.00 Wita
jatuh dari atas gubuk saat memperbaiki atap gubuk dengan posisi dada
jatuh terlebih dahulu, kemudian keluarga pasien membawa pasien ke
RSUD Klungkung dan diterima di IRD. Lalu dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital dengan hasil
- TD : 130/90 mmHg,
- S : 360C,
- N : 89x/menit,
- R : 20x/menit.

Pasien dilakukan pemeriksaan DL dan Thorax photo. Dari hasil


pemeriksaan radiologi didapatkan fraktur costae VI-VII dekstra,
pasien lalu disarankan untuk MRS dengan diagnose medis fraktur
costae VI-VII dekstra dengan therapy pada tanggal 3 Desember 2014 :

- IVFD RL 20 tts/menit,
- Petidine 100 mcg + ketorolac 60 mg dalam 500 ml infus
Dex 5 habis dalam 24 jam,
- Cefotaxim 3 x 1 gr,
- Diet nasi

Pada pukul 10.30 WITA pasien dipindahkan ke Ruang A (bedah)


untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

b) Riwayat penyakit sebelumnya


Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit yang
menyebabkan sampai masuk rumah sakit. Pasien mengatakan tidak
pernah menderita penyakit keturunan, seperti : Asma, Hipertensi,
Diabetes Melitus dan tidak pernah menderita penyakit menular,
seperti : TBC, Hepatitis.

18
c. Pola kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum pengkajian : Pasien tidak mengeluhkan adanya kesulitan dalam
bernapas baik sebelum sakit, maupun saat sakit, baik saat menarik dan
menghembuskan napas.
Saat pengkajian : pasien bernapas dengan spontan, tidak merasa sesak
walaupun terdapat fraktur di daerah dada dan tulang rusuk.
2) Makan dan Minum
Makan:
Sebelum pengkajian:
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami kesulitan dalam
mengkonsumsi makanan.
Saat pengkajian:
Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam mengkonsumsi
makanan. Pasien makan dengan menu nasi, lauk pauk, sayur sesuai
dengan porsi rumah sakit. Pasien mengatakan tidak ada pantangan dalam
hal makanan seperti alergi makanan. Pasien mampu menghabiskan satu
porsi saat makan.
Minum:
Sebelum Pengkajian:
Pasien mengatakan saat sebelum sakit pasien tidak mengalami gangguan
dalam minum, pasien biasa minum sekitar 6-7 gelas per hari (1500-
2000cc/24jam)
Saat pengkajian:
Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa hanya minum sedikit saja
yaitu sekitar 4 gelas air (880cc/12jam).
3) Eliminasi
BAB :
Sebelum pengkajian:
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam buang air besar,
pasien biasa BAB satu kali sehari dengan konsistensi lembek warna
kuning kecoklatan, bau khas feses dan tidak terdapat darah dalam feses.

19
Saat Pengkajian :
pasien mengatakan belum buang air besar sejak tadi pagi
BAK:
Sebelum pengkajian:
Sebelum sakit pasien mengatakan BAK 4-5 kali sehari (1500 cc/ 24
jam) dengan warna kuning jernih, bau pesing.

Saat Pengkajian:
Pasien mengatakan sudah buang air kecil sebanyak 1 kali (150cc/2jam)
4) Gerak Aktivitas
Gerak:
Sebelum pengkajian:
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan
dalam hal pergerakan.
Saat Pengkajian:
Pasien mengeluh mengalami kesulitan dalam melakukan pergerakan
karena badannya terasa lemah, pasien mengatakan merasa kesusahan
menggerakkan badannya karena terasa nyeri.
Aktivitas:
Sebelum pengkajian:
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam
melakukan aktivitas seshari-hari, maupun melakukan perpindahan.
Saat pengkajian:
Saat pengkajian pasien mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasa karena harus dirawat dirumah sakit, ADL pasien dibantu oleh
keluarganya seperti BAK, BAB, mandi,dll.
5) Istirahat Tidur
Sebelum pengkajian:
Sebelum pengkajian pasien mengatakan biasa tidur 6-7 jam sehari tidur
mulai pukul 22.00 wita - 05.00 wita. Pasien mengatakan terbiasa tidur
siang selama satu jam.

20
Saat pengkajian:
Pasien hanya terbaring di tempat tidur.
6) Kebersihan Diri
Sebelum pengkajian:
Pasien mengatakan sebelum sakit biasa mandi dua kali sehari, ganti
pakian satu kali sehari, cuci rambut dua kali seminggu, gosok gigi dua
kali sehari pada pagi dan malam hari.
Saat pengkajian :
Pasien mengatakan belum mandi sejak pagi hari
7) Pengaturan Suhu Tubuh
Sebelum pengkajian:
pasien mengatakan tidak mengalami gangguan suhu tubuh.
Saat pengkajian:
Pasien mengatakan tidak mengalami peningkatan ataupun penurunan
suhu tubuh.
8) Rasa Nyaman
Sebelum pengkajian:
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami gangguan rasa
nyaman.
Saat pengkajian:
Pasien mengatakan nyeri pada dada dan punggung sebelah kanan.
P: Nyeri akibat benturan
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: Nyeri di rasakan pada dada dan punggung sebelah kanan
S: Skala nyeri 5 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan (sedang)
T: Nyeri dirasakan saat pasien batuk dan menggerakkan badannya (tidak
menentu)
9) Rasa Aman
Sebelum pengkajian:
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak pernah mengkhawatirkan
keadaan dirinya sendiri dan tidak pernah berpikir hal-hal negatif tentang
keadaannya.

21
Saat pengkajian :
Pasien mengatakan khawatir tidak bisa sembuh.
10) Data Sosial
Sebelum pengkajian:
Sebelum sakit pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga dan
teman-temannya berjalan dengan baik.
Saat pengkajian:
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga, sesama pasien
perawat ataupun tenaga medis lainnya berjalan dengan baik. Pasien
tampak kooperatif saat diberi tindakan keperawatan.
11) Prestasi dan Produktivitas
Prestasi:
Sebelum dan saat pengkajian:
Pasien mengatakan sampai sekarang ini pasien belum memiliki prestasi
yang memuaskan
Produktivitas:
Sebelum Pengkajian: Sebelum pengkajian pasien mengatakan biasa
membantu melakukan pekerjaan rumah tangga
Saat pengkajian:
Pasien mengatakan tidak lagi dapat membantu melakukan pekerjaan
rumah tangga.
12) Rekreasi
Sebelum pengkajian:
Pasien mengatakan biasa menonton TV dirumah bersama dengan
keluarga.
Saat pengkajian:
Pasien mengatakan hanya bisa berbaring dirumah sakit
13) Belajar
Sebelum pengkajian :
Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya, kondisi
penyakit dan penatalaksanaanya.

22
Saat pengkajian:
Pasien bertanya pada tentang penyakitnya kepada perawat.
14) Ibadah
Sebelum pengkajian:
Pasien mengatakan beragama Hindu, namun hanya melakukan
sembahyang pada hari-hari tertentu saja seperti pada saat ada upacara
agama.
Saat pengkajian:
Pasien mengatakan belum sembahyang.

d. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum
a) Kesadaran : Compos mentis (GCS E4 V5 M6 )
b) Bangun tubuh : Kurus
c) Postur tubuh : Pasien dalam keadaan terlentang
d) Cara berjalan : Lancar terkoordinir
e) Gerak motoric : Ekstremitas atas dan bwah terkoordinir,
terpasang IVFD RL 20 tpm dan drip dextrose 5%20tts micro per
menit pada lengan kiri.
f) Keadaan Kulit
(1) Warna : Normal
(2) Turgor : Elastis
(3) Kebersihan : Kebersihan kulit cukup
g) Gejala cardinal
(1) Tekanan Darah :130/90 mmHg
(2) Nadi : 89x/menit
(3) Respirasi Rate : 20x/menit
(4) Suhu : 360 C

23
h) Ukuran lain
(1) BB sebelum sakit : 50 kg
(2) BB saat sakit : Tidak dapat diobservasi
(3) BB saat pengkajian : Tidak dapat diobservasi
(4) Tinggi badan : 170 cm

2) Kepala
Kulit kepala bersih, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat kontusio dan
penyebaran rambut merata
3) Wajah
a) Berbentuk bulat, normocepalus, dan tidak terdapat lesi
b) Pasien tampak meringis dan gelisah
4) Mata
Bentuk simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sclera berwarna
putih, gerakan bola mata terkoordinir, reflek pupil baik, pupil isokor,tidak
terjadi lateralisasi.
5) Hidung
Keadaan hidung bersih, sekret tidak ada, pembesaran polip tidak ada,
perdarahan tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada, nyeri tekan
tidak ada.
6) Telinga
Bentuk simetris, serumen tidak ada, nyeri tekan tidak ada, pendengaran
normal, pendarahan pada telinga tidak ada.
7) Mulut
Mukosa bibir lembab, lidah bersih, perbesaran tonsil tidak ada, pendarahan
pada gusi tidak ada, gigi lengkap, karies pada gigi tidak ada.
8) Leher
Nyeri tekan tidak ada, distensi kelenjar tiroid tidak ada, distensi veba
jugolaris tidak ada, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesran
kelenjar parotis tidak ada, kaku kuduk negatif, tidak terdapat massa/tumor,
denyutan nadi karotis teraba kuat dan regular.

24
9) Thorax
Dada terbalut elastis bandage, pergerakan dada agak terbatas, wheezing
tidak ada, ronchi tidak ada, S1 S2 tunggal regular, suara jantung tambahan
tidak ada, taktil fremitus terdengar sama kanan dan kiri,suara napas
vesikuler dan regular.
10) Abdomen
Bentuk simetris, lesi tidak ada,bising usus 10x/menit, asietes tidak
ada,distensi abdomen tidak ada, perkusi suara timpani,nyeri tekan tidak
ada
11) Ekstremitas
a) Ekstremitas atas : lesi tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak
ada, pergerakan terkoordinasi, kesemutan tidak ada, terpasang
IVFD RL 20 tetes/menit pada tangan kiri,CRT < 3 detik.
b) Ekstremitas bawah: pergerakan terkoordinir, edema tidak ada,
sianosis tidak ada, reflek patella +/+ , reflek Babinski -/- , tonus otot
normal.
c) Kekuatan otot

555 555

555 555

12) Anus
Tidak diobservasi
13) Genetalia
Tidak diobservasi
14) Pemeriksaan Penunjang
a) Setelah dilakukan pemerikasaan rentogen thorak pada tanggal 3
Desember 2014 terdapat fraktur pada tulang costae pada iga 6-7
dextra
b) Pemeriksaan laboratorium darah lengkap pada tanggal 3 Desember
2014

25
Hasil Pemeriksaan Rontgen Thorax

Gambar 3.1 Rontgen Thorax

Kesan: terdapat fraktur tulang costae pada iga VI-VII dextra

26
Table 3.1 .
Hasil Laboratorium Pemeriksaan Darah Lengkap pada tanggal 3 Desember 2014

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


WBC 12,7 10 g/l 3,5-10,0
Lym 1,2 10 g/l 0,5-5,0
Lym % 9,6 % 15,0-50,0
Mid 0,5 10 g/l 0,1-1,5
Mid % 3,6 % 2,0-15,0
Gran 11,0 10 g/l 1,2-8,0
Gra % 86,8 % 35,0-80,0
RBC 3,84 10,12/l 3,50-5,00
HGB 10,3 g/dl 11,5-16,5
HCT 30,6 % 35,0-55,0
MCV 79,8 FI 75,0-100,0
MCH 26,8 Pg 25,0-35,0
MCHC 33,6 g/l 31,0-38,0
RDWA 100,4 FI 30,0-150,0
RDW % 14,9 % 11,0-16,0
PLT 219 g/l 145-450
MPV 6,2 n 8,0-11,0
PDW 9,5 n 0,1-99,9
PCT 0,13 % 0,001-9,99
PCR 6,7 % 0,1-99,9

27
2. Data Fokus

Tabel 3.2 Data Fokus Pasien AN

di Ruang A (Bedah) RSUD Klungkung

Data Subyektif Data Obyektif


Pasien mengatakan nyeri pada dada Pasien tampak meringis
dan punggung sebelah kanan Pasien tampak gelisah
Nyeri seperti tertusuk-tususk Tekanan darah pasien meningkat
Skala nyeri 5 (0-10 ) (sedang) (TD =130/90 mmHg)
Nyeri bertambah saat pasien batuk Dari hasil rontgen didapatkan
dan menggerakkan badannya fraktur costae pada iga VI-VII
Pasien mengatakan kesulitan untuk dextra
melakukan gerakan karena merasa Nilai WBC=12,7 k/ul
lemah dan nyeri pada dada dan pasien dibantu dalam ADL
punggung kanannya Pasien tampak lemah
Pasien mengatakan tidak Pasien hanya terbaring di tempat
mengetahui tentang penyakitnya, tidur
kondisi penyakit dan Pasien bertanya tentang
penatalaksanaannya. penyakitnya kepada perawat
Pasien megatakan khawatir tidak
bisa sembuh

28
3. Analisa Data

Tabel 3.3
Analisa Data Pasien AN dengan Nyeri Akut Akibat Fraktur Costae VI-VII di
Ruang A (Bedah) RSUD Klungkung
Tanggal 3 s/d 5 Desember 2014

No Data Subyektif Data Obyektif Masalah


1 2 3 4
1 pasien mengatakan nyeri Pasien tampak meringis Nyeri akut
pada dada dan punggung Pasien tampak gelisah
sebelah kanan Tekanan darah pasien
Nyeri seperti tertusuk- meningkat (TD =130/90
tususk mmHg)
Skala nyeri 5 (0-10)
(sedang)
Nyeri bertambah saat
pasien batuk dan
menggerakkan badannya
2 Pasien mengatakan pasien dibantu dalam Hambatan
kesulitan untuk melakukan ADL mobilisasi
gerakan karena merasa Pasien tampak lemah fisik
lemah dan nyeri pada dada Pasien hanya terbaring di
dan punggung sebelah tempat tidur
kanannya
3 Pasien mengatakan tidak Pasien bertanya tentang Kurang
mengetahui tentang penyakitnya kepada pengetahuan
penyakitnya, kondisi perawat
penyakit dan Pasien tampak gelisah
penatalaksanaannya.
Pasien megatakan khawatir
tidak bisa sembuh

29
4. Rumusan Masalah Keperawata
Ditemukan 3 masalah keperawatan dalam analisa data:
a) Nyeri akut
b) Hambatan mobilitas fisik
c) Kurangnya pengetahuan
5. Analisa masalah
1) P : Nyeri akut

E : Trauma jaringan dan reflek spasma otot sekunder akibat fraktur


costae

S : Pasien mengatakan nyeri pada punggung kanan, nyeri seperti


tertusuk-tususk, Skala nyeri 5 (0-10), nyeri bertambah saat pasien
batuk dan menggerakkan badannya. Pasien tampak meringis, pasien
tampak gelisah, tekanan darah pasien meningkat (TD =130/90 mmHg)

Proses terjadinya :
Adanya cidera akibat benturan mengakibatkan jaringan atau saraf rusak
dimana impuls ini dihantarkan ke otak melalui saraf sensorik, diotak
rangsangan ini diterima oleh korteks serebri, kemudian diteruskan kesaraf
motorik sehingga pasien merasa nyeri pada area cedera.
Akibat jika tidak teratasi :
Dapat menyeabkan syok neurogenic

2) P : Hambatan mobilitas gerak


E : Adanya fraktur costae
S : Pasien mengatakan kesulitan untuk melakukan gerakan karena
merasa lemah dan nyeri pada punggung kanannya. Pasien dibantu
dalam ADL, pasien tampak lemah, pasien hanya terbaring di tempat
tidur
Proses terjadinya :
Terdapatnya fraktur costae akan menimbulkan nyeri dan nyeri bertambah
berat ketika pasien beraktivitas sehingga menyebabkan terjadinya
keterbatasan dalam pergerakan.

30
Akibat jika tidak diatasi :
Hambatan mobilitas fisik pada pasien dapat menyebabkan pasien
mengalami gangguan dalam melakukan kegiatan sehari-hari dan
kemungkinan terjadinya kekakuan otot sehingga ADL pasien tidak
terpenuhi.
3) P : Kurang pengetahuan
E : Keterbatasan paparan informasi
S : Pasien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang
penyakitnya, kondisi penyakit dan penata laksanaannya. Pasien
megatakan khawatir tidak bisa sembuh. Pasien bertanya-tanya
tentang penyakitnya kepada perawat, pasien tampak gelisah
Proses terjadinya :
Keterbatasan paparan informasi dari tenaga kesehatan dan kurangnya
pemahaman pasien menyebabkan pengetahuan pasien kurang sehingga
pasien merasa takut.
Akibat jika tidak diatasi :
Pasien menjadi tidak kooperatif terhadap pengobatan yang dilakukan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan penyebab luka fisik akibat fraktur
costae ditandai dengan :
a. Pasien mengatakan nyeri pada punggung kanan seperti tertusuk-
tusuk
b. Skala nyeri 5 dari 10 skala yang diberikan
c. Nyeri bertambah saat pasien batuk dan menggerakkan badannya
d. Pasien tampak meringis
e. Pasien tampak gelisah
f. Tekanan darah pasien meningkat (TD = 130/90 mmHg)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur costae ditandai
dengan :
a. Pasien mengatakan kesulitan melakukan pergerakan
b. Pasien tampak lemah

31
c. Pasien hanya berbaring ditempat tidur
d. ADL pasien dibantu oleh keluarga dan perawat

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan


informasi ditandai dengan :
a. Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang proses penyakit,
kondisi penyakit dan penatalaksanaannya
b. Pasien mengatakan takut tidak bisa sembuh
c. Pasien tampak gelisah
d. Pasien dan keluarga tampak bertanya-tanya kepada petugas

C. PERENCANAAN
1. Prioritas Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut
b. Hambatan mobilitas gerak
c. Kurangnya pengetahuan

32
2. Rencana Keperawatan / Nursing care plan
Tabel 3.4
Rencana Keperawatan pada Pasienan AN dengan Nyeri Akut Akibat Fraktur Costae VI-VII Dextra
di Ruang A (bedah) RSUD Klungkung
Tanggal 3 s/d 5 Desember 2014
No Hari/ Tgl/ Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf
1 2 3 4 5 6 7
1 Rabu, 3-12- Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan asuhan a. Kaji perkembangan a. Untuk mengetahui
2014 dengan cidera fisik akibat keperawatan selama nyeri perkembangan
11.00 WITA fraktur costae ditandai 3x24 jam diharapkan nyeri yang
dengan: nyeri pasien berkurang dirasakan pasien
DS : dengan kriteria hasil: b. Kaji faktor-faktor b. Mengetahui hal-hal
Pasien mengatakan Nyeri dada dan pencetus nyeri nonfisik, fisik yang
nyeri pada dada dan punggung kanan mungkin
punggung kanan. pasien berkurang mencetuskan nyeri
Nyeri seperti tertusuk- Skala nyeri 1-3 dari pasien sehingga
tusuk 0-10 skala nyeri dapat memberi
Skala nyeri 5 dari 0-10 yang diberikan intervensi yang
tepat.

33
skala nyeri yang Wajah pasien tenang c. Kaji ketidak c. Mengetahui tingkat
diberikan Pasien tidak gelisah nyamanan ketidaknyamanan
Nyeri bertambah saat Tekanan darah pasien(ekspresi pasien secara
pasien batuk dan pasien dalam wajah) nonverbal sehingga
menggerakkan rentang normal membantu dalam
badannya. (110/70 120/80) pemberian
DO: Nadi pasien dalam intervensi yang
Pasien tampak meringis rentang normal (60- tepat
Pasien tampak gelisah 100kali/menit) d. Lakukan pengkajian d. Mendapatkan data

Tekanan darah pasien Respirasi rate dalam secara menyeluruh : yang akurat

meningkat (TD =130/90 rentang normal (16- lokasi, pencetus, tentang nyeri

mmHg) 20 kali/menit) kwalitas,frekwensi, pasien untuk


(PQRST) menentukan
intervensi
e. Pantau TTV pasien e. Nyeri dapat
saat nyeri menstimulasi
berlangsung perubahan TTV
seperti peningkatan
TD, nadi, RR.

34
f. Eliminasi faktor- f. Membantu
faktor pencetus mengurangi nyeri
nyeri yang dirasakan
pasien
g. Ajarkan pasien g. Meningkatkan
teknik menejemen relaksasi,
nyeri seperti meningkatkan
distraksi atau kemampuan
relaksasi dengan koping pasien.
mengatur pola napas

h. Delegatif
h. Dengan pemberian
penggunaan
obat analgetik
analgetik (Petidine
dapat mengurangi
100 mcg + ketorolac
rasa nyeri
60 mg dalam 500 ml
infus Dex 5 habis
dalam 24 jam

35
D. PELAKSANAAN/ IMPLEMENTASI
Tabel 3.5
Rencana Keperawatan pada Pasien AN dengan Nyeri Akut Akibat Fraktur Costae VI-VII Dextra
di Ruang A (Bedah) RSUD Klungkung
Tanggal 3 s/d 5 Desember 2014
No Hari/ Tgl/ Jam No. Tindakan Keperawatan Evluasi Respon Nama
Diagnosa Perawat/paraf
keperawatan
1 2 3 4 5 6
1 Rabu, 3-12-2014 1 Memberian Petidine 100 mcg + ketorolac Obat sudah masuk, Petugas Jaga
10.30 WITA 60 mg dalam 500 ml infus Dex 5 habis reaksi alergi (-)
dalam 24 jam.
11.20 WITA 1 Mengkaji perkembangan nyeri dan Skala nyeri 5 dari 10 Petugas Jaga
kemampuan mobilisasi. skala nyeri yang
diberikan. Nyeri
dirasakan seperti
ditusuk-tusuk. Nyeri
bertambah bila pasien
batuk dan

36
menggerakkan.badannya.
16.30 WITA 1 Mengobservasi tanda-tanda vital TD : 110/60 mmHg Petugas Jaga
S: 37,20 C
N : 80 kali/menit
RR: 20 kali/menit
16.55 WITA 1 Delegasi dalam pemberian injeksi Obat sudah masuk, Petugas Jaga
copotaxim 1 gr per set, petidine 10 0mcg + reaksi alergi (-), tidak
ketorolac 60 mg dalam 500cc Dex 5 % ada tanda infeksi, pasien
drip. mengatakan nyeri
berkurang.

Kamis, 4-12-2014
05.00 WITA 1 Mengobservasi TTV TD : 100/60 mmHg Petugas jaga
S : 36,00 C
N : 76 kali/ menit
RR : 20 kali/menit
07.30 WITA 1 Mengkaji tingkat nyeri pasien dan tingkat Pasien mengatakan Ayu
mobilisasi pasien masih merasa nyeri saat
menggerakkan badannya

37
dan saat batuk. Skala
nyeri 4 dari 10 skala
yang diberikan.
08.00 WITA 1 Mengajarkan teknik distraksi relaksasi Pasien mengerti dan Ayu
berjanji melakukannya.
09.30 WITA 1 Mengobservasi keadaan pasien Pasien istirahat ditempat Ayu
tidur.
11.00 WITA 1 Mengobservasi TTV TD : 90/60 mmHg Ayu
S : 36,30 C
N : 64 kali/menit
RR : 20 kali/menit
12.00 WITA 1 Mengobservasi keadaan pasien Pasien mengatakan Ayu
nyerinya sudah agak
berkurang, pasien makan
dibantu keluarga.

13.00 WITA 1 Mengobservasi keadaan pasien Pasien tidur Ayu

38
16.00 WITA 1 Mengobservasi TTV TD : 130/80 mmHg petugas jaga
S : 370 C
N : 80 kali / menit
RR: 20 kali / menit

17.00 WITA 1 Delegatif dalam pemeberian cepotaxime 1 Obat sudah masuk, Petugas jaga
gr per set, petidine 100mcg + kelorolac reaksi alergi (-), infus
60mg dalam 500cc dex 5% drip. menetes lancer
Jumat, 5-12-2014 1 Mengobservasi TTV TD : 100/70 mmHg Petugas jaga
05.00 WITA S : 370 C
N : 76 kali/menit
RR : 20 kali/ menit
07.30 WITA 1 Mengkaji tingkat nyeri pasien Pasien mengatakan nyeri Ayu
berkurang, skala nyeri 3
dari 10 skala nyeri yang
diberikan.
10.00WITA 1 Mengobservasi keadaan pasien Pasien istirahat ditempat Ayu
tidur dan sudah mampu
sedikit bergerak dari

39
tempat tidur.
11.00 WITA 1 Mengobservasi TTV TD : 120/70 mmHg Ayu
S : 36,70 C
N : 80 kali/ menit
RR : 20 kali/menit
13.00 WITA 1 Mengobservasi keadaan pasien Pasien tidur Ayu

40
E. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif

Tabel 3.6
Catatan Perkembangan Pasien AN dengan Nyeri Akut Akibat Fraktur Costae VI-VII
Di Ruang A (Bedah) RSUD Klungkung
Tanggal 3 s/d 5 Desember 2014.
No Hari/tanggal/Jam Dx Evaluasi
1 Rabu,3 -12-2014 1 S : pasien mengatakan nyerinya belum terkontrol, pasien mengatakan skala nyeri 5 dari
08.00-14.0 ITA 0-10 skala yang diberikan
O : pasien tampak lebih tenang
TD : 110/60 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
A: tujuan belum tercapai
P: ajarkan pasien teknik manajemen nyeri seperti distraksi ataupun relaksasi dengan
mengatur pola napas.
Kaji ketidaknyamanan pasien atau ekspresi wajah
Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh (lokasi, pecetus durasi, kualitas, frekuensi,

41
PQRST)
Pantau perubahan tanda-tanda vital dan respirasi
2 Kamis/4-12-2014 1 S: pasien mengeluh skala nyeri 4 (1-10)
08.00-14.00 Pasien mengatakan nyerinya sudah sedikit berkurang dan dapat dikontrol
O : pasien tampak lebih tenang
TD : 90/80 mmHg
N : 64 x/menit
RR : 20 x/menit
A: tujuan belum tercapai
P: anjurkan pasien menggunakan teknik manajemen nyeri seperti distrik ataupun
relaksasi dengan mengatur pola napas.
Kaji ketidaknyamanan pasien atau ekspresi wajah
Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh (lokasi, pecetus durasi, kualitas, frekuensi,
PQRST)
Pantau perubahan tanda-tanda vital dan respirasi
3 Jumat/5-12-2014 1 S : pasien mengeluh skala nyeri 3 (1-10)
08.00-1400 WITA Pasien mengatakan nyerinya terkontrol
O : pasien tampak tenang
TD : 120/70 mmHg

42
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
A : tujuan tercapai
P : pertahankan kondisi pasien
Pantau perubahan tanda-tanda vital dan respirasi

43
2. Evaluasi Sumatif

Tabel 3.7

Evaluasi Keperawatan Pasien AN dengan Nyeri Akut Akibat Fraktur Costae VI-VII

Di Ruang A (Bedah) RSUD Klungkung

Tanggal 3 s/d 5 Desember 2014

No. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi


1 Jumat/5 desember Nyeri akut berhubungan dengan penyebab luka fisik akibat S : pasien mengeluh skala nyeri 3 dari 10
2014 fraktur costae ditandai dengan : skala yang diberikan
08.00-14.00 WITA a. Pasien mengatakan nyeri pada punggung kanan seperti Pasien mengatakan nyerinya terkontrol
tertusuk-tusuk O : pasien tampak tidak gelisah dan
b. Skala nyeri 5 dari 10 skala yang diberikan tampak tenang
c. Nyeri bertambah saat pasien batuk dan menggerakkan TD : 120/70 mmHg
badannya N : 80 x/menit
d. Pasien tampak meringis RR : 20 x/menit
e. Pasien tampak gelisah A : tujuan tercapai
f. Tekanan darah pasien meningkat (TD = 130/90 mmHg) P : pertahankan kondisi pasien

44
BAB IV
PENUTUP

Berdasarkan uraian diatas penulis dapat menarik kesimpulan dan


memberikan saran saran sebagai berikut :

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengkajian yang diperoleh melalui wawancara, studi
catatan medik dan laboratorium pasien AN diperoleh bahwa masalah
keperawatan yang diperoleh adalah nyeri akut, hambatan mobilitas fisik, risiko
infeksi, dan kurang pengetahuan yang sesuai dengan teori yang ada.

Perencanaan yang dilakukan pada pasien AN sesuai dengan teori yang ada
dimana dengan prioritas diagnosa yaitu nyeri akut. Pelaksanaan yang dilakukan
pada pasien AN telah sesuai dengan rencana yang ditentukan pada
rencanaperawatan yang telah dibuat. Evaluasi keperawatan menunjukan masalah
yang teratasi pada pasien AN adalah nyeri akut.

B. Saran
Berdasarkan analisis kasus pada pasien AN, adapun hal yang dapat
disarankan adalah sebagai berikut :

1. Kepada Perawat Ruangan


Diharapkan agar mempertahankan asuhan keperawatan yang
sudah dilaksanakan dengan baik dan tetap mempertahankan teknik
keperawatan professional demi kesembuhan pasien yang
dirawat.Masih terdapat masalah keperawatan yang belum tercapai pada
kasus AN, diharapkan kepada perawat yang bertugas agar melanjutkan
perawatannya sehingga tidak terjadi hal yang tidak diharapkan dan
mutu pelayanan menjadi lebih baik.

2. Kepada Pasien AN dan Keluarga


Diharapkan agar melaksanakan segala petunjuk dari petugas
kesehatan dan apabila sudah diijinkan pulang agar tetap melakukan
perawatandi rumah dengan baik dan pasien diharapkan melakukan

45
control ke poli bedah, atau IRD bila terjadi keluhan seperti sesak dan
kesulitan bernafas diluar jam kerja.

3. Kepada pihak RSUD Klungkung


Diharapkan agar lebih meningkatkan sarana dan prasarana yang
ada sehingga perawatan pasien lebih maksimal.

4. Kepada Institusi Stikes Bali


Diharapkan dapat menyediakan literature-literatur yang lebih
terbaru sehingga apat mengoptimalkan hasil asuhan keperawatan
antara teori terbaru dan aplikasinya dilapangan.

46