ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

E H
DENGAN GANGGUAN NUTRISI DI RUANG DAHLIA 3
RSUD Dr. ADHYATMA, MPH SEMARANG

DISUSUN OLEH :

KHOLIS KHOIRUL HUDA

P.1337420917015

PRODI NERS SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jalan Tirto Agung Padalangan Banyumanik Semarang 50268
Tahun Ajaran 2017/2018
Tanggal Pengkajian: 09-10-2017 Ruang: Dahlia 3
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. E H
b. Umur : 21 tahun 9 bulan 13 hari
c. Alamat : Sidodadi Jatibarang
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Tanggal masuk : 09-10-2017
g. Diagnosa medis : Gastritis
h. Nomor register : 546642
2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny. M B
b. Umur : 35 Tahun
c. Alamat : Sebandaran Timur
d. Pendidikan : S1
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dengan Klien : Ibu

B. KELUHAN UTAMA
Mual dan tidak nafsu makan

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakn mual dan tidak nafsu makan, klien tidak memakan makanan dari
RS hanya memakan cemilan dan roti, klien merasa lemas.
Klien mengatakan nyeri pada perut sebelah kiri atas dan menyebar hingga ke
bagian samping, nyeri terasa semakin berat saat beraktivitas dan terasa lebih
ringan saat bedrest, skala nyeri 4,
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS, klien tidak pernah mengalami
kecelakaan bermotor ataupun jatuh.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
seperti yang diderita klien saat ini dan penyakit degeneratif.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan
Klien mengatakan penyakitnya sekarang adalah sakit maag, sakit ini disebabkan
karena telat makan, klien tidak pernah melakukan program pencegahan untuk
penyakitnya, apabila sakit periksa ke tenaga kesehatan

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Klien mengatakan saat sehat makan sehari 3x, biasanya makan nasi dengan sayur
dan lauk pauk dengan lahap.
Saat sakit klien hanya memakan roti dan cemilan, klien tidak memakan makanan
dari RS karena mual dan tidak nafsu makan, klien mengatakan berat badannya
menurun,
3. Pola eliminasi
-Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi 3x sehari, warna kuning teh, bau khas.
-Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi 1x sehari, bau khas.
-Kemampuan perawatan diri : klien mampu ke kamar mandi sendiri untuk BAB
dan BAK

4. Istirahat dan tidur

-Kebiasaan tidur sehari-hari : klien mengatakan sehari tidur 10 jam ( malam 7 jam,
siang 3 jam).
-Penggunaan alat mempermudah tidur : tidak ada.
-Gejala gangguan pola tidur : klien mengatakan jikan nyeri muncul dapat
mengganggu istirahat tidrunya

5. Pola aktifitas dan latihan

-Aktivitas kehidupan sehari-hari : saat sakit klien hanya bedrest di tempat tidur,
mainan Hp, Kekamar mandi, makan dan minum
-Olahraga : saat sehat klien tidak pernah olahraga
-Kemampuan untuk merawat diri sendiri : makan dan minum sendiri

6. Pola peran dan hubungan

-Hubungan klien dengan keluarga, teman dan teman kerja baik
-Efek terhadap status kesehatan : karena sakit klien tidak dapat bekerja seperti
biasanya
-Pentingnya keluarga : klien mengatakan keluarga sangat berperan penting untuk
menemani klien saat sakit
-Dukungan keluarga : keluarga sangat mendukung kesembuhan anaknya

7. Pola persepsi kognitif dan sensori

-Gambaran tentang indra khusus : penglihatan baik, penciuman baik, pendengaran
baik, perasa baik, peraba baik
-Penggunaan alat bantu indra : tidak ada
-Persepsi ketidaknyamanan nyeri : klien mengatakan nyeri perutnya membuat
sulit beraktivitas
-Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan
mengatasi nyeri : apabila nyeri timbul klien hanya berbaring istirahat untuk
mengurangi nyeri, klien belum mengetahui teknik nafas dalam

8. Pola persepsi diri/konsep diri

-Keadaan sosial : pekerjaan wiraswasta, situasi keluarga baik.
-Keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh : bagian tubuh yang
paling disukai rambut.
-Harga diri : klien mengatakan bersyukur terhadap dirinya sendiri, sudah dapat
bekerja dan memiliki penghasilan.
-Ancaman terhadap konsep diri : akibat sakit klien merasa sedih karena tidak
dapat bekerja seperti biasanya.

9. Pola seksual dan reproduksi

Klien mengatakan belum menikah
 10. Pola mekanisme koping
-Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini : merasa sedih karena tidak
dapat bekerja seperti biasa
-Tingkat stress yang dirasakan : ringan
-Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya : bermain Hp

11. Pola nilai dan kepercayaan

-Latar belakang budaya/etnik : Jawa
-Tujuan kehidupan bagi pasien : menjadi orang sukses
-Pentingnya agama/spiritualitas : untuk pedoman hidup
-Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas : sulit untuk menjalankan
ibadah

E. PEMERIKSAAN FISIK
Penampilan umum Klien tampak lesu dan lemas
Berat badan Klien tampak kurus, BB Sebelum sakit : 57 Kg, BB sesudah sakit: 55
Kg
Postur Dada cekung; punggung bungkuk, Tinggi badan 167cm

Otot Penampilan lemah, tonus otot lemah

Fungsi Mual, Nyeri pada perut kiri atas pada bagian lambung
gastrointestinal

Fungsi Nadi 100 kali/ menit, irama teratur, tekanan darah 110/80 mmHg
kardiovaskuler

Rambut Rambut dipirang (diwarnai kuning) , kusam, kusut, kering dan helai
mudah lepas
Kulit (umum) Kering, pucat, turgor kulit tidak elastis, Suhu Tubuh: 37,20C
Wajah dan leher Penampilan berminyak, wajah tampak pucat
Bibir Bibir tampak kering
penampilan kering,
Mulut Lidah tampak kotor, gigi tampak kotor
membran mukosa di
dalam
membran mukosa
Mata Konjungtiva tampak pucat, sklera anikterik
Leher (kelenjar) Tidak teraba pembesaran tiroid, tidak teraba pembesaran getah bening
Kaki Tampak lemah.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.Pemeriksaan Lab Darah
 Lekosit 7.39
Eritrosit 5.06
Hemoglobin 14.60
Hematokrit 42.50
MCV 84.00
MCH 28.90
MCHC 34.40
Trombosit 385
RDW 11.90
PLCR 20.0
Diff Count
Eosinofil Absolute H 0.51
Basofil Absolute 0.03
Netrofil Absolute 3.78
Limfosit Absolute 2.43
Monosit Absolute 0.64
Eosinofil H 6.90
Basofil 0.40
Neutrofil 51.10
Limfosit 32.90
Monosit H 8.70
Kimia Klinik
Ureum 29.4
Kreatinin 1.02
Kalium 3.53
kalsium L 134.7
Serum/plasma
Typhi O 1/160 Negatif
Typhi H 1/160 Negatif

2. USG

3. Penilaian IMT (Indeks Massa Tubuh)

IMT = Berat badan (kg)
Tinggi badan (m)2
IMT = 55 Kg =19,7 (Normal)
(1,67)2

G. PROGRAM TERAPI
Aturan Cara
NO Terapi waktu
pakai pemberian
1 Infus RL IV Line
2 Ranitidin 2x1 amp IV 08.00 20.00
Hyocine-N- 2x1 vial IV 08.00 20.00
3
Butylbrom
4 Domperidon 3x1 tab peroral 06.00 12.00 18.00
 Tab 10mg
Sukralfat 3x1 peroral 06.00 12.00 18.00
5
kapsul

H. DAFTAR MASALAH
NO Tanggal / jam Data Fokus Masalah Keperawatan
1 09-10-2017 DS: Klien mengatakan nyeri Ketidakseimbangan nutrisi
12.00 pada perut sebelah kiri atas dan kurang dari kebutuhan b.d
menyebar hingga ke bagian intake tidak adekuat
samping, nyeri terasa semakin
berat saat beraktivitas dan terasa
lebih ringan saat bedrest, skala
nyeri 4, klien mengatakn mual
dan tidak nafsu makan, klien
tidak memakan makanan dari
RS hanya memakan cemilan dan
roti, klien merasa lemas.
DO: Nadi 100 kali/ menit, irama
teratur, tekanan darah 110/80
mmHg, Suhu: 36,30C, turgor kulit
tidak elastis, Mual, lidah tampak
kotor, gigi tampak kotor,
konjungtiva tampak pucat, sklera
anikterik, klien tampak tidak
memakan makanan dari RS