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MINISTERIO DE SALUD N ._ .
HOSPITAL VITARTE

RESOLUCION DIRECTORAL

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Vitarte, de del 2011

VISTO:

El Informe N 306 - 20 11-CAC/HV de fecha 23 de Mayo del 2011, emitido por la Coordinadora de Gestin
de la Calidad e Informe N 030 - 2011-UPE-AO/HV de fecha 03 de Junio del 2011, emitido por el Jefe de
la Unidad de Planeamiento Estratgico, sobre aprobacin de las Guas de Practicas Clnicas de Atencin
del Servicio de Medicina entre ellas las Guas de Practicas Clnicas de Emergencia Medicina.

CONSIDERANDO:

Que, mediante Resolucin Ministerial N 422-2005/MINSA se aprob la Norma Tcnica N 027-

MINSA/DGSP-V01 "Norma Tcnica para la Elaboracin de las Guas de Prctica Clnica", cuya finalidad
es estandarizar la elaboracin de Guias de Prctica Clnica de acuerdo a los criterios internacionales
aceptados que corresponden a las prioridades nacionales o regionales buscando el mximo beneficio y el
minimo riesgo a los usuarios y optimizar el uso racional de recursos en las instituciones del sector salud;

Que mediante Resolucin Ministerial N 826-2005/MINSA se aprueba las "Normas de Elaboracin de

Documentos Normativos del MINSA", entre sus objetivos especficos seala que "Brinda a las
dependencias y entidades del Ministerio de Salud una herramienta que les facilite el desarrollo de un
marco normativo simple, gil, estandarizado y de fcil aplicacin, operacin y funcionamiento";

Que, el Articulo 5 del Decreto Supremo N 013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y

Servicios Mdicos de Apoyo, establece que: "Los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo
para dar inicio a sus actividades deben contar con un reglamento interno y otros documentos de gestin
(... ). Adems, deben contar, en cada rea, unidad o servicio, con manuales de procedimientos, guias de
prctica clnica referidos a la atencin de los pacientes, personal, suministros, mantenimiento, seguridad,
y otros que sean necesarios, segn sea el caso";

Que, el Artculo 57 del citado reglamento, establece que: "Para desarrollar sus actividades los
establecimientos con internamiento deben contar con los documentos tcnicos normativos y guas de
prctica clnica incluidos en el Anexo, segn corresponda";

Que, mediante Informe N 306-2011-CAC/HV de fecha 23 de Mayo del 2011, la Coordinadora de Gestin
de la Calidad remite a la Unidad de Planeamiento Estratgico las guias de practicas clnicas de patologia
ms frecuentes de Consultorios Externos, Hospitalizacin y Emergencia, debidamente revisadas
conforme a lo establecido en la norma tcnica W 422-2005/MINSA; con la finalidad que realicen la
revisin correspondiente y posterior aprobacin;

Que, mediante Informe N 030-2011-UPE-AO/HV elaborado por el Jefe de la Unidad de Planeamiento

Estratgico, sostienen que el proyecto de Guia Prctica Clinica de Atencin de patologias ms frecuente
de medicina, formulado por el Servcio de Medicina, se encuentran debidamente revisada y conforme con
lo establecido en la Norma Tcnica W 027-MINSA/DGSP-V,01 "Norma Tcnica para la Elaboracin de
 "

Guas Prctica Clnca" aprobada mediante Resolucin Ministerial W 422-2005/MINSA de fecha 01 de

Junio del 2005;

Que, asimismo, sealan que la aprobacin de las Guias del Servicio de Medicina, permitir estandarizar
la metodologa para el desarrollo de los procedimientos acerca de la atencin clnica especifica, tanto
para asistir al personal de la salud como a los pacientes;

Que, a fin de dar cumplimiento con el listado de estndares de acreditacin para establecimientos de
salud con categora 11-1y servicios mdicos de apoyo, se ofrece las pautas al personal de salud para el
adecuado manejo en los procedimientos del Servicio de Medicina; .

Que, dentro de las Guas de Prcticas Clnicas de Atencin del Servicio de Medicina, se encuentran las
Guas de Practicas Clnicas de Emergencia Medicina, que contiene: Gua de Prctica Clnica de Dolor
Abdominal; Gua de Prctica Clnica de Diarrea y Gastroenteritis; Guia de Prctica Clnica de Clico Biliar
- Litiasis Vesicular; Guia de Prctica Clnica de Infeccin de Vas Urinarias; Guia de Prctica Clnica de
Asma; Gua de Prctica Clnica de Trastorno de Ansiedad; Gua de Prctica Clnica de Clico Renal; Gua
de Prctica Clinica de Urgencia Hipertensiva/Emergencia; Guia de Prctica Clnica de Manejo del
Sindrome Coronario Agudo y Gua de Prctica Clnica de Intoxicacin por Carbamatos; cuya finalidad
tienen la de estandarizar la metodologia para el desarrollo de los procedimientos acerca de la atencin
clnica especfica, tanto para asistir al personal de la salud como a los pacientes; Asimismo cuentan con
la correspondiente revisin, aprobacin y validacin de la Unidad de Planeamiento Estratgico;

Que, con el propsito de proseguir las acciones y procedimientos administrativos necesarios para el
cumplimiento de los objetivos institucionales propuestos y estando a lo sostenido por la Unidad de
Planeamiento Estratgico, resulta pertinente atender lo solicitado por la Coordinadora de Gestin de la
Calidad, aprobando las Guas de Prcticas Clnicas de Emergencia Medicina.

Que, el Articulo 11 del Reglamento de Organizacin y Funciones del Hospital Vitarte, aprobado por
Resolucin Ministerial N 596-2004/MINSA, establece las atribuciones y responsabilidades del Director,
entre las cuales se encuentran, la de expedir actos resolutivos en asuntos que sean de su competencia;

Con las visaciones del Sub Director, Jefe de la Unidad de Planeamiento Estratgico, Jefe del Servicio de
Medicina y Coordinadora de Gestin de la Calidad.

De conformidad con lo dispuesto en las normas establecidas en Resolucin Ministerial N 422-

2005/MINSA se aprob la Norma Tcnica N 027-MINSA/DGSP-V01 "Norma Tcnica para la Elaboracin
de las Guas de Prctica Clnica", Resolucin Ministerial N 826-2005/MINSA que aprueba las "Normas de
Elaboracin de Documentos Normativos del MINSA", Decreto Supremo N 013-2006-SA Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo y el Reglamento de Organizacin y Funciones
del Hospital Vitarte, aprobado por Resolucin Mnisterial N 596-2004/MINSA, y dems normas
pertinentes.

SE RESUELVE:

Articulo 10._ Aprobar las Guias de Practicas Clnicas de Emergencia Medicina, que en anexo forma
parte integrante de la presente resolucin, la misma que contiene:

Guia de Prctica Clnica de Dolor Abdominal.

Gua de Prctica Clnica de Diarrea y Gastroenteritis.
Guia de Prctica Clnica de Colico Biliar - Litiasis Vesicular.
Gua de Prctica Clnica de Infeccin de Vias Urinarias.
Guia de Prctica Clnica de Asma.
Guia de Prctica Clnica de Trastorno de Ansiedad.
Gua de Prctica Clnica de Clico Renal.
 Gua de Prctica Clnica de Urgencia Hipertensiva / Emergencia,
Gua de Prctica Clnica de Manejo del Sndrome Coronario Agudo,
Gua de Prctica Clnica de Intoxicacin por Carbarnatos.

0
Artculo 2 ,_ Encargar al Servicio de Medicina a travs de la Coordinadora de Gestin de la Calidad la
ejecucin de las acciones correspondientes para la difusin, implementacin, aplicacin y supervisin de
las mencionadas Guias de Prctica Clnica,

Artculo 30._ Encargar a la Oficina de Comunicaciones e Imagen Institucional, disponer la publicacin de

la presente Resolucin en el portal institucional de Internet.

REGSTRESE, COMUNQUESE Y CMPLASE

Dislribucon:
( ) Direccin.
( ) Sub-Direccin,
( ) Servicio de Medicina,
( )UPE,
( ) Otcna de Asesora legal,
( ) Oficina de Comunicaciones e Imagen Inslilucional,
( ) nteresados.
( ) Archivo.
 --------- "--" ---- --~--

, .
GUIAS DE PRACTICAS
CLINICAS DE EMERGENCIA
MEDICINA

DOLOR ABDOMINAL
DIARREA Y GASTROENTERITIS
COLlCO BILIAR - LITIASIS VESICULAR
INFECCION DE VIAS URINARIAS
ASMA
TRASTORNO DE ANSIEDAD
:.
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COLlCO RENAL
URGENCIA HIPERTENSIVAI EMERGENCIA
MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO
INTOXICACION POR CARBAMATOS

2011 - 2012
 Hospital Vitarte
Servicio de Medicina

SERVICIO DE MEDICINA

DOLOR ABDOMINAL

I. CODIGO R10.1
II. DEFINICION, ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

2.1 DEFINICION

El dolor abdominal es uno de los sntomas por el que con ms frecuencia acude el paciente a
Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a urgencias, sobre todo si
aparece bruscamente.

Es un sntoma frecuente que puede aparecer en la mayora de los trastornos intraabdominales;

sin embargo, tambin puede ser la manifestacin principal de afecciones localizadas fuera de la
cavidad abdominal.

Hay que tener en cuenta que aunque en la mayora de los pacientes el dolor abdominal se suele
presentar con unas caractersticas mas o menos tpicas, pueden existir diferencias en distintos
grupos de edad, fundamentalmente en la poblacin geritrica y en la mujer.

Recordar que la valoracin de un dolor abdominal agudo en Urgencias debe ser precoz y sin
demoras, y sin administrar analgsicos ni sedantes hasta que no hayamos llegado a un
diagnstico concreto.
Nuestra misin fundamental ser establecer si un paciente tiene un abdomen agudo o quirrgico o
no.

Recordar que un 50% de los dolores abdominales que acuden a urgencias quedan sin
diagnstico.

2.2 ETIOLOGIA

Existen muchsimas clasificaciones del dolor abdominal segn los autores o las escuelas; pero
nosotros vamos a distinguir dos grandes grupos:

1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO:

A. Dolor abdominal agudo quirrgico

B. Dolor abdominal agudo no quirrgico

2. DOLOR ABDOMINAL CRNICO:

A. Dolor abdominal crnico:

 B. Dolor abdominal crnico idioptico:

1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO:

Clnicamente cursa con dolor sbito, agudo, urgente, evoluciona con rapidez, acompaado de
otros sntomas locales y generales, alarmantes, que ocasionan sensacin de enfermedad grave.
No debemos olvidar que el dolor abdominal agudo puede tener distintos orgenes:
- Origen ginecolgico: salpingitis, embarazo ectpico, rotura uterina.
- Origen urinario: absceso del tracto urinario, pielonefritis, neoplasia renal, rotura renal o vesical,
clico nefrtico.
- Origen vascular: infeccin de prtesis, rotura de aneurisma, trombosis/ isquemia mesentrica.
- Origen abdominal: apendicitis aguda, perforacin, obstruccin intestinal, pancreatitis, etc.

1. El dolor abdominal agudo constituye una etapa evolutiva de mltiples procesos. Ser
fundamental distinguir entre:

A. Dolor abdominal agudo quirrgico:

Tambin denominado Abdomen Agudo. La aparicin rpida de dolor, dolor que precede al
vmito, nuseas, fiebre, anorexia, distensin abdominal, ausencia de expulsin de heces y gases,
y antecedentes conocidos de intervencin quirrgica abdominal son datos importantes en Historia
Clnica.

Los signos de Peritonitis (dolor a la descompresin, defensa, y ausencia de ruidos intestinales),

indican un proceso intraabdominal grave.

La fiebre y leucocitos son datos tiles cuando confirman las impresiones de la Historia clnica.
Recordar que todos estos signos y sntomas pueden no darse en determinados grupos de edad.

B. Dolor abdominal agudo no quirrgico:

En este tipo de pacientes, la presencia de dolor a la palpacin, localizado con defensa,

evolucin lenta (> 48 horas) y con historia de misma sintomatologa anterior, sugiere
estudio y seguimiento ambulatorio.
Se puede realizar hemograma, radiografa de trax y abdomen, sobre todo para comprobar su
normalidad.
En la fase inicial de la enfermedad pptica los anticidos son muy eficaces. Pacientes
ancianos con enfermedades crnicas pueden presentar una clnica atpica , por ejemplo, los
pacientes sometidos a tratamiento con corticoides durante largo tiempo, pueden presentar una
perforacin intestinal sin signos detectables a la exploracin fsica.
No olvidar en todo paciente con dolor abdominal el posible origen torcico (Osteocondritis,
Herpes, Neuropata, distensiones musculares, etc.). En el paciente con dolor abdominal bajo, el
sedimento de orina tiene un papel importante.

2. DOLOR ABDOMINAL CRNICO:

Clnicamente cursa con dolor subagudo, no urgente, con poca sintomatologa, no precisando
actitud inmediata, permitiendo actuar con ms tranquilidad en cuanto al diagnstico y tratamiento.
Podemos distinguir:
A. Dolor abdominal crnico:
Es importante establecer una orientacin diagnstica provisional, probable, a partir de la historia
clnica y la exploracin fsica. El que exista un diagnstico probable, ayuda a un diagnstico
dirigido y evita exploraciones complementarias que no se relacionen con dicha patologa.

B. Dolor abdominal crnico idioptico:

Este tipo de dolor constituye un gran reto para el clnico. Es habitual que estos pacientes:
- Tengan rechazo hacia el Mdico.
- Hayan sido visitados por mltiples profesionales.
- Dependencia a analgsicos.

Si el dolor dura ms de seis meses y ha sido evaluado el paciente en mltiples ocasiones,

la probabilidad de encontrar una enfermedad orgnica estructural especfica es muy baja.

IV. CUADRO CLINICO

4.1 SIGNOS Y SINTOMAS
Ante un paciente que acude por dolor abdominal es fundamental realizar una buena Historia
Clnica de urgencias. Si no nos es posible realizarla correctamente a travs del paciente
recurriremos a los familiares o acompaantes.

Antecedentes patolgicos:
Existencia de ciruga previa, episodios similares previos, enfermedades previas, hernias, ulcus,
colelitiasis, ingesta de frmacos y alimentos, alcohol, diabetes, ciclo menstrual, fecha de la ltima
regla (FUR), posibilidad de embarazo.

Localizacin del dolor:

La localizacin del dolor tiene una gran importancia. El dolor vago y difuso, en la lnea media, casi
siempre es de origen visceral. La progresin de este tipo de dolor hacia la localizacin sugiere
afectacin del peritoneo parietal.

Hipocondrio derecho
Colecistitis aguda, clico biliar, lcera duodenal, neumona con reaccin pleural, pancreatitis
aguda, pielonefritis aguda, hepatomegalia congestiva, herpes zoster, angor, absceso heptico,
IAM, clico nefrtico.

Epigastrio
Ulcera pptica, IAM, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, vlvulo gstrico, esofagitis.

Hipocondrio izquierdo
Vlvulo gstrico, lcera pptica, neumona con reaccin pleural, pancreatitis, pielonefritis, IAM,
perforacin gstrica, clico nefrtico.

Fosa ilaca derecha

Apendicitis, hernia encarcelada, litiasis renal. Diverticulitis de Meckel, adenitis mesentrica,
salpingitis aguda, embarazo ectpico, clico nefrtico.

Periumbilical
Trombosis mesentrica, pseudoobstruccin intestinal, obstruccin intestinal, aneurisma de aorta,
apendicitis aguda, divertculo de Meckel.

Hipogastrio
Pseudoobstruccin intestinal, patologa urogenital.

Fosa ilaca izquierda

Diverticulitis, hernia encarcelada, litiasis renal.

Espalda
Aneurisma aorta abdominal, clico nefrtico.

Sin localizacin concreta

Obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, vlvulo colnico, porfirias, gastroenteritis,
intoxicacin alimentaria, intoxicacin por plomo, alcohol metlico.

3 Forma de instauracin del dolor:

Para la valoracin del dolor abdominal es fundamental conocer las horas de evolucin del
mismo, el comienzo del mismo, su relacin con la comidas (ulcus pptico, pancreatitis,
etc.), y la existencia de factores que agraven o mejoren el mismo.

Instauracin Brusca
Embolia mesentrica, vlvulo colnico o gstrico, perforacin de lcera pptica, infarto de
algn rgano abdominal, IAM, TEP, aneurisma artico disecante, rotura de embarazo
ectpico, neumotrax espontneo. Huecas, perforacin de lcera pptica, infarto de algn
rgano abdominal, IAM, TEP, aneurisma artico disecante, rotura de embarazo ectpico,
neumotrax espontneo.

Instauracin rpida
Trombosis arterial mesentrica, trombosis venosa mesentrica, perforacin de vscera
hueca,
estrangulacin de vscera hueca, pancreatitis, colecistitis aguda, clico biliar y renal,
diverticulitis, apendicitis, obstruccin intestinal alta. huecas.

4 Caractersticas del dolor:

A. Constante: en general debemos pensar en aquellos procesos que se acompaan de

irritacin peritoneal, Colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentrica.
El dolor abdominal ms intenso, que no cede con ninguna maniobra y que se acompaa
de un estado general grave: isquemia intestinal, diseccin artica o pancreatitis.

B. Clico: pensaremos fundamentalmente en afectacin de vsceras huecas trombosis

mesentrica, obstruccin intestinal u otras patologas relacionadas con vsceras

Existe escasa correlacin entre la intensidad del dolor y la gravedad del cuadr

5 Irradiacin del dolor:

A. Patologa del tracto biliar: Escpula derecha.
B. Patologa pancretica: Directamente a espalda en cinturn.
C. Patologa hepatobiliar:Hombro derecho.
D. Patologa renoureteral: Fosa ilaca y genitales.

6 Otros sntomas acompaantes

Escalofros
Peritonitis, colangitis.

Nuseas, vmitos
Colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, ulcus pptico.

Diarrea
Isquemia mesentrica, pseudoobstruccin intestinal.

Estreimiento
Pseudoobstruccin intestinal.

Prdida de peso
Trombosis mesentrica, ulcus pptico.

Cuadro confusional
Aneurisma, colecistitis, colangitis.

Disnea, tos y fiebre

Neumona.

Fibrilacin auricular
Trombosis mesentrica.

Sntomas miccionales
Clico renoureteral, pielonefritis.

Flujo vaginal
Embarazo ectpico, enfermedad plvica inflamatoria.

La presencia de fiebre: 39 ante un dolor abdominal agudo de inicio, sugiere afeccin

extraabdominal (neumona, infeccin urinaria, etc.)

4.2 EXPLORACIN FISICA

Adems de la anamnesis, otro aspecto fundamental en la valoracin del dolor abdominal
es la exploracin fsica. Esta debe incluir, adems de los aspectos generales del paciente:
exploracin del trax, exploracin del abdomen, y exploracin genital; ya que muchos
dolores abdominales son dolores referidos de otro tipo de patologas.

1 Estado general:
A. Determinar frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, temperatura,
y pulsos arteriales (amplitud y frecuencia).
B. Valorar capacidad del sujeto para responder a las preguntas y el nivel de conciencia.
C. Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis).
D. Posicin adoptada por el sujeto, su actitud y la sensacin de enfermedad. En un abdomen
agudo lo habitual es encontrar a un paciente con el estado general afectado, que guarda una
posicin antilgica que mantiene el abdomen inmvil para intentar aliviar el dolor. Puede ocurrir
que se encuentre agitado, inquieto e hipercintico, lo que nos debe orientar hacia un dolor clico
en relacin con obstruccin de vscera hueca.

Normotermia y bradicardia:Necrosis intestinal.

Hipotensin + taquicardia: Shock, hemorragia.
Ausencia de fiebre y taquicardia: Apendicitis, colecistitis, obstruccin de intestino
delgado.
Hipotensin + obnubilacin + dolor de espalda: Aneurisma Aorta
Hipotensin + fiebre + ictericia:colangitis.

2. Exploracin torcica:
Realizaremos una exploracin completa y sistemtica que incluya la auscultacin
(descartar la fibrilacin auricular, neumona, etc.), la inspeccin y la palpacin.

3. Exploracin abdominal:

A. Inspeccin:
Mediante la inspeccin podremos valorar la actitud del paciente, la inmovilidad y la
respiracin superficial, tpicos del abdomen agudo.
La existencia de cicatrices de laparotomas previas, que nos pueden orientar a la
existencia de bridas postoperatorias, como responsables del dolor.
Signos externos de procesos infecciosos y traumticos: fstulas, abscesos, heridas,
hematomas.
Distensin abdominal:Obstruccin intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana espontnea.
Peristaltismo visible o de lucha:Obstruccin intestinal.
Lesiones erupciones cutneas:Herpes zoster, etc.
Circulacin colateral:Hipertensin portal.
Asimetras tumores abdominales.

B. Auscultacin abdominal:
Para que sta sea valorable debemos efectuarla antes de la palpacin para no alterar la
frecuencia de los ruidos intestinales, y se prolongar ms de tres minutos.
La auscultacin nos permite detectar anomalas de los movimientos peristlticos
intestinales y de los pulsos arteriales:
B.1: Peristaltismo ausente:leo intestinal, peritonitis, pancreatitis.
B.2: Peristaltismo aumentado:gastroenteritis aguda, inicio de obstruccin intestinal.
B.3: Ruidos hidroareos o borborigmos:son ruidos de lucha cuando hay aire y lquido
abundantes en la luz intestinal.
B.4: Ruidos metlico:obstruccin intestinal avanzada.
B.5: Soplos arteriales:estenosis o aneurismas de las arterias abdominales de mayor
calibre.
C: Palpacin abdominal:
La palpacin abdominal (superficial y profunda) debemos realizarla de forma Sistemtica,
con suavidad y con las manos calientes, comenzando lo ms lejos posible de la zona
dolorosa, para evitar el componente de contraccin muscular voluntaria y espontnea del
paciente, que tiende a defenderse de algo que le va provocar dolor. Esta circunstancia es
mucho ms evidente en el nio y muy dbil en el paciente anciano.
Valoraremos la tensin del abdomen (ascitis a tensin), y la presencia de masas o Organo
megalias. Mediante la palpacin abdominal podemos obtener una serie de hallazgos de
gran utilidad para el diagnstico:

C.1: Maniobra de Blumberg o signo del rebote: el dolor selectivo a la descompresin

abdominal es un dato esencial en el diagnstico de irritacin peritoneal. Este signo puede
estar ausente en el paciente anciano.

C.2: La contractura involuntaria es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser una

contractura parcial y cercan a la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor es
difuso y el abdomen puede estar rgido con una gran contractura muscular; esto es lo que
denominamos abdomen o vientre en tabla. Este dato puede estar ausente en muchos
pacientes ancianos en los pacientes a los que se les han administrado analgsicos.
Recordar que hay rganos abdominales que no producen irritacin peritoneal, como son
rin, pncreas y la mayor parte del duodeno; de ah la dificultad para diagnosticar
procesos retroperitoneales.

C.3: El signo de Murphy: dolor a la palpacin profunda en el hipocondrio derecho

durante la inspiracin; es caracterstico de la colecistitis aguda.

C.4: Signo de McBurney: compresin dolorosa en el punto de McBurney (trazando una

lnea desde el ombligo a la EIAS derecha, en la unin del 1/3 inferior con los 2/3
superiores) :apendicitis aguda.

C.5: Signo de Rovsing: dolor en el punto de McBurney al comprimir el colon

descendente apendicitis aguda.

C.6: Signo de Courvoisier- Terrier: palpacin de la vescula biliar: colecistitis aguda,

ictericia obstructiva baja.

C.7: Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decbito lateral izquierdo:
apendicitis aguda, adenitis mesentrica.
En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente anciano
debido a su delgadez y a la menor contractura muscular en presencia de irritacin
peritoneal: colecistitis aguda, diverticulitis, absceso periclico, acmulo de heces en colon,
etc.
Es fundamental la exploracin genital y de los orificios herniarios sistemticamente.
No olvidar la bsqueda de los pulsos femorales. La palpacin de una masa abdominal
pulstil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de aorta abdominal.
La presencia de globo vesical suele ser muy doloroso y de fcil resolucin mediante
sondaje vesical.
D: Percusin abdominal:
Nos permite detectar variaciones de la normalidad. Lo habitual es la matidez heptica y la
presencia de aire de forma discreta en el resto del abdomen. En la obstruccin intestinal
la percusin va a ser fundamentalmente timpnica. No debemos olvidar la puo
percusin renal bilateral.

E: Tacto rectal y vaginal:

Nos permiten explorar el interior de ambas cavidades. Siempre debe hacerse despus
del estudio radiolgico.
- Inspeccin de la zona sacrocoxgea, anal y perianal: fisuras, hemorroides, sangre,
abscesos.
- Tono del esfnter, dolor al tacto.
- Presencia de masas, zonas ulceradas, fecalomas.
- Presencia o ausencia, y consistencia de heces en ampolla rectal.
- Dolor a la movilizacin del cervix o ambas fosas ilacas, ocupacin del espacio de
Douglas (pared anterior).
- Tamao y consistencia de la prstata.
- Siempre debemos observar el dedo de guante:sangre, mucosidad, color de las heces.

VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Las caractersticas del dolor, los sntomas acompaantes y la exploracin nos deben
permitir establecer la gravedad del cuadro y establecer un diagnstico de presuncin al
menos de una serie de cuadros clnicos que requieren actuacin mdico-quirrgica
inmediata. Sin embargo, el elevado nmero de causas que pueden ser responsables del
mismo y el carcter muchas veces inespecfico del mismo, pueden dificultar enormemente
el diagnstico.

Rotura de Aneurisma abdominal

Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda, de inicio brusco (a veces presentan
dolor desde hace varias semanas), con masa pulstil en epigastrio. Suele darse en
pacientes varones de edad avanzada ECO-TAC abdomen.

Hemoperitoneo (rotura esplnica, etc.) Dolor de comienzo sbito, con palidez y Shock,
distensin abdominal, y leve peritonismo: ECO.

IAM (sobre todo inferior) Dolor epigstrico fundamentalmente en pacientes ancianos o

diabticos, y en pacientes con factores de riesgo cardiovascular : realizar EKG.

Embarazo ectpico Dolor anexial agudo acompaado muchas veces de signos de hipovolemia:
ECO y HCG.

Perforacin de vscera hueca

Dolor abdominal muy intenso sbito, con el paciente inmvil, y signos de irritacin peritoneal
generalizada RX Trax PA (neumoperitoneo).
Obstruccin intestinal
Dolor clico inicialmente con ruidos, posteriormente dolor continuo por irritacin peritoneal con
de ruidos, abdomen distendido y timpanizadoRX simple de abdomen asas dilatadas y
niveles hidroereos.

Apendicitis aguda
Dolor periumbilical seguido de dolor en FID, vmitos, Blumberg (+), tacto rectal doloroso, anorexia,
fiebre y leucocitosis.

Colecistitis aguda Dolor epigstrico y en HD, Murphy (+), fiebre y leucocitosis. AP de

colelitiasis:ECO.

Pancreatitis aguda Dolor epigstrico irradiado a espalda en cinturn, con leve defensa
abdominal, ruidos:amilasa.

Isquemia mesentrica Dolor difuso, rectorragia y acidosis metablica.

Diverticulitis aguda Dolor intenso en FII, con signos de irritacin peritoneal, Blumberg (+) :TAC
Abdomen.

Clico renoureteral Dolor intenso en fosa renal que irradia por flanco hasta genitales Sedimento:
Hematuria.

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA EXPLORACION ABDOMINAL

- Frecuencia respiratoria >30 p. m.

- Ausencia o asimetra de pulsos perifricos.
- Disminucin del nivel de conciencia.
- Signos de hipo perfusin en piel y mucosas.
- Distensin abdominal.
- Hematomas o heridas.
- Ruidos de lucha o silencio abdominal.
- Duracin >6 horas.
- Presencia de masa pulstil.

VI. EXAMENES AUXILIARES

Estas exploraciones estn indicadas cuando con la historia clnica no se ha llegado a un

diagnstico, o para valorar el grado de repercusin clnica. Debemos evitar la realizacin
de exploraciones complementarias innecesarias, que solo van a demorar el alta del
paciente con la consiguiente repercusin en la saturacin de los servicios de urgencias.

6.1 Laboratorio:
A: Hemograma: anemia (hemoperitoneo), leucocitos y desviacin a la izquierda
(procesos inflamatorios e infecciosos, leucopenia (sepsis) y plaquetopenia (sepsis,
hiperesplenismo).
B: Bioqumica: glucemia, urea y creatinina (para valorar la repercusin renal), electrolitos
(en casos de obstruccin intestinal), amilasemia (sospecha de pancreatitis, 3x valor
normal), LDH y GOT (colecistitis aguda), bilirrubina (ictericia obstructiva, colangitis), CK y
CK-MB (sospecha de IAM).
C: Coagulacin .enfermos anticoagulados, sepsis, CID. Preoperatorio
D:Analtica de orina: hematuria (clico renoureteral), piuria (infeccin urinaria),
amilasuria (pancreatitis).
E:Gasometra venosa :pancreatitis, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica.
F: Test de embarazo ( si posibilidad de gestacin)

6.3 EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS

Electrocardiograma:
Fundamental para descartar IAM en dolor epigstricos, fundamentalmente en pacientes
ancianos y diabticos, y cualquier paciente con importantes factores de riesgo
cardiovascular.

V.3 Radiologa:
A: RX Trax postero-anterior y lateral: condensacin pulmonar (neumona, derrame
pleural), neumoperitoneo (perforacin de vscera hueca), deformidad diafragmtica
(traumatismo abdominal), elevacin diafragmtica (absceso subfrnico, pancreatitis).

Recordar que RX Trax PA y lateral siempre se hace en bipedestacin, mientras

que la RX simple de abdomen se hace en decbito supino.

B: RX simple de abdomen: ausencia de la lnea del psoas derecha (apendicitis aguda),

imagen en grano de caf (vlvulo), ausencia de aire en determinados tramos intestinales
(obstruccin intestinal), dilatacin de asas (obstruccin intestinal), cuerpos extraos.

C: RX simple en bipedestacin se realiza sobre todo para confirmar obstruccin

intestinal, mediante la visualizacin de niveles hidroareos.

D: RX simple en decbito lateral izquierdo detecta niveles hidroareos o neumoperitoneo

en hipocondrio derecho.

A: Ecografa abdominal: permite evaluar el abdomen siempre que no haya mucho aire
intraluminal, de ah que no sea til en la valoracin pancretica. Es til para detectar
patologa biliar (colecistitis aguda, coledocolitiasis, colecistopancreatitis), patologa renal
(cuadros obstructivos, hidronefrosis), y para detectar la presencia de lquido libre.

B: Tomografa axial computarizada (TAC): se realiza fundamentalmente cuando la

ecografa abdominal deja dudas diagnsticas.

C: Enema opaco, angiografa, paracentesis diagnstica, puncin-lavado peritoneal,

endoscopia digestiva alta y baja.

VII MANEJO
7.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

Paciente inestable
Este tipo de enfermos habr que tratar y valorarlos en una unidad de crticos, procurando
estabilizar hemodinmicamente al paciente, siguiendo el ABC (va area, ventilacin y
circulacin), mediante los protocolos ya establecidos. Una vez estabilizado al paciente
realizaremos la historia clnica, al paciente, o a los familiares o acompaantes si la situacin de
ste no lo permite.
- Canalizar dos vas venosas perifricas.
- Monitorizacin, oxigenoterapia, y realizacin de EKG completo.
- Realizar exploracin abdominal inicial.
- Extraer muestras de sangre y orina, hemograma, bioqumica (incluyendo CK, CKMB, amilasa,
GOT y LDH), coagulacin, gasometra venosa, sedimento y amilasuria, y pruebas cruzadas con
sangre en previsin.
- Colocacin de sonda nasogstrica + dieta absoluta + sonda vesical.
- Realizacin de ECO Abdomen de urgencias (porttil si es posible).
- Analgesia es recomendable en estos pacientes la administracin de frmacos para aliviar el
estado general, sin llegar a una sedacin profunda que pudiera enmascarar el cuadro clnico
(ketorolaco, meperidina, etc.).
El paciente debe ser valorado por el cirujano de guardia ante la menor duda de indicacin
Quirrgica.

Paciente estable.
Este tipo de enfermos podremos valorarlos de inicio en el rea de si existe un buen estado
general; si hay mal estado general deber ser valorado en el rea de observacin.
- Realizar historia clnica.
- Solicitar EKG si se trata de un dolor en hemiabdomen superior, sobre todo en pacientes
ancianos, diabticos, o con factores de riesgo cardiovascular.
- Dieta absoluta.
- Colocacin de SNG (si hay distensin abdominal o sospecha de obstruccin)
- Canalizar una va venosa perifrica.
- Extraer muestras de sangre y orina, segn la sospecha diagnstica. No olvidar la realizacin
de un test de embarazo ante la sospecha de patologa ginecolgica.
- Si no es estrictamente necesario, no se administrar analgesia hasta que no tengamos un
Diagnstico o haya habido una valoracin por el especialista de guardia.
- Posteriormente se solicitarn las exploraciones complementarias necesarias en funcin
de la sospecha diagnstica y de los resultados de las exploraciones previas.
Si a pesar de la valoracin clnica y las exploraciones complementarias no se llega a un
diagnstico, se mantendr al paciente en observacin, reevaluando al paciente de forma
continua. Mientras tanto, el paciente estar en dieta absoluta, con hidratacin intravenosa, y
sin analgesia.

DOLOR PLVICO GINECOLGICO

El dolor plvico de origen ginecolgico puede presentarse de forma aguda o crnica.
Realizaremos una valoracin inicial similar a la del dolor abdominal en general.
Tras una anamnesis detallada ( edad, paridad, menarquia, tipo menstrual, fecha ltima regla ,
duracin de la hemorragia y cuanta) debemos realizar una exploracin fsica general y
ginecolgica, apoyndose en pruebas complementarias, tales como la ecografa y una
analtica general (hemograma, sedimento urinario, prueba de embarazo, etc.) para orientarnos
en un diagnstico que con frecuencia es difcil de obtener por las diferentes patologas, no
siempre de origen ginecolgico, que pueden ser responsables del cuadro clnico.
Cuando se trata de un dolor agudo debemos descartar cualquier patologa obsttrica, como,
por ejemplo, un aborto o un embarazo ectpico, en cuyo caso se proceder a su tratamiento
especfico. Tambin deberemos considerar las causas no ginecolgicas de dolor plvico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

A. Entre las causas ms frecuentes de dolor plvico de origen ginecolgico se encuentra la

enfermedad inflamatoria plvica (EIP). Su etiologa es polimicrobiana y su diagnstico resulta
difcil por la poca especificidad y sensibilidad de la exploracin clnica, por lo que se recurre a los
llamados criterios de Hager: se considera positivo por la presencia de todos los criterios mayores
y al menos de una de los criterios menores.
CRITERIOS DE HAGER
CRITERIOS MAYORES
Historia o presencia de dolor en abdomen inferior.
Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin vaginal.
Dolor anexial en la exploracin abdominal.
Historia de actividad sexual en los ltimos meses.
Ecografa que no sugiere otra patologa

CRITERIOS MENORES
Temperatura superior a 38 C.
Leucocitosis superior a 10.000
Velocidad de sedimentacin elevada.
Tincin de exudado intracervical que demuestra diplococos intracelulares que sugieren la
presencia de gonococo, cultivo positivo para N. gonorrhoeae, o cultivo positivo u observacin al
examen directo por IFD de Chlamydia trachomatis.

Se considera positivo la presencia de todos los criterios mayores y al menos uno de

los menores.

Si el diagnstico es dudoso o bien se obtiene una respuesta teraputica satisfactoria, se

debe proceder a la realizacin de una laparoscopia que permitir adems la recogida de
muestras para cultivo.
El tratamiento de la EIP ambulatorio , consiste en la administracin de antibiticos; si
existe complicaciones el tratamiento ser hospitalario .
Ceftriaxone 1 gramo IM dosis nica + Doxiciclina 100 mgrs vo c/12 horas (12 das)

B. Otra patologa ginecolgica que puede presentarse en forma de dolor agudo es el

Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Se origina por una respuesta exagerada de los
ovarios a los agentes inductores de la ovulacin, como el citrato de clomifeno o las
gonadotropinas, utilizados en el tratamiento de la infertilidad.

C. El sndrome de Middle (ovulalgia) puede expresarse aisladamente o bien repetirse

ciclo tras ciclo; el dolor se produce por el lquido liberado del folculo tras su ruptura en el
momento de la ovulacin, provocando una irritacin qumica del peritoneo. Una
caracterstica clnica es la duracin del cuadro, que no supera las 48 horas. El tratamiento
consiste en observacin, si se trata de un episodio aislado; en cambio, si ocurre en casi
todos los ciclos, se prescribirn anticonceptivos orales.

D. Diversas afecciones ovricas pueden presentarse como cuadros agudos, como torsin
en ovarios aumentados de tamao por procesos tumorales benignos o malignos, rotura
dequistes simples, endometriosis, etc. Aunque muy raras, tambin existen ciertas
afecciones tubricas, como tumores que producen distensin o rotura de la misma. El
tratamiento en estos casos es quirrgico.
Las patologas ms frecuentes ginecolgicas que pueden presentarse como Abdomen
Agudo ms frecuentes son:

TUMOR OVARICO
- Dolor abdominal, nuseas, vmitos. Defensa muscular. Taquicardia.
- Realizar Ecografa.

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA

MIOMA UTERINO CON COMPLICACIONES AGUDAS

- Necrosis
- Torsin
- Infeccin
HEMORRAGIA INTERNA DE CAUSA GINECOLOGICA
- Rotura Folicular
- Cuerpo lteo hemorrgico

EMBARAZO ECTOPICO
Dolor abdominal, sangrado escaso, amenorrea de corta duracin, menstruacin previa atpica
y generalmente escasa
Si presentara rotura valorar situacin de hipovolemia y choque.

VIII: COMPLICACIONES: VER CUADRO CLINICO Y EVOLUCION

IX: CRITERIOS DE REFERNCIA Y CONTRAREFERENCIA: VER CUADRO

CLINICO Y EVOLUCION.

X. FLUXOGRAMA
 ALGORITMO DOLOR ABDOMINAL

Paciente ESTABLE Paciente

INESTABLE
VALORACIN
Diagnstico

ANAMNESIS Exploracion Fsica

No tomar Aviso urgente a

nada por via Ciruga
oral
Hemograma
Bioqumica Amilasa
Sedimento urinario
Hidratacin Test de embarazo
iv:
Electrocardiograma
SSF Rx Trax y Rx simple
RINGER abdomen

Analgesia? SI ANALTICA
ALTERADA + CLINICA
AINEs u Opiaceos.
DE ABDOMEN QUIRRGICO
Puede revertirse con
Naloxona al
explorar

SI TODO NORMAL Gineclogo de

PERO DUDA EN EL guardia
DIAGNOSTICO

ALTA A DOMICILIO
OBSERVACIN INGRESO CON ANALTICAS
ACUDIR A URGENCIAS SERIADAS
SI EMPEORAMIENTO
XI: REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. Bende JS. Approach to the acute abdomen.Med Clin North Am 73:1413,1989

2. Boey JH. The acute abdomen. En: Current Surgical Diagnosis & Treatment. Edited by LW Way. Tenth
edition. Prentice-Hall International Inc. Appleton & Lange. East Norwalk, 1994
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university hospital emergency room. Am J Surg 131:219, 1976
4. Campbell JPM, Gunn AA. Plain abdominal radiographs and acute abdominal pain. Br J Surg 75:554,
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5. Crass RA, Trunkey DD. Dolor abdominal. En: Diagnstico y Tratamiento de Urgencias. Editado por
MT Ho y CE Saunders. Editorial El Manual Mderno SA de VC. Mxico, 1991
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9. Lee PWR.The palin X-ray in the acute abdomen-a surgeons evaluation. Br J surg 63:763, 1976
10. McFadden DW, Zinner MJ. Manifestations of gastrointestinal disease. En: Princi-ples of Surgery. Sixth
edition. SI Schwarts, Editor-in-Chief. McGraw-Hill Inc. New York, 1994
11. Nieto Silva, JA. Dolor abdominal agudo. En: Manejo integral de Urgencias. Editado por G Malagn
Londoo. Editorial Mdica Panamericana, Bogot, 1992.
12. Perason RH. Ultrasonography for diagnosing appendicitis. Br Med J 297:309, 1988
13. Silen W. Copes Early Diagnosis of the Acute Abdomen. 18th edition. Oxford University Press. Oxford,
1991
XII: ANEXOS
 Hospital Vitarte
SERVICIO DE MEDICINA

GUIA DE MANEJO
DIARREA AGUDA EN ADULTOS

I. CIE 10: A09.X

II. DEFINICIN, ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA:

2.1. Definicin:
Es una alteracin de la frecuencia de las defecaciones y de la consistencia de ellas,
caracterizado por una frecuencia de 3 veces en 24 horas y consistencia semislida o
lquida de las defecaciones, con una duracin no mayor a 14 das.

2.2. Etiologa:
Infecciosas: virus, bacterias, parsitos.
Toxinas de alimentos: Ejm. Toxina producida por Staphylococcus aureus.
Medicamentos.
Enfermedad intestinal inflamatoria o isqumica.
Proceso osmtico intestinal.

De todas las causas mencionadas, la ms frecuente y ms importante es la debida a

agentes infecciosos, por lo cual la gua se centrar principalmente en desarrollar las
caractersticas de la diarrea aguda infecciosa.

2.2. Fisiopatologa:
La fisiopatologa de la diarrea se basa en el trastorno del transporte de solutos a
travs de las membranas intestinales, el movimiento del agua a travs de dichas
membranas es pasivo y est determinado por los flujos activos y pasivos de los
solutos, sobre todo del sodio, el cloro y la glucosa. La patogenia de la mayor parte de
los episodios de diarrea se puede explicar mediante alteraciones secretorias,
osmticas o de la motilidad, o bien por cualquier combinacin de ellas.
 2.3. Epidemiologa:
La diarrea aguda es un problema de salud pblica, tanto en adultos, como en nios,
en los primeros es causa de alta morbilidad e inasistencia laboral. Segn datos de la
Organizacin Mundial de la Salud, esta patologa constituye una de las cinco
etiologas, que producen ms de 8 millones de muertes infantiles en los pases en
desarrollo.
III. FACTORES DE RIESGO Y FISIOPATOLOGA:
3.1. Medio Ambiente:
Las malas condiciones sanitarias como la falta de acceso a los servicios de agua
potable y desage, tienen relacin directa con la prevalencia de esta enfermedad
en las poblaciones.

3.2. Estilos de Vida:

Se refiere a buenos hbitos sanitarios como el lavado de manos y la
manipulacin adecuada de alimentos.

3.3. Factores Hereditarios:

No incide.

IV. CUADRO CLINICO:

4.1 Sntomas y signos:
Los pacientes con diarrea aguda pueden presentar los siguientes sntomas:
a. Dolor abdominal: El dolor suele ser difuso y de tipo clico. No muestra
localizacin. El dolor puede llegar a ser severo.
b. Fiebre: Debe hacernos pensar en una diarrea inflamatoria.
c. Vmitos o nusea: Es una indicacin para indicar hidratacin parenteral.
d. Deshidratacin: Puede estar caracterizado por sed, frecuencia cardiaca
>90, hipotensin postural, ausencia de pulso palpable, lengua seca, ojos
hundidos, llenado capilar >2 segundos, signo del pliegue.

Hallazgos del Examen Clnico:

Algunos hallazgos clnicos que pueden encontrarse son los siguientes:
 a. Hipotensin arterial: Debe verificarse en ambos brazos, y debe
correlacionarse clnicamente con el resto de signos vitales, estado del
paciente y la historia clnica anterior, para descartar pseudohipotensin.
b. Dolor abdominal: El examen del abdomen suele mostrar aumento de ruidos
hidroareos y borborigmos. Generalmente, no debe haber dolor real a la
palpacin. Si se encontrara dolor localizado en el rea del marco colnico
izquierdo, debe plantearse el diagnstico de diverticulitis. Si se evidenciara
dolor en cuadrante inferior derecho, se debe pensar en Yersinia
enterocoltica, Escherichia coli enterohemorrgica, y apendicitis aguda. No
debe haber dolor a la descompresin del abdomen.
c. Taquicardia: Debe ser evaluada en el contexto de la presencia de fiebre.
Debe tenerse en cuenta que en adultos mayores, especialmente en
aquellos que toman frmacos betabloqueadores, no necesariamente deben
tener una frecuencia mayor de 100 para considerar taquicardia, sino que
puede ser considerado con frecuencias menores. Por otro lado, el hallazgo
de taquicardia aislada, puede ser un signo precoz de sepsis en esta
poblacin.
d. Fiebre: Cuando se encuentre temperatura 38C, nos debe indicar

4.2 Interaccin Cronolgica:

No corresponde.

4.3 Diagrama:
No corresponde.

V. DIAGNSTICO:
5.1 Criterios Diagnsticos:
Debe considerarse la definicin operacional de diarrea de la OMS, que seala que
diarrea es la evacuacin de excretas de menor consistencia a la habitual, en
nmero de 3 ms veces en 24 horas.

5.1 Diagnstico Diferencial:

El diagnstico diferencial abarca causas, infecciosas y no infecciosas. Dentro de las
causas infecciosas se encuentran agentes bacterianos, virales y parasitarios, as
 como toxinas producidas por algunas bacterias. Dentro de las causa no infecciosas
se agrupan una variedad de enfermedades inflamatorias y neoplsicas.

VI. EXMENES AUXILIARES:

En trminos generales, los exmenes auxiliares no son necesarios debido a que los
cuadros clnicos de diarrea aguda se autolimitan en pocos das. Sin embargo, se
puede solicitar exmenes a los pacientes adultos mayor con signos de toxicidad,
inmunosuprimidos, fiebre alta, deshidratacin severa, dolor abdominal persistente,
diarrea disentrica. Entre los exmenes ms relevantes en nuestro medio, estn:

Hemograma: Nos permite evaluar el grado de compromiso sistmico,

especialmente en diarreas causadas por agentes enteroinvasivos.
Reaccin inflamatoria en heces: De utilidad limitada, a pesar de su gran
difusin en la comunidad mdica. El hallazgo de leucocitos en materia fecal
informa de una diarrea inflamatoria, y de la naturaleza invasiva de la infeccin.
Las causas infecciosas atribuibles a un resultado positivo son: Salmonella,
Shigella, Campylobacter, E.coli enterohemorrgica, E. coli enteroinvasiva,
Entoameba histolytica, y Yersinia. No obstante la creencia ampliamente
difundida en muchos mdicos que el hallazgos de leucocitos en materia fecal
es infeccioso y requiere antibiticos, podemos decir que existen causas no
infecciosas de diarrea inflamatoria con presencia de leucocitos. Entre ellos
tenemos: colitis ulcerativa, Enfermedad de Crohn, colitis isqumica, colitis por
radiacin, y diverticulitis. Adems, la sensibilidad de esta prueba es de 0.73 a
0.84, por lo cual un resultado negativo no descarta una diarrea inflamatoria.
Creatinina / Urea: En casos de deshidratacin severa nos permite evaluar la
existencia de injuria renal.
Electrolitos: De utilidad en paciente con deshidratacin severa o vmitos
persistentes.
Coprocultivo: No debe usarse de rutina. Slo est indicado en casos severos
o cuando se sospeche de algn brote epidmico en la comunidad. Tiene una
tasa muy baja de aislamiento de agentes etiolgicos que oscila entre 1.5% a
2.4%.

VII. MANEJO:
7.1 Medida General y Preventivas:
Generalmente la diarrea aguda es causada por enfermedades infecciosas que
tienen un curso limitado, con un perodo que abarca algunos das, y la mayora no
requiere tratamiento antimicrobiano. Por otro lado, la deshidratacin raramente es
un problema en adultos jvenes. Sin embargo, en ciertos casos como en
inmunosuprimidos, adultos mayores, deshidratacin severa, vmitos persistentes o
signos de toxicidad severa; es necesario realizar una valoracin cuidadosa.

7.2 Teraputica:
Lo primero que debe valorarse en un paciente con diarrea aguda es el estado de
hidratacin.
Deshidratacin Leve: Tambin se puede llamar a este estado, por
cuestiones operativas: SIN DESHIDRATACIN. Estos pacientes
pueden ingerir lquidos extras al consumo habitual, tales como jugos,
infusiones, sopas; y no necesariamente tiene que ser soluciones de
rehidratacin.
Deshidratacin Moderada: Tambin se puede llamar a este estado, por
cuestiones operativas: CON DESHIDRATACIN. Estos pacientes
deben ser hidratados por va oral con soluciones rehidratantes que tienen
concentraciones estndares de glucosa, bicarbonato, electrolitos.
Siempre debe preferirse la va oral, y la va parenteral debe ser una
alternativa slo en el caso que no sea posible la anterior. Contra la falsa
creencia muy arraigada en muchos mdicos, la mejor va de hidratacin
es la va oral.
Deshidratacin Severa: Tambin se puede llamar a este estado, por
cuestiones operativas: CON SHOCK. Generalmente, requiere
hidratacin endovenosa, pero sta debe ser suspendida una vez el
paciente se encuentre estable y tolere la va oral.

Es necesario recalcar que la literatura especializada muestra que la deshidratacin

no suele ser un problema serio en pacientes adultos, a diferencia de lo que sucede
en nios.

Antimicrobianos:
 La prescripcin de antimicrobianos no debe estar supeditada a los resultados de
laboratorio, cuando se quiere iniciar antibiticos en forma emprica, ya que no
hay prueba que determine definitivamente la necesidad de su uso. La decisin
de iniciar antibiticos es una resultante de la valoracin de muchas variables que
incluyen: historia clnica, hallazgos del examen clnico, grado de deshidratacin,
entorno epidemiolgico, y ocupacin del paciente.
No obstante la dificultad para decidir cundo se debe indicar antibiticos; desde
un punto de vista prctico, se puede recomendar en las siguientes
circunstancias:

Inmunosuprimidos.
Presencia de fiebre
Enfermedad invasiva moderada a severa
Signos de toxicidad: leucocitosis, mal estado general, deshidratacin
severa, injuria renal.
Manipulador de alimentos.

No se debera indicarse antibiticos en casos de diarrea sin fiebre, o slo por el

hallazgo de leucocitos en materia fecal, en un paciente sin otro signo de alarma.
A continuacin se muestra un cuadro con recomendaciones pera el tratamiento
emprico de antibiticos en diarrea aguda infecciosa:

Consideraciones Para el Tratamiento Antibitico Emprico en Diarrea Aguda Infecciosa

Tipo de Enfermedad Recomendaciones en Adultos Comentario y Alternativas

Diarrea adquirida en la comunidad Tiempo: 3-5 das. - Evitar antibiticos si hay

con fiebre. Sospecha de
enfermedad invasiva
Ciprofloxacino 500 mg cada 12 h.
sospecha de E. coli productora
de Toxina Shiga (diarrea
disentrica en ausencia de
fiebre).
- En gestantes puede usarse
cefalosporinas de segunda
 generacin por va oral.

Diarrea nosocomial (>3 das de Tiempo: 10 das. Debe descontinuarse si la

hospitalizacin). Metronidazol 500mg cada 8h. prueba de toxina C. difficile sale
negativa

Diarrea >7 das Tiempo: 7-10 das. Sospecha de Giardia lamblia.

Metronidazol 750mg cada 8h.

Anticolinrgicos:
No estn recomendados debido ya que alteran la motilidad intestinal y pueden
empeorar la colonizacin o invasin de los agentes infecciosos.

Subsalicilato de Bismuto:
Estimula la reabsorcin de sodio y agua intestinal, y se ha postulado un efecto
antibacterial. Sin embargo, su eficacia no est totalmente probada, y por tanto no
debera ser usado de rutina.

Loperamida:
Es un agente que acta inhibiendo la motilidad intestinal, y no debe ser indicado
en diarreas infecciosas inflamatorias, diarreas disentricas, y especialmente
cuando se sospeche de enfermedad invasiva.

Dieta:
En adultos se debe suspender la ingesta de productos lcteos, porque se produce
una intolerancia temporal a la lactosa. Con respecto al consumo de vegetales, esto
no ha sido probado y por tanto no debe suspenderse su consumo.

7.3 Efectos Adversos y su Manejo:

No aplica.

7.4 Signos de Alarma:

 Corresponde a la deshidratacin severa y sus caractersticas ya fueron
mencionadas anteriormente.

7.5 Criterios de Alta:

Los criterios de alta dependen del estado de hidratacin, de la comorbilidad de los
pacientes (ejm. Inmunosuprimido), y de la capacidad para recibir tratamiento por
va oral, as como tambin del soporte familiar.

7.6 Pronstico:
El pronstico es bueno, y la mortalidad generalmente ocurre cuando los pacientes
presentan estados de deshidratacin severo y no acuden a los servicios de salud.

VIII. COMPLICACIONES:
Relacionadas a la sobrehidratacin y el uso excesivo de antimicrobianos.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA:

No aplica.

X. FLUXOGRAMA:
Diarrea Aguda

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

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2. Thielman N, et al. Acute infectious diarrhea. N Eng J Med, 2004,; 350: 38-47.
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Gastroenterol 2005; 39: 757-773.
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9. World Gastroenterology Organisation, Acute Diarrhea. Marh 2008.
 DIARREA AGUDA EN
ADULTOS

Historia Clnica Completa

Caractersticas de materia Sntomas asociados: Antecedentes:

fecal: - Fiebre. - Uso de medicamentos.
- Cantidad. - Dolor abdominal. - Viajes anteriores.
- Acuosa/Sanguinolenta - Flujo urinario. - Enfermedades
- Frecuencia - VIH

Examen Clnico

Signos vitales, estado de hidratacin, examen abdominal, signos extraintestinales

Infeccioso No infeccioso Tratamiento de la causa subyacente

Tratamiento sintomtico:
Clnicamente importante: - SRO.
- Diarrea sanguinolenta No
- Antidiarreicos
- Deshidratacin severa
- Fiebre alta.
- Dolor abdominal severo.
- Duracin mayor a 3 das.
- Brote epidmico. S No responde Resuelve
- Evolucin desfavorable.

Deplecin de
volumen/electrolito
s
Tratamiento
Deplecin de Antimicrobiano
volumen/electrolito Emprico
s
 Hospital Vitarte
SERVICIO DE MEDICINA

GUA DE PRCTICA CLNICA

I. NOMBRE Y CODIGO: COLECISTITIS AGUDA

CIE-10: K81.0
II. DEFINICION, ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
2.1 DEFINICION

COLICO BILIAR:
Es un dolor espasmdico de corta duracin, no requiere internamiento, cede a
antiespasmdicos y/o analgsicos, si el dolor persiste por mas de seis horas a
pesar del tratamiento instalar antibioticoterapia, antiespasmdicos y/o
analgsicos por va endovenosa, si no mejora considerar Colecistitis Aguda.

COLECISTITIS AGUDA:
Es la inflamacin de la mucosa vesicular por obstruccin del conducto cstico
por un calculo e infeccin bacteriana secundaria, representa el 90% y se
denomina colecistitis litisica; el 10% es con ausencia de clculos, se
denomina colecistitis alitisica, ste suele ocurrir en pacientes graves de UCI,
politraumatismos, quemaduras, sepsis, o nutricin parenteral larga.
Epidemiologa, representa el 5-10% de los abdmenes agudos

2.2 ETIOLOGIA
Clculos biliares (mas del 95% de los casos)
Dao isqumico de la vescula, paciente crticamente enfermo (colecistitis
acalculosa)
Agentes infecciosos, especialmente en pacientes con SIDA (CMV, Cryptosporidium)
Estrechamiento del conducto biliar
Neoplasias, primarias o metastacicas

2.3 FISIOPATOLOGIA
La fisiopatologa del clico biliar no est del todo clara. Parece guardar relacin con el paso
de pequeos clculos desde la vescula a travs del cstico hacia el coldoco.
La litiasis desempea un papel central en la patogenia de la colecistitis, aunque entre el 2-
12% de los casos se califican como alitisicas. El factor fundamental para el desarrollo de
inflamacin vesicular parece ser la obstruccin del cstico, ya sea debida a litiasis o a otras
causas no litisicas que pueden producir obstruccin del cstico: tumores, adenopatas,
fibrosis, parsitos y la tortuosidad del propio conducto. La obstruccin da lugar al llenado y
distensin de la vescula biliar.
El aumento de la presin hidrosttica o la accin de productos citotxicos del metabolismo
biliar subsiguientes condicionan isquemia de la mucosa, que a su vez desencadena la
reaccin inflamatoria. No est claro cul es el papel que la infeccin desempea en la
patogenia de la colecistitis, an cuando se aslen bacterias en el contenido
biliar del 50-75% de las vesculas inflamadas.
La colangitis obstructiva aguda suele deberse a la obstruccin del coldoco producida por
un clculo. Es ms frecuente una obstruccin parcial que una completa. Obstruccin,
aumento de la presin intraluminal e infeccin bacteriana parecen ser los factores
fundamentales en su patogenia. El aumento de la presin intraductal favorece el paso de
grmenes a las circulaciones portal y linftica, produciendo episodios de bacteriemia. Los
microorganismos
implicados con mayor frecuencia son similares a los que participan en otras patologas
biliares: E. coli, Klebsiella, Enterococcus y Bacteroides, y pueden llegar hasta el coldoco en
forma retrgada desde duodeno, a travs de los linfticos o desde el flujo venoso portal.

2.4 EPIDEMIOLOGIA
La colecistitis aguda ocurre ms comnmente en mujeres durante la quinta y sexta
dcadas.
La incidencia de clculos biliares es de 0.6% en la poblacin en general y mucho
ms alta en ciertos grupos tnicos (mas del 75% de americanos nativos por edad 60
aos).

III. FACTORES DE RIESGO

MEDIO AMBIENTE: NO INCIDE

Se han descrito varios factores de riesgo para esta enfermedad, atribuidos fundamentalmente
a alteraciones en la secrecin de los lpidos biliares; sin embargo, deben considerarse
tambin factores predisponentes que pueden influir sobre la precipitacin del colesterol biliar,
y el crecimiento y agregacin de cristales.

La edad se correlaciona positivamente con la frecuencia de colelitiasis, probablemente

determinada por hipersecrecin de colesterol biliar asociada al envejecimiento.

El sexo femenino aumenta el riesgo de desarrollar litiasis, por un incremento en la saturacin

biliar atribuida al efecto de los estrgenos sobre el metabolismo heptico del colesterol.

El embarazo es un factor de riesgo independiente, que aumenta con la multiparidad. Se ha

descrito un aumento de la secrecin y saturacin biliar de colesterol, disfuncin motora
vesicular y deteccin de colelitiasis en los ltimos meses de la gestacin con desaparicin
espontnea de los clculos en el puerperio, todos eventos que resultaran del aumento
sostenido de los niveles de estrgenos y progesterona durante el embarazo y su
normalizacin postparto.

3.2 ESTILOS DE VIDA

En relacin a los esteroides sexuales, varios estudios han demostrado que la administracin
exgena de estrgenos incrementa la frecuencia de colelitiasis y es posible que la
progesterona tambin constituya un factor litognico, dado que aumenta la saturacin biliar de
colesterol en humanos y en animales de experimentacin.

La obesidad predispone a la enfermedad litisica, atribuyndose a una mayor secrecin del

colesterol biliar probablemente relacionado a un aumento en la sntesis corporal total del
colesterol, fenmeno que revierte a la normalidad cuando los sujetos alcanzan un peso ideal.

Mucho se ha especulado sobre el rol de la dieta como factor de riesgo de litiasis biliar. Una
dieta rica en grasas y colesterol podra aumentar la secrecin y la saturacin biliar del
colesterol, mientras que una dieta abundante en cidos grasos insaturados y fibra tendra un
efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. Lo que ha sido demostrado categricamente,
es el efecto sobresaturante biliar inducido por el consumo de leguminosas, tanto en animales
como en humanos, y que es atribuido al contenido de esteroides vegetales. Ello ha permitido
identificar un factor diettico de riesgo para el desarrollo de la litiasis biliar, el que podra tener
un rol en nuestra poblacin que todava conserva un consumo considerable de leguminosas.

Entre las drogas que predisponen a la colelitiasis destacan algunos hipolipidemiantes como
el clofibrato, que reduce los niveles plasmticos del colesterol aumentando su secrecin biliar,
adems de disminuir la sntesis y el pool de sales biliares, lo que crea condiciones de riesgo
para el desarrollo de clculos.

La reseccin del ileon distal y la ileitis (enf. de Crohn) determinan un alto riesgo litognico
debido a la malabsorcin de sales biliares que excede la capacidad de respuesta de la
sntesis heptica, con reduccin de su secrecin, condicionando una bilis sobresaturada.

No existe relacin entre los niveles plasmticos de colesterol total (considerados como factor
independiente de la obesidad) y la frecuencia de colelitiasis. En cambio los niveles bajos de
Colesterol HDL constituyen un importante factor de riesgo demostrado en estudios
epidemiolgicos chilenos y extranjeros.

3.3 FACTORES HEREDITARIOS

Por ltimo, el hecho de que la colelitiasis pueda presentarse en asociacin familiar y que el
riesgo de colelitiasis aumente en familiares de pacientes portadores de clculos biliares,
sugiere que los defectos metablicos involucrados en la patogenia de la enfermedad puedan
ser heredados, aunque no se ha detectado an algn marcador gentico seguro.

En resumen, la colelitiasis por clculos de colesterol es una enfermedad multifactorial como lo

muestra la Figura 11.

IV. CUADRO CLINICO:

A. SINTOMATOLOGIA:
Dolor tipo clico gravativo en hipocondrio derecho y/o epigastrio, a veces irradiado a
la escpula derecha, puede acompaar de nuseas, vmitos, hiporexia o escalofros,
el 75% refiere antecedentes de clico biliar.

B. EXAMEN CLINICO:
Fiebre moderada (< 38.8C)l, puede haber ictericia leve (10%), dolor a la palpacin en
hipocondrio derecho (signo de Murphy positivo), con defensa o peritonismo
localizado. En el 30% de los casos se puede palpar la vescula biliar. Las colecistitis
graves se dan con mayor frecuencia en ancianos y diabticos.
 V. EXAMENES AUXILIARES:
5.1 LABORATORIO:
Hemograma: Leucocitosis moderada 12000-200000/dl con desviacin a la
izquierda, si es mayor sospechar complicaciones graves (colecistitis
gangrenosa, absceso perivesicular o colangitis).
Bilirrubinas: Puede aumentar hasta 4 mg/dl en un 10%.
Transaminazas: Puede aumenta levemente en un 10%, es inconstante.
Fosfatasa Alcalina: Puede aumenta levemente.
Amilasa: Puede aumentar levemente.

5.2 DIAGNOSTICO POR IMGENES:

Radiografa Simple de Abdomen: En un 10-15% pueden observarse los
clculos. Aire en pared vesicular o vas biliares.

Ecografa: Sensibilidad y especificidad del 95%. Criterios mayores: Clculo en

cuello vesicular o conducto cstico, engrosamiento de la pared vesicular >4mm,
aire intramural, signo de Murphy ecogrfico positivo, dimetro vesicular mayor
de 4.5 cm.. Criterios menores: Presencia de Clculos en la vescula biliar,
engrosamiento de la pares vesicular <4mm., barro biliar, mucosa vesicular
desprendida, valorar dimetro de coldoco y vas biliares intrahepticas
TAC: Valor limitado, su uso es para detectar complicaciones: Abscesos,
perforacin, patologa de coldoco, pancreatitis.
ESTADIOS:
a) C.A. Edematosa o Flemonosa
b) C.A. Supurada (Abscesos en pared)
c) C.A. Gangrenosa (Necrosis de pared)
d) C.A. Enfisetamosa por grmenes productoras de gs intra o perivesicular
(Clostridium)
e) Hidrocolecisto

V DIAGNOSTICO:

5.1 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

Definido por un dolor no estrictamente clico, sino a oleadas, que dura menos de 6 horas,
cede espontneamente o con frmacos espasmo ltico y no deja secuelas. Se localiza
frecuentemente en el hipocondrio derecho, pero puede hacerlo tambin en mesogastrio o
hipocondrio izquierdo. Ms de 1/3 de las veces se irradia a la espalda, frecuentemente a la
escpula/hombro derecho. Suele suceder a las 2-3 horas de haber comido, su presentacin
es aguda y preferentemente nocturna. De haber vmitos, suceden al comienzo y no alivian el
cuadro. No debe existir defensa muscular abdominal, ni fiebre, ni coluria, ni ictericia; y la
presencia de alguno de estos sntomas anuncia una complicacin.
5.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Clico Biliar, Colangitis, Ictercia Obstructiva de causa no litisica.
Hepatitis Aguda.
Quistes, absceso o tumores hepticos
lcera pptica.
Obstruccin intestinal.
Pancreatitis aguda.
Clico renal.
Otros: Apendicitis aguda, Obstruccin intestinal, infarto agudo miocardio,
neumona basal
 Hernia de hiato, espasmo esofgico, sndrome coronario agudo, neumona de
LID, pleuritis, derrame pleural, infarto pulmonar.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

1. Tratamiento:
Siempre iniciar por tratamiento mdico, tratamiento quirrgico si procede.
A. MEDICO:
NPO
SNG, si es necesario.
Agua y electrolitos.
Analgesia parenteral (no poner mrficos pues pueden producir espasmos
en el esfnter de Oddi).
Proteccin gstrica, Ranitidina u bloqueadores de bomba.
Antibiticos: Amoxicilina-Clavulnico 1-2 gr. EV, c/8Hs.
Piperacilina/Tazobactam 4/0.5 gr. EV, c/8Hs.
Ciprofloxacino 200-400 mg. EV, c/8-12 Hs.
Ceftriaxona 1 gr. EV, c/12 Hs. o 2gr. EV,c/24 Hs.
Cefuroxima 500 mg. EV, c/8-12 Hs.

En casos graves aadir Metronidazol 500 gr iv/8h (1,5 gr/24h) o cambiar a

Imipenem 500 mg/6h.
Grmenes aislados: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella tifi,
Pseudmona aeruginosa, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Clostridium
perfringens, Bacterides fragilis.

B. QUIRURGICO, Convencional o laparoscpico.

Colecistectoma de urgencias, en el periodo de 24-72 horas desde el

inicio de la enfermedad.
Colecistectoma diferida, electiva o programada en pacientes no
complicados de ms de 72 horas de evolucin, ser sometido a
colecistectoma entre las 6 a 8 semanas.
Colecistostoma percutnea guiado por Eco/TAC o colecistectoma con
anestesia local, indicado en estado grave por sepsis, alto riesgo de
ciruga. (Edad, enfermedades).

2. Manejo Post-Operatorio:
NPO
Reposicin hidroelectroltica
Iniciar va oral: si no hay nuseas, vmitos, elimina flatos, presencia
de ruidos hidroareos.
Deambulacin temprana

3. Criterios de Alta:
No nauseas, no vmitos, tolerancia oral , no fiebre, dolor leve, sin drenes.

VIII. COMPLICACIONES:
 Complicaciones ms frecuentes en ancianos y diabticos:

Perforacin vesicular: 10% de las colecistitis (Niemer 1984)

Tipo I: Libre a cavidad, absceso o peritonitis.
Tipo II: Perforacin subaguda localizada (Plastron)
Tipo III: Perforacin con fstula entre vescula y otros rganos, puede
observar aerobilia.
Empiema vesicular o piocolecisto, 1-5% de las colecistitis puede ir
ahocicado a sepsis.

IX. FLUJOGRAMA

COLESISTITIS AGUDA

ALTO RIESGO DIABTICO, ANCIANO BAJO RIEGO

ICTERICO, SEPTICO

TRAT. MDICO
Antibiticos
Anlisis preoperatorios, Bilirrub. Hidratacin
transam, AGA, Electrol., F.Alcal. Antiespas-Antlg
Ecog.Abd., Rx.Pulmones, RQ.
Tratamiento frecuente
del cuadro clnico

Anlisis preop, Bilir.

Antibiticos Transam, AGA,
Hidratacin Electrol., F.Alcal.
No efectivo Efectivo Antiespasm-Antlg Ecog.Abd.,
Rx.Pulmones, RQ.

Colecistectoma o
colecistostoma guiado Tratamiento quirrgico
con anestesia local dentro de las 72 horas Colecistectoma diferido
Colecistect. diferido A las 6 8 semanas
dddddddddddiferido

X. - BIBLIOGRAFIA
1) Barwood NT., Valinsky L., Hobbins MS. Fletcher DR., Knuiman MW., Ridout
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652
 Hospital Vitarte

Servicio de Medicina

HOSPITAL VITARTE SERVICIO DE MEDICINA

INFECCIN URINARIA EN EL ADULTO

I. CIE 10: N39.0

II. DEFINICION, ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

DEFINICION
El trmino genrico de infeccin urinaria implica el hallazgo en orina de
microorganismos, habitualmente Bacterias, en ttulo elevado, ms de 100.000
unidades formadoras de colonias (CFU) por ml. Sin embargo esta definicin clsica de
bacteriuria significativa no es excluyente, porque existen determinadas situaciones en
las que recuentos inferiores son tambin indicativos de infeccin. Las infecciones del
tracto urinario (ITU) motivan con frecuencia la solicitud de asistencia mdica. Suponen
hasta el 10% del total de consultas al mdico de Atencin Primaria, y ms del 30% de
las visitas al urlogo. Pero adems de por su incidencia elevada, estas infecciones son
importantes por su morbilidad, puesto que la infeccin urinaria evolucionada, por
fracaso diagnostico y/o teraputico puede conducir a la aparicin de una pielonefritis
crnica. Un dato importante es el hecho de que la infeccin urinaria es una de las
mayores fuentes de sepsis que, Todava hoy, comportan una elevada mortalidad, no
inferior al 1520% de los afectos. Adems constituyen la primera causa de infeccin
nosocomial. Infecciones de vas urinarias en adultos Las infecciones de vas urinarias
(IVU) son una causa significativa de morbilidad en los distintos grupos de edad.
Recientes estudios han ayudado a definir a los grupos de mayor riesgo en la
poblacin, as como las estrategias ms rentables para su manejo. Inicialmente, las
infecciones del tracto urinario se clasifican en complicadas y no complicadas. Una
clasificacin adicional de la infeccin tomando en cuenta el sndrome clnico y por el
husped principal nos ayuda a determinar las estrategias apropiadas del diagnstico y
Tratamiento.

2.2 ETIOLOGA:
Escherichia coli (80%)
Estafilococo saprofiticus (5-10%)
Otros: proteus, klebsiella, candida.

2.3 FISIOPATOLOGIA

El mecanismo habitual por el que los microorganismos alcanzan la va urinaria es

ascendiendo a travs de la uretra. La invasin de los parnquimas de la va urinaria
(rin y prstata) por diseminacin hematgena es muy rara, pero caracterstica de
algunas bacterias como Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis,
Salmonella spp, Candida spp y otros hongos sistmicos u oportunistas (Aspergillus,
Cryptococcus).
Salmonella debe tenerse en cuenta como causa de ITU en los pacientes que estn
tomando corticoides, especialmente si tienen lupus eritematoso sistmico o estn
transplantados, y las ITU fngicas de origen hematgeno en pacientes con
neutropenia prolongada, nutricin parenteral o tratamiento con corticoides.
2.4 EPIDEMIOLOGA
Existen grupos de riesgo en funcin de la edad, el sexo y la existencia de factores
predisponentes que condicionan la frecuencia de infecciones urinarias. Son ms
comunes en las etapas extremas de la vida, infancia y senectud, en ambos sexos,
aunque con predominio del femenino. En el resto de las edades asientan, casi
exclusivamente, en las mujeres, ya que en el varn nicamente se producen
infecciones complicadas y prostatitis .

III. Factores de riesgo para complicacin:

Diabetes mellitus, embarazo, inmuno supresin por tratamiento con esteroides o
quimioterapia, insuficiencia renal, oliguria o anuria por otros padecimientos,
hospitalizacin en las ltimas dos semanas, falla del tratamiento antibitico en los
ltimos tres meses, litiasis renal, anomalas estructurales o funcionales de vas
urinarias (no ginecolgicas), procedimientos invasivos de vas urinarias en las ltimas
dos semanas, ms de tres episodios de infeccin de vas urinarias en el ltimo ao
(infeccin recurrente) y trastornos de la esttica plvica (cistocele, prolapso vesico
uterino, uretrocele, rectocele).

IV. EXAMENES AUXILIARES

6.1 LABORATORIO

TOMA DE MUESTRA DE ORINA

Existen tres mtodos: Chorro medio, Cateterizacion y puncin suprapubica

METODO DEL CHORRO MEDIO: Los pacientes deben ser educados adecuadamente
para obtener una buena muestra; en especial las mujeres; las que deben lavarse las
manos, lavarse la Vulva de adelante hacia atrs cuatro veces con cuatro gasas
estriles distintas empapadas con jabn. Luego enjuagarse con gasas empapadas con
agua estril. Finalmente se separan los labios, descarta el primer chorro y se colecta
el segundo. Los hombres deben retraerse el prepucio y luego continuar con el proceso
descrito.

CATETERIZACION: Los pacientes con alteracin del sensorio , o que no pueden

miccionar por patologas urolgicas o neurolgicas , es necesario la cateterizacion. Se
debe tener una adecuada tcnica aseptica durante este procedimiento porque se
corre el riesgo de inocular germenes durante el mismo.

PUNCION SUPRAPUBICA : Es un mtodo seguro en prematuros , neonatos , nios,

adultos y mujeres embarazadas , actualmente es poco utilizada.

6.2 IMGENES
El objetivo principal de las pruebas de imagen y funcionales es diagnosticar
complicaciones y uro p a t a s, razn por la que su realizacin slo est indicada en:
1) nios o nias menores de 5 aos con ms de un episodio de ITU,
2) mujeres con infeccin urinaria recurrente (ms de 3 episodios/ao) o sospecha de
uropata: hematuria macroscpica, dolor clico, dificultad para la miccin, litiasis o
infeccin por Proteus spp y,
3) cualquier varn excepto en los jvenes con fimosis, pareja sexual con ITU
recurrente por bacilos gramnegativos, prctica del coito anal, infeccin VIH con
CD4<200/ml.

La ecografa de las vas urinarias es la prueba de imagen ms utilizada . Su

realizacin puede ser urgente si existe:
1) shock sptico,
2) insuficiencia renal aguda,
3) dolor clico,
4) hematuria,
5) masa renal y
6) persistencia de fiebre a las 72 h de antibioterapia activa frente al microorganismo
aislado.

La TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA con contraste es ms sensible que la

ecografa para identificar abscesos de pequeo tamao (menos de 2 cm de dimetro)
y reas de nefritis focal aguda.
En determinadas situaciones puede estar indicada la realizacin de otras pruebas
como: radiografa simple de abdomen, urografa intravenosa con placa postmiccional,
cistouretrografa retrgrada (miccional seriada),cistoscopia y endoscopia uretral y
estudio urodinmico, gammagrafa con galio o indio marcados, eco-doppler color o
gammagrafa con tecnecio de testculos o la biopsia prosttica.

V. DIAGNOSTICO
El diagnostico de ITU se hace en base al cuadro clnico, examen de orina y urocultivo

1. SEDIMENTO URINARIO: Una muestra de chorro medio de orina es

centrifugada a 2000 rpm por 5 minutos y analizada. Ms de 5 a 10 leucocitos
por campo es considerado como piuria. Se debe tener en cuenta que los
pacientes con y sin piuria pueden tener o no una ITU; y la mayora de
pacientes con bacteriuria asintomtica o sintomtica tienen piuria.
2. UROCULTIVO : Punto de corte para definir Bacteriuria significativa:
MUJERES : 105 UFC/ml
HOMBRES : 10 UFC/ml
CATETERIZADOS: 102 UFC/ml

VII: MANEJO
DE ACUERDO A LAS PATOLOGIAS ABAJO DESCRITAS

VIII: COMPLICACIONES
La complicacin ms frecuente consiste en el desarrollo de una coleccin supurada
(absceso perinefrtico o intrarrenal, prosttico, epididimario, periuretral, quiste
infectado, hidronefrosis o pionefrosis), que pueda precisar drenaje por puncin o
intervencin quirrgica.
Si existe obstruccin ureteral con pionefrosis, debe drenarse de inmediato mediante
cateterizacin ureteral retrgrada o nefrostoma percutnea.
 INFECCION DEL TRACTO URINARIO BAJO

(CISTITIS)

I. CIE 10: N30.0

II. DEFINICION, ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA

2.1 Definicin: La cistitis es una infeccin aguda o crnica que se produce en la

vejiga, ms comnmente en la mujer que en el hombre.

2.2 Etiologa de la Cistitis: En el 70% de los casos, la cistitis en la atencin

primaria est causada por E.coli, y en menor frecuencia por otras Enterobacterias:
Klebsiella spp (7,5%), Proteus spp (4,7%). Tambin hay que tener en consideracin la
posibilidad de aislar S. saprophyticus (6,0%) especialmente en mujeres jvenes; por
ltimo no hay que descartar a los Enterococos (4,7%), como as tampoco a los S.
agalactiae aislados tantos en mujeres en edad frtil como en las embarazadas que
pueden causar complicaciones al neonato por exposicin a la flora materna en el
tero, o a travs de membranas rotas por la contaminacin durante el pasaje por el
canal de parto.

III. FACTORES DE RIESGO

Existe riesgo de afeccin renal subclnica en todos los varones y en las mujeres con
cualquiera de las siguientes situaciones:

Embarazo, edad menor de 5 aos, infeccin previa en el ltimo mes,

inmunodepresin, diabetes, insuficiencia renal, anomala anatmica o funcional de la
va urinaria o infeccin por Proteus spp.

IV. CUADRO CLINICO

4.1 SIGNOS Y SINTOMAS

Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente, acompaados

a menudo de dolor suprapbico y orina maloliente y en ocasiones hematuria. En la
mujer y en el anciano es relativamente frecuente la incontinencia urinaria. La presencia
de fiebre, dolor lumbar o una puo percusin positiva indican infeccin del rin
(pielonefritis). Alrededor de un tercio de los pacientes con cistitis padecen una
infeccin silente del parnquima renal.

En la mujer con sndrome miccional se plantea el diagnstico diferencial entre las

siguientes entidades:

a) Cistitis: cursa con piuria y urocultivo positivo (entendiendo como tal el

hallazgo de ms de 103 UFC/ml).
b) Uretritis: cursa tambin con piuria. El urocultivo puede ser negativo si no se
usan medios selectivos para su procesamiento (investigacin de Neisseria
gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum y Chlamydia spp).
c) Uretritis traumtica: cursa sin piuria y el urocultivo es negativo.
d) Vaginitis: cursa sin piuria (aunque a veces puede detectarse si la muestra de
orina fue mal recogida y en esta situacin suelen observarse adems clulas
epiteliales).

En el varn joven y de mediana edad una cistitis en ausencia de patologa urolgica

o manipulacin de la va urinaria debe sugerir el diagnstico de prostatitis,
especialmente si la infeccin urinaria es recurrente.

V. DIAGNSTICO DE LAS ITU BAJAS

Examen del sedimento de orina
La presencia de piuria definida como la deteccin de ms de 5 leucocitos por mm3 de
orina no centrifugada o de ms de 10 leucocitos por campo en orina centrifugada y
examinada con microscopio de 400 aumentos, tiene una sensibilidad superior al 90%
en los pacientes con cistitis, por lo cual en su ausencia se deberan considerar otros
diagnsticos.

Urocultivo
En pacientes que presentan sndrome miccional el hallazgo de ms de 1.000 unidades
formadoras de colonias por mililitro (10 UFC/ml) en el urocultivo se considera
significativo. En la mujer con ITU inferior no complicada de origen extrahospitalario no
es necesario efectuar un urocultivo antes de iniciar la terapia ni despus de finalizar el
tratamiento, excepto en las recidivas precoces (primer mes). En las dems
circunstancias se aconseja la prctica de un urocultivo: varones, infeccin
intrahospitalaria, infeccin complicada y en las recidivas.

VI: EXAMENES AUXILIARES

6.1 LABORATORIO

Examen del sedimento de orina

Urocultivo

6.3 DETERMINACIONES DE LABORATORIO MENOS ESPECFICAS

Reduccin de Nitritos
Ciertos microorganismos, como las enterobacterias, tienen la capacidad de reducir los
nitratos a nitritos. La causa que hace que esta prueba sea inespecfica es que puede
dar falsos negativos, ya que la orina puede presentar otros organismos uro patgenos
no reductores de nitritos, como estreptococos, bacilos Gram. (-) no fermentadores,
hongos.

IV. TRATAMIENTO DE LA CISTITIS

Existen varias pautas correctas de tratamiento. Podemos realizar

Tratamiento emprico con pauta monodosis:
Fosfomicina 3gr o Amoxicilina 3gr. Se puede recomendar a mujeres jvenes en las
que se pueda realizar un seguimiento posterior.
Pauta de 3 das:
Cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas
Amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg cada 8 horas
Norfloxacino 400 mg/12 horas
Ciprofloxacino 250-500 mg/12 horas
Cefuroxima axetilo 250 mg/12 horas

Pauta de 7 das:
Nitrofurantona 100 mg/6 horas
Si desaparecen los sntomas y no hay factores de riesgo no es preciso realizar cultivo
postratamiento. Si persisten los sntomas sospecharemos resistencia del germen al
antibitico empleado, debe realizarse urocultivo y tratar segn antibiograma, si el
urocultivo es negativo hay que pensar en otras causas como uretritis o vaginitis.

BACTERIURIA ASINTOMTICO
Se Llama bacteriuria asintomtico (BA), a la presencia de ms de 100.000 UFC/ml en
dos muestras de orina en pacientes sin sntomas urinarios. Se observa con ms
frecuencia en el anciano y en el paciente sondado. Esta terminologa es un concepto
estrictamente microbiolgico que indica colonizacin microbiana de las vas urinarias.
Puede llegar a causar complicaciones graves en nios con reflujo vesicoureteral
(sepsis, insuficiencia renal), en embarazadas (pielonefritis, parto prematuro), en
enfermos sometidos a manipulacin de la va urinaria (sepsis), en el paciente
trasplantado y en algunos pacientes con diabetes o inmunosuprimidos. Su deteccin
sistemtica est indicada solamente en dos situaciones:

a) antes de la ciruga urolgica,

b) primer trimestre del embarazo.

Para ello es necesario realizar un urocultivo, puesto que tanto el estudio microscpico
de la orina (presencia de leucocituria) como el examen con tiras reactivas (deteccin
de estereasa leucocitaria-nitritos), no son suficientemente sensibles.

BACTERIURIA ASINTOMTICA EN LA EMBARAZADA

La prevalencia de BA en la embarazada es del 2-11% siendo superior en pacientes

multparas, mujeres con nivel socioeconmico bajo, infeccin urinaria previa,
anomalas anatmicas o funcionales del tracto urinario y/o edad avanzada. En
ausencia de tratamiento antibitico, un tercio de las embarazadas con BA desarrollan
una pielonefritis. En diversos estudios publicados, se demostr que la BA aument al
doble el riesgo de parto prematuro y aumenta en un 50% el riesgo de recin nacido de
bajo peso. Por otro lado, la erradicacin de la bacteriuria reduce en el 80-90% la
incidencia de infeccin urinaria sintomtica y disminuye el riesgo de parto prematuro y
de recin nacido de bajo peso. La prevalencia de BA durante el embarazo comporta
un riesgo de desarrollar complicaciones renales a largo plazo.

El tratamiento se pautar en funcin del antibiograma. Vas bajas tratamiento durante

7 das:
Amoxicilina 500 mg/ 8 horas
Amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg/ 8 horas
Cefuroxima axetil 250-500 mg/ 12 horas
Nitrofurantona 100 mg/ 6 horas [2 y 3 trimestre evitar las ltimas semanas]
Fosfomicina 3gr monodosis [Hay poca experiencia]
Cefalexina 250-500 mg/ 6 horas
Realizar urocultivo posterior al tratamiento:
Si el urocultivo es negativo: hacer control cada 4-6 semanas hasta el parto. Si el
urocultivo es positivo: tratar y valorar profilaxis hasta el parto una vez esterilizada la
orina.
Nitrofurantoina 50 mg (0.0.1)
Cefalexina 125-250 mg (0.0.1)
Cefuroxima axetil 250 mg (0.0.1)
Realizar urocultivos hasta el final del embarazo. Si la Infeccin es de
vas altas: recomendar ingreso hospitalario.

BACTERIURIA ASINTOMTICA EN EL ANCIANO

La prevalencia de BA en el anciano es del 10-50%. Es ms elevada en el sexo

femenino y en pacientes ingresados en centros o residencias geritricas, y aumenta
progresivamente con la edad. Los factores que influyen en su incidencia incluyen: la
presencia de sonda urinaria, las enfermedades neurolgicas, accidentes
cerebrovasculares, la presencia de alteraciones mentales y la utilizacin previa de
antibiticos. El papel de la diabetes mellitus y la incontinencia urinaria en la
prevalencia de BA est menos claro. Mientras en unos estudios la incidencia de BA es
mayor en pacientes con diabetes y/o incontinencia urinaria, en otros no se ha
demostrado una relacin entre ambas patologas. Por otro lado, en aproximadamente
la mitad de los pacientes con BA que han recibido tratamiento antibitico, la bacteruiria
reaparece antes de los 6 meses, lo cual condiciona la administracin de nuevas
pautas de tratamientos.

INFECCION DEL TRACTO URINARIO ALTO

(Pielonefritis)

I. CIE 10 N12.X
Es la infeccin del tracto urinario superior. El diagnstico de pielonefritis es clnico y
corresponde al sindrome que acompaa a la respuesta inflamatoria ante una invasin
del parenquima renal. Suele caracterizarse por la aparicin de escalofros y
temperatura mayor a 40C, dolor en la regin renal y sntomas de las vas urinarias
bajas, puede haber tambin vomitos y compromiso del estado general. Las
infecciones de las vas urinarias superiores en mujeres sanas, jvenes, no
embarazadas y sin nuseas ni vmitos pueden ser tratadas en Atencin Primaria.
Indicamos ingreso hospitalario si:

El estado general est afectado

Litiasis o alteracin de la va urinaria
No se tolera la va oral
Ancianas
Ausencia de control en 48-72 horas
Embarazadas
Riesgo de insuficiencia renal
Inmunodeprimidas

TRATAMIENTO DE PIELONEFRITIS NO COMPLICADA

Confirmaremos la presencia de leucocituria mediante la prueba de la leucocitoesterasa

y recogeremos muestra de orina antes de iniciar el tratamiento. Recomendaremos
tratamiento durante 15 das:
Amoxicilina + cido clavulnico 500/125 mg cada 8 horas*
Cotrimoxazol 160/800 mg cada12 horas*
Cefalosporina de 2. Cefuroxima axetil 250-500 mg/ 12 horas
. Cefonicida 1gr/ 24 horas IM
Ciprofloxacino 500 mg/ 12 horas
Ofloxacino 200 mg/ 12 horas

Si disponemos de antibiograma Recomendaremos adecuada hidratacin y

antitrmicos. La ausencia de mejora pasadas 48-72 horas nos har sospechar
problemas no identificados que requieren atencin hospitalaria. A la semana de
finalizado el tratamiento solicitaremos urocultivo de control. Si persiste positivo
indicaremos estudio urolgico, si es con el mismo germen recomendamos tratamiento
durante 4-6 semanas

Malestar general y/o mala tolerancia oral

Estos pacientes deben ser hospitalizados para iniciar terapia endovenosa y debe ser
mantebnida hasta 24 horas despus de la defervescencia de los sntomas .La terapia
via oral debe continuarse hasta completar un curso de 14 dias. A continuacin se
muestra los regmenes mas usados :

GENTAMICINA : 3-5 mg/kg/d

CEFTRIAXONA : 2g /d

CIPROFLOXACINA : 400mg/d

INFECCION DEL TRACTO URINARIO COMPLICADA

Es aquella ITU en pacientes con anormalidad anatmica (litiasis ureteral o pielica ,

estenosis ureteral congnita o adquirida, hipertrofia o neoplasia prosttica) o funcional
del tracto urinario (vejiga neurognica , reflujo besico ureteral ) o con anormalidades
metablicas o inmunolgicas (inmunosuprimidoso por corticoterapia) .

Requieren tratamiento parenteral.

RECOMENDACIONES:

La bacteriuria asintomtica solo se trata en mujeres gestantes

Frente a la sospecha clnica de una ITU baja iniciar terapia empirica

Frente a la sospecha clnica de una ITU alta tomar sedimento urinario y urocultivo e
iniciar terapia empirica y modificar la antibitico terapia de acuerdo a los resultados del
urocultivo.

En nuestro medio ni Cotrimoxazol, ni Ampicilina o Amoxicilina son elecciones

adecuadas por los elevados porcentajes de resistencias.

El uso de fluoroquinolonas debe reservarse para el tratamiento de ITU por germenes

multiresistentes, pielonefritis aguda e ITU complicada.

No existen indicaciones claras para el uso de la fenazopiridina , se recomienda 200mg

tid durante los dos primeros das de terapia antibitica cuando la disuria es intensa .

REFERENCIAS

Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin
North Am. 1997 ;11(1):13-26.

Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE. Randomized comparative trial and costa
analysis of 3.day antimicrobial regimens for treatment o acute cystitis in women. JAMA
2002; 4: 41-45.

Bacheller CD, Bernstein JM. Urinary tract infections. Med Clin North Am. 1997; 81 Bent

S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Does this woman have an acute uncomplicated
urinary tract infection? JAMA 2002; 2 8 7 :2 7 01- 2 710 .

Bjerklund Johansen TE.Diagnosis and imaging in urinary tract infections.Curr Opin Urol
2002; 12:39-43.

Bremnor JD, Sadovsky R. Evaluation of dysuria in adults.Am Fam Physician 2002;65:

1589-1596.
(3):719-30
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ASMA
I. CIE 10: J45
II. DEFINICION ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

La Iniciat iva G lobal para el Asma (Global Init iat ive f or Asthma, GINA)
def ine al asma com o un trastorno inf lamatorio crnico de la via area en la
cual partic ipan diver sas clulas y elementos celulares.
2.1.- DEFINICION:

La inf lamacin crnica esta asociada a un aument o en la

hiperreact ividad de la va area que conduce a los episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica, y t os,
particularmente en la noche o t emprano en la maana. Estos
episodios se asocian generalmente a la obstruccin generalizada
pero variable en el f lujo ar eo pulmonar que es a f recuentemente
reversible espontneamente o con el tratamiento
El estatus asmtico pued e def inirse como un bronco espasmo
continuo severo.

2.2.- ETIOLOGIA
Asma Intr nseco: ocurre en pacientes quienes no tienen historia de
alergias; puede ser desencadenado por inf ecciones respir atorias o
stress psicolgico
Asma Extr nseco ( asma alrgica ): desencadenado por la exposicin
a alergenos (e.g., caros, del gato, productos qum icos industriales,
etc)
Asma Inducido por Ejercicio: vist o mas f recuentemente en
adolescentes; se manif iesta con bronco espasmo que sigue al inicio
del ejercicio y mej or a con la descont inuacin del ejercicio
Asma Inducido por Droga: a menudo asociado con el uso de AINES,
-bloqueadores, sulf as, ciertos alimento
SINONIMOS
Bronco espasmo
Enf ermedad Reactiva de Vas Area s
Asma Bronquial
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Para la elabor acin de la presen t e gua, se utilizo el siguient e sistema

de gradacin de evidencia recomendada por la O MS:
GRADO DE RECO MENDACIN:
A. Requier e al menos un ensayo clnico aleatorizado controlado
B. Requier e de disponibilidad de estudios adecuadamente
realizados, per o ensayos cl nicos aleat orizados.
C. Requier e evidencia obtenida de reportes de comit de
expertos, opiniones o exper iencias clnicas de expertos directamente
aplicables de buena calidad.
D. La mejor practica clnica basada en la experiencia clnica del
grupo de desarrollo d e la gua.

OTRA CLASIFICACION
Tradicionalmente, el asma ha sido clasif icada por la sever idad. Sin
embargo, la severidad del asma puede cambiar en un ciert o plazo, y
depende no solamente de la severidad de la enf ermedad subyacente
sino tambin de su s ensibilidad al tratamiento
Para ayudar en el manejo clnico del asma, se recomienda la
clasif icacin por su nivel de control; Aunque en el diagnostico inicial
muchas guas recomiendan la clasif icacin segn sever idad, durante el
seguimiento se pr ef iere seg n nivel de control, debido a que la
severidad puede var iar en el t iempo y con la respuesta al trat amiento.
Por gravedad o severidad y control, ambas clasif icaciones no son
excluyent es y mas bien se complement an. Tablas 2 y 3.

TABLA 2
Clasificacin del Asma segn su Severidad
Sntomas
Sntomas PEF o VEF1
Nocturnos
< o = 60% del
Persistente Continuos. Activi-
Frecuente. predeterminado.Va
Severo dad fsica limitada
riabilidad > 30%.
Diarios. Uso de B 2
> 60% < 80% al
Persistente agonistas diaria-
predeterminado. La
Moderado mente. Las crisis > 1 vez a la semana.
variabilidad > 30%.
afectan actividad.
> o = 1 vez a la > o = 80% del
Persistente
semana pero <1 vez predeterminado.Va
Leve > 2 veces al mes.
al da. riabilidad 20-30%.
< 1 vez a la semana. > o = 80% del
Asntomtico y PEF predeterminado.
Intermitente
normal entre las < o = 2 veces al mes. La variabilidad <
crisis. 20%.
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La pr es e nc i a d e u na d e l as c ar ac t ers t ic as d e s e v eri d ad es s uf i c i e nt e p ara

enc as i l lar a l p ac i en te en es a c a t eg or a
TABL A 3
NIVELES DE CONTROL DEL ASMA
P ARCI ALM ENTE NO
CARACTERISTICA CONTROL ADO
CONTROL ADO CONTROL ADO
No ( 2 o m enos / Mas de 2 v ec es /
S n tom as d iur n os
s em ana ) s em

L im itac i n
A lg u na
ac t i v i da d es NO

S n tom as n oc t ur n os
/ A lg u na T res o m as
NO
des p i ert an pac i en t e ca r ac te r st ic a s
del as ma
pa rc i alm ent e
Nec es id a d cont ro la da
No ( 2 o m enos / Mas de 2 v ec es /
m edic am ent o pr es ent e s en
s em ) s em
res c a t e cu alq ui e r
se ma na
< 80 % v a lo r
Fu nc i n P u lm ona r pre d ic t i v o o
(P EF / F E V1 ) NO R M A L m ej or va l or
pers o na l

E xa c er ba ci on es Una o m as / ao Una v ez / s e m
NO

2.3 FISIOP ATO LOGIA:

La inf lamacin de las vas respirat orias se asocia a obstruccin e
hiperrespuesta bronquial, causant e de los sntomas.
El patrn de inf lamacin del asma es similar al de otras enf ermedades
alrgicas, con act ivacin de mast ocitos, aumento del nmero de eosinf ilos
activados, linf ocitos T cooperadores con perf il de citocinas de pr edom inio
Th2 y clulas natural killer.
Es f recuent e const atar un engrosamiento de la capa reticular de la
membrana basal, f ibrosis subepitelial, hipertrof ia e hiperplasia de la
musculatura lisa bronquial, prolif eracin y dilat acin de los vasos e
hiperplasia de las glndulas mucosas e hipersecrecin, que se asocian con
una pr dida progresiva de la f uncin pulmonar que no se previene o no es
del todo reversible mediante la t erapia actual; Este f enm eno, conocido
como remodelacin, ocasiona que el paciente responda parcialmente al
tratamiento. Tabla 1
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Tabla 1

MECANISMOS DE OBSTRUCCION DE LA VI A AERE A EN ASMA

Contraccin del msculo es el mecanismo predominante del estrechamiento de la va area que revierte con los
liso bronquial: broncodilatadores.
Edema de la va area: debido al exudado microvascular en respuesta a mediadores inflamatorios.
Hipersecrecin de moco: por aumento en el nmero de las clulas caliciformes en el epitelio y aumento en el tamao
de las glndulas submucosas. Adems se acumulan exudados inflamatorios que pueden
formar tapones mucosos.
Cambios estructurales de fibrosis subepitelial, por depsito de fibras de colgeno y proteinglucanos por debajo de la
la va area: membrana basal; hipertrofia e hiperplasia del msculo liso y aumento de circulacin en los
vasos sanguneos de la pared bronquial, con mayor permeabilidad.

2.4 EPIDEMIOLOGI A y DEMOGRAFI A

El asma af ecta al 5% de la poblacin, es un problema en todo el mundo
con un est imado de 300 millones de individuos af ectados.
La prevalencia var ia entre 1% al 18%, de la pob lacin de dif erentes
paises.
Es ms comn en nios (10% de los nios, 5% en adult os).
La prevalencia en Amrica Latina es alta y segn reportes del estudio
ISAAC (Internacional Study os Asthma and Allergies in Childhood), esta
zona tiene uno de los may or es porcentaj es de asma. Esta situacin unida a
la cr isis econmica que enf rentan los pases de la regin, cr ea un grave
conf licto.
El Per es el pas con mayor prevalencia de asmticos en Amrica Lat ina;
siendo Lima la ciudad con mayor numer o de asmt icos.
La mortalidad global del asma en los U.S. es de 20 por 1 milln de
personas.

III. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL

ASMA.
A.- FACTORES DEL HUESPED:
Genticos: Genes que predisponen a atop a e hiperreactividad
bronquial.
Obesidad
Sexo: sexo masculino es factor de riesgo en menores de 14 aos.
B.- FACTORES AMBIENTALES:
Alrgenos. Intradomiciliarios y extradomiciliarios.
Infecciones, principalmente virales.
Tabaquismo
Contaminacin ambiental
Dieta.
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IV. CUADRO CLINICO:

4.1 SINTOM AS Y SI G NOS

SNTOM AS
Manif estaciones clnicas d el asma usualmente en la presencia de
Sntomas caracter st icos tales como disnea episdica, la sibilancias, tos y
opresin torcica. En ocasiones solo presentan tos crnica.

SIGNOS
El examen clnico var a con el estado y severidad del asma y puede revelar
solo incremento en la espir acin de las f ases de la respir acin, sibilantes
dif usos en ambos campos pulmonares, Un examen trax nor mal no excluye
el diagnostico. Ocasionalmente en exacerbacin asmtica severa los
sibilantes pueden estar ausentes, sin embargo en este est ado los pacientes
revelan otros signos de sever idad: cianosis, dif icultad par a hablar, uso de
msculos respirator ios accesorios, polipnea, taquicar dia.

V. DIAGNOSTICO
5.1 CRITERIO DE DI AGNOSTICO
El diagnst ico del asma se bas a usualmente en la presencia de snt omas y
signos caracter sticos :
a.- Sibilantes: (Un examen torcico normal no excluye asma) .
b.- Histor ia de cualquiera de los siguient es:
Tos, a predominio nocturno.
Sibilant es recurrent es.
Dif icultad respir atoria recurrente.
Opresin torcica recurrente.
c.- Sntomas ocurren o empeoran en la noche y/o al despertarse
d.- Snt omas o curren o empeoran en un patrn estacional.
e.- El paciente t ambin puede tener eccema o historia f amilar de asm a o
atopia.
f .- Los sntomas pueden ocurrir o empeorar en la presencia de:
Animales con pelo.
Aerosoles qumicos
Cambios de temperatura.
Polvo domestico, caros.
Drogas (Aspirina, AI NES, B -bloqueadores)
Ejercicio.
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Polen
Inf ecciones respir atorias (Virus)
Tabaco o tabaquism o de segunda mano.
Emociones f uertes.
g.- Sntomas disminuyen o remiten con ter apia antiasmtica
(broncodilatadores).
Las pruebas de f uncin pulmonar (espirometr a o pico espirator io
mximo) proporcionan una idea de la severidad de la lim it acin al f lujo de
aire, de su reversibilidad, var iabilidad y pueden ayudar a la conf irmacin del
diagnst ico del asma .

PROBLEM AS DI AG NOSTICOS :
TOS COMO VARI ANTE DEL ASM A: Algunos paciente con asma tiene tos
crnica (f recuentem ente nocturna), com o su prin cipal o nico sntoma. En
este tipo de pacientes la documentacin de la variabilidad de la f uncin
pulmonar y test de hiperreactividad bronquial son particularmente
importantes.
BRONCOCONSTRI CCION INDUCID A POR EL EJERCI CIO : En estos
pacientes, el t est de ejercicio con protocolo de 8 minutos de ejercicio,
puede establecer el diagnost ico de asma.
NIOS M ENORES DE 5 AO S : No todos los nios que presentan sibilantes
tiene asma. En este grupo etreo, el diagnostico de asma esta basado en
juicio clnico y debe s er revisado con el crecimiento.
ASM A EN ANCI ANO S : El diagnst ico y t ratamiento de asma en ancianos es
complicado por muchos f actores: pobr e percepcin de los sntomas, aceptar
la disnea como nor mal, dist inguir asma de EPOC es particularmente dif cil.
ASM A OCUP ACIONAL : Asma adquirido en el lugar de trabajo es un
diagnost ico que f recuentemente es omit ido.
Las investigaciones del estado alrgico (las pr uebas de alergia)
pueden ayudar en la ident if icacin de los f actores de riesgo que causan los
sntomas de asma en pacient es de manera individual. Medidas adicionales
(pruebas adicionales) se pueden requerir para el diagnstico del asma en
nios de 5 aos o m enores, en los ancianos, y en el asma ocupacional.
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5.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ADULTOS

Falla Cardiac a Congestiva (CHF)
EPOC ( COPD).
Bronquiectasias.
Embolismo Pulmonar (en adultos y pacientes ancianos)
Aspiracin u obstrucciones localizadas de la va area como
tumores, cuerpos ext raos, disf uncin de las cuerdas vocales, otros.
Neumona
Rinit is con goteo postnasal
TBC
Desorden de Ansiedad
Enf ermedad de Ref lujo Gastroesof agico
Enf ermedad Pulmonar Intersticial Dif usa

VI. EXAMENES AUXILIARES:

6.1 EX AMENES DE LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio pueden ser normales si son obtenidos durante el
per odo est able. Las anormalidades siguientes del labor atorio pueden estar
presentes durant e un bronco espasmo agudo:

AG A puede ser ut ilizado en evaluar la sever idad de un ataque

asmtico:
Leve: PaO2 y PaCO2 dism inuidos, pH aumentado
Moderado: PaO2 disminuido, PaCO2 normal, pH normal
Severo: PaO2 disminucin marcada, PaCO2 elevada, y
pH disminuido

Hemograma, leucoci tosis con puede indicar la existencia de

inf eccin bacter iana , aunque la cr isis per se puede producir
leucocitosis .
Esput o: eosinf ilos, PMNs, coloracin Gram en caso de sospecha
de inf eccin (neumona) .
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6.2 R ADIOGR AFI A DE TOR AX L ATER AL Y POSTERO ANTE RIOR

Rx de trax: generalmente normal, puede demostrar evidencia de la
hiperinf lacin torcica (e.g., aplanamient o del diaf ragma, incremento del
volumen de aire en el espacio retroesternal)

ECG: taquicardia, cambios no especf icos de la onda del ST -T; puede

tambin demostrar Cor -pulmonale del cor azn, bloqueo de la rama derecho,
desviacin del eje a la der echa
6.3 ESPIROMETRI A: Es el mtodo pref erido para medir la lim itacin del
f lujo areo y su reversibilidad establece el diagnost ico de asma.

Un incremento en el VEF1 12% y 200ml despus de la administracin de

un broncodilatador, indica limitacin al f lujo areo reversible, consistent e
con asma.
Muchos pacientes con asma, no presentaran esta car acter stica, por lo que
le test puede ser repetido en var ias ocasiones.

FLUJO ESPI R ATO RIO PICO (FEP o PEF) : Las mediciones pueden ser de
importante ayuda tanto en el diagnostico como en el monitor eo del asma.
Las mediciones del PEF son idealmente comparadas con
las del pr opio paciente usando su propio f lujmetro.
Una mejor a de 60ml/min (o 20% del PEF
prebroncodilatador) luego de inhalacin de broncodilatador o
var iacin diurna en PEF de mas de 20% (con las lectur as dos veces al
da, mas del 10%), sugiere diagnostico de asma.
CRI TERIOS DE REVERSIBILI D AD Y V ARI ABILID AD DI ARI A
RECOMEND ADO S P AR A EL DI AGNOSTI CO DE ASM A
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L A FR ACCIN DE XIDO N TRICO EXHAL ADO (FE N O ): C

Mide de f orma no invasiva la inf lamacin eosinof lica de las va s
areas.
Aunque existe cierta discrepancia entre estudios, su lm ite superior de
la normalidad se sita entr e 20 y 30 ppb
Alcanza una elevada sensibilidad y especif icidad para el diagnstico
de asma en no f umadores que no ut ilizan glucocorticoides inhalados
Sin embargo, un valor normal de FENO no excluye el diagnstico de
asma, especialment e en personas no at pica

TEST DI AG NOSTICOS ADICION ALES :

Mediciones de la hiperact ividad br onquial: test de
metacolina e histam ina, manitol inhalado, cambios con el ejercicio;
para pacientes que tiene sntomas consistentes con asma pero
f uncin pulmonar normal.
Skin test con a lrgenos o medida de IgE especif ica.

VII. MANEJO
Objeti vos:
Dism inucin o desaparicin total de los sntomas.
Ausencia de exacerbaciones y visitas a emergencia.
Sin limitacin en act ividades habituales.
No necesidad de medicacin de rescate.

7.1 MEDID AS GENER ALES Y PREVENTI V AS

TER API A NO F ARM ACOLOGIC A
Identif icar y Evit ar f actores precipitantes (e.g., salicilat os, sulf itos) y
control ambiental (Limpieza del hogar, ambiente laboral)
Actividad f isica regular, mantener I MC dentro del rango nor mal.
Educacin pacient e con respecto a signos de peligro de un ataque y
el uso apropiado de la medicacin.
7.2 TER APEUTIC A
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Los concept os de gravedad y control se utilizan de la siguiente forma

en el tratamiento del asma :
Determinacin de l a gravedad antes de co menzar el trat amiento . En la
presentacin inicial de la enf ermedad, si el paciente no est recibiendo
tratamiento de mant enim iento se debe valorar la gravedad ( ver clasif icacin
previa) y ut ilizarla como gua para elegir el tratamiento f armacolgico y
tomar otras decisiones teraput icas.

Evaluar el control para ajustar el trat amiento . Una vez que se inicia el
tratamiento del asm a, el manejo clnico y teraputico de la enf ermedad debe
dir igirse a lograr y m antener el control.

P ASO 1 ( ASM A INTERMI TENTE LEVE ):

No hay medicaciones diar ias necesarias.

2 agonista inhalados de a ccin corto segn sea necesar io

(e.g.salbutamol, levosalb utamol, f enoterol ). (A)
El uso de un agonista b2 adrenrgico de accin corta inhalado a demanda
ms de dos das a la semana para tratar los sntomas (sin contar cuando se
utilice de f orma preventiva antes del ejercicio) indica un control del asma
inadecuado y requier e iniciar o aumentar la terapia de mantenimiento . (A)

Los agonistas b2 adrenrgicos de accin corta inhalados administrados

con una antelacin de unos 10 -15 m inutos son los medicamentos de
eleccin par a prevenir la br onco constr iccin inducida por ejercicio . (A)

Slo en los raros casos de int olerancia a los agonist as b2 adrenrgicos de

accin corta se r ecomien da utilizar un ant icolinrgico inhalado como
medicacin de alivio . (D)

P ASO 2 ( ASM A PERSISTENTE LEVE): Tratamiento diario debe ser

necesario.
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Baja-dosis de corticosteroides inhalados (e.g., beclometasone,

budesonida, f luticasona) en f orma regular y con t inua, pueden ser ut ilizados.
Este escaln suele ser el inicial para la mayor a de los pacientes con asma
persist ente que no han recibido tratamiento previo. (A)
La dosis habitual oscila entre 200 y 400 g/da de budesnida o
equivalente. La dosis equipot ente de los glucocorticoides ms utilizados se
muestra en la tabla n. 4
Los glucocorticoides inhalados const it uyen el tratamiento ms ef ectivo de
mantenim ient o para el asma persistente, tanto para controlar los sntomas
diar ios como par a disminuir el rie sgo de exacerbaciones. La posibilidad de
utilizar el glucocort icoide de f orma intermitente es controvertida y no se
consigue el m ismo grado de control de los snt omas diarios que con el
tratamiento regular . (A)
Consideraciones adicionales en el uso a la rgo plazo son de los
antagonist as recept or del leucotr ienos , (montelukast , zaf irluk ast). Los
antileucotrienos estar an especialmente indicados como alternat iva en
pacientes que no pueden o no desean recibir glucocorticoides inhalados,
que tienen ef ectos ad versos con los mismos, que tienen dif icultades con la
tcnica de inhalacin o que presentan rinitis alrgica concomitante .(B)

P ASO 3 ( ASM A PERSISTENTE MODER ADO):

Se recom ienda medicacin diar ia.

Dosis baja o dosis media de corticosteroides i nhalados ms 2
agonist as inhalados de accin prolongada (salmeterol, formoterol ). (A)
ver tabla 4.
Con esta combinacin disminuyen los snt omas, mejora la f uncin
pulmonar y se reducen las exacerbaciones y el uso de medicacin de alivio
de f orma ms pronunciada que aumentando la dosis de glucocorticoides .
Los agonistas b2 adrenrgicos de accin larga nunca deben utilizarse
en monot erapia. (A)
En nuestro pas existe las com binaciones: salmet erol/f luticasona,
f ormoterol/budesonida
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Alternat ivamente, puede uti lizarse un glucocorticoide inhalado a dosis

bajas asociado a un antileucotrieno , que ha mostrado ser super ior a la
monoterapia con glucocort icoides y, aunque no es tan ef icaz como la
combinacin de glucocorticoide y un agonista b2 adrenr gico de accin
larga, of rece una excelente seguridad .(A)
Utilizar los -agonistas inhalados de accin corta para el alivio rpido.

P ASO 4 ( ASM A PERSISTENTE MODER AD A):

El tratamiento de eleccin en este nivel es la combinacin de un
glucocorticoide inhalado a dosi s med ias con un agonist a b2
adrenrgico de accin larga . (B)
Como alternativa puede ut ilizarse la combinacin de un glucocort icoide
inhalado a dosis m edias con un antileucotrieno, aunque la adicin del
agonista b2 adrenr gico de accin larga al glucocorticoid e es superior en la
prevencin de exacerbaciones, en el control diar io de sntomas y en la
mejor a de la f uncin pulmonar ( B)

P ASO 5 ( ASM A PERSISTENTE SEVER A) :

El siguiente paso consiste en aumentar la dosis de glucocorticoides inhalados hasta una
dosis alta en combinacin con un agonista b2 adrenrgico de accin larga (B).
A dosis medias y altas los glucocorticoides inhalados se administran habitualmente dos
veces al da, pero con la budesnida puede aumentarse la eficacia teraputica aumentando
la frecuencia de administracin hasta cuatro veces al da.
Se pueden aadir otros f rmacos de mantenimiento, un subgrupo de
pacientes puede responder a la adicin de ant ileucotrienos y teof ilinas de
accin retardada( C).
En los casos de asma alrgica mal con trolada con dosis altas de
glucocort icoide y agonist a b2 adrenrgico de accin larga se puede aadir
el ant icuerpo monoclonal anti -IgE (omalizumab) por va subcutnea, que
mejora los snt omas diar ios, dism inuye exacerbaciones, incrementando el
control global de la enf ermedad.(A).

P ASO 6 ( ASM A PERSISTENTE SEVER A) :

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En aquellos pacientes cuyo asma per manezca mal controlada a pesar de

utilizar dosis altas de glucocort icoides inhalados en combinacin con un
agonista b2 adrenrgico de accin lar ga, con o sin o tros f rmacos de
mantenim ient o (antileucotrienos, teof ilina, omalizumab), y que tengan
lim itacin diaria de sus act ividades y exacer baciones f recuent es, debe
considerarse la adicin de glucocort icoides orales (siempre a la dosis ms
baja ef icaz y durante e l m nimo tiempo posible) . (D).
A partir del paso 3 se recomienda evaluacin por especialista. (B).

En todas las visitas se recomienda aplicar el test de control de asma. (Anexo 1).
TABLA 4
DOSIS EQUIPOTENTES DE CORTICOIDES INHALADOS
FARMACO DOSIS BAJAS(ug/d) DOSIS MEDIA(ug/d) DOSIS ALTAS(ug/d)
Beclometasona 200 500 >500 1000 >1000 - 2000
dipropionato
Budesonida 200 400 >400 800 >800 - 1600
Fluticasona 100 250 >250 500 >500 - 1000
dipropionato

TABLA 5

CARACTERISITICAS DE 2 AGONISTAS
DOSIS X TIEMPO DEL EFECTO
FARMACO INHALACION
INICIAL(MIN) MAXIMO(HORAS DURACION(HORAS)
(ug)

ACCION SALBUTAMOL 100 35 1 1.5 36

CORTA FENOTEROL 50 35 1 1.5 36

ACCION SALMETEROL 25 10 20 24 11 12
PROLONGADA FORMOTEROL 4.5 35 1 1.5 11 12

VIII. COMPLICACIONES:
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Agudas: crisis o exacerbaciones asmticas. Suelen estar producidos por un

estrechamiento importante de las vas respiratorias producido por la exposicin a
alguno de los factores desencadenantes, o por el incumplimiento del tratamiento.
Este estrechamiento disminuye la llegada de oxgeno a los pulmones, pudiendo
llegar a comprometer la vida del paciente si no se acta correcta y rpidamente.
Crnicas: Deformacin torcica. Remodelamiento bronquial; que conlleva al
desarrollo de limitacin crnica del flujo areo y las complicaciones que esta
acarrea (Hipoxemia crnica, cor pulmonale, hiperinsuflacion pulmonar).
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Primer nivel de atencin: (Centro de salud, puestos de salud): Asma Intermitente,
persistente leve.
Segundo Nivel de atencin: Clnicas y Hospitales con especialidades medicas
(Medicina Interna, Neumologa, pediatra): Si no hay control en el nivel anterior,
asma persistente moderada.
Tercer nivel de atencin: Hospitales de especialidades, Institutos u Hospitales
naciones (Alergologa, Neumologa, Neumologa peditrica). Asma de difcil control.
Una vez controlado el asma realizar contrareferencia para continuar en su centro de
origen.
X. FLUXOGRAMA

SIGNOS DE ALARMA

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES:

Los tratamientos primarios para las exacerbaciones incluyen la

administracin repetida de los broncodilatador inhalados de accin rpida, de dar en
forma temprana glucocorticosteroides sistmicos, y de oxgeno suplementario.
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Ver gua de manejo en Emergencia del asma.

XI. REFERENCI AS BIBLIOGRAFICAS

1. GINA 2010. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for

Asthma Management and Prevention NHLBI/W HO W orkshop
Report. 2010. http://www.ginasthma.com .
2. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and
Management of AsthmaSummary Report 2007. J Allergy Clin
Immunol 2007;120:S94-138.
3. GEMAG 2009. gua espaola para el manejo del asma.
4. Holgate ST: Therapeutic options for persistent asthma, JAMA
285:2637, 2001.
5. Consenso Mexicano de Asma 2005. NEUMOLOGA Y CIRUGA DE
TRAX, Vol. 64(S1),2005.
6. Consenso chileno para el diagnstico y manejo del asma bronquial en
nios y adultos. Sociedad Chilena de enfermedades respiratorias.
Revista chilena de enfermedades respiratorias. 2008. MINISTERIO DE
SALUD.
7. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
British guideline on the management of asthma. Thorax 2003; 58 (Supl
1): 1-94.
8. C.F. Ramsay, P. Sullivan. Montelukast and bronchial inflammation
in asthma. Respiratory Medicine (2009) 103, 995 1003.
9. Stewart J. Levine, MD, and Sally E. Wenzel, MD. Th2 Immune
PathwayModulation in Severe Asthma. Ann Intern Med. 2010;152:232-
237.
10. Braun-Fahrlander C et al: Environmental exposure to
endotoxin and its relation to asthma in school -age children,
N Engl J Med 347:869, 2002.
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XII. ANEXOS.
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 GUIA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD

I. CIE-X F40 F45

Segn el CIE-X, incluye los trastornos neurticos (sean de tipo somatomorfos o

secundarios a situaciones estresantes) en un solo grupo por los antecedentes
histricos y psicolgicos que los gobiernan.

Las formas leves de los trastornos de ansiedad o neurticos se ven, por lo general,
en la atencin primaria existiendo frecuentemente comorbilidad con la patologa
depresiva cabiendo la necesidad de destacar la patologa ms predominante para
la conclusin diagnstica.

II. DEFINICION, ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA:

2.1 DEFINICION Y FISIOPATOLOGIA:

Debemos de considerar hablar de ansiedad es referirnos a diferenciar entre los

fisiolgicos y la que linda con lo patolgico. La ansiedad fisiolgica es la reaccin
del sistema nervioso ante cualquier situacin de peligro o estresante que se
suscite en nuestro medio, caracterizado por una liberacin en cascada de
neurotrasmisores que con vendran a ser los responsables de las manifestaciones
fisiolgicas que experimenta el organismo para prepararnos para respuesta
adecuada. Todo ello se lleva a cabo dentro de un contexto de equilibrio entre el
medio ambiente y las caractersticas del individuo en cuestin. Por ello ello, al ser
las partes sensible de quebrantarse, y al estar en una sociedad sujeta a multiples
cambios dinmicos propios del entorno como del propio individuo que se muerve
dentro de ella, se produce la ansiedad llamada patolgica en donde al reaccionar
ambos factores, intrnsecos (propio del individuo) y extrnsecos ( propio del
entorno) se desencadena la liberacin inadecuada de los neurotransmisores del
sistema nerviosos vegetativo-endocrino ( sistema simpatico suprarrenal:
adrenalina, noradrenalina, corticoides etc..), se habla tambin de la sensibilizacin
del sistema lmbico y de la corteza cerebral (alteraciones psicolgicas propias de la
ansiedad), ocasionando todo ello la repuesta fisiolgica inadecuada con presencia
de la sintomatologa ansiosa-neurtica que vemos casi en diario en la emergencia
o consulta externa.

Ansiedad patolgica, es, por tanto, la reaccin fisiolgica inadecuada y

desproporcionada frente a un estmulo dado, muchas veces indistinto de la
intensidad de este, que ocasiona una actitud desproporcionada ante el evento.

La ansiedad patolgica, a diferencia de la fisiolgica, es de mayor intensidad, se

prolonga ms en el tiempo y tiene caracterstica repetitiva, al ser una reaccin
desproporcionada con la realidad, muchas es causa de discapacidad e interfiere
con el entorno social y familiar.

2.2 ETIOLOGIA:

En la ansiedad llamada como patolgica intervienen factores que se relacionan de

alguna manera entre si y que giran en forman dinmica en el presente, pasado y
futuro de la persona.
 Estas causas se clasifican en:

a) Las caractersticas propias de cada individuo, inherentes a cada uno y

que, muchas veces, es dificultoso modificar.

- Causas genticas: Son las caractersticas heredades de los

familiares. Por ejemplo en los trastornos de pnico en donde
se observa una incidencia de 30-40% en familiares de primer
grado de pacienten comprometidos. En el caso de las fobias
se ha observado una incidencia del 60%.

- Tipologa de la personalidad: Nosotros formamos nuestra

personalidad aproximadamente a la edad de 18 aos
recogiendo las experiencias positivas o negativas de nuestra
infancia y adolescencia que se van almacenando a nivel
cerebral en nuestro tlamo. Todo ello delimita luego nuestra
personalidad que podra hacernos ms o menos propensos a
padecer trastornos de ansiedad.

- La ansiedad de separacin: que se observa en la infancia es

traduce en la adultez con trastornos de fobia o pnico.

b) Causas psicolgicas:

Aqu se incluyen las teorias psicodinmica que tienen que ver con lo
relacionado a las experiencias vividas en el pasado. Se habla tambin de
las teoras cognitiva-conductules que tendran que ver con la modelacin de
nuestra personalidad.

c) Causas biolgicos:

En donde estn comprometidas los neurotrasmisores del sistema

simptico, suprarrenal y de la corteza cerebral tales como adrenalina,
noradrenalina, corticoides, el sistema gabaergico e incluso dopamina,
serotonina e histamina entre otros. Conociendo estos sistemas se basa el
tratamiento que hablaremos mas adelante.

El GABA es una sustancia inhibitorio que al unirse con su receptor permite

el ingreso de iones cloro que despolarizaran la membrana neuronal
produciendo la inhibicin de la neurona. En los pacientes con patologa
neurtica, este sistema GABA-RECEPTOR-CLORO ( sobretodo del
receptor) lo cual originaria los constantes episodios ansiolticos.

La actividad noradrenrgica est incrementada en los pacientes que sufren

de ansiedad patolgica. Se ha demostrado que ante la presencia de
sustancias agonistas B adrenrgicos y antagonistas alfa 2 adrenrgicos se
desencadenaran crisis de pnicos en paciente susceptibles.

3 EPIDEMIOLOGIA:

TIPO DE TRASTORNO PORCENTAJE POBLACIN

TRASTORNO DE PNICO SIN AGORAFOBIA 0,8 % - 1 %

TRASTORNO DE PNICO CON AGORAFOBIA 1,2 % - 3,8 %

FOBIAS ESPECFICAS 4,1 % - 7,7 %

FOBIA SOCIAL 1,7 % - 2 %

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (T.O.C.) 1,6 % - 2,5 %

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (T.A.G.) 6,4 % - 7,6 %

TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO 1%

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

3.1 Medio Ambiente:

Como mencionamos anteriormente los factores asociados vendran a estar

delimitados por la etiologia de este padecimiento teniendo en cuenta no solo
caractersticas inherentes a cada persona sino tambin los componenetes
hereditarios ya mencionados lneas anteriores. Tambin se incluye los aspectos
diversos del medio ambiente al ver que los trastornos de ansiedad guardan cierta
relacin con el rea rural y urbana, siendo en este ltimo contexto en donde se ven
la mayor cantidad de cuadros de ansiedad.

3.2 Estilo de Vida:

Cabe resaltar el hecho de la influencia del estilo de vida en la presentacin de este

trastornos que ltimamente esta presentndose con mayor intensidad y frecuencia.
Dadas las caractersticas de las sociedad en la que vivimos, sus constante avance
tecnolgico, lucha de poderes y premaca, desarrollo econmico etc.. un estilo de
vida adecuado para este sistema es a veces difcil pero no imposible de tener,
denota, en cierto modo, conciencia de enfermedad de la persona y un buen
soporte socio familiar que muchas veces, dadas las carctersticas de la sociedad
que nos acoje, no tenemos, de ah las estadsticas que revelan el incremento cada
vez mayor de los casos de ansiedad al llevar un mal estilo de vida, no equilibrando
la situaciones estresantes del da a da inevitables con las actividades de relajacin
y sano esparcimiento que toda persona debera incluir, as como una dieta
equilibrada.

3.2 Factores Hereditarios:

Como se mencion anteriormente, los trastornos de ansiedad cierto componente

hereditario plasmado en estudios hecho en gemelos monocigotos lo cual ha
demostrado la relacin gentica incluso de padres a hijos basado en conceptos de
temperamento y carcter.
IV. CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO:

El cuadro clnico de los trastornos de ansiedad vara en cuanto a tiempo y tipo de

presentacin de acuerdo a cada subtipo de trastorno ansioso.

1. Trastorno de ansiedad fbica: (F40-CIEX):

Se presenta ante ciertas situaciones o objetos bien definidos que son externos a la
persona pero no guardan peligrosidad importante. Por estas caractersticas, son
evitados o enfrentados con temor.

La sintomatologa va desde una ligera intranquilidad hasta el terror pnico. Se

puede observar palpitaciones, sensacin de desvanecimiento y muchas veces con
miedos infundados a poder morir, perder el control o hasta creer poder volverse
locos. Esta ansiedad no se alivia con la expilicacin de irracionalidad de los
hechos. Incluso el solo hecho de imaginar la situacin puede desencadenar
ansiedad anticipatoria.

La ansiedad fbica y la depresin muchas veces coexisten. La ansiedad fbica

puede incrementarse durante los episodios depresivos o algunos episodios
depresivos tienen como uno de sus sntomas a la ansiedad fbica. Para fines
diagnsticos habra que determinar cual de los trastornos, ansioso o depresivo se
inici primero.

La mayor parte de los trastornos de ansiedad fbica son ms frecuentes en

mujeres que en varones.

Dentro de este acpite debemos de diferenciar si hay o no presencia da

AGORAFOBIA que vendra a ser el temor a lugares abiertos o relacionados con
ellos, temores a multitudes y la dificultad de poder escapar inmediatamente a un
lugar seguro. Con agorafobia se cataloga como F40.0 CIE X.

Tenemos tambin a las fobias de tipo social (F40.1 CIEX):

Se presenta por lo general en la adolescencia en donde prima el temor a la crtica

sobretodo dentro De la familia lo cual conlleva a evitar situaciones de su entorno.
Se presenta con igual frecuencia tanto en varones como en mujeres. Existen
fobias sociales especficas como el temor a comer en pblico, encuentros con el
sexo opuesto, hablar en pblico. Las fobias sociales van acomapaadas de
sentimientos de baja autoestima y temor a se criticado. Hay, por ejemplo, temor a
ruborizarse en pblico, temblor de manos, nauseas o necesidad desesperada de
miccionar. Finalmente, este trastorno puede culiminar en crisis de pnico. Existe
conducta evitativa llegando al aislamiento social total.

En cuanto a las fobias especficas ( F40.2 CIE X): Esta dirigida a situaciones
especficas tales como el temor a ciertos animales, alturas, oscuridad, viajar en
avin, espacios cerrados, ingerir ciertos alimentos, a ver sangre etc. La dificultad
que tiene la persona para evitar la situacin estresante es directamente
proporcional al grado de discapacidad que ocasiona la enfermedad.

El trastorno de Pnico ( ansiedad paroxstica episdica) F41.0 CIEX, se caracteriza

por crisis recurrentes de ansiedad grave no relacionadas a alguna situacin o
circunstancia, son inesperadas. Entre los sntomas tenemos palpitaciones, dolor
precordial, sensacin de ahogo, mareo, vrtigo, despersonalizacin o
desrrealizacin. Sensacin inminente de muerte, de perder el control en cualquier
momento o llegar al punto de enloquecer. Cada crisis tiene una duracin de
aproximadamente 10 minutos generalmente. Incluso, dada la intensidad de los
sntomas, las personas pueden salir huyendo del espacio en donde se encuentran.
Al ser los ataques de caracterstica frecuente e imprevisibles, existe miedo a estar
solos o ir a sitios pblicos sobretodo donde hay mucho gente por el temor a que se
presente un nuevo ataque de pnico.

En el caso del Trastorno de ansiedad Generalizada (F41.1 CIE X ), tiene como

caracterstica principal la ansiedad de tipo general pero persistente sin relacin a
ninguna situacin en especial. Los sntomas son variables entre los cuales
tenemos la sensacin de nerviosismo, temblores, tensin muscular, sudoracin,
mareos, palpitaciones, vrtigos y molestias epigstricas. Temor a padecer alguna
enfermedad o accidente con preocupaciones y presentimientos sin fundamento
llegando incluso a lindar con lo irreal proyectado ello a las personas con quien
convive. Es ms frecuente en mujeres y se relaciona con situaciones de estrs
crnico. Curso variable con tendencia a la cronicidad. Por todo ello, se puede
observar comorbilidad con episodios depresivos.

Los trastorno mixtos ansiosos-depresivos (F41.2 CIE X) , se cataloga as cuando

estn presentes tantos sntomas de ansiedad como de depresin, pero ninguno de
ellos predomina sobre el otro.

Dentro de los trastornos de ansiedad se debe hacer mencin el Trastorno

Obsesivo Compulsivo (F42 CIE X), se caracteriza por la presencia de
pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes . Los pensamientos
obsesivos pueden ser ideas o imgenes que de algn modo interfieren
lentificando o bloqueando el curso del pensamiento en forma constante. Por lo
general son desagradables dado su contenido violento, obsceno o sin sentido, lo
que ocasiona que la persona los rechace y trate de eliminarlos sin lograr su
objetivo recurriendo a los actos compulsivos con el fin de aliviar la ansiedad
ocasionado por este tipo de pensamientos. Los actos compulsivos o rituales son
conductas estereotipadas que se repiten con frecuencia, siendo no placenteros e
inutilitarios. Existe la relacin casi directa con los episodios depresivos dado lo
discapacitante de este trastorno de acuerdo a su severidad. El trastorno obsesivo
compulsivo se presenta igualmente tanto en hombres como en mujeres, teniendo
como base, muchas veces, una personalidad de tipo anancstico. Este
padecimiento se puede iniciar durante la infancia o a inicios de la edad adulta,
curso variante y tendencia a la cronicidad.

La Reaccin de estrs agudo y trastorno de adaptacin ( F43.0 CIE X), es el

conjunto de sntomas transitorios intensos que se presentan en un individuo
aparentemente sin trastorno mental evidente como consecuencia a alguna
situacin de estrs que amenace o ponga en riesgo tanto la seguridad como la
integridad fsica de la persona como accidentes, violaciones, robos, terremotos etc.
Es de corta duracin (das u horas). La intensidad de los sntomas tiene relacin
con la capacidad de adaptacin y caractersticas intrnsecas de cada individuo.
Los sntomas ms caractersticos son alteracin en algn aspecto de la conciencia
y atencin, desrrealizacin llegando incluso a cuadros de tipo disociativo y/o
amnsico con el fin de huir de la situacin agobiante muchas asociado a sntomas
de hiperactividad y activacin del sistema vegetativo ( taquicardia, sudoracin,
sensacin de hormigueo, vrtigo, mareo y rubor)
 El trastorno de estrs post-traumtico (F43.1 CIEX ), es el que se presenta como
respuesta tarda o diferida a algn acontecimiento estresante sea breve o
duradera, con caractersticas amenazantes o aterradoras, que por esta condicin
podran ocasionar diversos grados de alteracin emocional en un gran grupo de
personas relacionadas al hecho, como por ejemplo, guerras, accidentes, vctimas
de terrorismo, de violaciones etc..Se debe de tener en cuenta la vulnerabilidad de
cada individuo. Dentro de los sntomas tenemos los episodios repetitivos de volver
a vivir los sucesos traumticos mediante sueos o los llamados flash back todo
ellos sobre una sensacin de displacer, embotamiento emocional, aislamiento e
incapacidad de respuesta con conductas de evitacin ante estmulos que
recuerden el suceso de terror. A mayor severidad, se pueden presentar crisis de
pnico, agresividad, alteraciones en el sueo y en la convivencia diaria. Existe,
muchas veces un estado de hiperactividad vegetativa, con sobresaltos frecuentes.
Puede haber comorbilidad con sntomas depresivos y ansiosos e incluso ideacin
suicida finalmente. Muchas personas, con el fin de aliviar las molestias
emocionales recurren al consumo de sustancia o alcohol que podra ocasionar
cuadros asociados de adicciones. El tiempo de latencia entre el suceso traumtico
y el inicio de los sntomas va desde semanas hasta meses ( no mas de 06 meses).
De curso fluctuante pero con recuperacin mayormente. En otro grupo de
personas el curso es crnico llegando a incluso transformas parmetros de
personalidad.

El trastorno de adaptacin (F43.2 CIE X ), es el malestar subjetivo con alteraciones

emocionales que interfieren con el contexto social familiar de la persona, por
general los que lo originan son sucesos de tipo biogrficos significativos o
eventos vitales de naturaleza estresante, como el duelo, la separacin,
migraciones. Muchas veces no solo es afectado un individuo sino tambin el
grupo social o comunidad. Entre los sntomas tenemos un humor depresivo,
ansiedad, ideas de preocupacin e incapacidad para seguir con su vida o planificar
el futuro alterando el presenta reflejado en el rea social o familiar. En el caso de
nios y adolescentes se puede presentar sntomas de conductas disciales,
negativismo y oposicionismo, regresiones conductuales en los nios como
enuresis, balbuceo, chuparse el dedo. Este cuadro se presenta por lo general 01
mes luego del suceso estresante, es raro que dure mas de 06 meses.

Los trastornos disociativos o de conversin F44 CIE X), se caracteriza por la

ruptura de la integracin entre lo recuerdos del pasado, la propia conciencia, las
sensaciones y los movimientos corporales.

- Amnesia disociativa F44.0

- Fuga disociativa F44.1
- Estupor disociativo F44.2
- Trastornos de trance y de posesin F44.3
- Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la
sensibilidad F44.4-F44.7
- Convulsiones disociativas F44.5
- Anestesias y prdidas sensoriales disociativas F44.6

Los trastornos de somatomorfos (F 45 CIEX), cuando la persona presenta sntomas

somticos iterativos asociado a demandas de exploraciones clnicas. Todo a pesar de
tener exmenes clnicos negativos y las garantas mdicas de no padecer enfermedad
fsica que justifique los sntomas somticos referidos por el paciente.
 - Trastorno de Somatizacin F45.0, que incluye al trastorno
hipocondriaco y el de disfuncin vegetativa somatomorfa.
-
V. DIAGNOSTICO:

5.1 Criterios Diagnsticos:

El diagnstico es bsicamente clnico y basada en la entrevista personal detallada

del paciente, de ser necesario se pueden recurrir a test psicolgicos para
determinar evolucin del padecimiento o definir diagnstico.

5.2 Diagnsticos Diferencial:

Dado que estas patologas se ven a diario en hospitales generales, es necesario

determinar la existencia de patologa orgnica que podra ocasionar sntomas
ansiosos, tales como:

- Hipertiroidismo
- Hipotiroidismo
- Hipoparatiroidismo
- Hiperparatirodismo
- Enfermedad de Cushing
- Enfermedad de Addison
- Enfermedad de Wilson
- Cuadros de hipoglicemia
- Tumor intracraneal
- Carcinoma de pncreas
- Feocromocitoma
- Esclerosis Mltiple
- Lupus eritematosos Sistmico
- Consumo de sustancias txicas o de algunos frmacos

VI. Exmenes Auxiliares:

Test Psicolgicos

VII. MANEJO:

7.1 Medidas Generales y Preventivas:

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

MEDIDAS
TIPO
NO FARMACOLOGICAS FARMACOLOGICAS

Psicoterapia de apoyo Uso de benzodiacepinas a corto plazo y/o

TRASTORNO DE ADAPTACIN con tcnicas de relajacin. antidepresivo, de preferencia los inhibidores selectivos de
CON ESTADO DE ANIMO recaptacin de serotonina por sus pocos efectos
ANSIOSO adversos, que favorecen incluso su uso en poblacin
senil.

Psicoterapia de apoyo Una benzodiacepina, de eleccin de acuerdo a las

con tcnicas de relajacin. caractersticas del paciente y su sintomalologa
TRASTORNO DE ANSIEDAD Terapia cognitivo conductual, Un antidepresivo, de preferencia los Inhibidores
GENERAL de Gestalt entre otras. selectivos de la recaptacin de serotonina.
Un ansioltico no benzodiacepnico

Antidepresivos tricclicos en casos severos.

Terapia cognitivo-
Los agentes neurolpticos raramente son eficaces y
conductual o conductual pura
deben evitarse.
TRASTORNO OBSESIVO de padecer el paciente algn
El uso de benzodiacepinas es til a corto plazo y
COMPULSIVO cuadros orgnico cerebrel o
luego solo condicional a episodios de ansiedad
signos de retarto mental.
discapacitante.

Psicoterapia Antidepresivos de preferencia inhibidores selectivos

Terapia de grupo y de de la recaptacin de serotonina.
familia Benzodiazepinas o uso de estabilizadores del nimo
TRASTORNO DE ESTRS Relajacin tales como valproato de sodio, carbamazepina, etc.de ser
POSTRAUMATICO Cambios en el estilo de necesario.
vida

Terapia de Exposicin in vivo Sopesar con la intensidad de la sintomatologa y la

FOBIA SIMPLE
progresiva ante la situacin temida, comorbilidad con cuadros depresivos.

Tcnicas de terapia conductual, De ser necesario se usaran antidepresivos

como exposicin in vivo, Uso de benzodiazapinas condicionales o a corto
FOBIA SOCIAL entrenamiento de capacidades plazo.
sociales, desensibilizacin
sistemtica, "inundacin",,etc.

7.2 TERAPUTICA:

Dentro del tratamiento para los trastornos de ansiedad se encuentran los

antidepresivos, siendo los inhibidores de la Recaptacin de Serotonina (
Sertralina, Fluoxetina, Paroxetina, Escitalopram) los ms utilizados ultimanete
dadas sus bajos efectos adversos y las pocas interacciones medicamentosas
que poseen.
Al ser los antidepresivos molculas que tardan aproximadamente 02
semanas en conseguir el efecto deseado, se puede asociar desde el inicio del
tratamiento durante un perodo que el mdico considere de acuerdo a la
severidad de los sntomas, las benzodiazepinas.
 Finalmente se acota, que para un mejor avance en la recuperacin del
paciente, para evitar, por consiguiente cierto grado de adiccin psicolgica a
los psicotropos se recomienda asociar junto a la medicacin, la psicoterapia de
apoyo aunado a un cambio del estilo de vida.

7,.3 Efectos Adversos y su manejo:

Los efectos adversos a los antidepresivos son diversos pero de llevar una
buena relacin mdico- paciente son tempranamente detectables. Los antidepresivos
de ltima generacin son los ms empleados por la corta gama de efectos adversos (
cefalea, alteracions en el sueo, fatiga, molestias gstricas, bochornos, nauseas,
mareos entre los mas leves, seguidos de incluso alteraciones en el hemograma o en
otros organos y sistemas en forma poco frecuente por lo que se recomienda el apoyo
de exmenes auxiliares ( hemograma, Electrocardiograma, pruebas de colesterol )
peridicas y as ir controlando dichas molestias. Finalmente mencionaremos el
Sndrome Serotoninrgico que podra presentarse en casos raros y muchas veces
indistinto a la dosis y tipo de medicamente usado. El tratamiento es el retiro del
antidepresivos y manejo de soporte en emergencia.
7.4 Signos de Alarma:
Esta palotoga por lo general es benigna salvo su caracterstica discapacitante
y la tendencia a la cronicidad que presenta. No se presentan signos de alarma de
consideracin a menos que haya alguna disfuncin mdica organica subyacente para
lo cual se trabajara conjuntamente con el servicio de medicina.
7.5 Criterios de Alta.
Los trastornos de ansiedad son tratados por lo general en consulta externa o
unidades de hospital de Da, raras veces son hospitalizados de tener alguna otra
enfermedad medica o psiquiatrita coexistente que agrave la situacin.
7.6 Pronstico.
No se consigue finalmente la recuperacin total de este padecimiento y hay la
tendencia a las recidivas y cronicidad lo cual debe de ser manifestado desde un inicio
al paciente para evitar crear falsas esperanzas y tendencias adictivas tanto al
psicotropo como al psicoterapeuta.

VIII. BIBLIOGRAFIA:
1. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA
ANSIEDAD. Asociacin Mundial de Psiquiatra, 1999.
2. Descripciones Clnicas y Pautas para el diagnstico. CIEX
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SERVICIO DE
MEDICINA

GUIA PARA EL MANEJO

DEL COLICO RENAL

I.- CODIGO CIE 10: N23

II.- DEFICION, ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

2.1 DEFINICION:

Se denomina clico renal o nefrtico al dolor que se origina por la obstruccin

aguda a nivel del rin o de las vas urinarias, produciendo una distensin
retrograda del sistema calicial, es una urgencia urolgica.

2.2 ETIOLOGIA:

A.- Causas intrnsecas:

Intraluminales:
- Litiasis (la mas frecuente): sales de calcio, (oxalato, fosfato), acido rico,
estruvita, cistina.
- Cogulos o pus.
- Tumores del uroletio.
Intramurales:
- Estenosis pieloureterales o ureterales (anatmicas, tuberculosa,
radioterapia, ciruga retroperitoneal).
- Tumores de pelvis renal o urter.

B.- Causas extrnsecas (por compresin):

- Lesiones vasculares (aneurisma de aorta o vasos iliacos, vasos
aberrantes, urter retrocavo).
- Ginecolgicas: embarazo, endometriosis, quistes.
- Tumores vesicales y prostticos.
- Gastrointestinales (apendicitis, diverticulitis, E. de Crohn.
- Procesos retroperitoneales: fibrosis retroperitoneal benigno, hematomas,
tumores (linfoma,
metstasis)

2.3 FISIOPATOLOGIA

Como consecuencia de la obstruccin determinada por un clculo se produce ectasia

urinaria en el territorio suprayacente al clculo impactado provocando aumento de la
presin intraureteral, y sobre todo, intrapilica. Una vez establecida la obstruccin se
ha comprobado que las variaciones de presin son mnimas y que la simple
disminucin de la presin intrapilica aliviar el dolor.
Aunque se han involucrado otros mecanismos (espasmo ureteral, hiperperistalsis
ureteral...) actualmente se admite que es la hiperpresin en el tracto urinario superior,
provocada por la obstruccin al flujo de orina, la responsable ltima de la
sintomatologa dolorosa del paciente. Este aumento de la presin intracavitaria provoca
una distensin del msculo liso pieloureteral y de la cpsula renal, con el consiguiente
estmulo de los receptotes de tensin existentes en estas estructuras que por va
simptica son transmitidas al SNC para su interpretacin consciente

Dicha hiperpresin en la va excretora conduce a un aumento de la sntesis y

liberacin de Prostaglandinas por el rin, que provocaran un aumento de la presin y
del dolor por un doble mecanismo:

1-Reduccin de resistencias vasculares; ello condiciona un mayor flujo plasmtico

renal en las primeras dos horas. Posteriormente el flujo plasmtico disminuye, siendo
esto el causante del dao renal asociado a la obstruccin de larga duracin.

2-Supresin del efecto de la hormona antidiurtica; este aumento de presin

intrapilica es ms significativo en las primeras horas tras la obstruccin, pudiendo
producirse roturas en los frnices caliciales ocasionando extravasacin urinaria de
significacin clnica variable. Posteriormente existen mecanismos compensadores que
mantienen el filtrado glomerular sin gran repercusin en la presin dentro de la va
(reflujo pielointersticial, pielolinftico, etc).

Como posible efecto beneficioso de esta hiperpresin en la va excretora, estara el

ayudar a la eliminacin del clculo venciendo el espasmo que por mecanismos poco
conocidos se originara al nivel de la impactacin del mismo. Sin embargo existen
autores que piensan que la pared ureteral por encima y a nivel del clculo se comporta
como una estructura colgena sincitial continua y consecuentemente una disminucin
de la tensin por encima del clculo, provocara una disminucin de la tensin a nivel
de la impactacin. Por consiguiente la hiperpresin por encima del clculo no facilitara
la expulsin del mismo, y en este sentido se ha visto que la descompresin del
sistema excretor mediante nefrostoma percutnea puede hacer progresar un clculo
severamente impactado.

La infeccin es un sntoma y una complicacin que puede acompaar a la obstruccin

litisica que desencadena el clico. Indistintamente, la litiasis y la infeccin urinaria
pueden actuar como causa-efecto: sobre la ectasia de orina producida por una
obstruccin litiasica pueden actuar y crecer microorganismos, que originarian una
infeccin; igualmente, una infeccin del tracto urinario persistente y mantenida por
grmenes ureolticos pueden actuar como agente litognico de clculos infecciosos
(estruvita).

2.4 EPIDEMIOLOGIA

Aunque los clculos renales son frecuentes en las poblaciones mundiales, la

incidencia vara en funcin del rea geogrfica, afectando como promedio a uno de
cada ocho hombres blancos antes de la edad de 70 aos. En Europa Occidental se
estima una incidencia de 0,5% y una prevalencia del 5%. En la poblacin general se
estima que la frecuencia de clico renal es entre 2% y 5%, dependiendo de los
estudios. En Espaa la incidencia de litiasis alcanza el 4,2% de la poblacin y en
general afecta ms a varones que a mujeres aunque los clculos de origen infecciosos
son ms frecuentes en mujeres. Para Italia varios estudios sobre los pacientes que
acuden a la sala de urgencias, encontr que aproximadamente 1% consultan por
clico renal.

En cuanto a la diferenciacin de los sexos, la incidencia es mayor en hombres en

quienes el riesgo es de 10-20%, en comparacin con las mujeres cuyo riesgo es de
aproximadamente 3-5%. Los clculos renales suelen acontecer entre las edades de
20-40 aos, mientras que en las mujeres tambin hay un pico de incidencia entre los
40 y 60 aos debido al aumento de calcio en la orina por la prdida de los huesos
durante la menopausia La litiasis urolgica en mujeres suele localizarse con ms
frecuencia en el rin mientras que en el varn en el urter.

El riesgo de recidiva en personas con formacin de clculos renales previos puede

llegar a ser tan alta como un 50%. Por lo tanto, el xito del tratamiento de la litiasis
renal no slo implica el abordaje agudo del clculo, sino tambin el mantenimiento a
largo plazo para prevenir la formacin de clculos en el futuro.

III. FACTORES DE RIESGO

3.1 MEDIO AMBIENTE: NO INCIDE

3.2 ESTILOS DE VIDA: El mayor factor de riesgo para los clculos renales es la
deshidratacin.

Una persona que haya padecido de clculos, con frecuencia, los vuelve a presentar en
algn momento del futuro.

Los clculos a menudo ocurren en recin nacidos prematuros

Igualmente aquellos con trastornos intestinales en personas con obesidad o defectos

en los tbulos renales.

Mientras menor sea el nivel socioeconmico de una familia, menor ser su riesgo de
un clculo renal.

3.3 FACTORES HEREDITARIOS: El tener un familiar con un antecedente de clculos

renales duplica la probabilidad de que otro familiar tenga clculos

IV: CUADRO CLINICO:

4.1 SIGNOS Y SINTOMAS

Clnica: Dolor en el rea renoureteral (ngulo costolumbar) unilateral, de aparicin

brusca, intenso, de tipo clico, con exacerbaciones y remisiones.

Habitualmente se irradia hacia vejiga y genitales siguiendo una trayectoria

anterodescendente. El dolor suele acompaarse de reaccin vegetativa (nauseas,
vmitos y sudoracin profusa), as como de cierto grado de agitacin.
Puede presentarse adems hematuria, disuria y polaquiuria, siendo la
anuria un signo de gravedad (se puede dar en casos aislados de obstruccin bilateral
o en pacientes monorrenos).

Exploracin fsica:
 - Presin arterial, temperatura, estado general.
- Dolor a la palpacin y percusin de las fosas renales.
- Valorar presencia de globo vesical, irritacin peritoneal y puntos
dolorosos a travs de la palpacin abdominal y descartar la presencia de
soplo aortico abdominal a travs de la auscultacin.
- Descartar procesos osteoarticulares (articulaciones sacroiliacas, apfisis
espinosas).
- Valorar pulsos femorales.

IV.- DIAGNOSTICO:
5.1 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:

El diagnstico del clico nefrtico descansa en tres pilares fundamentales, que son:

-Historia clnica (anamnesis y exploracin fsica).

-Sedimento urinario.

-Tcnicas de imagen

El anlisis de orina a menudo se acompaa de hematuria macroscpica o

microscpica, lo que sugiere que la causa del clico sea una piedra renal.

Durante el examen fsico se muestra sensibilidad del rin a la percusin de la espalda

y sensibilidad de la cavidad abdominal a lo largo del trayecto del urter con ocasional
disminucin de la frecuencia e intensidad de los sonidos areos intestinales.

Es esencial el examen de ultrasonido (ecografa) de la cavidad abdominal.

Para una evaluacin ms precisa de las vas urinarias, tambin puede ser una
urografa, que es un examen de rayos X con contraste. Adems, tambin puede ser
una pielografa retrgrada, en el que se llena la vejiga de contraste y se observa el
vaciado del mismo.

Cuando el clculo sale, se debe colar la orina y conservar, y analizar dicho clculo
para determinar su tipo.

5.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

- Renales: embolismo renal, infarto renal, pielonefritis, abscesos renales.

- Digestivos: clico biliar, colecistitis, apendicitis, diverticulitis, pancreatitis.
- Ginecolgicos: embarazo ectpico, anexitis, salpingitis, torsin de quiste
ovrico.
- Vasculares: trombosis mesentrica, diseccin de aneurisma aortico,
embolia renal.
- Traumatolgico. Hernia discal, lumbartrosis, lumbociatica, dolor
costovertebral

VI: EXAMENES AUXILIARES:

6.1 ESTUDIOS DE LABORATORIO

 - Sedimento de orina: frecuentemente dar micro hematuria y/o cristaluria,
aunque tambin puede ser normal.
- Hemograma:, bioqumica elemental (urea, glucosa, cretinita, sodio y
potasio) y perfil de coagulacin.

6.2 DE IMGENES:
- Radiografa simple de abdomen:
El 70-90% de los clculos son calcicos y por tanto radiopacos, los
calculos menores de 2 cm y los de acido rico no son detectables en la
radiografa.
El aumento de la silueta renal sugiere una obstruccin en la va
excretora.
Escoliosis de concavidad hacia el lado afecto.
- Ecografa abdominal: indicada en clicos nefrticos resistentes a
tratamiento, fiebre, leucocitosis con desviacin izquierda, anuria y
dilatacin renal

6.3 EXAMENES ESPECIALIZADOS:

- Urografa endovenosa: procedimiento programado. En ectasia no
aclarada por ecografa y radiografa, coleccin renal o perirrenal, (en
ecografa)
En obstruccin por obstculo radio transparente, en dolor lumbar sin
ectasia pero sugestiva de patologa urolgica.

T.A.C.

Actualmente es de escasa aplicacin en la litiasis urinaria. Es de especial utilidad para

definir clculos radiotranslcidos de cido rico. Los estudios sin contraste preceden a
los estudios con contraste.

Angiografa renal.

Es un procedimiento de limitada aplicacin en el terreno de la litiasis renal, con el que

se puede definir mejor la relacin de una gruesa litiasis, susceptible de ciruga
reductora, con la vascularizacin renal. Donde tiene mayor indicacin es en la
precisin de una hidronefrosis obsructiva, para reducir con mayor exactitud el grado de
lesin parenquimatosa, a la hora de decidir sobre la necesidad de una nefrectoma
total o parcial,delimitando la zona sana y conservable de la extirpable.

Nefrostoma percutnea translumbar.

Es una tcnica difundida y aplicada ampliamente en el estudio y tratamiento del tracto

urinario superior obstrudo, que cumple unas amplias posibilidades diagnsticas sobre
grado y nivel de la obstruccin, sobre evaluacin de la recuperabilidad del estado de la
funcin renal, y permite una derivacin transitoria que facilita apurar las necesidades
diagnsticas,solucionando rpida y eficazmente el problema obstructivo; y todo ello
con un bajo porcentaje de morbilidad, aprovechando su ubicacin para efectuar el
estudio de las unidades renoureterales obstrudas mediante tcnicas radiolgicas,
funcionales, bacteriolgicas y urodinmicas. Sus indicaciones en el estudio de la
litiasis son excepcionales. Forma parte de una integracin de acciones teraputicas en
riones muy obstrudos por litiasis subsidiarias de derivacin.
En resumen; en estos momentos con una correcta realizacin de una radiografa simple
de abdomen y una ecografa abdominal ante una sospecha clnica de litiasis renal, se
puede obtener una aproximacin diagnstica sobre el clculo y la repercusin. Ante la
patologa en estas exploraciones es cuando se puede indicar una urografa de
eliminacin, previa a teraputica resolutiva. El resto de exploraciones radiolgicas son
excepcionales.

VII. MANEJO
7.1 MEDIDAS GENERALES:

*Aplicacin de calor, ya sea tpicamente en fosa renal o bao por inmersin en agua a
39 o 40 grados por su efecto sedante.

*Si el dolor clico se acompaa de sintomatologa digestiva, (nuseas, vmitos,

estreimiento o leo intestinal reflejo), es aconsejable establecer fluidoterapia
intravenosa, con un adecuado balance de lquidos que permita una buena hidratacin
a la par que una buena diuresis. Podr administrarse la medicacin correctora de la
sintomatologa digestiva (clorhidrato de metoclopramida 10 mg i.v. hasta 4 veces al
da.

*Ocasionalmente, en clicos que cursan con leo intestinal, ser preciso recurrir a
aspiracin por va nasogstrica.

7.2 TRATAMIENTO EN URGENCIAS:

El objetivo es calmar el dolor y facilitar la expulsin del clculo. Para ello se

siguen los siguientes pasos:

1.- Evitar la sobre hidratacin durante la fase aguda del clico, estudios de
metanlisis no han podido establecer evidencia de beneficio, aadido al riesgo
potencial de rotura de va y fracaso renal.

2.- Los AINES han demostrado un significativo alivio del dolor, al inhibir la
sntesis de PG y por tanto disminuir el FSR, reducen la presin intraluminal,
actualmente es conocido que el mecanismo fisiopatologico del dolor es la distensin de
la capsula renal por la obstruccin, en lugar del espasmo ureteral que ha sido la
explicacin clsica, por ello el uso de antimuscarnicos (antiespasmdicos) si bien esta
aun extendido, no aporta beneficios analgsicos mi disminuye la sintomatologa ni
influyen positivamente en la progresin del calculo.. Los AINES son tan efectivos como
los opiceos en el tratamiento del clico renal.
- Metamizol 2 gr EV diluido en 100 ml de SF.
- Si no cede o es alrgico, se puede aadir Diclofenaco sodico o Ketorolaco
por va IM o administrar
Ketoprofeno 100 mg EV diluido en 100 ml de SF.
- De persistir el dolor, el siguiente paso son los analgsicos mayores:
Tramadol 100 mg EV, IM o SC,
Meperidina o Petidina clorhidrato 50 mg ev, IM o SC.
- Segn la sintomatologa estn indicados antiemticos (metoclopramida 10
mg IM o EV), o ansiolticos
(Diazepam o clonazepam VO)
 - La desobstruccin del tracto urinario la realizar el urlogo a travs del
cateterismo uretral o nefrostomia
Percutnea. El tratamiento etiolgico se realizara de manera diferida.
- El tratamiento domiciliario se compone de un antiinflamatorio y un
analgsico VO. Si existe el riesgo de infeccin de vas urinarias bajas se
puede aadir Ciprofloxacino 250 mg c/12 hr por 5 das, si existe riesgo de
infeccin de vas urinarias altas Ciprofloxacino 500 mg C/12 hr por 14
das.

7.3 EFECTOS ADVERSOS: No aplicable

7.4 SIGNOS DE ALARMA:

Si la piedra logra obstruir completamente el urter, la orina acumulada y no drenada

afecta la funcin del rin del mismo lado. Esto lleva a la lesin permanente de un rin
o bien a una completa prdida de la funcin del rin.

El mnimo trnsito urinario puede causar una infeccin que puede complicarse con una
sepsis: fiebre, escalofros, dolor e inflamacin de la pelvis renal y, si no se trata, la
muerte.
Dolor que no cede con tratamiento adecuado o que sea recidivante en breve espacio
de tiempo.

VIII. COMPLICACIONES:

- Dolor que no cede con tratamiento adecuado o que sea recidivante en

breve espacio de tiempo.
- Fiebre > 38.5C y/o signos de sepsis.
- Grave obstruccin del tracto urinario por un calculo no expulsable o por
obstruccin de causa oncolgica.
- Anuria o insuficiencia renal aguda.
- Sospecha de causa vasculorrenal y/o infarto renal.
- Colecciones renales o perirrenales.
- Deterioro clnico (inestabilidad hemodinmica hematuria anemizante,
hemorragia retroperitoneal).

SITUACIONES ESPECIALES
- Clico renal en el embarazo: La mayor gravedad es el riesgo de parto
prematuro (40-67%), aunque solo en el primer trimestre es evidente el
riesgo fetal si se usa radioscopia, se recomienda la ecografa como
mtodo diagnostico mas inocuo, con una sensibilidad mayor al 90%.Los
procedimientos teraputicos invasivos son potencialmente perjudiciales
para el feto, por tanto el tratamiento es temporal y conservador, los
analgsicos mas fiables son los opiceos y el paracetamol, debiendo
evitarse los AINES por el riesgo de cierre prematuro del Ductus
arteriosus. En el 50-80% de los casos, el clculo se expulsa
espontneamente.
- Paciente monorreno: La actitud es la misma que un birreno, siempre
que el paciente no presente anuria, fiebre o status clico, en estos casos
se tratara como clico renal complicado.

IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

X.BIBLIOGRAFIA
- Compendio de medicina de urgencias. L. Jimnez Murillo. Ed El Servier,
2004.
- Manual de protocolos y actuacin en urgencias. A.J. Jimnez. Complejo
Hospitalario de Toledo. 2005.
- Principios de urgencias, emergencias y cuidados criticos.
http://tratado.unimed.edu.
- Litiasis renal, Colico nefritico. Guias clinicas. www.fisterra.com
- Medicina Interna Farreras Rozman. Ed. Moby-Doyma. 1999.
- Pathophisiology of reno-ureteral colic. Urol Int. 2004; 72 Suppl 1:20-23.
- Fluids and diuretics for acute ureterio colic. Cochrane Database Syst
Rev.2005;20;(3).
- Is there a role for antimuscarinics in renal colic? A randomized controlled
trial. J Urol. 2005;174(2);572-5.
- NSAIDs versus Opiods for acute renal colic. Cochrane Database Syst
Rev. 2005;18;(2).
- Systematic review of the relative efficacy of NSAID and opioids in the
treatment of acute renal colic. BMJ. 2004;12;328.Epub.
- Pain killers and antibacterial theraphy for kidney colic and stones. Urol
Int.2004;72 Suppl1:34-39.
- Treatment of lithiasis in the patient with a solitary kidney.Eur.Urol. 1998;
15(1-2):13-17.
- Renal colic during pregnancy: a case for conservative treatment. J Urol.
1998; 159(2).
 Hospital Vitarte
Servicio de Medicina

GUIAS DE PRCTICA CLINICA

CRISIS HIPERTENSIVA: URGENCIA HIPERTENSIVA / EMERGENCIA
HIPERTENSIVA

I. NOMBRE Y CODIGO: Crisis Hipertensiva, Urgencia Hipertensiva,

Emergencia Hipertensiva; CIE 10 I10 I15

II. DEFINICION, ETIOLOGIA Y FISIPATOLOGIA

DEFINICION: Es la elevacin aguda y severa de la Presin Arterial (Sistlica
o Diastlica) que pone en riesgo la vida del paciente si no es tratada oportuna y
eficazmente. Comprende:
-EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Existe evidencia de dao agudo de rgano
blanco.
-URGENCIA HIPERTENSIVA: No existe evidencia de dao agudo de rgano
blanco.

DAO DE ORGANO BLANCO:

1. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
- Encefalopata Hipertensiva
- Infarto Cerebral
- Hemorragia Intracerebral
- Hemorragia Sub aracnoidea
2. APARATO CARDIOVASCULAR:
- Sndrome Coronario Agudo
- Insuficiencia Ventricular Izquierda
- Aneurisma Disecante de Aorta
3. RENAL:
- Insuficiencia renal Aguda

4. GESTACION:
- Pre eclampsia
- Eclampsia
- Hipertensin Arterial crnica reagudizada.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

- Diagnstico previo de HTA esencial o secundaria.
- Inadecuada prescripcin o cumplimiento del tratamiento.
- Presencia de gestacin
- Ingesta de Drogas.
IV. CUADRO CLINICO
a. Anamnesis:
1.Edad
2.Sexo
3.Ocupacin, hbitos
4.Factores de riesgo cardiovascular
5.Embarazo
6.Supresin de frmacos
7.Antecedentes familiares
8.Enfermedades concomitantes y tratamiento
9.Sntomas, adems de manifestaciones de dao de rgano
blanco en el paciente, debern de buscarse sntomas como:
Cefalea, nausea, vmitos, alteraciones visuales, rubicundez
facial, crisis convulsivas, sudoracin palpitaciones.
b.Exploracin fsica: Adems de la exploracin general, deber de examinarse:
1.Presin Arterial de pi y en decbito
2.Auscultacin pulmonar y cardiaca
3.Pulsos centrales y perifricos
4.Exploracin abdominal
5.Valoracin neurolgica, procurando incluir examen de fondo
de ojo.

V. DIAGNOSTICO:

5.1 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:

1.-URGENCIA HIPERTENSIVA
PAD >120mm Hg.
No compromiso agudo de rgano blanco.

2.-EMERGENCIA HIPERTENSIVA
PAD >120mm Hg.
Sndrome Coronario Agudo,
Papiledema,
Disfuncin renal: Oliguria, azoemia,
Disfuncin Neurolgica: Confusin, somnolencia, convulsiones.

5.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: La Crisis Hipertensiva deber de

diferenciarse de:
- Hipertensin no complicada y transitoria: Se desarrolla relacionado a
condiciones tales como: Dolor, ansiedad, deshidratacin, accin de otros
frmacos, deprivacin alcohlica, etc. El tratamiento debe de enfocarse a la
causa que lo origina.

VI. EXAMENES AUXILIARES:

6.1 DE LABORATORIO hemograma, bioqumica en sangre, orina.

6.2 DE IMGENES
Rx Trax
6.3 EXAMENES ESPECIALIZADOS
Electrocardiograma obligatorio a todo paciente con Crisis Hipertensiva
Durante el manejo en emergencia o ambulatoriamente
Algn otro examen auxiliar en emergencia que oriente o confirme algn diagnstico
clnico para determinar etiologa y/o complicaciones de la crisis hipertensiva.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y

CAPACIDAD RESOLUTIVA
1. MANEJO DE URGENCIA HIPERTENSIVA:

La regla es reducir la PRESIN ARTERIAL dentro de las 24 - 48 hrs.

La terapia es Va Oral
El manejo es en el Tpico de Emergencia.
Se recomienda usar Captopril 25 mgrs por Va Oral y control de PA. en 30
minutos.
En pacientes con antecedentes de Insuficiencia Renal Crnica, Hiperkalemia,
Alergia a Inhibidores ECA o Hipertensin Renovascular se recomienda usar
Nifedipino 10 mgrs, VO y control de PA en 30 minutos.

REEVALUACION DE URGENCIA HIPERTENSIVA

Control de Presin Arterial en 30 minutos.
De persistir elevacin de PA repetir una segunda dosis.
Reevaluar en 30 minutos, si persiste con PA. elevada y sospecha de compromiso de rgano
blanco se reevala en Tpico de Emergencia de Medicina para definir posibilidad de
Hospitalizacin.
Si la P.A es controlada se indica Terapia Ambulatoria para 48 a 72 hrs. y control en
consultorio externo.

METAS TERAPEUTICAS
NO DISFUNCION DE ORGANO BLANCO
-Estado de conciencia: Despierto y asintomtico.
-Diuresis mayor de 40cc por hora.
-No papiledema.

2 MANEJO DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA:

Requiere una reduccin inmediata de la PA, reduciendo la Presin Arterial media

en un 15 25% en el lapso de 1 a 3 horas segn la recomendacin para cada
emergencia en particular..
Se consideran Emergencias Hipertensivas:
Encefalopata hipertensiva.
 Sndrome Coronario Agudo
Hemorragia Intracerebral
Hemorragia Subaracnoidea
Infarto Cerebral Agudo
Insuficiencia Ventricular Izquierda Aguda Hipertensiva.
Diseccin Artica
Eclampsia.
Hipertensin luego de Bypass AortoCoronario.
Algunos casos de Hipertensin asociado con aumento de
catecolaminas circulantes:
- Feocromocitoma
- Por retiro de Clonidina
- Interacciones farmacolgicas alimentarias con Inhibidores de
la MAO.
- Ingestin inyeccin de Agentes simptico mimticos
incluyendo Cocana.

VALORACION DE EXAMENES DE AYUDA DIAGNSTICA

Si son positivos sern evaluados cada 8 12 hrs segn el rgano comprometido.
Si es negativo se evaluar cada 24 hrs. los dos primeros das del estado de
Emergencia Hipertensiva.

MEDIDAS GENERALES
Toda Emergencia Hipertensiva debe ser manejada en la Unidad de Trauma
Shock.
Conducta:
a. Mantener Va Area permeable.
b. Va Venosa perifrica permeable
c. Reposo absoluto.
d. Posicin Semisentada
e. Monitoreo de Funciones Vitales: PA.- FC- FR - Diuresis horaria.
f. Balance Hdrico
g. Oxigenoterapia a demanda.
h. EKG

METAS TERAPEUTICAS EN EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Variara segn el rgano Blanco afectado:

CON COMPROMISO NEUROLOGICO:

- ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
Reducir la PAM en un 25% en 2 a 3 hrs.
- HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Reducir la PAM en un 25% en 6 a 12 hrs.
- HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMAL
 Si PA es <180/105 no uso de Antihipertensivos
Si PA es >180/105 en Normotensos reducir la PA a 160-170 / 95-
100 y en Hipertensos Crnicos a 180-185/105-110.

CON COMPROMISO CARDIOVASCULAR

- INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA
Disminuir la PAM en 10-15% en 30 a 60 minutos
. - SINDROME CORONARIO AGUDO
Disminuir la PAM en 10-15% en 30 a 60 minutos
- DISECCION DE AORTA
Reducir la Presin arterial a 100-120/80 mmHg (si no ocurre
otro evento desfavorable) en el lapso de 30 minutos.

MEDIDAS ESPECIFICAS
Es fundamental determinar la causa desencadenante y los factores precipitantes de la
Crisis Hipertensiva y simultneamente iniciar el tratamiento agresivo para lograr el xito
de la misma.

TRATAMIENTO ESPECIFICO
Nitroprusiato de Sodio
Nitroglicerina de Sodio o Dinitrato de Isosorbide.
Inicio simultaneo de Antihipertensivos Orales.

CASOS ESPECIFICOS
Encefalopata Hipertensiva
Hemorragia Subaracnoidea
Edema Agudo de Pulmn.
Isquemia de Miocardio
Diseccin de Aorta
Pre Eclampsia grave Eclampsia : Sulfato de Magnesio +
: Nitroprusiato
: Ver gua de manejo HSA
: Nitroglicerina Dinitrato de
Isosorbide
: Nitroglicerina Dinitrato de
Isosorbide
: Nitroprusiato +Betabloqueadores.
Hidralazina.

NITROPRUSIATO DE SODIO
Indicado en casi todas las formas de Emergencia Hipertensiva.
Uso EV Continuo.
Administrar segn dosis respuesta, inicialmente cada 5 a 10 minutos hasta
llevar la PA al valor deseado:
30% de la PAM en los primeros 15 a 30 minutos.
Iniciar 0.25 ug/Kg./minuto
Margen teraputico: 0.5 a 10 ug/Kg/minuto
Uso de Bomba de Infusin o microgotero.
Proteger droga de la luz.
 Cambio de frasco cada 6 horas.
Preparacin:
-Dextrosa 5% 500cc y 2 amp.de NPZ = 10 ug/gota.
-Dextrosa 5% 250cc y 2 amp.de NPZ = 20 ug/gota

NITROGLICERINA DE SODIO DINITRATO DE ISORBIDE

Indicado en Emergencia Hipertensiva y Sndrome Coronario Agudo.
Uso EV continuo aplicar dosis respuesta cada 5 a 10 minutos hasta obtener la
PA deseada.
Margen teraputico: 5 a 1000 ug/minuto.
Uso de Bomba de infusin microgotero.
Dextrosa 5%AD 500cc y 2 amp.de Nitroglicerina.

INICIO SIMULTANEO DE ANTIHIPERTENSIVOS ORALES

Evitar llevar a la normotensin bruscamente por peligro de Isquemia Infarto
de Organos blanco.

ENALAPRILATO: Puede ser una alternativa de tratamiento endovenoso en las

emergencias hipertensivas. Administrar 1.25 a 5 mg bolo EV cada 6 horas.

DIURETICOS: Su uso debe de reservarse para los pacientes con edema agudo
de pulmn o con manifestaciones de congestin pulmonar.

TRATAMIENTO COADYUVANTE
Se utilizar aquellos medicamentos que a criterio del especialista, sean
necesarios para el manejo de los rganos comprometidos y siguiendo las guas
respectivas.

REEVALUACION
Si hay respuesta a tratamiento establecido: Mantener la infusin.
Si no hay respuesta a tratamiento establecido: Titular a dosis convencionales,
hasta lograr respuesta.

HOSPITALIZACION

A. URGENCIA HIPERTENSIVA:
Control y observacin por un perodo que asegure su estabilidad. Alta y
tratamiento por 72 hrs.y control ambulatorio por Consultorio Externo.

B. EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
Tratamiento en la unidad de Shock Trauma y transferido a UCI (Nivel III)

CRITERIOS DE ALTA
1.EN URGENCIA HIPERTENSIVA:
Obtener respuesta adecuada al control.
 2. EN EMERGENCIA HIPERTENSIVA
- Estabilizacin Hemodinmica
- Control de la Presin Arterial
- Estabilizacin de dao de rganos blanco

VIII. COMPLICACIONES:
El manejo se realizar segn el tratamiento especfico para cada complicacin, de
acuerdo con la capacidad resolutiva, debiendo referirse los pacientes que
requieran manejo en un mayor nivel de resolucin.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

REFERENCIA
El Manejo inicial se realizara en todo Centro Hospitalario debiendo ser
transferido de acuerdo a la complejidad del manejo y del dao del rgano
blanco y de los recursos humanos y materiales disponibles.
Sern referidos los siguientes casos:
- Necesidad de procedimientos especializados.
- Monitoreo hemodinmica especializado.
- Tratamiento especializado del factor descompensarte. (Ejm: Manejo en
Unidad Cuidados Intensivos Coronarios, Manejo de HSA)

CONTRAREFERENCIA
Todo paciente estabilizado hemodinmicamente y controlado el factor causal de
la descompensacin, retornar al Centro Asistencial de origen con indicaciones
claras y precisas.
FLUXOGRAMA/ ALGORITMO: Desde el diagnstico, tratamiento, hasta el alta del
paciente.
 HTA en el servicio
de Emergencia

Evaluacin Clnica,
antecedentes
EKG si es urgencia

HTA no complicada Urgencia Emergencia

y transitoria Hipertensiva Hipertensiva

Mantener a 1 hora Captopril 25 mg - Manejo en

En observacin/ reposo v.o. o s.l. Shock Trauma
Manejar la causa Reevaluar en 40 min. - Oxigenoterapia
manejar -Monitorizacin
-Acceso venoso
Reevaluacin Disminuye P.A.? -Farmacos
Control ambulatorio parenterales (Ver
tratamiento
especfico)
- Transferencia a
SI NO UCI

Estudio Captopril 25 mg
ambulatorio v.o. o s.l.
Reevaluar en 40 min.

Disminuye P.A?

SI NO

Hospitalizacin
de corta estancia

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

HARRISON. Principios de Medicina Interna. Tomo II. Estudio de la

HIPERTENSIN Interamericana, McGRAW-HILL 1.989.
-Protocolos de Urgencias y Emergencias ms frecuentes en el adulto. Servicio
Andaluz de Salud. Captulo 6, Manejo de la Crisis Hipertensiva. Febrero 1999.

Sosa J. Programa Nacional de Hipertensin Arterial en el

J. Programa Nacional de Hipertensin Arterial en el IPSS. Hipertensin (Per)
1995; 1(3): 138-40.

Guemez J, Alba A, Argote A, Mndez R, Moreno L. Relaciones entre peso, edad y

tensin arterial en poblacin mexicana. Arch Inst Cardiol Mex 1992; 62: 171-7.
Sokolow M. Cardiologa Clnica. 3 edicin. Mxico: Edit. El Manual Moderno,
1998.

Morales G. Definicin y criterios de clasificacin de la hipertensin arterial. Guas

de tratamiento de la OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensin. Hipertensin
(Per) 1995; 1(2): 41-50.

Evans R. Factores de riesgo de la cardiopata isqumica coronaria. Rev Per

Epidem 1990; 3: 25-34.

Oliveros J. Prevalencia de HTA en Lambayeque. Hipertensin (Per) 1997; 3(3).

Jimnez Murillo, L. (Crdoba. Coordinador del Servicio de Urgencias.Especialista

en Medicina Interna. Mster Universitario

Montero Prez, FJ (Crdoba. Mdico de Atencin Primaria del Distrito de Crdoba-

Centro. Mdico

ANEXOS

Tabla 6: Caractersticas neurolgicas de las crisis hipertensivas

 Isquemia Trombosis Hemorragia Hemorragia Encefalopata
transitoria cerebral intracerebral subaracnoidea hipertensiva
Inicio Rpido 1-2 horas Rpido Rpido 24-48 horas
Cefalea No Variable Variable Severa Severa
H previa de Comn pero Comn pero Comn pero Comn pero Siempre
hipertensin variable variable variable variable
Progresin No, regresa A lo largo de De minutos a En minutos Si, en 24-48
neurolgica varias horas horas horas
Nivel de No No, a no ser Disminuido Muy Disminucin
conciencia que sea de habitualmente disminuido tarda
tronco
Retinopata Variable Variable Variable Variable Grado III-IV
Otros No Transitorio Vmitos Vmitos Letargia y
sntomas previo repentinos convulsiones
Focalidad Si, transitorios Si, constantes Si, constantes A veces Transitorios o
neurolgica migratorios
TAC Normal Segn el Siempre Con frecuencia Normal
tiempo patolgico patolgico
transcurrido
Puncin Normal Normal Aumento de Aumento Aumento de
lumbar presin y presin y presin
hemtica hemtica
 Hospital Vitarte
Servicio de Medicina

GUIA CLINICA DE SINDROME CORONARIO AGUDO

I. CIE 10: I 21
II DEFINICION, ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA:

2.1 DEFINICION

El dolor torcico, debemos contemplar desde situaciones banales hasta otras

patologas graves.

El grupo de los sndromes coronarios: angina estable, angina inestable e infarto

que comparten su base fisiopatolgica, pero cuyas diferencias pronosticas y
teraputicas obligan a un preciso diagnstico sobre la base de los criterios
disponibles actualmente: clnicos, electrocardiogrficos y bioqumicos.

Definicin universal de infarto

El trmino infarto agudo de miocardio se debera utilizar cuando hay evidencia de
necrosis miocrdica en un contexto clnico de isquemia miocrdica.
En este contexto, cualquiera de los siguientes criterios permite el diagnstico de
infarto de miocardio:

Aumento y/o descenso de marcadores bioqumicos (preferiblemente troponina)

asociado con al menos una de las siguientes evidencias de isquemia:
Sntomas de isquemia
ECG con cambios indicativos de nueva isquemia (cambios en
el segmento ST-T o nuevo bloqueo de rama izquierda)
Aparicin de ondas Q patolgicas en el ECG
Una tcnica de imagen que demuestre una nueva prdida de
miocardio viable o nuevas alteraciones de la contractilidad
regional

2.2 ETIOLOGIA

El sndrome coronario agudo se presenta en pacientes con cardiopata isqumica, ya

sea en aquellos que ya saban que padecan esta enfermedad y reciban tratamiento por
ella o como episodio inicial de la patologa.

Suele estar precedido por antecedentes de angina inestable, nombre que reciben los
episodios de dolor torcico que se hacen ms frecuentes, ms duraderos, que aparecen
con esfuerzos menores que en la evolucin previa o que no ceden con la medicacin
habitual.

El miocardio (el msculo del corazn) sufre un infarto cuando existe una enfermedad
coronaria avanzada. En general esto se produce cuando una placa de ateroma que se
encuentra en el interior de una arteria coronaria se ulcera o se rompe, causando una
obstruccin aguda de ese vaso.

La corona de vasos sanguneos que llevan oxgeno y nutrientes al propio msculo

cardaco (arterias coronarias) puede desarrollar placas de ateroma, lo que compromete
en mayor o menor grado el flujo de oxgeno y nutrientes al propio corazn, con efectos
que varan desde una angina de pecho (cuando la interrupcin del flujo de sangre al
corazn es temporal) a un infarto de miocardio (cuando es permanente e irreversible).

2.3 FISIOPATOLOGIA
De forma casi invariable la enfermedad que subyace en los SCA es la formacin de un
trombo sobre la rotura o la erosin de una placa ateroesclertica que produce una
reduccin aguda al flujo coronario y de la oxigenacin miocrdica. Ms raramente se
debe a espasmo puro de arteria coronaria sobre placa no complicada o sin evidencia de
lesiones.
La gnesis de la enfermedad ateroesclertica es una respuesta inflamatoria de la pared
vascular ante determinadas agresiones o estmulos nocivos. La HTA, HLP, DM, tabaco,
obesidad, homocsteina o las infecciones actuaran como estmulos proinflamatorios
capaces de lesionar el funcionamiento de la pared vacular. El reclutamiento de clulas
inflamatorias, proliferacin de clulas musculares lisas y la
acumulacin de colesterol determinan el crecimiento de la placa ateroesclertica. Las
placas responsables de SCA presentan alta actividad inflamatoria local, placas con
fisuras o erosiones en su superficie, trombosis intracoronaria y vasoreactividad
aumentada.
2.4 EPIDEMIOLOGIA
El sndrome coronario agudo sin elevacin del ST constituye una de los principales
causas de muerte en Norteamrica y Europa.
En Europa en anlisis sobre 17 pases europeos, el 46% de los que se internan con
sndromes coronarios agudos tienen Angina Inestable o Infarto Sin elevacin del
segmento ST y el 14% de las hospitalizaciones son por simple sospecha de sndrome
Coronario Agudo. La relacin angina inestable/ infarto es de 1,2 a 1. El 9% de los
pacientes que entran con Angina Inestable se transforman en infarto durante la
internacin, y este infarto habitualmente es un poco ms grave que el infarto que no tiene
Angina Inestable previa. Aproximadamente un milln de personas al ao ingresan en
hospitales de los EE.UU a causa de un infarto agudo del miocardio, adems de las cerca
de 200.000 a 300.000 estimadas que mueren antes de alcanzar el hospital.
La Angina Inestable es la principal causa de ingreso en las unidades coronarias de
Estados Unidos (unos 700.000 ingresos al ao). En Estados Unidos, cada ao se
producen 5,2 millones de visitas a centros asistenciales por dolor torcico y 1,3 millones
de hospitalizaciones con diagnstico primario de Sndrome Coronario Agudo sin
Elevacin del Segmento ST (SCASEST).
En las dos primeras dcadas del nuevo milenio en Amrica del Sur y el Caribe, las
enfermedades cardiovasculares (ECV) van a causar tres veces ms muertes y
discapacidades que las enfermedades infecciosas, y los sistemas de saluden la regin
no estn lo suficientemente preparados, segn la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS).

III .- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Los factores de riesgo en la aparicin de un SINDROME CORONARIO AGUDO estn
muy relacionados con los factores de riesgo de la arteriosclerosis e incluyen, entre otros:

la hipertensin arterial;
la vejez;
el sexo masculino
la homocisteinemia, es decir, una elevacin en la sangre de la concentracin de
homocsteina, un aminocido txico que se eleva con bajos niveles o insuficientes
en la ingesta de vitamina B2, de B6, de B12 y de cido flico;
la diabetes mellitus (con o sin resistencia a la insulina);

MEDIO AMBIENTE

El Estrs.

ESTILOS DE VIDA

El tabaquismo;
La hipercolesterolemia o, ms especficamente, la hiperlipoproteinemia, en
particular los niveles elevados de la lipoprotena de baja densidad (LDL) y los
niveles bajos de la lipoprotena de alta densidad (HDL);
la obesidad, que se define a travs del ndice de masa corporal (un ndice mayor
de 30 kg/m), de la circunferencia abdominal o del ndice cintura/cadera.

FACTORES HEREDITARIOS

Antecedentes Familiares de problemas coronarios.

IV.- CUADRO CLINICO:

Criterios clnicos:
La valoracin del dolor torcico contina siendo la pieza clave y el elemento esencial en
el enfoque clnico y por lo tanto en la estratificacin del riesgo en el SCA. El examen
fsico debe hacerse cuidadoso en busca de signos orientadores; la exploracin fsica
puede mostrar datos determinantes como signos de disfuncin ventricular izquierda. Este
aspecto resulta trascendental en la primera evaluacin.

SINTOMAS:

1-Dolor torcico: El dolor torcico repentino es el sntoma ms frecuente de un infarto,

por lo general es prolongado y se percibe como una presin intensa, que puede
extenderse o propagarse hasta los brazos y los hombros, sobre todo del lado izquierdo, a
la espalda, al cuello e incluso a los dientes y la mandbula. El dolor de pecho debido a
isquemia o una falta de suministro sanguneo al corazn se conoce como angor o angina
de pecho, aunque no son poco frecuentes los infartos que cursan sin dolor, o con dolores
atpicos que no coinciden con lo aqu descrito.

2- La disnea o dificultad para respirar ocurre cuando el dao del corazn reduce el gasto
cardaco del ventrculo izquierdo, causando insuficiencia ventricular izquierda y, como
consecuencia, edema pulmonar.

3- Otros signos incluyen la diaforesis o una excesiva sudoracin, debilidad, mareos (en
un 10 por ciento de los casos es el nico sntoma), palpitaciones, nuseas de origen
desconocido, vmitos y desfallecimiento. Es probable que la aparicin de estos ltimos
sntomas sea consecuencia de una liberacin masiva de catecolaminas del sistema
nervioso simptico, una respuesta natural al dolor y las anormalidades hemodinmicas
que resultan de la disfuncin cardaca.

4- Confusin aguda
5- ACV
6- Empeoramiento de insuficiencia cardiaca
7- Debilidad intensa

SIGNOS:
o Ansiedad, agotamiento, nuseas, palidez, inquietud, sudoracin
o Taquicardia si estado adrenrgico o IC
o Bradicardia si activacin parasimptica
o Hipotensin leve frecuente
o Hipertensin si estado adrenrgico
o 4 Ruido, 3R si IC, soplo sistlico si Insuficiencia mitral o CIV
o Estertores crepitantes

V.- DIAGNOSTICO:
5.1 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

Los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) son los que clsicamente se
usan en el diagnstico de un infarto de miocardio. Un paciente recibe el diagnstico
probable de infarto si presenta dos de los siguientes criterios, y el diagnstico ser
definitivo si presenta los tres:

1. Historia clnica de dolor de pecho isqumico que dure por ms de 30 minutos;

2. Cambios electrocardiogrficos en una serie de trazos, e
3. Incremento o cada de biomarcadores sricos, tales como la creatina quinasa tipo
MB y la troponina.

Estos criterios de la OMS fueron redefinidos en el 2000 para dar predominio a los
marcadores cardacos. De acuerdo con las nuevas disposiciones, un aumento de la
troponina cardaca, acompaada de sntomas tpicos, de ondas Q patolgicas, de
elevacin o depresin del segmento ST o de intervencin coronaria, es suficiente para
diagnosticar un infarto de miocardio.

El diagnstico clnico del IAM se debe basar, entonces, en la conjuncin de los tres
siguientes datos: dolor caracterstico, cambios electrocardiogrficos sugestivos y
elevacin de las enzimas, y debe tenerse presente que esta ltima puede no presentarse
en forma oportuna, por lo que los dos primeros cambios debern tomarse en cuenta para
iniciar la reperfusin a la brevedad posible.

Hallazgos electrocardiogrficos
Se realizar un ECG de 12 derivaciones durante el episodio de dolor o al menos
en los primeros 10 minutos y si es posible realizar monitorizacin
electrocardiogrfica continua en aquellos pacientes que se consideran de riesgo.

1. Elevacin del segmento ST

Nueva elevacin del segmento ST en el punto J en dos derivaciones
contiguas a la lnea de base
 0,2 mV en hombres o un 0,15 mV en las mujeres en las deriv. V2 y V3
y/o 0,1 mV en las otras derivaciones.
En fase hiperaguda aparecen ondas T altas picudas.
Una vez establecido el infarto aparecen ondas Q.

2. Depresin del segmento ST y la onda T cambios

Nueva horizontal o depresin del segmento ST 0,05 mV en dos
deriv. Contiguas y/o inversin de la onda T 0,1 mV en dos
derivaciones contiguas con onda R grandes o relacin R / S 1

CLASIFICACION

1- Sndrome Coronario Agudo con elevacin de ST (SICA STE): IAM

2- Sndrome Coronario Agudo sin elevacin de ST (SICA STNE): IAM no Q y Angina
inestable

5.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial incluye otras causas repentinas de dolor de pecho, como

trombo embolismo pulmonar, diseccin artica, derrame pericrdico que cause
taponamiento cardaco, neumotrax a tensin y desgarro esofgico.

VI.- EXAMENES AUXILIARES:

6.1 DE LABORATORIO:

Las enzimas cardacas son protenas provenientes del tejido cardaco y que se liberan a
la circulacin sangunea como consecuencia del dao al corazn, tal como es el caso en
un infarto de miocardio. Hasta los aos 1980 se usaban de rutina las enzimas aspartato
aminotransferasa y lactato deshidrogenasa para la evaluacin de las injurias cardacas.
Se descubri luego la elevacin desproporcional del subtipo MB de la enzima creatina
quinasa (CK) especficamente como producto de un dao miocrdico. Las regulaciones
actuales tienden a favorecer a las unidades I y T de la troponina, los cuales son
especficos para el msculo cardaco, hasta se piensa que comienzan a elevarse antes
de que ocurra el dao muscular. La elevacin de la troponina en un paciente con dolor
de pecho puede acertadamente predecir la probabilidad de un infarto de miocardio en el
futuro cercano. Un marcador cardaco reciente es la isoenzima BB de la glucgeno
fosforilasa.

Cuando ocurre dao al corazn, los niveles de los marcadores cardacos suben con el
transcurso del tiempo, por lo que se acostumbra tomar muestras de sangre y analizar los
niveles de estos marcadores enzimticos en un perodo de 24 horas. Debido a que estas
enzimas cardacas no siempre se incrementan inmediatamente despus de un ataque al
corazn, aquellos pacientes con dolor de pecho tienden a ser tratados asumiendo que
tienen un infarto hasta que puedan ser evaluados en busca de un diagnstico ms
preciso.

Los marcadores clsicos como la Creatinkinasa (CPK), su isoenzima (CKMB) han sido el
mtodo estndar para la confirmacin diagnstica de necrosis miocrdica. Mioglobinas y
Troponinas tienen tambin implicaciones pronstico.

VII MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

7.1 MEDIDAS GENERALES

Cuando aparezcan sntomas de un infarto de miocardio, la mayora de los pacientes

esperan en promedio tres horas

Constantes: FR, FC, T, TA

ECG de doce derivaciones

Historia clnica dirigida

7.2 TERAPEUTICA
Tratamiento antiagregante

1. cido acetilsaliclico (AAS). Su eficacia en la reduccin del riesgo de muerte e

infarto, todos los pacientes con esta patologa deben recibir, salvo
contraindicacin , 75 a 325 mg de AAS por va oral diariamente.

2. Clopidogrel y ticlopidina. El clopidogrel es un frmaco de la familia de la

tienopiridinas. asumiendo los resultados beneficiosos en prevencin secundaria
Se administra una dosis de carga de 300 mg seguida de 75 mg diarios por va
oral. En cuanto a la combinacin de AAS y clopidogrel , su efectividad en la
reduccin de la mortalidad, IAM o accidente cerebrovascular (ACVA) a los 9
meses fue demostrada en el estudio CURE.

2. Tratamiento anticoagulante
1. Heparina no fraccionada. La administracin de heparina intravenosa se asocia
con reduccin en la mortalidad, el IAM y la angina refractaria, por lo que su
recomendacin es Clase I. La dosis consiste en un bolo de 5 000 a 7 500 U
seguido de una infusin de 10 U/kg/h que mantenga un APTT 1.5-2 veces el
control.

2. Heparinas de bajo peso molecular.

Enoxaparina. Los estudios compararon la efectividad de la enoxaparina, en dosis
de 1 mg/kg/12 horas administrada por va subcutnea, con la heparina
intravenosa a dosis convencionales en pacientes con AI e IAM sin elevacin
del ST. La enoxaparina est indicada, por tanto, en el tratamiento en fase aguda
(Clase I), pero no est indicado su uso prolongado (Clase III).

Dalteparina. El uso prolongado de dalteparina (120 U/kg/12 h) y la eficacia de su

administracin aguda con respecto a la heparina intravenosa, ninguno de ellos se
observaron diferencias significativas entre ambos tratamientos, por lo que se
puede concluir que la dalteparina es al menos tan eficaz como la heparina sdica.
Su administracin en fase aguda se considera indicacin de Clase I.

Nadroparina. Tras el estudio FRAXIS, ha probado ser tan efectiva como la

heparina intravenosa en reducir la incidencia de muerte, IAM o angina recurrente.
Por lo tanto, su uso en esta fase se considera como indicacin Clase I. Por el
contrario, no est indicado el tratamien to prolongado (Clase III).

2.3. Inhibidores directos de la trombina. (La hirudina como el hirulog) parecen

aportar un beneficio similar a la heparina intravenosa en la reduccin de la
mortalidad y el IAM;51 sin embargo, dados los altos costos y la alta incidencia de
hemorragias mayores asociadas, la recomendacin de su uso es Clase IIa.

3. Tratamiento antianginoso

3.1.Nitratos. Su uso constituye indicacin Clase I para el control de la angina y la

insuficiencia cardaca (IC).

3.2. Betabloqueantes. Su utilizacin se aconseja en todos los pacientes salvo

presencia de contraindicaciones (Clase I). No estn indicados en caso de angina
vasoespstica con coronarias normales (Clase III).66

3.3. Calcioantagonistas. Los calcioantagonistas son los frmacos de eleccin

para el tratamiento de la angina vasoespstica con/sin enfermedad coronaria
asociada en caso del verapamilo y diltiazem, y slo si no existe enfermedad
coronaria en caso de las dihidropiridinas (Clase I).
El verapamilo y el diltiazem son tambin considerados el tratamiento de eleccin
en caso de pacientes con contraindicacin para el tratamiento betabloqueante
(Clase I), siempre que no existan datos de disfuncin sistlica de VI, en cuyo
caso estn contraindicados (Clase III). El diltiazem ha demostrado ser til en
mejorar el pronstico de los pacientes con IAM no Q sin disfuncin ventricular
(Clase IIa).
Las dihidropiridinas, especialmente las formulaciones de accin rpida, estn
contraindicadas en monoterapia para el tratamiento aunque su combinacin con
los betabloqueantes es til para el control de la angina (Clase IIa

VII.- COMPLICACIONES:

Complicaciones mecnicas del infarto agudo de miocardio

Aunque poco frecuentes, hay que sospechar la presencia de una complicacin
mecnica ante la aparicin brusca o rpidamente progresiva de edema agudo de
pulmn o bajo gasto severo. Acontecen en la primera semana del IMA.

Insuficiencia mitral aguda por rotura del aparato valvular

El mecanismo es la rotura de un msculo papilar, siendo ms frecuente la del msculo
papilar posteromedial.
Puede ocurrir en IMA sin onda Q.
Suele presentarse durante los das 3-5 post-IMA. Un 30 % de los pacientes tiene
antecedentes de IMA previo.
Existe un soplo de reciente aparicin en 50 % de los casos.
La implantacin de un catter de Swan-Ganz es til, tanto para el diagnstico (onda V
prominente en el trazado de la presin de enclavamiento), como para el tratamiento
dirigido a estabilizar al paciente.
El diagnstico se realiza con el ecocardiograma (es preferible realizar un
ecocardiograma transesofgico ya que permite la visualizacin directa de los msculos
papilares).
El cateterismo y las coronariografas estaran indicados:
Si existe duda diagnstica despus de realizar el ecocardiograma
Una vez realizado el diagnstico es recomendable realizar coronariografas antes de la
intervencin quirrgica, si la situacin hemodinmica del enfermo lo permite ya que, en
caso contrario, debe procederse urgentemente a la correccin quirrgica.
Tratamiento
Se debe realizar tratamiento quirrgico, con cierre de la comunicacin interventricular.
Aunque la mortalidad quirrgica es menor en la ciruga que se pospone (entre 3 y 6
meses), la supervivencia global es superior si la correccin quirrgica se realiza
precozmente, ya que hasta 50 % de los pocos enfermos que sobreviven a la fase aguda
fallecen sbitamente esperando la ciruga.

Cuidados durante la internacin en Trauma Shock y Cuidados Criticos

Realizar E C G.
Obtener acceso venoso.
Laboratorio basal RX de trax.
Administrar O 2.
Conectar a monitor, programar segmento ST.
Investigar, corregir situaciones y condiciones precipitantes y/o agravantes.
Iniciar tratamiento mdico farmacolgico.
Teraputica Anti - isqumica.
1. Nitritos
2. Betabloqueantes
3. Bloqueantes Clcicos (Dihidroperidinas)

VIII.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA: Especificar

claramente cuando el problema debe ser solucionado en otro nivel de atencin
IX.- FLUJOGRAMA/ALGORITMO:

Algoritmo del manejo de un paciente que consulta por

dolor precordial en la unidad de dolor torcico.

X Bibliografa:

Beissonnet, C: Unidades de Dolor Torcico: Objetivo inicial alcanzado. Revista

Argentina de Cardiologa. Marzo-abril 2000; 68.
Botto F. Y Cols: Dolor precordial en la guardia Un problema resuelto? Revista
Argentina de Cardiologa. Marzo-abril 2000; 68.
Gurfinkel E, Barcudi R, Becker C, Fernndez Cid G, Hasbani E, Santopinto J:
Manejo y tratamiento del Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del Segmento
ST. Gua Federacin Argentina de Cardiologa. 2001.
Gurfinkel E: Mecanismos fisiopatolgicos implicados en los Sndromes
Coronarios Agudos. Guas de manejo y tratamiento de los Sndromes Coronarios
Agudos. Federacin Argentina de Cardiologa. 2001.
Grupo de Trabajo del Comit de Cardiopata Isqumica de la Federacin
Argentina de Cardiologa: Sndromes Coronarios Agudos con elevacin del
Segmento ST. Revista de la Federacin Argentina de Cardiologa. 2003.
Grupo de Trabajo del Comit de Cardiopata Isqumica de la Federacin
Argentina de Cardiologa: Guas de manejo y tratamiento de los Sndromes
Coronarios Agudos. Actualizacin 2003.
Piombo A, Barrero C: Sndromes Coronarios Agudos. Simposio Argerich 2003.
Mautner B: Cardiologa basada en la evidencia y la experiencia de la Fundacin
Favaloro. 1ra ed. Buenos Aires. Grupo Gua. 2003.
 ANEXOS N 1

Las recomendaciones para el manejo clnico que utilizamos se basan en la clasificacin

extensamente difundida de los consensos del American College of Cardiology/American
Herat Association, estructurada en las siguientes clases:

o Clase I. Hay evidencia indiscutible de que el tratamiento o procedimiento

es eficaz.
o Clase II. La evidencia de la efectividad del tratamiento o procedimiento
es discutible.
o Clase IIa. En general la evidencia est a favor de la utilidad.
o Clase IIb. La utilidad est menos fundamentada por la evidencia.
o Clase III. Hay evidencia de que el tratamiento o procedimiento no es til.

ANEXOS N 2

Estratificacin de riesgos
Una vez realizado el diagnstico clnico es preciso establecer una temprana
estratificacin de riesgos en la relacin a sntomas, hallazgos fsicos, ECG y
biomarcadores de injuria cardiaca; para establecer la teraputica apropiada.

Pacientes de alto riesgo

Pacientes de riesgo intermedio

 Pacientes de bajo riesgo

ANEXOS N 4

La Mioglobina
No es especfica de necrosis o dao miocrdico, puede estar elevada despus de
traumatismos, ejercicio fsicos o en pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo tiene
una alta sensibilidad y un excelente valor predictivo, negativo para necrosis miocrdica.
Recientemente se ha revalidado su valor pronstico combinado con otros valores, siendo
la mejor combinacin: Mioglobina, CKMB y Troponina.

La Creatinkinasa
Ha sido junto con su isoenzima la regla de oro en el diagnstico del infarto en los ltimos
30 aos. Su sensibilidad es alta (95% a las 15 hrs.), pero su poder diagnstico y
pronstico es limitado ya que puede ser normal en el plasma en las primeras 8 horas; por
eso es recomendable efectuar su dosaje cada 6 horas ya que de este modo mejora su
utilidad diagnstica. La concentracin pico se alcanza a las 24 horas y retorna a su nivel
basal a los 2 o 3 das siguientes.

Las Troponinas
Las troponinas son protenas estructurales cardioespecficas con elevada sensibilidad y
especificidad en la deteccin de dao miocrdico utilizadas en la estratificacin
pronstica de Sndromes Agudos Coronarios.

Las troponinas evaluadas por el mtodo ELISA han demostrado ser ms eficaces como
marcadores de diagnstico y pronstico que la CPK MB . En las troponinas existen
algunas diferencias en lo que ha eficacia se refiere. La Troponina I se eleva ms
precozmente y con mayores niveles que la T, lo cual podr ser explicado por su peso
molecular.

Marcadores sricos
 HOSPITAL VITARTE
Hospital Vitarte
Servicio de Medicina
SERVICIO DE MEDICINA

INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

I.CIE 10: T60

II. DEFINICION, ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA:

2.1 DEFINICION
Los carbamatos son junto con los insecticidas organofosforados, inhibidores de la
colinesterasa pero con varias diferencias con estos. Causan una inhibicin reversible de
dichas enzimas porque la unin enzima-carbamil es reversible, lo que origina un sndrome
clnico mas benigno con una duracin mas corta, en las intoxicaciones por insecticidas
organofosforados esta unin es irreversible.

2.2 ETIOLOGIA
A diferencia de los organofosforados tienen muy mala penetracin al sistema nervioso
central, por ello la presentacin clnica de esta intoxicacin recuerda la de las intoxicaciones
por insecticidas organofosforados con la excepcin de originar pocos efectos sobre el
sistema nervioso central, con convulsiones muy raras en la clnica.

2.3 FISIOPATOLOGIA

Tanto en el hombre como en los insectos, los insecticidas organofosforados causan una
inhibicin de la acetilcolinesterasa por fosforilacin, lo que conduce a una acumulacin del
neurotransmisor acetilcolina en los receptores, ya que la enzima es incapaz de degradar la
acetilcolina, y a la consiguiente hiperestimulacin y posterior interrupcin de la transmisin
nerviosa, a nivel de la unin neuroefectora, del sistema msculo esqueltico, SNC y
autnomo que puede llevar, en casos graves, a la insuficiencia respiratoria y a la muerte.

En el hombre, la acetilcolina se encuentra en las terminaciones posganglionares del

parasimptico (receptores muscarnicos), en las sinapsis neuromusculares (receptores
nicotnico), en los ganglios simpticos y parasimpticos (receptores nicotnico) y en el SNC.
Todos los organofosforados son tambin inhibidores de la acetilcolinesterasa eritrocitaria (o
colinesterasa verdadera) y de la colinesterasa plasmtica y la heptica (o
seudocolinesterasas), y aunque no se conocen repercusiones clnicas de este hecho, su
monitorizacin permite establecer, con ciertas limitaciones, la gravedad de la intoxicacin y
el tiempo transcurrido desde la exposicin al insecticida. Tambin inhiben la esterasa
neurotxica, una enzima que se ha relacionado con la neuropata retardada.
Al igual que los organofosforados, los carbamatos inhiben las colinesterasas. Sin embargo,
la unin de los carbamatos a la colinesterasa es molecularmente ms inestable. Se acumula
la acetilcolina en receptores muscarnicos y nicotnico. Por lo que el carbamilar al inactivar
la Acetilcolinesterasa, se hidroliza espontneamente, recuperndose la funcin del enzima.
Por lo tanto es "reversible, reactivndose en forma espontnea con rapidez. Por ello, la
duracin de su accin es ms corta y su toxicidad ms baja.
Teniendo un amplio margen entre la dosis que produce sntomas y la que provoca la muerte.
Produce poca o ninguna accin sobre el SNC; cruzan muy mal la barrera hematoenceflica,
por lo que las manifestaciones colinrgicas centrales son mnimas o estn ausentes.

Insecticidas Carbamatos

Aldicarb, aminocarb, oxamyl, isolan, carbofuran, metomilo, mexacarbate, metiocarb,

dimetilan, propoxur, carbaryl.

1. Accin: Inhiben la acetilcolina esterasa en forma irreversible (organofosforados) y en

forma reversible (carbamatos).

2. Efectos muscarnicos (miosis, salivacin, broncorrea, vmitos, espasmo de m. liso)

3. Efectos nicotnico (espasmo de msculo estriado, hipertensin, arritmias)

4. Efectos en SNC: ansiedad, confusin, convulsin, coma

2.4 EPIDEMIOLOGIA

La Organizacin Mundial de la Salud, en un informe de agosto 2003, cataloga a las

intoxicaciones como un problema global generalizado, correspondiendo a un 10 % de los
ingresos en hospitales estatales.

En Estados Unidos, segn la Revista New England del mes de octubre 2003, las
intoxicaciones ms frecuentes atendidas en emergencia fueron por cocana y marihuana,
seguidas de las intoxicaciones medicamentosas, que representan un alto presupuesto
econmico en salud por la elevada morbimortandad.

En Amrica del Sur, la utilizacin de pesticidas en gran cantidad para el uso agrcola
constituye una de las fuentes para las intoxicaciones por parte del personal que usa estos
txicos por la escasa informacin y nivel cultural.

La gravedad de los cuadros agudos depende de la edad, estado nutricional, atencin

inmediata y el diagnstico sindrmico precoz.

III. FACTORES DE RIESGO:

1. EDAD NIOS MENORES DE 3 AOS

 2. Ocupacion: la intoxicacin es mas frecuente en los trabajadores de campo que no
guardan las medidas de bioseguridad
3. estado nutricional: como para otra patologia el estado nutricional condiciona una
mayor morbimortalidad
4. hacinamiento y descionocimiento del riesgo potencial de los toxicos.
5. tipo de inbidor de la colinesterasa, el organofosforados es en ocasiona mayor
gravedad de cuadro clinico y de riesgo de evolucion

IV. CUADRO CLINICO

4.1 SIGNOS Y SINTOMAS

La clnica depender del tipo de organofosforados, de la va de entrada, de la dosis y de la

susceptibilidad individual; los casos ms graves suelen deberse a la ingesta del pesticida.

No existen diferencias importantes con respecto a la sintomatologa encontrada en las

intoxicaciones por organofosforados, suele haber un predominio de sntomas muscarnicos
debido a su mnima penetracin en le sistema nervioso central. Al ser la unin a la enzima
colinesterasa reversible la duracin de estas manifestaciones es mucho menor. Se han
descrito efectos txicos sobre distintos rganos sobre todo sobre el parnquima renal.

Tras la exposicin aguda, el cuadro clnico es consecuencia de la acumulacin de

acetilcolina en las terminaciones nerviosas, presentndose combinaciones de los signos y
sntomas. Los trastornos del ritmo cardaco, el coma convulsivo y la insuficiencia respiratoria
son posibles causas de muerte de estos pacientes.

Dada su alta lipofilia, algunos organofosforados, como el fentin, pueden permanecer das o
semanas en el organismo y ocasionar una persistencia de la sintomatologa o una recidiva
del cuadro clnico tras un perodo de recuperacin.
Algunos autores han definido un sndrome intermedio que aparece a las 24-96 h de la
intoxicacin y tras haber superado la fase colinrgica, caracterizado por la afectacin de los
msculos respiratorios, proximales de las extremidades y flexores del cuello; este sndrome,
que puede persistir durante varios das y acompaarse de una importante insuficiencia
ventilatoria, no responde al tratamiento con antdoto.

En esta fase colinrgica se dan dos tipos de acciones:

- Muscarnicos: salivacin, lagrimeo, incontinencia urinaria, diarrea, bronco espasmo
con aumento de las secreciones bronquiales, sialorrea, bradicardia, nuseas,
vmitos, clicos, sudoracin, miosis.
- Nicotnico: fatiga muscular, espasmos musculares, fasciculaciones, parlisis,
disminucin del esfuerzo respiratorio, taquicardia, hipertensin, palidez,
hipoglucemia. Producindose un dao a nivel nervioso traducido en ansiedad,
nerviosismo, confusin, cefalea, convulsiones generalizadas, ataxia, habla torpe,
labilidad emocional, respiracin de Cheyne Stokes, parlisis respiratoria central,
depresin del centro cardiovascular, coma. Los signos aparecen cuando los niveles
de colinesterasa eritrocitaria

Las intoxicaciones por ditiocarbamatos pueden ser graves, sobre todo si se asocian a
consumo de alcohol. Pueden inhibir la dopamina hidroxilasa con la consiguiente disminucin
de la sntesis de noradrenalina, lo que puede conducir a shock en ocasiones irreversible.
Se han descrito casos con afectacin del sistema nervioso central y perifrico, as como
fracaso renal agudo por accin directa del txico.

La evolucin suele ser favorable en la mayora de los casos, siempre que no haya
complicaciones intercurrentes, debido a la corta duracin del efecto txico.

Algunos trabajos muestran neurotoxicidad retardada por carbamatos, que es infrecuente y

con recuperacin completa en la mayora de los casos.

Manifestaciones clnicas tardas o crnicas son la neuropata perifrica y los trastornos de la

conducta, la memoria o el estado de nimo, que pueden aparecer a las 2-3 semanas de la
exposicin, y cuyo mecanismo patognico se relaciona con la inhibicin de la esterasa
neurotxica, y que tampoco responden a la atropina ni a las oximas. La recuperacin puede
tardar meses o aos y ser incompleta.

V. DIAGNOSTICO
5.1 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Esta fundamentado en el cuadro clnico teniendo en cuenta bsicamente la
sinologa muscarnicas y nicotinica.
5.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial: debe hacerse con cuadros clnicos que comprometen
ms de un rgano o sistema. SIRS

VI. EXAMENES AUXILIARES

Toxicolgicos: se debe determinar por pruebas espectrofotomtricos
No existen datos analticos generales (hematolgicos o bioqumicos) caractersticos.
Aunque algunos insecticidas rgano-fosforados o sus metabolitos pueden ser detectados
directamente en muestras biolgicas, el procedimiento requiere una complejidad tcnica que
no se encuentra al alcance de la mayora de los laboratorios; por ello, el anlisis toxicolgico
se realiza indirectamente, a travs de la determinacin de la actividad de las colinesterasa
intra eritrocitaria y plasmticas, considerndose que las primeras reflejan mejor la
intoxicacin.
Los niveles normales de colinesterasa eritrocitaria son de 29-36 U/g de hemoglobina,
mientras que los de la colinesterasa srica oscilan entre 7 y 19 U/ml; sin embargo, existe una
amplia variacin individual en estas cifras, que son influidas tanto por factores genticos
como por diversas enfermedades; por ello, en las intoxicaciones agudas es importante para
el diagnstico y la evolucin seguir la curva de colinesterasa.
La colinesterasa srica es ms sensible pero menos especfica para el diagnstico,
regenerndose espontneamente en das o semanas, mientras que la eritrocitaria puede
tardar 3 o 4 meses en normalizarse.

De modo orientativo se considera que en la intoxicacin aguda, las manifestaciones clnicas

aparecen cuando ya ms del 50% de la actividad colinestersica eritrocitaria est inhibida;
en los casos leves, la colinesterasa srica desciende un 50-80%, en los casos moderados un
80-90%, y en los casos graves ms del 90%.

VII MANEJO:
Teniendo en cuenta que "cuando se est tratando a un paciente intoxicado en esos
momentos este se est intoxicando", los pasos a seguir y las medidas a tomar no
necesariamente son secuenciales.
La conducta a seguir esta determinada por la va de ingreso. Todo paciente con cuadro
clnico debe ser hospitalizado en cuidados intensivos o intermedios dependiendo de la
gravedad del cuadro
Al igual que para otros txicos debe tenerse en cuenta 4 pasos como son evitar la absorcin
del txico, favorecer la adsorcin, antagonizar el txico y facilitar su eliminacin.
Los dos primeros pasos tratan de evitar que el txico pase a la circulacin sistmica, por lo
tanto las medidas a tomar dependen mucho de la va de ingreso.
Los otros dos pasos estn en relacin a las medidas a tomar cuando el txico se encuentra
en la circulacin sistmica y est dando el cuadro clnico respectivo.

El tratamiento de la intoxicacin por carbamatos incluye:

- Monitorizacin de signos vitales,

- Mantenimiento de va area permeable con intubacin y ventilacin mecnica si ello fuera

preciso,

- Lavado gstrico para retirar el txico del tubo digestivo si hubo ingesta, con las
precauciones habituales. El lavado gstrico debe realizarse con suero fisiolgico o agua
estril (sino se dispone se puede usar agua hervida o potable) en un volumen de 3 a 5 litros,
aplicando 15ml/Kg. por ciclo, el paciente debe mantenerse en posicin decbito lateral
izquierdo y realizar masajes en el epigastrio. El uso de Suero fisiolgico ayuda a prevenir los
trastornos hidroelectrolticos, sobre todo en pacientes muy pequeos.

- La administracin de carbn activado est indicada si hubo ingestin. El carbn activado

puede usarse asociado a catrticos, excepto si existen diarreas espontneas. La obtencin
de esta molcula adsorbente ocurre por someter la materia orgnica a pirrolisis, flujo de
gases elevadas temperaturas. Esto permite la formacin de una red de poros muy finos
donde se va a colocar el txico. El carbn activado no se absorbe a travs de la mucosa por
lo tanto ser eliminado con el txico adsorbido por la va digestiva. El rea absortiva es de
1000 a 2000 m2 por gramo de carbn. La dosis a usar debiera ser 5-10 veces cantidad del
toxico. Como la cantidad ingerida generalmente se desconoce se usa 1-2 g/kg de peso

- Si el contacto con el txico fue a travs de la piel, retiraremos toda la ropa y lavaremos al
paciente con agua y jabn de cabeza a pies durante al menos diez minutos. Descontaminar
la piel: La descontaminacin es muy importante para reducir la dosis absorbida; cuando la
va de entrada es cutnea, debera iniciarse en el medio extrahospitalario mediante el retiro
de toda la ropa que lleve el enfermo en el momento de la exposicin, y el lavado de la piel
con agua jabonosa fra, medida que se repetir 2 o 3 veces. Con jabn no germicida, lavar
la cabeza varias veces, las uas, quitar los lentes, enjuagar con agua fra. Repetir el bao y
enjuagar pero con agua tibia. Para posteriormente repetir el procedimiento con agua
caliente.

- Disminucin de la absorcin: En los casos necesarios, hay que recordar la

desimpregnacin cutnea con el bao prolijo.

Atropina a demanda, (no tiene efectos antinicotnicos)

La Atropina es la droga de eleccin en estas intoxicaciones. En adultos la dosis es de 0,4 a

2.0 mg i.v. repetidos cada 15-30 min. Hasta que aparezcan los signos de atropinizacin:
pupilas dilatadas (si estaban previamente miticas), rubefaccin facial,
disminucin de la sialorrea y broncorrea, aumento de la frecuencia cardaca.

La mayora de los pacientes precisan dosis de atropina durante las 6-12 primeras horas. Los
pacientes crticos deben ser bien oxigenados adems de recibir atropina.

El uso de Antagonistas como la Atropina: Antagonista no competitivo de los efectos

muscarnicos y de SNC de los IC. Sus efectos de la atropina a dosis teraputica (adulto: 1-
2mg EV c/15 min. Nios: 0,015-0,05 mg/kg EV, infusin 0,02-0,08 mg/kg/hora) son:
excitacin vagal leve.

Con dosis txicas hay mayor excitacin central, inquietud, irritabilidad, desorientacin, delirio
o alucinaciones. Dosis mayores, colapso circulatorio, insuficiencia respiratoria, parlisis y
coma.

Cuando los signos muscarnicos comprometen la ventilacin (hipersecrecin bronquial,

broncospasmo), debe utilizarse atropina en cantidad suficiente (1 mg cada 2-3 min, en caso
necesario) para que mejoren estos signos o hasta que aparezcan los de la intoxicacin
atropnica; idealmente la atropina debiera administrarse por va intravenosa, con
monitorizacin electrocardiogrfica y corrigiendo previamente hipoxemia.

El uso de atropina est justificado en el ambiente extrahospitalario y durante el traslado del

enfermo. La oxigenoterapia est siempre indicada, si se objetiva insuficiencia respiratoria, y
si predomina la hipoventilacin, se recurrir a la asistencia respiratoria mecnica

El diazepam es capaz de contrarrestar algunas manifestaciones del SNC que no resuelve la

atropina, en particular la ansiedad y las convulsiones, y puede utilizarse a la dosis de 5-10
mg por va intravenosa lenta, que puede ser repetida.

La observacin de los casos graves debe prolongarse durante al menos 24 horas. La

intoxicacin leve no precisa observacin prolongada. No se debe usar morfina, fenotiazina o
clordiacepxido en estas intoxicaciones por el peligro de depresin respiratoria.

Los pacientes crticos que han sufrido paro cardaco, edema pulmonar, requieren manejo en
UCI con cuidados propios del paciente crtico, ventilacin mecnica, manejo de lquidos y
drogas vaso activas, monitorizacin hemodinmica invasiva, monitorizacin ECG.

Antdotos:
Se dispone de las oximas. Hay dos oximas reactivadoras de las colinesterasas, la
pralidoxima y la obidoxima, que deben utilizarse en intoxicados de mediana o alta gravedad
y siempre despus de haber iniciado la atropinizacin; por lo general se recomienda su uso,
aunque no hay estudios controlados que hayan demostrado su eficacia.
La pralidoxima (PAM 2) se presenta habitualmente en forma de metilsulfato y debe
administrarse antes de las 36 h de la intoxicacin, ya que, en caso contrario, la fosforilacin
de la colinesterasa es irreversible. La dosis inicial para un adulto es de 1-2 g (15-25mg/kg)
disueltos en 100 ml de suero glucosado al 5%, que se perfunden por va intravenosa en 15 a
30 min. Seguido por infusin contina de 20mg/Kg./hora, por 18 horas o ms.
Si no hay mejora, se repite la misma dosis al cabo de 1 h y, posteriormente, cada 8-12 h. En
casos muy graves o si recidiva la sintomatologa, puede continuarse la administracin de la
misma dosis (1-2 g/8 h) pero no en bolo sino en perfusin intravenosa continua, hasta un
mximo de 48-72 h.
La pralidoxima puede administrarse tambin por va intramuscular. En nios 25-50 mg/kg en
30 a 60 mins. Puede ser repetido en 1 hora y despus cada 8-12 hs. Su uso requiere de
monitorizacin con colinesterasa del glbulo rojo.
Por otro lado est la Obidoxima que se usa en Israel, Pases Bajos, pases escandinavos,
Alemania, Belgica y Portugal. En una dosis de 250-750 mg/da va endovenosa.
El uso de estos productos es monitorizando la colinesterasa y tambin las mismas oximas
pues estas tambin ofrecen toxicidad.
Aumento de la eliminacin. Los insecticidas organofosforados tienen un amplio volumen de
distribucin, y se eliminan fundamentalmente por metabolizacin heptica. No est
justificado el uso de tcnicas de depuracin renal o extrarrenal.
Los mismos principios generales que se han expuesto para los organofosforados son
tambin vlidos para los carbamatos. La mayor diferencia teraputica es que no deben
administrarse oximas a menos que se trate de una intoxicacin mixta (organofosforados y
carbamatos).

VIII Complicaciones:
1. Intoxicacin por
A. Atropina: Sequedad, cefalea, alteracin del sensorio, fiebre, convulsiones, visin borrosa,
retencin urinaria, taquiarritmias.
B. Sobrecarga hdrica por lavado gstrico
C. Aspiracin y/o neumona
D. Hipoglicemia: cuando no se administr dextrosa
E. Hipotermia (lavado gstrico + lavado de la piel): abrigar
F. Paro Respiratorio
2. sindrome intermedio. Se presenta 24 a 96 horas despus, caracterizado por
fasciculaciones , debilidad muscular ( musculos faciales, extraoculares, del paladar,
respiratorios, extremidad de la tegion proximal) que puede llegar al disstres y parao
respiratorio, no tiene tratamiento especifico se resulte solo a los 5 a 18 dias
Neuropatia periferica. Procedente de exposicin cronica: se presenta de 2 a 3 semansas de
un cuadro agudo. Ocurriria por inhibicin de Esterasa neurotoxica. Se caracteriza por
presentar signologia piramidad que aparece semans y meses despus de un cuaro agudo.
No hay tratamiento especial

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Los criterios para hospitalizacin por intoxicacin por COFA son:
- Pacientes con signos de intoxicacin por organofosforados
- Contacto masivo con el insecticida.
- Paciente con signos probables de intoxicacin por COFA y que presentan gran tolerancia a
la atropina.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
En los establecimientos de nivel I y II y exista sospecha de altas dosis de toxicos,
sospecha de complicaciones o incapacida de revolver el caso , una vez iniciado el
tratamiento transfereir a un hospital de III NIVEL.

HOSPITALIZACION
ClNa 0.9% 1000cc Va endovenoso.

Evaluacin de Atropinizacin.

Ranitidina 50 mg EV c/8 horas.

Evaluacin por Psiquiatra.

Se recomienda a las instituciones pblicas de salud elaborar programas educativos e

informativos sobre los efectos nocivos de los txicos y sus secuelas.

Elaborar normas de uso y control de los txicos restringiendo el acceso, utilizacin y

manipulacin de los mismos.

Se recomienda efectuar estudios similares en centros hospitalarios y clnicas privadas, para

de esta forma tener un estudio comparativo y poder tener informacin ms completa.

BIBLIOGRAFA

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