RSUD SAWERIGADING KOTA PALOPO MR.

2/GENERAL CONSENT/RJ/2016
Jl. Dr. Ratulangi Km.7 Rampoang Telp. (0471) 3312133 Fax. (0471) 3312200

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Nama : .
RAWAT JALAN Tanggal Lahir :

Alamat :

Kondisi Pelayanan Umum / General Consent Of Service

1. Selama dalam perawatan di Poliklinik RSUD Sawerigading Kota Palopo, pasien bersedia dilakukan
pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Di unit pelayanan tertentu Poliklinik RSUD Sawerigading Kota Palopo, ada ketelibatan peserta didik
dalam memberikan pelayanan yang didampingi oleh petugas Rumah Sakit baik dokter, perawat,
bidan maupun tenaga medis lainnya.
3. Selama perawatan di Poliklinik RSUD Sawerigading Kota Palopo, pasien yang memerlukan tindakan
medis invasif akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat sebelum pasien menyatakan
persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut.
4. Selama dalam perawatan di Poliklinik RSUD Sawerigading Kota Palopo, pasien dianjurkan untuk
tidak mengenakan atau menyimpan barang berharga. Kehilangan ataupun kerusakan barang bukan
merupakan tanggung jawab manajemen RSUD Sawerigading Kota Palopo.
5. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan RSUD Sawerigading Kota Palopo.

Palopo, ..................................., Jam...........

Petugas, Pasien / Keluarga Pasien,

(...................................................................) (...................................................................)
Nama Jelas Nama Jelas